Punkt i protokollet
PR
50
2019 rd
Plenum
Tisdag 15.10.2019 kl. 13.59—16.11
2
Regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagar om ändring 1 och 2 § i lagen om tillämpning av vissa förpliktelser enligt lagen om en kommun- och servicestrukturreform och 3 och 7 § i lagen om temporär begränsning av vissa av kommunernas och samkommunernas rättshandlingar inom social- och hälsovården
Regeringens proposition
Remissdebatt
Förste vice talman Tuula Haatainen
Ärende 2 på dagordningen presenteras för remissdebatt. Talmanskonferensen föreslår att ärendet remitteras till social- och hälsovårdsutskottet, som grundlagsutskottet ska lämna utlåtande till. 
För remissdebatten reserveras högst 45 minuter. Vid behandlingen av ärendet följer riksdagen det för ärenden med tidtabell överenskomna förfarandet. 
Debatt
14.00
Perhe- ja peruspalveluministeri
Krista
Kiuru
(esittelypuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyseinen hallituksen esitys koskee siis kahta eri lakia: ensinnäkin niin sanottua Paras-puitelain jatkoa ja toiseksi investointeja ja ulkoistuksia koskevaa niin sanottua rajoituslakia. Esitys liittyy tämän hallituksen hallitusohjelmassaan linjaamaan sote-uudistukseen. Paras-lain jatkon tarkoituksena on, että kunta- ja palvelurakenneuudistuksen aikana muodostettuja yhteistoiminta-alueita ei purettaisi ennen hallitusohjelman mukaisen sote-rakenteita koskevan uudistuksen voimaantuloa. Tarkoituksena on turvata se, että uusilla maakunnilla olisi mahdollisuus päättää sote-palveluista asukkaiden tarpeita vastaavasti ja yhdenvertaisesti koko alueella. Tarkoituksena on siis estää epätarkoituksenmukaiset rakenteiden uudelleenjärjestelyt sekä kuntakohtaiset osaoptimoinnit.  
Esityksessä ehdotetaan, että molempien lakien voimassaoloa jatkettaisiin. Paras-lain jatko olisi vuoden 23 loppuun ja rajoituslain vuoden 25 loppuun saakka. Lait on tarkoitus saada voimaan mahdollisimman pian. [Hälinää — Puhemies koputtaa]  
Ensimmäinen varapuhemies Tuula Haatainen
Ministeri, hetkinen. — Käydään keskustelut käytävällä, jotta kuullaan esittely. 
Paras-lain perusteella kunnat eivät voisi irtautua Paras-lain mukaisista yhteistoimintajärjestelyistä siten, että ne eivät täyttäisi lain kriteereitä, noin 20 000 asukkaan väestöpohjaa. Tästä siis pidetään jatkossakin kiinni, ja valtioneuvostolla olisi mahdollisuus velvoittaa kunta pysymään yhteistoimintajärjestelyissä. Tätä toimivaltaa valtioneuvosto on valitettavasti joutunut jo käyttämään turvatakseen sote-palvelut eri alueilla. Toimivallan jatkaminen näiden terveyden ja hyvinvoinnin kannalta keskeisten palveluiden varmistamiseksi on välttämätöntä. 
Rajoituslain voimassaolon jatkaminen tiukentaisi kuntien ja kuntayhtymien ulkoistamissopimuksia koskevia vaatimuksia. Kunnan ja kuntayhtymän tulisi sisällyttää lain voimaantulon jälkeen tehtäviin ja vuoden 23 jälkeen voimassa oleviin ulkoistamissopimuksiin irtisanomisehto, jos sopimuksen ennakoitu vuotuinen arvo ylittäisi 15 prosenttia kyseisen järjestäjän vuosittaisista käyttötalousmenoista. Tässä nimenomaan nyt sitten kiristetään tätä irtisanomisehtoa. Irtisanominen pitäisi tehdä vuosina 24 ja 25, ja se olisi mahdollista tehdä korvauksetta.  
Ulkoistamissopimuksen tiukentamista on arvosteltu erityisesti yksityisten sote-tuottajien toimesta. Kritiikissä on väitetty, että hallitus estää ulkoistamiset tai että kysymys olisi takautuvasta lainsäädännöstä. On sanottava, että irtisanomisehdon sisällyttämisvelvollisuus ei estä ulkoistuksia järkevällä tavalla toteutuessaan. Kyseessä on pikemminkin vielä aika lievä puuttuminen kunnan päätösvaltaan tätä irtisanomisehdon vahventamista vaatiessamme. Ehdotus ei myöskään mahdollista puuttumista takautuvasti jo olemassa oleviin sopimuksiin. 
Rajoituslain voimassaolon jatkaminen jatkaisi myös lain mukaista investointirajoittamista ja sitä koskevaa lupamenettelyä. Tältä osin on esitetty, että rajoituslaki estäisi kaiken rakentamisen. Näinhän ei ole, koska koko ajan rakennetaan myös sote-alalla. Säännös on jo nyt voimassa, eikä se siis ole estänyt vieläkään välttämättömiä, perusteltuja korjauksia. Jatketunkin lain mukaan ministeriö voi myöntää luvan yli 5 miljoonan euron investointeihin, jos ne ovat palveluiden saatavuuden turvaamiseksi välttämättömiä ja kiireellisiä. 
Arvoisa puhemies! Tulevien maakuntien edunvalvontaa ja puhevaltaa ei tällä hetkellä käytä kukaan. Hallituksen tehtävänä on varmistaa tulevien maakuntien mahdollisuudet turvata sote-palvelut koko maassa yhdenvertaisesti, ja tällä esityksellä nimenomaan hillitään nykyisten toimijoiden pyrkimyksiä luoda väliaikaisia rakenteita ja betonisoida omia palveluita. Rakenteiden sijasta sote-palveluissa tulee nyt ensi sijassa keskittyä sisällön kehittämiseen, ja sitä tämä hallitus tulee jatkossa myös tukemaan. Tänään on tultu ulos isolla tulevaisuuden kehittämisohjelmalla, jonka tarkoituksena on varmistaa, että kaikki suomalaiset pääsisivät uudella kiristyvällä hoitotakuulla hoitoon mahdollisimman nopeasti, ja sen sisältöhanke on tänään julkisesti startattu koko Suomessa. 
Pelkät rakenteet eivät siis tule turvaamaan tulevaisuuden sote-palveluita, vaan me tarvitsemme ennen kaikkea sisällöllistä toimintojen uudistamista, ja tähän liittyy myös tänään lanseerattu tulevaisuuden sote-keskus ‑ohjelma. Ohjelman keskiössä on soten tämän hetken isoin ongelma, joka ei ole satsaaminen investointiin vaan tosiasiassa siihen, että perustason palvelut ovat saatavilla ja ne toimivat niin, että ihmiset pääsevät hoitoon. Nyt on aika investoida ennen kaikkea sisältöihin. 
Ensimmäinen varapuhemies Tuula Haatainen
Täällä on etukäteen varattu puheenvuoro. — Edustaja Ikonen, olkaa hyvä. 
14.06
Anna-Kaisa
Ikonen
kok
Arvoisa puhemies! En puutu puheenvuorossani nyt Paras-puitelain velvoitteiden jatkamiseen vaan keskityn erityisesti kuntien ja kuntayhtymien toimivallan rajoittamiseen. Ymmärrän, että tämä säätelytarve perustuu sote-uudistukseen, kuten ministeri tässä esitti, mutta tiukennukset eivät ole ongelmattomia lähivuosien kannalta.  
Lähden liikkeelle ensin tästä lainvalmistelun laadusta. Kannan huolta siitä, että tässä lainvalmistelun yhteydessä olisi tullut laajemmin arvioida lain seurauksia ja vaikutuksia. Käsitykseni on, että tässä ei ole varsinaista lausuntopyyntöä laitettu kunnille — kunnilla on ollut mahdollisuus lausua, mutta lausuntoa ei ole laajemmin haettu. Erityisesti olisin kaivannut syvempää arviointia siitä, tulevatko rajoitukset tarpeettomasti nostamaan kuntien ja kuntayhtymien kustannuksia tässä tilanteessa, kun tiedämme, että kuntien taloudellinen tilanne on historiallisen haastava. Hidastavatko ne palvelutuotannon tarpeellista kehittymistä, se on toinen iso kysymys.  
On huomattava, että mikäli tämä esitys hyväksytään, väliaikaiseksi tarkoitetut rajoitteet tulevat olleeksi voimassa lähes kymmenen vuotta, mikä on erittäin pitkä aika. Kun otetaan lisäksi huomioon se, että soten tulevaisuus on vielä hämärän peitossa monelta osin ja siihen liittyy edelleen epävarmuuksia, niin onko perusteltua rajoittaa kuntien toimivaltaa kaikelta varalta näin pitkäksi aikaa, vuoteen 2025 asti, ilman kunnon arviointia seurauksista? 
