Allmänt

Propositionen eftersträvar besparingar på 64 miljoner euro för att kompensera kostnaderna för den bindande vårdardimensioneringen inom äldreomsorgen. Vi sannfinländare i utskottet anser att det är speciellt att regeringen under hela sin mandatperiod slapphänt slösat miljarder varje år och rekordsnabbt skuldsatt Finland i många andra frågor, men uttryckligen de pengar som ska användas för att förbättra äldreomsorgen måste skäras ner på annat håll inom social- och hälsovården. Det är klandervärt att regeringen avsiktligt ställer olika användargrupper inom social- och hälsovårdstjänsterna mot varandra, i detta fall äldre och i synnerhet de som behöver gynekolog- och ögonläkartjänster. 

För att åskådliggöra storleksklassen påminner vi om att utskottet nyss har behandlat en proposition där regeringen uttryckligen inför valet vill betala ut dubbelt barnbidrag i december, vilket ökar förmånsutgifterna för barnbidraget med 112 miljoner euro, alltså med nästan dubbelt så mycket som de besparingar som nu eftersträvas. Det är ytterst beklagligt att regeringen bedriver sin social- och hälsovårdspolitik ur ideologisk synvinkel, gör bristfälliga bedömningar av vilka konsekvenser dess åtgärder har för bland annat befolkningens välfärd och hälsa och utan att fundera över politikens samlade konsekvenser. Vi påpekar att nästan alla som yttrat sig i ärendet har motsatt sig propositionen och lagt fram mycket goda argument för att propositionen inte kommer att nå de mål som ställts upp för den och att den inte bör genomföras. 

Sjukvårdsförsäkringens roll och tillgången till läkarvård inom vissa specialområden

Många remissinstanser har påpekat att det inom den offentliga hälso- och sjukvården inte finns tillgång till alla de tjänster som finns att tillgå privat med FPA-ersättning. Privata tjänsteproducenters hälsovårdstjänster är enligt HALI ry inte bara kompletterande, utan en betydande del av mottagningstjänsterna inom bland annat mun- och tandvård, ögonsjukdomar och gynekologi produceras privat. Enligt Läkarförbundet har det redan hittills varit mycket svårt att få tillgång till den offentliga sektorns tjänster inom dessa specialområden, och de framtida välfärdsområdena kan åtminstone inte under de första åren garantera någon förbättring. Enligt Läkarförbundet tillhandahålls få besök inom gynekologi och ögonsjukdomar inom den offentliga sektorn, och det kommer heller inte härefter att finnas heltäckande tillgång till sådana tjänster. 

Utöver att ersättande tjänster över huvud taget inte finns att tillgå inom den offentliga sektorn har flera remissinstanser understrukit att ändringar i FPA-ersättningarna för privat sjukvård inte bör genomföras i en situation där välfärdsområdenas verksamhet fortfarande håller på att inledas. I yttrandena konstateras det att ändringar i FPA-ersättningarna med fog kan prövas tidigast 2025, när välfärdsområdenas verksamhet är etablerad. Vi instämmer i de sakkunnigas synpunkter och anser att nu då bland annat gynekolog- och ögonläkartjänster inte finns att tillgå i stor skala inom den offentliga sektorn är det ett ohållbart argument att kunderna med stöd av sjukvårdsförsäkringen inte bör anlita den privata hälso- och sjukvården för att få hälso- och sjukvårdstjänster som omfattas av ansvaret för att ordna den offentliga hälso- och sjukvården och själva betala största delen av de tjänster de behöver. Eftersom det de facto inte finns tillgång till ersättande tjänster och det på grund av det omfattande finansieringsunderskottet i välfärdsområdena åtminstone inte på kort sikt är möjligt att förbättra det offentliga tjänsteutbudet, kommer propositionen inte leda till att tjänsterna i fortsättningen finns tillgängliga inom den offentliga hälso- och sjukvården, utan till att kunderna blir tvungen att anlita den privata hälso- och sjukvården utan stöd från sjukvårdsförsäkringen och helt och hållet själva betala de tjänster de behöver. Regeringen strävar alltså medvetet efter att överföra ansvaret för finansieringen av gynekolog- och ögonläkartjänsterna från samhället till dem som använder tjänsterna. 

Kundövergångar och besparingar

Ett flertal sakkunnigyttranden ifrågasatte de besparingar som propositionen medför och ansåg att kundövergångarna är större än vad som uppskattats i propositionen. Enligt HALI ry motsvarar propositionen inte målet att generera besparingar, utan tvärtom hotar den offentliga sektorns utgifter att öka. Enligt läkarförbundet och Finlands Gynekologförening ry kan en förskjutning av tyngdpunkten i ersättningen till allmänläkarverksamhet leda till att remisserna ökar till den offentliga specialiserade sjukvården, vilket leder till belastning. Enligt Läkarföretagen rf kommer en del av dem som behöver tjänster söka sig till den offentliga sektorn, vilket leder till att de alltför långa vårdköerna och vårdskulden ökar ytterligare. 

