Valiokunnan lausunto

Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan pääluokan loppusumma talousarvioesityksessä on noin 14,8 mrd. euroa, mikä on noin 26 % valtion budjetista. Se on noin 256 milj. euroa pienempi kuin kuluvan vuoden varsinainen talousarvio. Kehyskauden lopussa loppusumman on arvioitu olevan 14,6 mrd. euroa. 

Muutokset aiheutuvat pääosin hallitusohjelman mukaisten uudistusten toteuttamisesta sekä sosiaaliturva- ja toimeentuloturvaetuuksien tarvearvioiden tarkistuksista. Määrärahojen lasku aiheutuu pääosin parantuneesta työllisyystilanteesta, mikä vähentää työttömyysturvamenoja 2,4 mrd. eurosta 2,2 mrd. euroon ensi vuonna ja 2,1 mrd. euroon kehyskauden lopussa.  

Talousarviossa ja julkisen talouden suunnitelmassa on tehty rakenteellinen muutos, joka vaikeuttaa luku- ja momenttitasolla vertailua edellisiin vuosiin. Perhe-etuudet momentille (33.10.50) on koottu lapsilisät, perhe-etuudet ja elatustuki, joiden erilliset momentit on lakkautettu.  

Perhe- ja asumiskustannusten tasauksen ja perustoimeentulotuen määräraha on ensi vuonna 4,3 mrd. euroa. Noin 92 milj. euron vähennys aiheutuu pääasiassa tarvearvion muutoksista asumistuessa ja toimeentulotuessa. Neljännestä ja sitä seuraavista lapsista maksettavan lapsilisän ja yksinhuoltajakorotuksen sekä toimeentulotuessa yksinhuoltajan perusosan ja elatustuen korottamiseen on varattu yhteensä 36,3 milj. euroa ensi vuodesta alkaen. 

Pääosa sairausvakuutuksen valtion osuuden (1,98 mrd. euroa) 450 milj. euron vähennyksestä aiheutuu kilpailukykysopimuksessa sovitun työnantajan sairausvakuutusmaksun alennuksen pienentymisestä. Perusturvan 20 euron korotusten kustannusvaikutus on valtiolle noin 40 milj. euroa. 

Työttömyysturvan aktiivimallin leikkuri poistetaan ja työttömyyspäivärahan lisäpäivien alaikärajaa korotetaan. 

Eläkemenojen lisäykseen (292 milj. euroa) vaikuttaa indeksikorotusten lisäksi takuueläkkeen korotus noin 50 eurolla ja kansaneläkkeen korotus noin 34 eurolla kuukaudessa.  

Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämishankkeisiin osoitetaan noin 420 milj. euroa kehyskaudella, josta noin 97 milj. euroa ensi vuodelle. Kehittämishankkeet kohdentuvat mm. peruspalveluiden saatavuuden turvaamiseen, ikäihmisten hoidon ja hoivan parantamiseen, omaishoidon kehittämiseen sekä kansallisen mielenterveysstrategian ja lapsistrategian valmisteluun. 

Turvakotipaikkojen lisäämiseksi toiminnan rahoitukseen ehdotetaan 2 milj. euron lisäystä viime vuoden varsinaiseen talousarvioon verrattuna (yhteensä 21,6 milj. euroa). Päihteitä käyttävien äitien hoitoon ehdotetaan 1,5 milj. euron lisämäärärahaa vuosille 2020—2021. Terveydenhuollon yksiköiden yliopistotasoisen tutkimuksen rahoitukseen ehdotetaan 4 milj. euron tasokorotusta. Saattohoidon ja palliatiivisen hoidon vahvistamiseen ehdotetaan kahden miljoonan euron määrärahaa vuosille 2020—2022. Valiokunta pitää määrärahojen ja etuuksien korotuksia myönteisinä. Valiokunta pitää tärkeänä, että pysyvät menojen lisäykset kohdennetaan hallitusohjelman mukaisesti mm. sosiaalisen oikeudenmukaisuuden vahvistamiseen. 