Käytännössä tämä rajoite on tarkoittanut sitä, että kaikki yli 5 miljoonan euron tilainvestoinnit alistetaan STM:n lupakäsittelyyn, mikä hidastaa käynnistyksiä ja tuo epävarmuutta toteutukseen. [Ilkka Kanerva: Oikein!] Käytännössä investointien rajoittamislaki on pysäyttänyt palvelutilaverkon kehittämisen monessa kaupungissa ja kunnassa lähes kokonaan, mikä näkyy siinä, että palvelutilojen kunto heikkenee, ellei korjausinvestointeja tehdä ajoissa, mikä voi edelleen vaikuttaa toiminnan kehittämiseen ja työhyvinvointiin lisääntyvinä sisäilmaongelmina ja epätarkoituksenmukaisina tiloina.  
Pystyisikö rajoituksissa ottamaan huomioon entistä paremmin, nykyistä enemmän, esimerkiksi kuntien kokoa ja kantokykyä? Esimerkiksi 5 miljoonan investointi on suurelle, kasvavalle kaupungille tai isolle kuntayhtymälle ja sen palvelutuotannolle aivan eri luokan kysymys kuin pienelle. On hyvä hahmottaa, että investoinnit ovat vaihdelleet sairaanhoitopiirien satojen miljoonien investointien hankkeista kaupunkien kymmenien miljoonien hankkeisiin ja toisaalta edelleen sitten pienten kuntien muutaman miljoonan palvelukeskusinvestointeihin. Voisiko tämä raja ottaa palvelutuotannon laajuuden nykyistä paremmin huomioon ja olla suuremmille kaupungeille ja kuntayhtymille korkeampi, se on yksi kysymys. 
Investoinneissa huolettaa myöskin näiden kriteerien tiukennus. Aiemmin välttämättömien ja kiireellisten ohella on voitu huomioida myöskin palvelutarpeen kannalta tarpeelliset hankkeet. Silti kaikki nämä tarpeellisetkaan hankkeet eivät ole päässeet etenemään. Otan omasta kotikaupungistani Tampereelta esille tällaisen kehityshyvinvointikeskushankkeen, jolle on haettu lupaa pariinkin otteeseen. Se on hanke, jossa oli tarkoitus tuoda hyvinvointikeskus eli tällainen sote-keskus yliopistollisen sairaalan yhteyteen, ja ihan niin kuin yliopistollisessa sairaalassa on avattu tutkimukselle ja koulutukselle ja kehitykselle ovet, niin oli tarkoitus tuoda myöskin peruspalveluihin samantyyppinen konsepti ja kehittää uudenlaista palvelua. Tarkoitus oli myöskin Tampereen uuden yliopiston yksi kärkihanke kytkeä tähän, ja siitä huolimatta kahteen kertaan tälle annettiin hylsy.  
Tällainen innovatiivinen palveluita kehittävä avaus ei ole tähänkään asti mahtunut näihin kriteereihin, ja jos nyt tiputetaan pois myöskin tämä tarpeellisuusluokka ja kriteereinä ovat jatkossa vain välttämättömät ja kiireelliset investoinnit, niin on pakko kysyä, rajoitetaanko väärällä tavalla palveluitten kehittymistä tukevia investointeja. Tämä ainakin itseäni huolettaa tässä tämän kokemuksen valossa. 
Toivonkin, että nyt kun hallitus on tänään julkistanut tämän tulevaisuuden sote-keskus ‑mallin, niin tällaiset hankkeet kyettäisiin tunnistamaan ja tällaisillekin investoinneille löytyisi sitä ymmärrystä, että ne eivät ole pelkästään tällaisen välttämättömyyden kautta katsottuna vaan myöskin kehittymisen kautta ymmärrettynä. Ehdotankin tässä hengessä harkittavaksi sitä, että mukaan otettaisiin myöskin luokka ”perustellut investoinnit”, jotta tällainen tarkoituksenmukaisuusharkinta olisi mahdollista.  
Tämä toinen ulottuvuus tässä laissa on prosenttiosuuden alentaminen 30:stä 15 prosenttiin. Näen sen siinä mielessä ongelmallisena, että kuntien tulee pystyä hankkimaan tarkoituksenmukaisia palvelukokonaisuuksia, ja näen, että tässä voi olla uhka joissain tapauksissa myöskin tälle. Riski on myöskin siinä, että palveluitten hankinnassa tämä rajoite saattaa siirtyä palvelutuottajien hintoihin, mikä ei ole toivottava kehitys nyt, kun näemme tämän kuntatalouden tämänhetkisen tilanteen. 
Vielä tulisi arvioida sitä, johtavatko nämä lakimuutokset yhdessä, kun näitä katsotaan kokonaisuutena, lähes mahdottomaan yhtälöön kuntien kannalta siinä, että kunnat eivät investoi ja toisaalta palvelutuottajatkin alkavat miettiä investointejaan entistä tarkemmin, mikä voi erityisesti kasvavien tarpeitten alueilla vaikuttaa siihen, että se kapeuttaa laajeneviin palvelutarpeisiin vastaavan tarjonnan syntymistä. Tämä on huoli, jota toivon arvioitavan. 
Esitettyihin muutoksiin liittyy siis useita huolia liittyen siihen, mitä tiukennuksista seuraa. On toki perusteltua koordinoida kuntien investointeja ja hallittua ulkoistamista. Tätä periaatetta vastaan en tällä puheenvuorolla halua asettua, mutta varoisin kiristämästä tätä lenkkiä liikaa ja luottaisin kuntiin enemmän. Lisäksi kytkisin tähän lakiin sen vaikutusten tarkemman seurannan nyt, kun sitä arviointia ei niin tarkalla kädellä ole tässä kohtaa tehty. — Kiitos. 
Ensimmäinen varapuhemies Tuula Haatainen
Halutaanko aiheesta käydä debatti? [Vastauspuheenvuoropyyntöjä ] Ilmiselvästi. Pyydän niitä edustajia, jotka haluavat käyttää puheenvuoron, nousemaan seisomaan ja painamaan V-painiketta. — Valiokunnan puheenjohtaja Vehviläinen.  
14.13
Anu
Vehviläinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Jaan edustaja Ikosen ajatuksen siitä, ettei välttämättä ole hyvä, että jatkuvasti joudutaan antamaan jatkoaikoja näille rajoituslaille ja myös Paras-laille. Mutta se johtuu kyllä siitä, että emme ole saaneet sote-uudistusta tehtyä, ja siinä olemme vähän koko salinakin vastuullisia, että näin joudutaan nyt tässä tekemään, ja tietysti aivan oikein ovat tässä nämä tavoitteet. Tämä sisältää erittäin vähän elementtejä, jotka ovat muutosta siitä edellisestä.  
Sen haluan tässä selkeästi todeta, että meille on annettu kaiken kaikkiaan voimassa olevia lupia näihin investointeihin 78 kappaletta ja vain 5 kappaletta niistä on kaiken kaikkiaan hylätty, eli tämä kertoo siitä, että tämä rajoituslaki on toiminut erittäin hyvin. Myös käsittelyajat ovat lyhyitä, eli neljässä kuukaudessa on pystytty käsittelemään nämä. 
Sen haluan vielä lopuksi todeta, että tämähän ei estä uusia sopimuksia. Kysymys on vain siitä, että nyt näihin sopimuksiin pitää tulla irtisanomisehto eli tuleva maakunta voi sitten aikanaan irtisanoa sopimuksen, jos sopimus ei ole järjestäjän kannalta oikea.  
14.14
Arja
Juvonen
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Tämä hallituksen esitys on jo meillä tuolla sosiaali- ja terveysvaliokunnassa ollut pöydällä, ja on sillä tavalla helppo olla tässä mukana.  
Kysyisin teiltä, hyvä ministeri, kun täällä on noussut jo salissakin esiin tämä 5 miljoonan investointirajoitus ja se on myös asian valmistelussa ollut huolena ja se on myös täällä hallituksen esitykseen kirjattu: onko todellista uhkaa, että tämä 5 miljoonan investointirajoitus estäisi suurien kaupunkien investointeja? Ja nyt nostan erityisesti esille muun muassa pääkaupunkiseudun, HUSin tilanteen. Millä tavalla nämä perustelut sitten näihin poikkeuslupiin menevät, onko siinä todellinen huoli? Kyllä minä jaan sen huolen, mikä sairaanhoitopiireistä, kunnista ja kaupungeista on tullut. Tiedä nyt sitten, ketkä ovat vastuussa tästä sote-uudistuksen kaatumisesta niin kauan kuin meillä on ollut vahvat kriteerit. Sellaista sotea, mitä oltiin tuomassa, ei voitu viedä läpi. Siellä oli muun muassa riittämätön rahoituspohja. Se ei välttämättä kuulu tähän asiaan, mutta mikä tämä tilanne on ja onko siellä ongelmia, ei voida investoida, koska pitäisi kuitenkin saada investoinnin pyörät pyörimään? 
