Motivering
Tryggad tillgång till hälsovårdstjänster
Förslagen.
Regeringen föreslår att folkhälsolagen
och lagen om specialiserad sjukvård kompletteras med bestämmelser
om ordnande av hälsovårdstjänster, tillgången
till vård och bedömning av vårdbehovet.
Enligt 15 b § 1 mom. i folkhälsolagen ska vårdbehovet
bedömas senast den tredje vardagen från det att
patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen.
I 31 § 3 mom. i lagen om specialiserad sjukvård
föreskrivs i sin tur att bedömningen av vårdbehovet
ska inledas inom tre veckor från det att remissen anlände
till den behöriga verksamhetsenheten.
Vård ska ordnas inom en skälig tid. Vård
enligt folkhälsolagen ska i regel ordnas inom tre månader
och vård enligt lagen om specialiserad sjukvård
inom sex månader från det att vårdbehovet
bedömdes. Men brådskande vård måste ordnas
omedelbart. En verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården
ska offentliggöra uppgifter om väntetider (15
b § 4 mom. i det första lagförslaget
och 31 § 6 mom. i det andra) och dessutom ska patienten
enligt 4 § i det fjärde lagförslaget
meddelas när han eller hon får vård.
Enligt 31 § 2 mom. i lagen om specialiserad sjukvård
ska vårdbehovet bedömas och vård ordnas
på enhetliga medicinska eller odontologiska grunder. Samma
grunder nämns också i 15 b § 2 mom. i
folkhälsolagen.
Om en hälsovårdscentral eller en samkommun
för ett sjukvårdsdistrikt inte själv
kan tillhandahålla vård inom de utsatta tiderna
ska de upphandla vården från någon annan
serviceproducent (15 b § 3 mom. i det första lagförslaget och
31 § 4 mom. i det andra).
Bedömningsprinciper.
I 19 § 3 mom. i grundlagen föreskrivs att
det allmänna, enligt vad som närmare bestäms
genom lag, ska tillförsäkra var och en tillräckliga
hälso- och sjukvårdstjänster och främja
befolkningens hälsa. Enligt förarbetena avser
bestämmelsen inte att definiera hur tjänsterna
ska ordnas, utan den förpliktar det allmänna att
trygga tillgången till tjänster (RP 309/1993
rd, s. 75/I—II). Tillgången till och
sättet att ordna tjänster påverkas indirekt
av också andra grundläggande fri- och rättigheter,
som jämlikhet och förbudet mot diskriminering
eller rätten till liv och till personlig integritet och
säkerhet. En bedömning av om tjänsterna
kan anses adekvata eller inte kan enligt förarbetena utgå från
en sådan nivå på tjänsterna
som ger alla människor förutsättningar
att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället
(RP 309/1993 rd, s. 76—77). Klausulen om att närmare
bestämmelser ska utfärdas genom lag ger lagstiftaren
ett visst svängrum i regleringen och antyder att det exakta
innehållet i en grundläggande fri- eller rättighet
bestäms utifrån hela komplexet av bestämmelser
om grundläggande fri- och rättigheter och vanlig
lagstiftning (GrUB 25/1994 rd, s. 6).
Alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som
behövs för ett människovärdigt
liv har med stöd av 19 § 1 mom. i grundlagen rätt
till oundgänglig försörjning och omsorg.
Med oundgänglig omsorg avses enligt förarbetena
till paragrafen bl.a. tjänster som tryggar ett människovärdigt
liv och där ingår rätt till akut sjukvård
(RP 309/1993 rd, s. 73—74).
Bedömning av förslagen.
Bestämmelserna om tidsgränser för
bedömning av vårdbehovet och tillhandahållande
av vård gäller tillgången till sådana
hälso- och sjukvårdstjänster som avses
i 19 § 3 mom. i grundlagen. De bidrar till att det allmänna
och lagstiftaren ska kunna fullgöra sitt uppdrag enligt
grundlagen. Bestämmelserna om bedömning och tillhandahållande
av vård på enhetliga medicinska och odontologiska
grunder harmonierar med jämlikhetsbestämmelserna
i grundlagens 6 §. Enligt förslagen måste
man omedelbart få brådskande vård. Förslagen
utgör inga problem med tanke på 19 § 1
mom. i grundlagen heller.