Kommunförbundet anser det osannolikt att de föreslagna ändringarna leder till sådana inbesparingar genom vilka personaldimensioneringen kan finansieras med det belopp som uppskattats i propositionen. Enligt Kommunförbundet finns det inte tillgång till köpta tjänster till skäligt pris överallt, vilket innebär att de 10 miljoner euro som reserverats för att täcka kundövergångar kan visa sig vara otillräckliga. Enligt Finlands Näringsliv kommer kundövergångarna att vara så stora att nedskärningarna i ersättningarna tvärtom ökar de offentliga utgifterna. Större kundövergångar än väntat kan enligt Helsingfors stad göra det ännu svårare att snabba upp vårdtillgången inom primärvården. Enligt Finlands ögonläkarförening är ögonläkarna inom den offentliga och den privata sektorn eniga om att nedskärningarna i FPA-ersättningarna avsevärt ökar patientövergången från den privata sektorn till den offentliga och scenariot bör bygga på en övergång på 20 procent. 

Enligt samkommunen för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt HUS riktar sig de ekonomiska konsekvenserna av kundövergångarna uttryckligen till den specialiserade sjukvården, och därför bör den ekonomiska kompensation som planeras bli universell öronmärkas och riktas till den specialiserade sjukvården. 

Vi anser att det är ett märkligt resonemang i propositionsmotiven att i en situation där de ersättningar som ska skäras ner har ersatt en obetydlig del av kostnaderna för de tjänster som ersätts, kan den övergång som inbesparingarna på 64 miljoner euro inom den offentliga hälso- och sjukvården medför täckas med 10 miljoner euro till välfärdsområdena. Vi påpekar att man i propositionen inte har kunnat bedöma vare sig hur priset på tjänsterna påverkar användningen av tjänsterna eller vilka kostnader som senare kommer att uppstå inom den specialiserade sjukvården, om man på grund av priset inte söker behövlig vård och sjukdomarna förvärras när de inte konstateras och behandlas i tid. Vi frågar oss därför om regeringen anser att gynekologernas och ögonläkarnas tjänster hittills för det mesta har anlitats i onödan och hoppas att de inte längre kommer att anlitas till följd av att ersättningarna slopas, eller om det är fråga om att regeringen anser det vara rättvist att tjänsterna även i fortsättningen söks privat, eftersom motsvarande offentliga service inte finns att tillgå och kunden själv måste betala alla kostnader. 

Propositionens konsekvensbedömningar av kundövergångar och anknytande kostnader är bristfälliga, vinklade och sannolikt felaktiga. Regeringen räknar inte alls med att kostnaderna för kundövergångar betydligt överskrider en nivå på 10 miljoner euro som inte bygger på sakkunnigbedömningar utan verkar ha avgjorts på förhand. Vi påminner om att välfärdsområdena har bedömt att finansieringen för 2023 är avsevärt bristfällig och nu när det redan saknas upp till en och en halv miljard euro i finansieringen av välfärdsområdena kan en avsiktligt felaktigt uppskattad kostnad för en kundövergång ytterligare förvärra krisen i välfärdsområdenas ekonomi. Det är klandervärt att regeringen systematiskt underbudgeterar välfärdsområdenas utgifter strax före valet så att nästa regering blir tvungen att inleda sin verksamhet efter att det uppstått kris inom social- och hälsovården. 

Vård enligt patientrörlighetsdirektivet

Sakkunniga har också uttryckt oro över propositionens förhållande till ändringarna i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Enligt Folkpensionsanstalten särskiljer den nya ersättningsmodell som föreslås i den lagen inte offentliga och privata tjänsteproducenter, och besök inom hälso- och sjukvården i en annan EU-medlemsstat kan bli betydligt billigare än besök inom den privata hälso- och sjukvården i hemlandet. 

Enligt Kommunförbundet skulle skillnaden i ersättningsnivå mellan de privata hälso- och sjukvårdstjänster som används i Finland och sökandet av vård enligt patientrörlighetsdirektivet bli anmärkningsvärt stor. Enligt Helsingfors stad kan patienterna söka sig utomlands till offentlig eller privat vård, vilket kan vara avgiftsfritt för patienten med undantag för patientavgiften. Enligt staden är detta motstridigt jämfört med den situation som uppstår till följd av propositionen, där en patient som söker privat vård i Finland inte får nästan någon ersättning alls för de kostnader som han eller hon betalat. 