14.16
Aki
Lindén
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Jaan jossain määrin sitä huolta, joka liittyy tähän alhaiseen investointirajaan, joka tuli jo viime hallituksen aikana, mutta niin kuin on käynyt ilmi, hyvin vähän niitä hylkypäätöksiä on tehty: 5 tietääkseni yhteensä 78 hankkeesta, joiden yhteismäärä on käytännössä 2 miljardia euroa, joten en näe sitä tässä itse asiassa kovin suurena ongelmana. Tärkeintä on tässä se, että tätä rajoituslakia jatketaan.  
Julkisessa keskustelussahan jossain määrin on ollut väärinymmärrystä, kun on puhuttu siitä, että tämän maan ulkoistukset kieltävä laki, mutta arvoisa ministeri selvitti tätä asiaa erittäin hyvin. Kysymyshän on siitä, että turvataan sinne se irtisanomislauseke, kun tapahtuu jonain päivänä se merkittävä transaktio, että yli 150 kuntatason toimijaa luovuttaa sosiaali- ja terveyspalvelut sote-alueille, joka rajapinta on mahdollistanut ihan käsittämättömiä osaoptimointeja, taktikointeja — eräät kunnat ovat myyneet [Puhemies koputtaa] vanhainkotejaan, toiset kokonaisia sairaaloitaan. [Puhemies koputtaa] Tämä rajoituslaki on erittäin tarpeellinen. 
14.17
Mia
Laiho
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kun sosiaali- ja terveydenhuollossa pitäisi tehdä rakenteellisia uudistuksia, jotta kunnat selviävät niistä velvoitteistaan — tälläkin hetkellä moni kunta on ahdingossa — niin emmehän me voi sitoa kuntien käsiä tekemästä järkeviä päätöksiä silloin, kun on niiden tarve. Välillä ne tilat ovat vain semmoisia, että ne vaativat niitä uudelleenjärjestelyjä, niin että voidaan toimia järkevällä tavalla. 
Mitä tulee näihin hylkyihin, niin kyllähän sieltä on tullut hylkyjä nimenomaan tämmöisille tulevaisuuteen katsoville, järkeville ja toimintaa tukeville investoinneille. Tämä välttämättömyys ja kiireellisyys -kohta tässä on kyllä erittäin kyseenalainen, koska tässä menee kuitenkin useampi vuosi ennen kuin sote-uudistusta saadaan aikaan. Ja kyllähän tämä 5 miljoonan sääntö, joka koskee kaikkia alueita, on erityisesti isoja kaupunkeja [Puhemies koputtaa] ja pääkaupunkiseutua diskriminoiva. Kyllä tässä pitäisi huomioida se asukasmäärä tai joku muu kriteeri, [Puhemies koputtaa] etteivät kaikki ole samalla viivalla.  
14.18
Hanna
Sarkkinen
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Sote-uudistusta on yritetty tehdä jo pitkään, ja se pitää vihdoin saada tehtyä, ja tästä salista pitää myös mennä kuntakentälle se viesti, että sote-uudistus on tekeillä ja se saadaan tällä kaudella maaliin. Tätä rajoituslakia tarvitaan, jotta nyt, juuri ennen sote-uudistusta, ei tehdä lyhytnäköisiä kokonaisulkoistuksia, betonoida palvelurakennetta sillä tavalla, että se voi estää alueellisesti tarkoituksenmukaista palvelurakennetta ja integroidun palvelujärjestelmän rakentamista tulevassa maakunnallisessa sotessa, joten lakiesitys on erittäin perusteltu. 
Sote-jätit kulkevat kunnissa tälläkin hetkellä etsimässä isoja ulkoistuksia talousahdingossa olevilta kunnilta, joten tämä rajoituslain tiukentaminen on tarpeellinen — joskin on todella syytä muistaa, niin kuin täällä on sanottu, että ulkoistuksia ei kielletä, vaan näihin sopimuksiin täytyy sisällyttää tämä irtisanomisehto. Eli erittäin tervetullut ja tarpeellinen lakiesitys.  
14.19
Sari
Essayah
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Kuntien talouspaineet ovat täällä salissa kaikkien tiedossa, ja osittain siitä on johtunut, että tälle vuodelle varmastikin sote-puolella monessa kunnassa tehtiin alibudjetointia: kuviteltiin, että tässä ollaan siirtymässä nyt sitten maakuntien harteille. Nyt sitten tässä vaiheessa vuotta totuus alkaa paljastua, ja sitten joissakin kunnissa on tietysti vimmatusti myyty, osassa on ulkoistettu, ja on pyritty jossain investoimaan siinä pelossa, kun on mietitty, että kohta nämä lähipalvelut saattavat täältä kenties maakuntauudistuksen myötä sitten kokonaan hävitä. Eli tämä kuntakenttä on varsin sekaisin tällä hetkellä näitten sote-asioitten kanssa, ja siinä mielessä hallitukselta nyt kaivataan kyllä tätä selkeää viestiä ja aikataulutusta, että saataisiin sinne kuntakentälle rauha.  
Mutta erityisesti tässä nostan esille sen huolen, että kun vanhustenhuollossa tällä hetkellä vuodeosastoja on purettu monissa kunnissa jo useamman vuoden ajan ja nyt näitä erilaisia palveluasumisen yksiköitä tarvitaan yhä enemmän ja kipeästi, niin otetaanko tämä huomioon nyt sitten, että tässä investointien rajoituksessa [Puhemies koputtaa] ei tapahdu niin, ettei näitä kipeästi tarpeellisia, kaivattuja investointeja [Puhemies koputtaa] voitaisi kuitenkaan toteuttaa.  
14.20
Ilmari
Nurminen
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Ensinnäkin kiitän ministeriä tästä esityksestä ja totean, että se on äärettömän tärkeä esitys siihen asti kun tämä sote-uudistus on saatu maaliin. Muistan, kuinka viime kaudella, kun kokoomus ajoi tätä markkinamallista sotea, meillä Pirkanmaallakin sote-jättien kaupparatsut kiersivät ympäri maakuntaa ja antoivat tämmöisen nivaskan sopimuspapereita ja kertoivat, että ulkoistakaa kymmeneksi vuodeksi näillä ja näillä ehdoilla, ja todellakin, monet kunnat meinasivat tarttua tähän. Mutta nyt kuitenkin nähdään, että ei pidä antaa näille sote-jäteille valtaa, vaan nimenomaan rakennetaan sitä perusterveydenhuoltoa julkisesti ja sisällytetään tämä irtisanomislauseke näihin, että me voimme sitten rakentaa sen uudistuksen oikein ja varmistaa, että integraatio toimii. 
Kiitän ja kysynkin ministereiltä nyt, kun olette tänään antaneet esityksen tästä hoitotakuusta — tämähän on nimenomaan perusterveydenhuollon kehittämiseen tarkoitettua: miten kommentoitte tätä, ja miten se edistää näitä tavoitteita? 
14.21
Leena
Meri
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Minäkin muistan, kun viime kaudella yhdessä oppositiossa SDP:n kanssa vaadimme, että tämä tulisi palauttaa yhteiseen parlamentaariseen valmisteluun, jotta näin merkittävä uudistus saataisiin yhdessä tehtyä — mutta näin ei tule tapahtumaan.  
Olisin kysynyt ministeriltä kahta asiaa. Yksi koskee sitä, kun perustuslakivaliokunta on todennut, että tämä rajoituslaki on aikanaan voitu tehdä, mutta korostanut sitä, että näitä vaikutuksia seurataan tarkoin ja mahdollisiin epäkohtiin puututaan. En ainakaan nyt löydä täältä vaikutusarvioinnista, että tällaista olisi tehty. Tämä on kuitenkin aika merkittävää, kun jatkuvasti tätä vain pidennetään. Toinen asia on se — itsekin olin eilen Hyvinkään talouden kehittämisen ryhmässä, jossa meillä on vaikeuksia talouden kanssa — miten tämä asia etenee tässä Uudenmaan erillisratkaisussa, koska meillä on Keski-Uudellamaalla kuntayhtymä, jonka jatkoa me tietysti toivoisimme. Mutta kysyn ministeriltä: miten Uudenmaan erillisratkaisu etenee? 