Talousarvioesityksen yleisperusteluissa todetaan, että Suomen taloudessa viime vuosina nähty hyvä suhdanne on kohentanut julkisen talouden tilaa ja että suhdanteen viiletessä julkisen talouden alijäämän koheneminen taittuu. Alijäämän arvioidaan alkavan kasvaa v. 2019 ja samankaltaisen kehityksen jatkuvan lähivuodet. Esityksen mukaan suotuisa suhdannetilanne on osaltaan peittänyt alleen julkisen talouden rakenteellisia ongelmia. Väestön ikääntymisen todetaan jo kasvattaneen eläkemenoja ja kasvattavan tulevaisuudessa myös hoito- ja hoivamenoja.  

Kuntien valtionapuihin osoitetaan talousarvioesityksessä yhteensä 11,6 mrd. euroa. Valtionavut kasvavat noin 8 %. Laskennallisiin valtionosuuksiin ehdotetaan yhteensä 8,1 mrd. euroa, mikä on noin 16 % vuodelle 2019 budjetoitua vähemmän. Tästä 7,1 mrd. euroa kohdistuu peruspalveluiden valtionosuuteen ja 1 mrd. euroa opetus- ja kulttuuritoimen valtionosuuteen. Valtionosuuksien aleneminen johtuu siitä, että aiemmin kunnan peruspalvelujen valtionosuuteen sisältyneet verotulomenetysten kompensaatiot maksetaan jatkossa erilliseltä määrärahamomentilta eikä niitä lueta enää valtionosuuksiksi. Mikäli kompensaatiot otetaan huomioon, kasvaa kuntien rahoitus vuodesta 2019 vuoteen 2020 noin 600 milj. euroa. Tämä kasvu ei kokonaisuudessaan vahvista kuntataloutta, vaan merkittävä osa kasvusta vastaa joko muiden tulojen vähennystä tai kustannusten kasvua. Kuntatalouden tilanne on erittäin haastava. Uusien lainsäädäntökokonaisuuksien käsittelyn yhteydessä on syytä arvioida kuntien mahdollisuudet vastata uusista velvoitteista. 

Hallitusohjelman mukaiset kuntien tehtäviä lisäävät toimenpiteet kasvattavat sekä kuntien toimintamenoja että valtionapuja. Valtion toimenpiteiden nettovaikutus kuntatalouteen on noin 300 milj. euroa vahvistava v. 2020. Kuntien menoja ja kuntien saamia valtionosuuksia vähentävät talousarvioesityksen mukaan mm. erikoissairaanhoidon alueellinen keskittäminen ja perhe- ja omaishoidon kehittämisestä syntyvä säästö. Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain mukaan valtionosuus uuteen tai laajenevaan tehtävään on 100 %. Lisäksi hallitusohjelman mukaan kuntien tehtäviä ja velvoitteita lisääviin tai laajentaviin toimenpiteisiin osoitetaan täysi valtionrahoitus tai vastaavasti muita tehtäviä tai velvoitteita poistetaan. Siksi pääministeri Rinteen hallituksen toimenpiteiden vaikutus kuntatalouteen on arvioitu tässä vaiheessa likimain neutraaliksi. Vaikka hallituksen toimet lisäävät kuntien menoja, kasvavat niihin liittyvät valtionavut lähes yhtä paljon. (Taloudellinen katsaus, s. 88—89) 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan kuntatalous on heikentynyt kuluvana vuonna nopeasti. Paikallishallinnon rahoitusasema kohenee hieman v. 2020 kuluvasta vuodesta, mutta kohenemisen arvioidaan olevan väliaikaista ja sitä selittävät mm. ajoitukselliset tekijät. Valiokunta korostaa korkean työllisyysasteen sekä kuntatalouden tasapainon ja pitkäjänteisen rahoituksen merkitystä myös sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen näkökulmasta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisen saatavuuden kannalta on tärkeää, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen kootaan kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille. 