Vi menar att konsekvensbedömningen i propositionen är anmärkningsvärt bristfällig även på denna punkt. Om det till följd av propositionen blir betydligt dyrare att söka vård i Finland än att söka motsvarande vård i andra EU-länder, orsakar regeringen en situation där kunder som kan betala söker tjänster utomlands på det sätt som patientrörlighetsdirektivet möjliggör och de som inte har råd att resa utomlands för att söka vård antingen måste betala ett högre pris för tjänsterna i Finland eller i värsta fall vänta så länge att besväret måste behandlas till större kostnader inom den specialiserade sjukvården. Detta skulle åtminstone inte förbättra folkhälsan eller minska skillnaderna i befolkningens hälsa och välfärd, utan leda till motsatt situation. I värsta fall lönar det sig för finländska specialistläkare att flytta till Estland eller Sverige för att erbjuda sina tjänster till finländska patienter med ersättning enligt patientrörlighetsdirektivet, vilket skulle förvärra bristen på arbetskraft i Finland ytterligare inom dessa branscher. 

Könskonsekvenser

Finlands gynekologförening konstaterar i sitt yttrande att upp till 61 procent av dem som får FPA-ersättning är kvinnor vars reproduktiva hälsa i betydande grad är beroende av vård hos privata tjänsteleverantörer på grund av kompetensbristen och överbelastningen inom primärvården. Besöken inom specialiteten gynekologi inom den privata sektorn har varit fler än 350 000 per år. Nedskärningarna i FPA-ersättningarna kommer att drabba i synnerhet kvinnor med låga inkomster och pensionerade kvinnor samt dem som inte har heltäckande företagshälsovård eller privat sjukkostnadsförsäkring. Privata tjänsteproducenter har kompletterat det offentliga utbudet av tjänster och möjliggjort flexibel vård för kvinnor. 

Vi undrar varför regeringen inte har gjort en adekvat bedömning av propositionens könskonsekvenser, trots att det är klart att propositionens negativa konsekvenser särskilt drabbar kvinnor, eftersom gynekologernas tjänster i allt väsentligt tillhandahålls inom den privata sektorn. 

Avslutningsvis

Om propositionen genomförs leder nedskärningarna i ersättningarna i kombination med bristfälliga resurser inom den offentliga sektorn till att de som anlitar privata läkartjänster, främst gynekologer och ögonläkare, måste betala sina tjänster själva helt och hållet. Propositionens konsekvenser för befolkningens hälsa eller välfärdsskillnader, såväl könseffekterna som kostnadseffekterna, har inte bedömts antingen på behörigt sätt eller överhuvudtaget. Propositionen kommer sannolikt enligt utfrågningen av sakkunniga att ha betydande negativa konsekvenser för tillgången till tjänster och oväntade kostnadseffekter som kan leda till att de eftersträvade besparingarna i allt väsentligt inte uppnås. 

Följaktligen föreslår vi sannfinländare i utskottet att riksdagen avslår propositionen. 

Syftet med propositionen är att från ingången av 2023 genomföra de besparingar som regeringen beslutat om när det gäller sjukförsäkringens ersättningar för vård och undersökningar inom den privata sjukvården. Besparingarna ska gälla ersättningar för undersökningar och vård inom den privata hälso- och sjukvården och ersättningar för läkararvoden. Avsikten med besparingarna i FPA-ersättningarna är att delvis finansiera personaldimensioneringen enligt äldreomsorgslagen. 

Sjukförsäkringen kompletterar den offentliga hälso- och sjukvården genom att trygga befolkningens möjlighet att skaffa hälso- och sjukvårdstjänster från den privata sektorn till skäliga kostnader. För att medborgarnas lagstadgade tjänster ska kunna tryggas krävs det att den offentliga, den privata och den tredje sektorns social- och hälsovårdstjänster utnyttjas. Samlingspartiet anser att det är förnuftigt att utnyttja FPA-ersättningen för att förbättra tillgången till tjänster och försnabba tillgången till vård. 

Samlingspartiet är för det första besviket över att regeringen bröt mot den överenskommelse om FPA-ersättningar som nåddes av den parlamentariska arbetsgruppen för flerkanalsfinansiering. Också i vissa yttranden till utskottet fästes uppmärksamhet vid att propositionen strider mot riktlinjerna i den parlamentariska arbetsgruppen för avveckling av flerkanalsfinansieringen. Riksdagspartierna enades i slutet av 2021 om att ersättningssystemet för privat sjukvård och finansieringen av det vid behov kan ses över först efter det att ansvaret för att ordna social- och hälsotjänster har överförts till välfärdsområdena. 