14.23
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Arvoisa ministeri! Aika monet lakiesitykset, jotka tämä hallitus on antanut, ovat saaneet sen arvion, että vaikutusarviot ovat olleet puutteellisia, hyvin vähäisiä, ja erityisesti tämän esityksen osalta täällä on noussut huoli siitä, että kunnat eivät ole päässeet kunnolla mukaan. Ollaan oltu huolissaan siitä, että kun kuntatalous on jo nyt kuralla, tuleeko tästä rajoituslaista lisää kustannuksia kunnille. Toivoisin, että ministeri nyt vastaisi tähän ja ehkä myös siihen, onko tämä se käytäntö, joka otetaan. Eli me odotamme sitä hoitotakuulakia, sitä ei vielä ole tullut, se on lämpimästi tervetullut. Toivon, että ministeri vastaisi, että pääsevätköhän kunnat sitten jatkossa näitä lakiesityksiä arvioimaan, ja erityisesti toivoisin vastausta siihen, milloin sote-uudistuksen lainsäädäntö on eduskuntaan tulossa.  
Viittasitte siihen terveyskeskushankkeeseen. On mainiota, että laitetaan painopiste palveluiden parantamiselle eikä uusien verojen ja hallinnon rakentamiselle. [Puhemies koputtaa] Te totesitte, että avustukset laitetaan jakoon, [Puhemies koputtaa] joten kysyisin: miten Uusimaa ja Helsinki pääsevät mukaan, kun siinä asetuksessa mainitaan 18 maakuntaa? Eihän niitä vielä ole säädetty.  
Ensimmäinen varapuhemies Tuula Haatainen
Annetaan ministerin vastata nyt. Riittääkö 3 minuuttia? 
14.24
Perhe- ja peruspalveluministeri
Krista
Kiuru
Arvoisa rouva puhemies! Tässä edustaja Sarkomaa kysyi, miksi kaikki sosiaali- ja terveysministeriön valmistelemat lakiesitykset, jotka eduskuntaan ovat tulleet, ovat jo torsoja valmiiksi, jos tässä nyt mukailen teitä. [Sari Sarkomaan välihuuto] — Voi olla, että itse muotoilin sen tiukemmin kuin te, mutta totean nyt kuitenkin reiluuden nimissä, että ensimmäistä kertaa pääsen esittelemään täällä eduskunnan edessä lakiesitystä, joka tänään nyt tänne saapuu. Tältä osin tähän rajoituslakiin ei liittynyt sellaisia isoja asioita linjattavaksi suhteessa aikaisempaan pohjaan. 
Tämä rajoituslakihan ei ole ensimmäistä kertaa eduskunnan käsittelyssä. Nyt malttia koko väelle, sanon sen nyt rehellisesti. Tässä esityksessä, jota me käsittelemme eduskunnassa hallituksen esityksenä, muuttuu ainoastaan yksi kohta: irtisanomisehto tiukkenee. Aikaisemmalla hallituskaudella on jouduttu kiristämään irtisanomisehtoa jo aikaisemmin, ja perustuslakivaliokunnassa tämä linja on hyväksytty suhteessa toimintaympäristön muutokseen. 
Tältä osin ollaan tilanteessa, jossa ollaan veitsenterällä siinä, että pitkittynyt sote-uudistuksen käsittely koko maassa on johtanut siihen, että näiden itsehallinnollisten alueiden — niin kuin tässä kävi hyvin esiin, kuten esimerkiksi edustaja Ikonen tätä tilannetta arvioi ja valiokunnan puheenjohtaja myöskin kommentoi — itsehallinto tässä viime kädessä kärsii. Mutta se kokonaishyöty, jota on tavoiteltu sekä viime että tällä hallituskaudella, lähtee siitä, että sote-rakenteessa tapahtuu iso muutos, kun 295 mantereella sijaitsevaa järjestäjää luovuttaa järjestämistehtävänsä tuleville itsehallinnollisille alueille. 
Nykyään meillä on voimassa maakunnat, joihin me vetoamme hallinnollisina maakuntina, eli kyllä nämä rajat tiedetään, mutta siitä huolimatta tänään tehtyyn sisältöuudistuksen kriteeristöön on sisällytetty mahdollisuus myös poiketa tuosta mallista. Olen tänään käynyt pääkaupunkiseudun erillisratkaisua tekevän ohjausryhmän kanssa tämän asian läpi, ja siellä tyydyttyneesti otetaan mielellään nämä kaksinumeroiset miljoonat vastaan, jotta myös Uudellamaalla päästäisiin hoitoon. Ei tehdä täällä asioista ongelmia, jotka eivät sitä ole. 
Täällä käytiin myöskin asiantunteva keskustelu siitä, onko tässä tilanteessa syytä kiristää irtisanomisehtoa vai ei. Oma arviointini oli kesäkuussa se niin kuin hallitusohjelmaneuvotteluidenkin aikaan, että täällä oli tällaista aika isoa ulkoistamisaaltoa liikkeellä. Ja sekin on eduskunnassa myönnettävä, että me pystymme seuraamaan aikaa. Tämä on tehty nimenomaan myöskin vastataksemme toimintaympäristön muutokseen. 
Mitä tulee tähän keskusteluun siitä, pidetäänkö kiinni tästä 5 miljoonan investointirajasta, joka vielä läpivalaistaan valtakunnallisesti tarpeen mukaan: olen pitänyt sitä hyvänä menettelynä siksi, että myöskin alueilla joudutaan sparraamaan sitä, mitkä hankkeet ovat nyt niitä, joihin nämä vähäiset rahat — josta tässä kuntatalouden ahdinkona monet puhuivat — käytetään. Ja kyllä läpivalaisu on hyvä.  
Mitä tulee siihen Tampereen erilliseen hankkeeseen, en ota yksityiskohtiin kantaa, mutta totean, että voi olla, että edustaja Ikonen tässä tulevina kuukausina saa sitä, mitä Tampereellakin toivotaan, [Puhemies koputtaa] nimenomaan siksi, että tämä kehittämislinja tunnustetaan osaksi myöskin rajoituslain investointien läpikäyntiä.  
Ja minusta ei ole ongelma se, että viidellä alueella on jouduttu paperit palauttamaan. Niilläkin alueilla on tullut lopulta ratkaisu, [Puhemies koputtaa] koska on katsottu, mikä on kokonaistaloudellisesti järkevää, ja siinä minusta kaikkien pitää saada olla mukana. 
14.28
Ben
Zyskowicz
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Kun tämä nyt liittyy soteen, niin haluan käyttää tilaisuutta hyväkseni vedotakseni vielä kerran ministeri Kiuruun ja koko hallitukseen, että sitäkö tämä maa todellakin tarvitsee, uutta hallintoa? Sitähän te sote-uudistuksessa olette esittämässä: maakuntatasoa kuntien ja valtion väliin, uusia poliitikkotoimielimiä, uusia virkoja, uusia vaaleja. 
Tähän asti on sanottu, että ”juu, juu, mutta samalla lakkautetaan sitten elyt ja avit ja maakuntien liitot ja muut”. Ei lakkauteta. Tässä teidän esityksessänne ei lakkauteta, tuodaan vaan uutta hallintoa. Ja kyllä ihmettelen, kun demareille nämä eksotet ja muut kuntayhtymät, jotka on maakunnallisesti jo vapaaehtoisesti perustettu, ovat aikaisemmin olleet hyviä järjestämään ja tarvittaessa tuottamaan sote-palveluja ja nyt sitten nämä maakunnat, nämä alueet eivät saakaan enää kuntayhtyminä tehdä näitä eksoteita jatkossa. Mihin se perustuu? 
14.29
Maria
Guzenina
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Viime hallituskaudella ajettiin markkinaehtoista sotea kuin käärmettä pyssyyn. Rinteen hallitus ajaa nyt koko kansan sotea, joka nojaa julkiseen palvelutuotantoon. Tämä on todella tärkeä muutos tässä soten valmistelussa. 
Ja tämä esitys, nyt tämä yksittäinen esitys, on todella tärkeä näiden sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Täällä on kritiikkinä esitetty, että rajoituslaki estäisi kaiken rakentamisen, mutta miten se nyt yhtäkkiä estäisi kaiken rakentamisen, kun tämä säännös on jo nyt voimassa eikä se ole estänyt välttämättömiä ja perusteltuja korjauksia? Edelleenkin ministeriö voi myöntää luvan yli 5 miljoonan euron investointeihin, jos ne ovat palvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämättömiä ja kiireellisiä. Mistä tämä poru?  
14.30
Anu
Vehviläinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Haluan todeta tähän edustaja Zyskowiczin puheenvuoroon, että kukaan ei rakasta hallintoa. Jos sellaista joku väittää täällä, niin se on aivan pötypuhetta. 