Enligt motiveringen ger regleringen inte patienten en subjektiv
rätt att få vård. Därför
vill utskottet framhålla att den över huvud taget
inte gäller sådana situationer där en
person t.ex. med stöd av grundlagens bestämmelser
om rätten till liv eller till oundgänglig omsorg
har en individuell och rättsligt verkställbar
rätt att få vård. Dessutom är
det klart att t.ex. bestämmelserna om bedömning
av vårdbehovet och de längsta väntetiderna
för vård är förpliktande för
hälsovårdscentraler och sjukvårdsdistriktets
verksamhetsenheter.
Enligt 15 b § 1 mom. ska hälsovårdscentralen ordna
sin verksamhet så att en patient vardagar under tjänstetid
omedelbart kan få kontakt med hälsovårdscentralen.
Den kontradiktoriska slutsatsen av bestämmelsen är
att hälsovårdscentralen fritt kan bedöma
om kontakt kan ordnas under andra tider. Av konstitutionella skäl
måste patienten också under kvällar och
veckoslut ha en möjlighet att ta kontakt med hälsovårdscentralen
eller någon annan serviceproducent enligt 3 mom. för
att få akut vård. Om förslaget tolkas på detta
sätt är det inget problem med tanke på grundlagen.
Men utskottet ser helst att denna tvetydighet i paragrafen elimineras.
Den kommunala självstyrelsen
Bestämmelser om kommunernas uppgifter.
Om kommunernas uppgifter föreskrivs enligt grundlagens
121 § 2 mom. genom lag. Enligt förarbetena till
grundlagen har bestämmelsen samband med 2 § 1
mom. i kommunallagen, som bl.a. gäller kommunernas nya
uppgifter. Det är väsentligt att kommunerna inte
kan tilldelas uppgifter genom författningar på lägre
nivå än lag (RP 1/1998 rd, s. 176/I).
Förslaget handlar inte om någon ny uppgift för
kommunerna utan om sättet att sköta uppgifter
som enligt gällande lagstiftning hör till kommunerna.
Bestämmelsen måste genomföras genom lag
redan på grund av sina kopplingar till de grundläggande
fri- och rättigheterna.
Finansieringsprincipen.
Bestämmelsen om tillgången till vård ökar
kommunernas kostnader för tillhandahållande av
hälso- och sjukvårdstjänster. När
det föreskrivs om nya uppgifter för kommunerna
ska det i enlighet med vad som konstaterades i samband med reformen
av de grundläggande fri- och rätttigheterna ses
till att kommunerna har faktiska förutsättningar
att sköta dem (RP 309/1993 rd, s. 28/I
och GrUB 25/1994 rd, s. 3/II). Ur avsnittet om
propositionens ekonomiska verkningar framgår att kostnadseffekterna
av reformen har beaktats genom en ökning av statsandelarna
(se även GrUU 37/2000 rd, s. 2/I). Reformens
kostnadseffekter för kommunerna måste följas
upp.
En samkommuns ansvar.
Enligt 10 § 1 mom. i det andra lagförslaget
ansvarar samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt
inom sitt område för att sådan specialiserad
sjukvård som anges i lagen ordnas på enhetliga
medicinska och odontologiska grunder.
Formuleringen i bestämmelsen är besvärlig med
tanke på kommuninvånarnas självstyrelse och
kommunernas ansvar för att tillhandahålla och
finansiera hälsovårdstjänster. Kommunen ska
nämligen med stöd av 3 § i lagen om specialiserad
sjukvård sörja för att kommuninvånarna — och
i brådskande fall också de som inte har hemort
i Finland — får i lagen avsedd behövlig specialiserad
sjukvård. Men propositionen avser inte att reglera ansvarsfördelningen
mellan kommunen och samkommunen i detta principiella avseende. Av
motiveringen och föreslagna 31 § framgår
att avsikten är att sjukvårdsdistriktet svarar
för att en patient som remitterats från hälsovårdscentralen
till en av distriktets verksamhetsenheter får vård
och att sjukvårdsdistriktet i så fall ska ordna
vård för invånarna i distriktets medlemskommuner
på enhetliga grunder. Detta är i sig motiverat.