Samlingspartiet anser att det innebär en enorm risk att sänka ersättningarna i ett läge där vårdköerna är rekordlånga och hälso- och sjukvården redan är hårt belastad. Samtidigt pågår en enorm förvaltningsreform när ansvaret för att ordna social- och hälsotjänster överförs från kommunerna till välfärdsområdena. 

Också i många yttranden till utskottet ansågs det att ändringarna i FPA-ersättningarna för privat sjukvård inte bör genomföras nu när välfärdsområdenas verksamhet är i sin början. I utlåtandena framfördes det att ändringarna i FPA-ersättningarna bör granskas först när välfärdsområdenas verksamhet har etablerats. 

Till exempel Folkpensionsanstalten (FPA) har under remissbehandlingen och sakkunnigutfrågningen uppgett att den motsätter sig propositionen. Enligt FPA infaller nedskärningarna i ersättningarna för privat sjukvård vid en särskilt dålig tidpunkt samtidigt som social- och hälsovårdssystemet reformeras i sin helhet när organiseringsansvaret överförs från kommunerna till välfärdsområdena. Dessutom har coronapandemin och personalbristen ökat vårdskulden inom den offentliga hälso- och sjukvården. Nedskärningarna i sjukvårdsersättningarna bidrar enligt FPA till att öka trycket på den offentliga hälso- och sjukvården genom att öka efterfrågan på tjänster på grund av en väntad om än numerärt oförutsägbar kundövergång från den privata till den offentliga sektorn. FPA anser att ersättningarna enligt sjukförsäkringslagen snarare borde höjas än sänkas för att stödja den offentliga hälso- och sjukvården. Sjukvårdsersättningarna är ett enkelt och kostnadseffektivt sätt att stödja tillgången till tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster. 

Enligt FPA uppgick ersättningsutgifterna i eurobelopp 2019 till 54,8 miljoner euro för privatläkararvoden och 39,5 miljoner euro för privat undersökning och vård som ordinerats av läkare. Sammanlag uppgick ersättningsutgifterna alltså till omkring 94 miljoner euro. År 2019 fick över 1,5 miljoner finländare FPA-ersättningar för privata läkarbesök, och antalet besök var 3,34 miljoner. Enligt FPA är största delen av privatläkarbesöken besök hos specialistläkare (79 procent av besöken 2019). De mest anlitade specialistområdena var ögonsjukdomar (14 procent av alla besök hos privatläkare) och gynekologi (11 procent av besöken). 

Det bör också observeras att det inom den offentliga hälso- och sjukvården inte finns tillgång till alla de tjänster som finns att tillgå privat med FPA-ersättning. Enligt sakkunnigyttranden försvagar nedskärningen av FPA-ersättningen i synnerhet familjernas och kvinnornas hälsa och utkomst samt utkomsten för äldre, som ju är en grupp som också har många andra hälso-, omsorgs- och läkemedelskostnader. 

Att propositionen är oändamålsenlig framgår också av att ”besparingen” till följd av slopandet av FPA-ersättningen vilar på en minst sagt osäker grund. FPA-ersättningen är ett förmånligt sätt för samhället att finansiera hälso- och sjukvårdstjänster, eftersom statens insats på 90 miljoner euro ger en totalfinansiering på cirka 1 miljard euro. Om ens en liten del av de kunder som anlitar privata tjänster övergår till att anlita offentliga tjänster i och med nedskärningen av FPA-ersättningen, skulle den så kallade besparingen snabbt ha förbrukats. Nedskärningarna i FPA-ersättningarna leder sannolikt till att belastningen på de offentliga tjänsterna ökar ytterligare och att kostnaderna ökar. Också ett flertal sakkunnigyttranden ifrågasatte de besparingar som propositionen medför och ansåg att kundövergångarna blir större än vad som uppskattats i propositionen. 

Personaldimensioneringen enligt äldreomsorgslagen, som finansieras genom nedskärningarna i FPA-ersättningarna, träder i kraft stegvis först 2023. En del av sakkunnigyttrandena har framfört att finansieringen inte bör riktas till välfärdsområdena för personaldimensioneringen inom äldreomsorgen innan dimensioneringen på 0,7 skötare träder i kraft helt och hållet. 

Samlingspartiet anser att det är ansvarslöst att sänka FPA-ersättningarna, eftersom det ytterligare försvårar tillgången till vård och ökar ojämlikheten. Många använder privata hälso- och sjukvårdstjänster för att de inte får tillgång till den offentliga sektorns tjänster. Regeringens nedskärning av FPA-ersättningen ökar köerna inom den offentliga sektorn ytterligare, ökar personalens arbetsbörda och lämnar allt fler utan service och rehabilitering. Risken är att vården dröjer för allt fler.