Mutta sitten haluan sen todeta, että erityisesti edustaja Zyskowicz muistaa perustuslakivaliokunnan lukuisat lausunnot tähän tematiikkaan liittyen, myös jo sieltä vuoden 2015 alusta, kun hyvin selvästi sanottiin, että pitää järjestää sote yhtä kuntaa suuremmalla alueella ja kansanvaltaisuuden toteutua ynnä muuta — ja nyt tässä tätä niin kuin tehdään.  
Sen haluan vielä todeta, että nämä, mistä nyt keskustellaan, ovat tämän Paras-lain jatko ja sitten rajoittamislain jatko — ja hyvät sellaiset — mutta sitten meillä on vielä tulossa se itse sote. Ja minä itse ainakin ajattelen niin, että pitää ottaa viime kaudesta oppia sillä tavalla, että tehdään mahdollisimman yksinkertaista ja kaunista. Ja ensin tehdään sote ja se tehdään perustuslain edellytysten pohjaisesti eikä uusia elementtejä, vaan sellainen sote-rakenne, jossa pystytään tekemään se, ja ne ovat ne suuremmat alueet ja maakunnat. Ja tämä on nyt se lähtökohta, joka hallitusohjelmaan kirjoitettiin.  
14.31
Toimi
Kankaanniemi
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Tässä nyt tulee hyvin pitkä jakso tätä niin sanottua kieltolakia — joka nyt ei ihan kieltolaki ole — ja tämä on tietysti ongelmallista kuntien itsehallinnon kannalta, mutta siitä huolimatta näen, että kyllä tälle jatkolle on tarve. Tällainen kilpavarustelun vaara tuolla maakunnissa on olemassa: joku kunta haluaa varmistaa palvelujensa olevan korkeammalla kuin naapureilla, ja sitten jos ja kun sote toivon mukaan tulee jossakin muodossa, niin silloin esimerkiksi tämä yksityistetty taikka ulkoistettu malli haittaa koko hommaa ja aiheuttaa turhia kustannuksia. Tämä on tämän idea, että rajoitetaan. Mutta tärkeää on se, että poikkeuslupia myönnetään ja sitten toisaalta että käydään tarkkaan läpi, ovatko kohdallaan nämä yksityiskohdat, esimerkiksi tämä 15 prosenttia ja 5 miljoonaa. 
14.32
Kim
Berg
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Käytiin tosiaan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa pitkä keskustelu tästä, ja tavallaan ymmärrän sen kuntien ja sairaanhoitopiirien huolen, mutta kun lukee tätä esitystä, niin näkisin, että sen jälkeen kunnilla ja sairaanhoitopiireilläkin se huoli vähenee. Elikkä kuten tässä salissa tuli jo esille, niin tällä hetkelläkin poikkeuslupia on myönnetty ja vain noin 6 prosenttia poikkeusluvista on hylätty. 
Käytiin myös pitkä keskustelu liittyen siihen, tuleeko tästä nyt huomattavasti vaikeampaa, kun jatkossa näiden on oltava välttämättömiä ja kiireellisiä. Tästä nostin myös valiokunnassa esille, että kannattaa käydä lukemassa hankkeen arvioinnin arviointikriteerit, elikkä kun lukee otsikon alla olevat arviointikriteerit, niin itse näen, että näiden arviointikriteerien perusteella edelleenkin on todella hyvä mahdollisuus saada poikkeuslupa [Puhemies koputtaa] näille investointihankkeille. 
14.33
Sari
Multala
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kyllä tämä huoli on ihan todellinen, mitä tulee investointien toteuttamiseen. Mitä pidempään tämä epävarmuus jatkuu, sitä varovaisemmin tietenkin kunnissa suhtaudutaan siihen, miten kuntien omana toimintana tuotettavaa ja järjestettävää sosiaali- ja terveydenhuoltoa kehitetään. Sen vuoksi, kun tässä nyt pidennetään merkittävällä tavalla tätä määräaikaa ja samanaikaisesti erittäin kiireellisellä aikataululla tämä tuotiin eduskuntaan, vain kahden viikon lausuntoajalla, muun muassa oma kotikaupunkini Vantaa aika tiukkasanaisesti kritisoi tätä omassa lausunnossaan, jossa todetaan muun muassa, että ”lausunnon pyytäminen kahden viikon määräajalla näin merkittävässä asiassa ei ole hyvän lainvalmistelutavan mukaista”. Näin tiukka lausuntoaika johti muun muassa siihen, että tätä ei luottamushenkilötoimielimissä pystytty käsittelemään lainkaan, vaan tämä menee ikään kuin viranhaltijatyönä. Ihmettelen sitä, minkä vuoksi tässä ei voisi olla tällaista joustonvaraa kuntien kokoon suhteutettuna, [Puhemies koputtaa] sillä 5 miljoonan raja käytännössä isommissa kunnissa estää saman tien päättämästä mistä tahansa omista palveluja parantavista investoinneista. 
14.34
Juho
Kautto
vas
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Politiikka on mielenkiintoinen laji, kun kokoomus nyt sitten lyttää maakuntamallia, jota se muutaman vuoden kuitenkin ajoi aika vahvasti edellisissä hallituksissa. Varmasti, niin kuin edustaja Sarkkinen sanoi, jokainen meistä haluaa tämän sote-uudistuksen, ja tässä ovat kuitenkin nämä askelmerkit paljon terveemmällä pohjalla kuin aikaisemmassa yrityksessä. 
Se, mistä olen huolissani ja myöskin kuntapäättäjänä ja maakunnasta tuon viestiä, on tämä investointirajoitus. Esimerkiksi Äänekoskella on meillä vetämässä ministeriössä lupa uudelle 60-paikkaiselle hyvinvointikeskukselle, ja ainakin toivon, että näihin suhtaudutaan sitten myönteisesti. Tällaisia investointeja ei tuskin kukaan kuntapäättäjä taikka mikään kunta kovin heppoisin perustein lähde tekemään. Maakunnassa kuitenkin väki vanhenee ja syntyvyys on pientä, ja siellä on todellinen hätä nyt saada tämä vanhustenhoito kuntoon, ja toivon, että tähän löytyy sitten myös ymmärrystä investointirajoitteista huolimatta. 
14.36
Mari-Leena
Talvitie
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Kaikki tässä salissa ovat sitä mieltä, että sote tarvitaan, ja kuntatalous on paljolti myös ahdingossa sen takia, että soten palvelutarve kasvaa ja se näkyy myöskin siellä kuntataloudessa. Tällainen lakihan, jossa rajoitetaan investointeja, ei ole asiana uusi, niin kuin se on tullut esille, mutta kaksi asiaa: 
Minkä takia kunnille ei voitu laittaa tätä lausuntokierrosta? Kun edellinen laki on voimassa vuoteen 22, niin voisi ajatella, että tässä ei ole ollut kovin suuri kiire tehdä tätä 3 vuoden siirtymäaikaa, mikä tässä laissa kuitenkin on iso asia. Eli minkä takia kunnille ei laitettu tätä lausuntokierrosta? 
Ja tässä väistämättä herää kysymys siitä, eivätkö ministeri ja hallitus usko siihen, että vuoteen 22 mennessä saadaan se sote aikaan, koska tässä nyt halutaan rajoittaa vielä sinne vuoteen 25 asti. 3—4 kuukauttahan ei ole pitkä aika, mutta rakennusinvestoinneissa ennakointi on todella tärkeää ja [Puhemies koputtaa] se voi pahimmassa tapauksessa viivästyttää jopa 1,5 vuotta sitä rakentamista. [Puhemies koputtaa] 
Toivoisin näihin vastauksia ministeriltä. 
14.37
Arja
Juvonen
ps
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Todellakin tämä liittyy vahvasti soteen, ja meidän kaikkien yhteinen tahtotila on se, että sote saadaan. 
Ensimmäisessä omassa kysymyksessäni kysyin lähinnä sitä, onko tämä 5 miljoonan investointirajoitus estänyt suurien kaupunkien investointeja ja onko tullut ministeriöön tietoa, jos mahdollisesti joku investointi on sellainen, mihinkä ei löydy perusteluja tehtäväksi, ja millainen se voisi mahdollisesti olla. Mielestäni on epävarmaa se, millä tavalla sotea tullaan viemään eteenpäin. 
Tänään todellakin, ministeri, annoitte tiedotteen, että 70 miljoonaa on sinne lääkäreiden saamiseen investoitu. Kysyisinkin teiltä: Millä tavalla ne lääkärit nyt saadaan tähän julkisen sektorin sote-työhön? Jos heitä jossakin on, niin mikä on se houkutin, jolla heidät saadaan sinne sote-keskuksiin tulevaisuudessa? Luulen, että se on yksi suurimpia huolia: lääkärille pääsy. 