Julkisen talouden suunnitelma ja talousarvioesitys linjaavat rahoituksen kohdentamista sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuuden parantamiseen. Tavoitteena on parantaa palveluiden saatavuutta etupainotteisesti määräaikaisen kehittämistyön kautta ja samalla varautua pysyvään muutokseen lainsäädännön muutoksilla. Panostamalla ennalta ehkäiseviin ja matalan kynnyksen palveluihin voidaan pitkällä tähtäimellä säästää sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksia. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan hoitotakuuta koskevaa lainsäädäntöä valmistellaan parhaillaan. Tarkoitus on säätää ns. seitsemän päivän hoitotakuusta eli pääsystä terveydenhuollon ammattihenkilölle perusterveydenhuollossa. Ammattihenkilö määräytyisi asiakkaan tilanteen mukaan ja voisi olla esimerkiksi sairaanhoitaja, fysioterapeutti, mielenterveysalan osaaja tai lääkäri. Hoidon saatavuuden parantaminen koskee myös pääsyä mielenterveys- ja päihdepalveluiden perusarvioon.  

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -kehittämisohjelman keskeisinä periaatteina ovat perustason palveluiden vahvistaminen ja yhteistyön kehittäminen eri ammattiryhmien välillä. Valiokunta pitää kehittämistyön etenemistä jo ennen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen voimaantuloa tärkeänä ja pitää tarkoituksenmukaisena sekä hoitotakuun että tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksen perustumista moniammatilliseen yhteistyöhön. Hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksen tarjoamiin palveluihin kuuluu ainakin perusterveydenhuollon, suun terveydenhoidon, sosiaalityön ja kotihoidon lähipalveluja, kotisairaala, mielenterveys- ja päihdehuollon perustason palveluja, avokuntoutuspalveluja, kansansairauksien ehkäisyä sekä neuvola- ja muita ehkäiseviä palveluja. 

Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -kehittämisohjelman noin 70 milj. euron rahoitus perustuu saadun selvityksen mukaan pääosin sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan momentille 33.60.39 (Palvelurakenteen kehittäminen) ja lisäksi osa momentin 33.03.31 (Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen) rahoituksesta kohdennettaisiin tähän tarkoitukseen. Tämän momentin rahoitus on osoitettu lapsi- ja perhepalveluiden kehittämiseen ja LAPE-muutosohjelman jatkoon. Rahoitus alueiden kehittämishankkeisiin toteutetaan valtionavustuksina. Valiokunta pitää tärkeänä valtionavustusten kohdentamista hankkeisiin, joilla pyritään yhtenäisiin toimintakäytäntöihin ja yhdenvertaisuuden toteutumiseen hoidon saatavuudessa. Lisäksi on tärkeää varmistaa aiemman LAPE-kehittämistyön jatkuvuus lapsi- ja perhepalveluissa, kuten hallitusohjelmassa on linjattu. On myös huolehdittava lapsi- ja perhepalvelujen kehittämistyön yhteensovittamisesta muiden sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisen kanssa.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin huoli peruspalvelujen saatavuuden parantamisen ja tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeen edellyttämien voimavarojen riittävyydestä ja tarvittavan ammattihenkilöstön saatavuudesta. Valiokunta toteaa, että rahoituksen riittävyyteen ja henkilöstön saatavuuteen on kehyskaudella kiinnitettävä huomiota. Julkisen sektorin mahdollisuuksia kilpailla ammattihenkilöstöstä on pyrittävä parantamaan mm. työnjakoa ja työolosuhteita kehittämällä. Lisäksi on lisättävä digitaalisten työvälineiden käyttöä ja hyödynnettävä tarpeen mukaan yksityistä sektoria niiden kehittämisessä. Ammattihenkilöiden koulutusmäärien muutostarpeeseen on varauduttava kehyskaudella. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden kehittämisen kannalta on myös tarpeen kehittää kansallisia laaturekistereitä ja palvelujen laatua koskevan tiedon keräämistä osaksi potilas- ja asiakastietojärjestelmiä.  