Bestämmelsen säkerställer också att
kommuninvånarna blir likabehandlade i sjukvårdsdistriktet.
Men det kan vara skäl att se över lydelsen i 10 § 1
mom. för att den bättre ska svara mot propositionens
syfte. Utskottet påpekar att kommunen också kan
sköta sina uppgifter inom den specialiserade sjukvården
på alla de olika sätt som nämns i 4 § lagen
om planering av och statsandel för social- och hälsovården,
trots att den på grund av 3 § i lagen om specialiserad sjukvård
måste höra till någon samkommun för ett
sjukvårdsdistrikt.
Andra synpunkter
49 § i folkhälsolagen och 59 § i
lagen om specialiserad sjukvård.
Med stöd av ett bemyndigande som föreslås
i 49 § 1 mom. i folkhälsolagen kan det genom förordning
av statsrådet utfärdas närmare föreskrifter
bl.a. om "principerna" för att bli undersökt och
få vård. Formuleringen är inte särskilt
lyckad. På grund av 80 § 1 mom. och 19 § i
grundlagen kan man nämligen inte utfärda bestämmelser
t.ex. om principer som gäller den grundlagsfästa
rätten till oundgänglig omsorg. Bemyndigandebestämmelsen
måste formuleras på ett sådant sätt
att där inte sägs någonting om "principer"
(jfr GrUU 33/2002 rd, s. 3/II).
Samma anmärkning gäller för 59 § 1
mom. i lagen om specialiserad sjukvård.
Social- och hälsovårdsministeriet kan med stöd
av 49 § 2 mom. meddela anvisningar om folkhälsoarbetets
innehåll och hur arbetet ska ordnas. Utskottet har ansett
att bestämmelser av detta slag inte behövs, eftersom
ministeriet och någon annan myndighet inte behöver
något särskilt bemyndigande för att meddela
anvisningar inom sitt lagfästa behörighetsområde
(GrUU 6/2003 rd, s. 4/I, GrUU
2/2004 rd, s. 3/II, GrUU 4/2004
rd, s. 14/I). Lagbestämmelser om meddelande
av anvisningar bidrar bara till att fördunkla skillnaden
mellan förpliktande rättsregler i ministerieförordningar
eller myndighetsföreskrifter som utfärdas med
stöd av lag och anvisningar typ rekommendationer. Därför är
det på sin plats att stryka bestämmelsen om anvisningar
i lagen. Samma anmärkning gäller för
59 § 2 mom. i lagen om specialiserad sjukvård.
31 § 1 mom. i lagen om specialiserad sjukvård.
Intagning på sjukhus förutsätter
enligt momentet i andra fall än brådskande en
remiss, om inte något annat föreskrivs genom förordning
av statsrådet. Bemyndigandet är problematiskt
i sin öppenhet på grund av kopplingarna till de
grundläggande fri- och rättigheterna. Det är
lika problematiskt att det genom förordning vore möjligt
att utan begränsningar avvika från bestämmelser
i lag. För att lagförslaget till denna del ska
kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning måste bemyndigandet
preciseras genom formuleringar som begränsar eller styr
bemyndigandet att utfärda förordning, t.ex. i
vilket syfte eller med tanke på hurdana situationer det
genom förordning kan föreskrivas något
annat om det som avses i momentet (t.ex. GrUU 40/2002 rd,
s. 5, GrUU 67/2002 rd, s. 6/I, GrUU 47/2002 rd,
s. 4—5, GrUU 46/2002 rd, s. 8/I).
Ikraftträdandebestämmelsen i det fjärde
lagförslaget.
Ikraftträdandebestämmelsens 2 mom. kan ge
den uppfattningen att lagen upphäver den rätt
som länsstyrelsen gett läkare att behandla patienter
i specialavgiftsklass. Utskottet anser att momentet lämpligen
bör formuleras mera generellt, t.ex. att lagens ikraftträdande
innebär att de nuvarande specialavgiftsklasserna ersätts med
specialkliniker enligt 9 §.