Ensimmäinen varapuhemies Tuula Haatainen
Otetaan tässä vielä muutama tätä debattia, meillä aikarajakin tulee sitten vastaan. — Seuraavaksi edustaja Vestman. 
14.38
Heikki
Vestman
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa puhemies! Perustuslakivaliokunta piti tosiaan tärkeänä ensi kerran rajoituslakia käsitellessään, että lakiehdotuksen vaikutuksia seurataan tarkoin ja mahdollisiin epäkohtiin puututaan viipymättä. Minä olisin kysynyt ministeriltä: Miten näitä vaikutuksia on seurattu siten kuin perustuslakivaliokunta on alun perin edellyttänyt, varsinkin kun tämä jatko on nyt niin pitkä, vuoteen 2025 asti? Tällainen huolellinen vaikutusarviointi kuuluisi muutenkin hyvään lainvalmisteluun. 
Ja miten nämä epäkohdat — joihin edustaja Ikonenkin puheenvuorossaan viittasi, että lupaa ei ole saatu — on tarkoitus ottaa huomioon? Kyllä minäkin pidän pääkaupunkiseudun tilanteen osalta ongelmallisena erityisesti tätä alhaista 5 miljoonan euron investointirajoitusta, ja olisi aivan välttämätöntä, että pääkaupunkiseudun ja ylipäätään suurten kaupunkien tilanne otettaisiin tässä paremmin huomioon. 
14.39
Antti
Kurvinen
kesk
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Viime kaudella oli aivan valtaisa pettymys varmasti kaikille politiikkaa seuraaville ja ennen kaikkea sote-alalla työskenteleville ja potilaille ja sosiaalipuolen asiakkaille se, että sote-uudistusta ei saatu valmiiksi, ja nyt mielestäni koko suomalaisen poliittisen järjestelmän uskottavuuskysymys on se, että tämä välttämätön uudistus saadaan valmiiksi. Tällä hetkellä meillä on valtavat eriarvoisuudet siinä, että sinne terveydenhuollon ja sosiaalipuolen palveluihin pääsee. Meillä ovat aika isotkin kaupungit tällä hetkellä rajuissa talousvaikeuksissa, ja taustalla on se, että meidän pitää saada leveämmät harteet ja tehokkaampi toiminta soteen. 
Pidän, puhemies, tätä hallituksen esittämää rajoituslain jatkoa hyvin perusteltuna sikäli, että saadaan hallittu muutos aikaiseksi. Haluan nyt kyllä todeta sen, että kyllähän viime vaalikaudella soten ongelmat kietoutuivat paljolti sen ympärille, että piti yrittää sellaista erittäin laajaa valinnanvapautta, ja pidän parempana ja me keskustassa pidämme parempana sitä, että nyt uudistetaan ensin julkinen puoli [Puhemies koputtaa] ja sitten otetaan näitä yksityisiä yrityksiä vahvemmin mukaan. [Perussuomalaisten ryhmästä: Tai hallitus kaatuu! — Niin kuin viime kaudella!] 
14.40
Sari
Essayah
kd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Tuossa edellisessä kysymyksessä kuvailin sitä kuntien sekavaa tilannetta, ja tähän, voisiko sanoa, soppaan oman lisänsä tuo vielä se, että meillä on tämä päivystys‑ ja keskittämisasetus, joka näitten tiettyjen yliopistollisten sairaaloitten erityisvastuualueilla, ainakin Kuopion ja Oulun seudulla, ehkä jossain muuallakin, on aiheuttanut hämmennystä. Osassa niistä nämä järjestämissopimukset sairaaloitten työnjaosta ovat edelleenkin tekemättä. 
Olisinkin tähän soten kokonaisuuteen liittyen halunnut kysyä vielä ministeriltä: Millä tavalla nyt näissä työnjaollisissa asioissa ministeriöstä ollaan ohjeistamassa? Onko mahdollista, että näitä tiettyjä sairaaloita, jotka ovat jo lähteneet ajamaan alas esimerkiksi nukutustoimintaa ja vastaavaa, vielä uudelleen voitaisiin harkita, ja olisiko ylipäätänsä syytä ottaa vielä kertaalleen tämä koko keskittämisasetus, joka mielestäni on kyllä tällaisessa tietyssä fundamentaalisuudessaan niin rajoittava, [Puhemies koputtaa] että se olisi varmaan syytä vielä kertaalleen kokonaisuuden kannalta pohtia? Onko hallitus miettinyt tätä? 
14.41
Aki
Lindén
sd
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Tämä asia laajenee niin kuin veteen heitetty kivi koko ajan laajemmaksi ja laajemmaksi. 
Haluan itse vastata edustaja Zyskowiczille, joka käytti hetki sitten kuntayhtymäentusiastisen puheenvuoron. Sanoisin vähän niin kuin vänrikki Koskela Tuntemattomassa sotilaassa, että kun olen ollut 20 vuotta kuntayhtymissä, niin kuntayhtymissäkin on hallinto, ja sen lisäksi ne samat asiat käsitellään kunnissa. Parhaana kuukautena HUSin toimitusjohtajan kanssa olin seitsemän eri kertaa neuvotteluissa Helsingin kaupungin kanssa. Eli ei se malli, että ne asiat ovat kunnassa ja kuntayhtymässä, ole kovin rationaalinen malli. Paljon suoraviivaisempi ja selkeämpi malli on sellainen sote-alue, jossa on suoran vaalin mahdollisuus ja ne samat tehtävät on kunnilta otettu pois. On hyvä, että mennään ripeästi kohti sellaista järjestelmää Suomessa. [Leena Meri: Entä Uudenmaan tilanne?] — Se hoituu! [Leena Meri: Onko lupaus?] 
14.42
Sari
Sarkomaa
kok
(vastauspuheenvuoro)
Arvoisa rouva puhemies! Arvoisa ministeri, tuossa taisitte kuulla väärin, kun totesitte minun todenneen, että olen moittinut kaikki sote-lait, mitä tänne eduskuntaa on tullut. En todellakaan, vaan totesin sen, että esimerkiksi arviointineuvosto on rankoin sanoin arvioinut esimerkiksi aktiivimalliesitystä.  
Ajattelen, että se tyyli, jonka hallitus alussa ottaa, saattaa mennä loppuun asti. Siksi kiinnitimme huomioita tämän lakiesityksen vaikutusarviointiin. Kokoomuksen mielestä kuntia pitää kuulla, ja erityisesti haluamme nostaa esiin sen, että eri alueet ovat erilaisia, ja toivomme, että myöskin te näette sen, että suurten kaupunkien tilanne on aivan eri kuin esimerkiksi pienten kuntien. Tätä näkökulmaa tässä on nostettu.  
Toivon todellakin, että sote-laeista hoitotakuu tulee ensin. Tänään te olette luvannut — luin tuosta — että 300 lääkäriä tulee per heti, kun tuo kehittämishanke lähtee liikkeelle. Toivon, että vähän avaatte sitä. Erityisesti helsinkiläisenä kansanedustajana olen huolissani. Siinä asetuksessa, [Puhemies koputtaa] jonka te olette laittamassa lausunnolle, edellytetään, että Uudellamaalla pitäisi 80 prosenttia kunnista olla mukana, että tuota avustusta voi hakea. Toivon, että erillisratkaisua ei tällä [Puhemies: Aika!] ole siunattu vaan pidätte ovet avoimena, niin että esimerkiksi Helsinki voi toimia omana kokonaisuutenaan. Sitä tuo asetus ei [Puhemies: Aika!] nyt haulle mahdollista. 
Ensimmäinen varapuhemies Tuula Haatainen
Nyt ministeri Kiuru vastaa, 3 minuuttia. 
14.44
Perhe- ja peruspalveluministeri
Krista
Kiuru
Puhemies! Totean vielä kerran edustaja Sarkomaalle, että huoli on varmasti aiheellinen mutta otettu huomioon siinä asetuksessa. Eli nimenomaan on alueita, joilla kaikki ei kulje nykyisten maakuntarajojen mukaan, ja se on otettu huomioon. Mutta on otettu huomioon myös se, että pääkaupunkiseudun erillisratkaisu ei välttämättä ole sen mukainen, että se noudattelee maakuntarajoja, koska tämä erillinen selvitys on nyt meneillään. Siltä osin siihen on rakennettu poikkeus, eli asia on hoidossa, eli voidaan toimia juuri niin kuin totesitte, että rahoitusta tulee myöskin lääkäriin pääsyn varmistamiseksi Uudellemaalle — siis kaikille Uudenmaan nykyisille kunnille, olivatpa he sote-ratkaisultaan sitten mukana minkälaisessa mallissa hyvänsä erillisselvityksen valmistuttua. 