Mielenterveyshäiriöt ovat yleisin pysyvän työkyvyttömyyden syy. Mielenterveyspalveluiden saatavuus perustasolla on tällä hetkellä riittämätöntä, mikä aiheuttaa hoidon ulkopuolelle jäämistä ja luo painetta erikoissairaanhoitoon. Sekä mielenterveyspalvelujen että päihdepalvelujen saatavuudessa on myös runsaasti alueellista vaihtelua. Valiokunta pitää myönteisenä, että talousarvioesityksessä osoitetaan 10 milj. euroa kansallisen poikkihallinnollisen mielenterveysstrategian laadintaan osana peruspalvelujen kehittämistä. Lisäksi peruspalvelujen kehittämisessä vahvistetaan ja sovitetaan yhteen perustason mielenterveys-, päihde- ja sosiaalipalveluja. Valiokunta pitää tarpeellisena, että mielenterveysstrategian lisäksi päihdestrategia päivitetään hallitusohjelman mukaisesti edistämään ehkäisevää työtä ja päihdepalvelujen kokonaisuuden yhteensovittamista sekä parantamaan riippuvuuksien hoidon osaamista. 

Valiokunta korostaa, että mielenterveys- ja päihdepalvelujen saatavuuden, laadun ja vaikuttavuuden parantaminen edellyttää resurssien lisäksi myös hoito- ja koordinaatiovastuun selkeyttämistä, toimivia yhteistyömalleja perustason ja erikoissairaanhoidon välillä, vaikuttavien psykososiaalisten ja psykoterapeuttisten menetelmien saatavuuden parantamista sekä perustason osaamisen lisäämistä.  

Valiokunta pitää tärkeänä, että mielenterveysstrategian laatimisessa ja mielenterveys- ja päihdepalvelujen kehittämisessä otetaan huomioon erityisesti lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen vahvistaminen ja hoito- ja koordinaatiovastuun selkeyttäminen. Puutteet perustason lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen saatavuudessa ja palvelujen pirstaleisuus kuormittavat niin erikoissairaanhoitoa kuin lastensuojeluakin. Myös aikuisten mielenterveys- ja päihdepalveluissa tulee ottaa huomioon koko perheen tuen tarve.  

Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE-kärkihanke) käynnistettiin ja ohjelmaa toimeenpantiin edellisellä eduskuntakaudella. Muutosohjelman tavoitteena oli koota hajanaisia palveluita lapsi-, nuori- ja perhelähtöisiksi ja siirtää painopistettä kaikille yhteisiin ja ennaltaehkäiseviin palveluihin sekä varhaiseen tukeen. Ohjelmassa keskeistä on sosiaali- ja terveystoimen sekä sivistystoimen yhteistyö lasten hyvinvoinnin ja oppimisen tasa-arvon tukemiseksi. Myös kouluterveydenhuolto on tärkeä ottaa huomioon. Valiokunta pitää myönteisenä, että muutosohjelman jatkamiseen on osoitettu vuosille 2020—2022 yhteensä 23 milj. euroa ja vuoden 2020 talousarviossa 10 milj. euroa osana peruspalvelujen vahvistamista sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä. Valiokunta pitää välttämättömänä, että rahoituksen kohdentuminen lapsi- ja perhepalvelujen kehittämiseen varmistetaan myös osana tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -kehittämistyötä. Muutosohjelmalla vahvistetaan varhaista ja vaikuttavaa tukea mm. levittämällä perhekeskustoimintamallia ja kehittämällä neuvolapalveluita. Valiokunta pitää tärkeänä, että kehittämistyössä ja muutosohjelman toimeenpanossa otetaan huomioon LAPE-kärkihankkeen arvioinnissa esille nousseet huomiot. Hankkeen toimeenpano tulee tehdä tiiviissä yhteistyössä tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -kehittämisohjelman kanssa, jotta kehittämistyö integroituu sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaan rakenteeseen. Lisäksi on jatkettava tiiviin yhteistyön rakentamista kuntien sivistyspalvelujen kanssa. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korostaa, että lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin tukeminen edellyttää laaja-alaista ja kokonaisvaltaista näkemystä ja politiikkaa. Valiokunta on lapsiasiavaltuutetun kertomuksesta antamassaan mietinnössä (StVM 28/2018 vp) edellyttänyt kansallisen lapsistrategian laatimista ja pitää erittäin myönteisenä, että talousarvioesityksessä on esitetty 5 milj. euroa lapsistrategian laadintaan. 