Tässä edustajilla oli minusta tärkeä huolenaihe siitä, että kun alueella pyritään nyt vetovoimaa parantamaan — esimerkiksi edustaja Juvonen puhui siitä, millä saataisiin houkuteltua asiantuntijoita, asianosaisia osaajia tulemaan — niin on aivan selvää, että tilat ovat yksi keskeinen juttu. Kyllä meillä täytyy olla nykypäiväiset terveet ja turvalliset tilat, joissa tätä työtä tehdään. Se on yksi asia. Mutta lähtökohta on myös se, että se ei vielä riitä. Seinät, fyysiset tilat, eivät riitä siihen, että houkuttelisi toimijoita. Tarvitaan paljon muutakin. 
Tässä moni esitti jo lääkäriin pääsyn vahvistamista, perusterveydenhuollon vahvistamista, jotka ovat oikeansuuntaisia toimia, joissa tänään on haettu jo ensimmäinen startti soten sisältöuudistuksen tekemiseen. Se on iso potti, 70 miljoonaa, ensi vuodelle yksistään palveluiden parantamiseen. Mutta haetaan myös sitä, että olisi sitä sananvaltaa itsellä käytössä, ja ymmärrän sen oikein hyvin. Täällä edustaja Essayah viittasi jo aikaisemmin siihen, että on erityyppistä palveluiden tarvetta, on se sitten ikäihmisiin tai vaikka mielenterveyspalveluihin liittyvää. Voi olla, että ne haastavat meidän nykyisiä tilojamme, sitä, miten nämä kaikki asiat tehdään. Siinä suhteessa nousee esiin esimerkiksi Tampereen esimerkki, että haetaan uudenlaisia tapoja, ettei olla kiinteästi sidottuja sentyyppiseen fyysiseen toimintakulttuuriin, joka meillä on tähän asti ollut ja joka totta kai pitää pystyä tässä haastamaan. Nimenomaan pikemminkin tuntuu, että valtakunnallisessa tarkastelussa tämäntyyppiset näkökulmat nousevat esiin. 
Minulla ei ole vielä montaa kokemusta. Olen saanut nyt näitä rajoituslain investointeja tarkastella ja esitellä niitä valtioneuvostolle, ja minusta on kyllä tarkasteltu nimenomaan tämän ison tulevaisuuden kuvan sopivan näihin investointeihin. On sanottava, että koska kuntakenttä on hyvin erilainen, niin sama sapluuna ei tietenkään sovi kaikkiin. Mutta onko se se 5 miljoonaa, josta pitäisi tehdä erilainen sapluuna, vai voiko nämä viisimiljoonaiset koko maassa tarkastaa? 
Minusta meillä kenelläkään ei ole mitään hävettävää siinä, että me käymme julkisempaa keskustelua siitä, minkälaisia päätöksiä kunnissa investointien osalta tehdään. Se ei ole hidastanut kuntien aikatauluja, mutta se on antanut varmuuden siihen, [Puhemies koputtaa] että on haettu yhdessä sitä isoa linjaa, ja näin tullaan tekemään nyt jatkossakin, jos eduskunta sen suo. Ja pidämme huolta siitä, [Puhemies koputtaa] että sote-uudistus saadaan viimeinkin maaliin — siitäkin oli tässä huolia. Omalta osaltani totean, että tänään on aloitettu jo sisältöremontti alan kanssa yhdessä. 
Förste vice talman Tuula Haatainen
Debatten och behandlingen av ärendet avbryts. Behandlingen av ärendet fortsätter under detta plenum efter att de övriga ärendena på dagordningen blivit behandlade. 
Riksdagen avbröt debatten klockan 14.48. 
Riksdagen fortsatte debatten klockan 15.29. 
Förste vice talman Tuula Haatainen
Nu fortsätter behandlingen av ärende 2 på dagordningen som avbröts tidigare under detta plenum. 
15.29
Hanna
Sarkkinen
vas
Arvoisa puhemies! Sote-uudistusta on yritetty tehdä jo vuosia, ja nyt vihdoin se pitää saada tehtyä. Erityisen polttavaksi uudistuksen tekee väestön nopea ikääntyminen ja alueelliset väestörakenteen muutokset sekä kuntien taloudellinen ahdinko. Kunnat eivät voi enää jatkossa kantaa vastuuta sote-palveluiden järjestämisestä vaan tarvitaan isompi järjestäjä, vahvemmat ja laajemmat hartiat. Nyt käsillä olevaa rajoituslain pidennystä ja tiukennusta tarvitaan, jotta voidaan rakentaa kuntia laajempi, tarkoituksenmukainen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmä ilman isojen ulkoistusten ja alueellisen osaoptimoinnin aiheuttamaa monimutkaisuutta tai kustannusriskiä. 
Arvoisa puhemies! Hallitus tekee sote-uudistuksen keskittyen perusasioihin eli hoidon saatavuuden parantamiseen perustasolla, terveys- ja hyvinvointierojen kaventamiseen, hoitopolkujen sujuvuuteen, järjestelmän eri osien ja eri palveluiden väliseen integraatioon sekä kustannustehokkaaseen ja oikea-aikaiseen palvelutuotantoon. Tavoitteena on terveyskeskusten hoitoonpääsyn nopeuttaminen, ennaltaehkäisevien ja matalan kynnyksen palveluiden vahvistaminen ja paljon palveluita tarvitsevien sujuvammat palveluketjut. Tavoitteena on rakentaa integroitu järjestelmä. Integraatio koskee sosiaali- ja terveyspalveluiden välistä integraatiota, perus- ja erikoispalveluiden integraatiota, tiedon integraatiota ja rahoituksen integraatiota. Palvelut järjestetään maakuntapohjalle, ja uudistuksessa keskitytään sosiaali- ja terveyspalveluihin. Nyt ei lähdetä haukkaamaan liian isoa palasta kerralla eikä lähdetä sekoittamaan järjestelmää markkinamallilla. Viime kauden uudistus kaatui laajuuteensa sekä markkinamallin ja sen rahoituksen aiheuttamiin ongelmiin palveluissa ja rahoituksessa. Tiedämme nyt erittäin hyvin, missä perustuslain rajat kulkevat, ja nyt niitä täytyy noudattaa. 
Arvoisa puhemies! Hallituksen esitys sote-rajoituslain jatkamisesta ja tiukennuksista tarvitaan, jotta estetään kuntia ja kuntayhtymiä tekemästä sellaisia isoja sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkoistuksia, joita maakunnan aloitettua ei voitaisi purkaa. Tämä on tärkeää, jotta maakunnalla on mahdollisuus rakentaa integroitu, tarkoituksenmukainen ja kustannustehokas palvelujärjestelmä. Laki ei siis kiellä ulkoistuksia vaan velvoittaa kuntaa tai kuntayhtymää ottamaan palvelusopimukseen irtisanomisehdon. Näin estetään se, että sote-uudistuksen edellä ei tehdä ylikalliita tai kokonaisjärjestelmän kannalta epätarkoituksenmukaisia sopimuksia. Rajoitus on tarpeellinen edelleen tässä ajassa, sillä suuret terveysjätit kiertävät kuntakenttää nytkin etsien ulkoistusmahdollisuuksia. On tärkeää, että sopimuksissa on irtisanomisehto, sillä olemme nähneet, että kunnille halvalla myytävät sopimukset voivat tulla yllättävän kalliiksi. Rajoitus tarvitaan myös, jotta voidaan estää se, että kunnat sementoivat palvelurakennetta ennen sotea ja näin estävät alueellisesti tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen kehittymisen. 
Rajoituslaki sisältää myös rakennusinvestointien rajoittamisen lupamenettelyn kautta. Investointeja ei siis estetä tai kielletä, vaan yli 5 miljoonan euron investoinnit ovat lupamenettelyn takana. Näen, kuten hallituksen esityksessäkin nähdään, että läpivalaisu on tarpeellista. On kuitenkin tärkeä varmistaa, ettei lupamenettelystä tule käytännössä tuketta tarvittaville rakennusinvestoinneille ja että järkevät, tarpeelliset ja välttämättömät investoinnit toteutetaan myös sote-uudistusta odoteltaessa. 
Arvoisa puhemies! Kentällä on paljon epävarmuutta ja epäuskoa sitä kohtaan, toteutuuko sote-uudistus vuosien soutamisen ja huopaamisen jälkeen. Se on ymmärrettävää. On kuitenkin tärkeää vahvistaa viestiä siitä, että sote-uudistus etenee perusasioihin keskittyen. Tämä voisi myös ehkäistä kuntien lyhytnäköisiä ratkaisuja, joihin kuntatalouden paine ja heikot tulevaisuudennäkymät saattavat niitä ajaa. Toteutuessaan sote-uudistus helpottaa erityisesti pienempien kuntien talouden ja toiminnan paineita, ja hallituksen päättämät valtionosuuden korotukset helpottavat kuntien tilannetta jonkin verran jo ensi vuonna. 