Talousarvioesityksen mukaan osana palvelurakenteen kehittämistä parannetaan ikäihmisten hoitoa ja hoivaa valmistelemalla hoivahenkilöstön sitova vähimmäismitoitus, kehittämällä omaishoitoa ja kotihoitoa sekä laatimalla poikkihallinnollinen ikäohjelma. Vuoden 2020 talousarvioesityksessä omaishoidon kehittämiseen ja kotihoidon resurssien riittävyyden turvaamiseen on osoitettu 5 milj. euroa. Lisäksi kotihoidon kehittämishankkeeseen osoitetaan 2 milj. euroa. Myös perhehoitoa kehitetään. Valiokunta pitää vanhuspalvelujen kehittämiseen kohdennettuja varoja erittäin tarpeellisina, mutta riittämättöminä vanhuspalvelujen laajuuteen nähden. Valiokunta kiinnittää huomiota myös sairastamisen ikääntyville aiheuttamiin toimeentulovaikeuksiin. Asiakasmaksulainsäädännön uudistamista tulee valiokunnan näkemyksen mukaan jatkaa pikaisesti ja uudistuksessa tulee ottaa huomioon hoidon esteiden poistaminen ja terveyden tasa-arvon lisääminen mm. maksuttomuutta laajentamalla ja maksuja kohtuullistamalla.  

Valiokunta pitää myönteisenä, että myös kotihoidon kehittämiseen on varattu talousarviossa varoja. Kehittämishankkeessa on tarkoitus parantaa kotiin tuotavia palveluita ottamalla käyttöön akuuttihoidon ja kuntoutuksen toimintamallit, parantaa ympärivuorokautisen hoidon saatavuutta sekä parantaa henkilöstön kohdentamista asiakkaiden palvelutarpeen mukaan toiminnanohjausta kehittämällä.  

Kotihoidon asiakasmäärät ovat olleet voimakkaassa kasvussa viime vuosina. Iäkkäiden palvelujen piirissä on noin 100 000 asiakasta, joista 60 prosenttia on kotihoidon asiakkaana ja noin 40 prosenttia ympärivuorokautisessa hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuoden 2018 seurannan mukaan kotihoidon henkilöstömäärä on kasvanut noin 1 800 hoitajalla. Henkilöstön saatavuudessa on kuitenkin edelleen vakavia puutteita. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että kotihoidossa hoidettavat ovat huonokuntoisempia ja usein ympärivuorokautisen hoidon tarpeessa. Ympärivuorokautista hoitoa ei kuitenkaan ole aina saatavilla, vaikka sen tarve olisi ilmeinen. Valiokunta korostaa, että kotihoidon kehittäminen edellyttää ympärivuorokautisen hoidon saatavuuden ja laadun parantamista. Kotona asumista voidaan tukea myös perhehoitoa kehittämällä. Tällä hetkellä perhehoidon merkitys vanhusten hoidossa on kuitenkin pieni. Perhehoidon kehittämisen hidasteena on erityisesti taloudellinen epävarmuus, koska perhehoitajien asema sosiaaliturvajärjestelmässä on epäselvä. Myös yhtenäisten asiakas- ja palveluohjauksen toimintamallien puute hidastaa perhehoidon kehittämistä.  

Sosiaali- ja terveysministeriö toteuttaa omaishoidon kehittämishankkeen tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusten -kehittämisohjelman toimeenpanoon liittyvänä kehittämishankkeena. Hankkeen painopisteenä on hyvien käytäntöjen levittäminen koko maahan ja omaishoitoa tukevien palvelujen kehittäminen. Valiokunta toteaa, että vaikka valtaosa omaishoidon piirissä olevista hoidettavista on ikääntyneitä, omaishoidettavina on myös alaikäisiä ja työikäisiä. Omaishoidon kehittämisessä tulee siten ottaa huomioon omaishoidon moninaisuus ja omaishoitajien erilaiset elämänvaiheet ja -tilanteet. Valiokunta pitää tärkeänä, että hankkeessa huomioidaan erityisesti omaishoidon ja ansiotyön yhteensovittaminen, omaishoitoon liittyvät erilaiset tilanteet, kuten saattohoito, sekä omaishoidon tukea koskevien kriteerien ja toimintamallien yhtenäistäminen. Tällä hetkellä omaishoitajille maksettavat korvaukset vaihtelevat kunnittain. Vuonna 2018 tuen kattavuus vaihteli 78 vuotta täyttäneiden ikäryhmässä 3,4 prosentista 8,4 prosenttiin. Lisäksi hankkeessa tulee kehittää omaishoidon tuen palvelujen ja kustannusten seurantaa. Myös sukupuolten välisen tasa-arvon edistämiseen tulee kiinnittää huomiota mm. miesten omaishoitajuutta tukemalla. 

Omaishoito hillitsee palvelujen kustannusten kasvua korvaamalla kalliimpia hoitomuotoja. Julkisen talouden suunnitelmassa vuosille 2020—2023 arvioidaan, että omais- ja perhehoidon kehittämisellä saatava säästö on kokonaisuudessaan 220 milj. euroa vuoden 2020 tasossa. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että omaishoidon kustannustietojen puuttuessa todellisen säästön arvioiminen on haastavaa. 

Omaishoidon tuella hoidettavien henkilöiden määrä on kasvanut hitaasti. Valiokunta toteaa, ettei omaishoidon voida olettaa suuresti laajenevan nykyisestä, koska jo nyt todellista omaishoitoa on moninkertaisesti enemmän kuin varsinaisen omaishoidon tuen saajia ja hoitoa tarvitsevat ja omaishoitajat ovat entistä vanhempia. Vuonna 2018 omaishoitajia oli yhteensä 47 504 henkilöä, joista yli puolet oli 65 vuotta täyttäneitä tai vanhempia. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että omaishoidon lisääminen on myös vaikeasti yhteen sovitettavissa työurien pidentämisen kanssa, ellei omaishoidon ja ansiotyön yhteensovittamista kehitetä nykyisestä. Lisäksi omaishoitajien jaksamista ja mahdollista työssäkäymistä tulee edistää turvaamalla muun muassa riittävät tukipalvelut, lyhytaikaiset hoivapaikat ja vapaapäivät. 

Hallitusohjelman mukaan lääkehuollon kokonaisuutta uudistetaan pitkäjänteisesti sosiaali- ja terveysministeriön raporttiin (STM 2019:5) sisältyvän tiekartan mukaisesti. Lääkealan kehittämistyön tavoitteena on parantaa lääkehuollon kustannustehokkuutta, varmistaa lääketurvallisuus ja lääkeneuvonta sekä palveluiden sujuvuus, saatavuus ja saavutettavuus. Apteekkitalouden ja lääkkeiden jakelun kehittämisen lisäksi muita keskeisiä lääkehuollon kehittämiskohteita ovat lääkehoidon ohjauksen ja rahoituksen kehittäminen sekä tiedonhallinnan ja digitaalisten työvälineiden kehittäminen. Valiokunta korostaa, että lääkehuollon kehittämisen tiekartan toimeenpanon määrärahat on turvattava jo vuoden 2020 talousarviossa.