Arvoisa puhemies! Kiitoksia hallitukselle siis esityksestä, joka nyt sosiaali- ja terveysvaliokunnassa käsitellään ja toivottavasti mahdollisimman ripeästi myös hyväksytään. 
15.34
Juho
Kautto
vas
Arvoisa rouva puhemies! Sotea on yritetty saada aikaiseksi useamman hallituksen toimesta. Erilaisia malleja on ollut ilmassa, ja viimeinen yritys viime keväänä kaatui perustuslaillisiin ongelmiin. Olemme käsittääkseni liikuttavan yksimielisiä siitä, että sote-uudistus tulee tehdä mahdollisimman pian. Kuntien ja kuntayhtymien tilanne on kestämätön, kun menot sosiaali‑ ja terveyspuolella kasvavat hälyttävästi mutta tulot eivät. Tämä näkyy erityisesti maakunnissa ja siellä myös pienissä ja keskisuurissa kunnissa. Näitä kuntia koettelevat muuttotappiot sekä matala syntyvyys ja tätä kautta väestön ikääntyminen, mikä aiheuttaa valtavat paineet erityisesti vanhustenhoivaamme.  
Hallituksen keskeisenä tavoitteena on toteuttaa sosiaali‑ ja terveyspalveluiden uudistus, missä ensisijaisesti kavennetaan hyvinvointi‑ ja terveyseroja, turvataan yhdenvertaiset ja laadukkaat palvelut, parannetaan palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta sekä turvataan ammattimaisen työvoiman saanti. Hienoja tavoitteita, ja olemme varmasti kaikki näiden takana. Näin ainakin toivon meidän olevan.  
Arvoisa rouva puhemies! Kritiikkini tässä puheenvuorossani kohdistuu lähinnä vuodesta 2016 voimassa olleeseen rajoituslakiin, joka asettaa kunnat ja kuntayhtymät kestämättömään tilanteeseen viiden miljoonan investointirajoituksen osalta. Investointirajoitus, mikä on asetettu kunnille, kuntayhtymille tai vaikka edellä mainittujen tahojen hallinnoimille säätiöille, tekee peruspalveluiden tuottamisesta laadukkaasti todella vaikeaa. Kunnilla tai kuntayhtymillä on pääasiallinen vastuu esimerkiksi vanhuspalveluista, ja kuntapäättäjät saavat jatkuvasti kritiikkiä toimettomuudestaan palveluiden parantamisessa. Tämä on kuntalaisten näkökulmasta hyvin ymmärrettävää. Kuntalaisille ei riitä selitykseksi, että valtio ei anna investoida näihin elintärkeisiin palveluihin. Tämä ei riitä ainakaan niille vanhusten omaisille, jotka eivät saa läheistään kelvolliseen hoivayksikköön.  
Laissa sanotaan, että kunnilla ja kuntayhtymillä on laaja harkintavalta siinä, millä tavoin ja missä muodossa ne järjestävät sosiaali‑ ja terveyshuollon palvelut. Investointirajoituksen jatkaminen jälleen rajoittaa myös pahoin kuntien itsemääräämisoikeutta palveluiden hoitamisessa.  
Omassa kotikunnassani Äänekoskella on monen muun kunnan tavoin kamppailtu investointirajoitusten kanssa, jotka estävät meitä panostamasta uusiin vanhustenhoidon yksiköihin. Meillä on vetämässä poikkeuslupa kaupungin hallinnoiman säätiön kautta, jotta voisimme rakentaa uuden 60-paikkaisen tehostetun hoidon palveluyksikön, jota kipeästi kaipaamme. Olemme odottaneet jo vuosia, mihin suuntaan sote-uudistus menee, jotta tiedämme, kehitämmekö toimintaa kunnan omana vai miten palvelut tuotetaan jatkossa. Nyt investointirajoitusta on tarkoitus jatkaa vuoden 25 loppuun saakka. Onko näin, että joudumme jälleen kerran sanomaan vanhuksillemme ja heidän omaisilleen, ettei vaan voi mitään? Tämä siis siinä tapauksessa, että sote-uudistus venyy ja poikkeuslupaa uudisrakentamiselle ei tule. Emme varmasti ole ainoa kunta, joka painii samojen ongelmien kanssa.  
Arvoisa rouva puhemies! Ymmärrän sinällään Paras-puitelain rajoituksen eritysesti siinä, että soten joskus tultua voimaan tulee muodostettavilla sote-maakunnilla olla mahdollisuus muokata palvelurakenteita parhaan palvelun turvaamiseksi. Kuten aiemmin mainitsin, huoleni kohdistuu ennen kaikkea rajoituslain investointikieltoon ja sen jatkamiseen. Me päättäjinä kyllä asian kanssa vielä pärjäämme, mutta erityisesti ikäihmisemme eivät enää kauan voi odottaa välttämättömiä palveluita. Toivonkin, että ministeriössä suhtaudutaan ainakin kuntien poikkeuslupahakemuksiin suotuisasti, sillä niitä tuskin mikään kunta tekee löysin perustein. Toivon myös, että teemme koko eduskuntana työtä sen eteen, että saamme sote-uudistuksen vihdoin maaliin. Sen ihmisen ansaitsevat. — Kiitos.  
15.39
Anu
Vehviläinen
kesk
Arvoisa puhemies! Täytyy kyllä tähän alkuun oikeastaan sanoa, että huokaus, kun luin tuota hallituksen esitystä ja katsoin, montako kertaa Paras-puitelakia ja myös näitä rajoittamislakejakin on jatkettu. Jaan sen käsityksen, joka tuolla debatissa jo tuli, että tietenkään ei ole oikeaa ja hyvää lainsäädäntöä, jos me joudumme aina tekemään muutaman vuoden jatkoja, vaan pitäisi päästä pysyvään tilanteeseen.  
Lyhyesti haluan todeta kyllä sen, että silloin aikanaan, kun Paras-puitelaki tehtiin 2007, se oli ensimmäinen kunnollinen yritys hakea laajempia hartioita siihen, että meillä perusterveydenhuolto järjestettäisiin vähintään 20 000 asukkaan väestöpohjalta, ja se oli minusta siinä ajassa hyvä ratkaisu. Ja nyt sitten ollaan menossa eteenpäin, mutta aika tavalla, niin kuin me tiedämme, takkuillen.  
Jos minun laskutaitoni pitää paikkansa, niin meillä on nyt seitsemäs hallitus, joka yrittää tehdä rakennemuutosta tänne soteen. Tämä on matkan varrella tietysti muotoutunutkin niin, että tämä vuosikymmen on jo tavoiteltu integraatiota, joka on tarkoittanut monille erityisesti sitä, että sosiaalipalvelut, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovat saman järjestäjän käsissä. Niinhän nyt tässä ollaan tekemässä hallituksena ja sillä erolla erityisesti edelliseen hallitukseen, että tämä laaja valinnanvapaus on tästä kaiken kaikkiaan pois.  
Pidän erittäin perusteltuna, että nyt tehdään nämä uudet jatkot ja sillä tavalla varmistetaan, että kun aikanaan uudet maakunnat tulevat voimaan, niin niillä on mahdollisuus sitten myös irtisanoa sellaisia sopimuksia täällä ulkoistusten puolella, jotka eivät ole maakunnan kannalta kokonaisuudessaan järkeviä. Näiden ulkoistamissopimusten jatkosta totean, että uutena asianahan tässä on se, että tämä 30 prosentin raja muuttuu 15 prosentin rajaksi, ja tämä on perusteltua siltä osin, että jos pidettäisiin tämä vanha 30 prosentin raja, niin se voisi tarkoittaa jopa jossakin sairaanhoitopiirissä koko erikoissairaanhoidon ulkoistamista.  
Mutta sitten, kuten debatissa jo totesin itsekin ja moni muukin sanoi, kysymys ei ole siitä, etteikö saisi tehdä sopimuksia yksityisten toimijoitten kanssa, joissa siirretään tuotantoa sote-palveluissa yksityiselle tuottajalle, vaan kysymys on nimenomaan siitä, että tässä on oltava irtisanomisehto, joka antaa sille uudelle julkiselle järjestäjälle, maakunnalle, mahdollisuuden sitten irtisanoa sopimus, jos niin halutaan. Pakkohan sitä ei ole tehdä — jos sopimus on hyvä, niin sitä voidaan myös jatkaa tai osapuolet voivat keskenään siitä sitten neuvotella.  
Sen haluan todeta, kun täällä pikkuisen oli keskustelua siitä, onko rakenteiden uudistaminen sitten järkevää vai pitäisikö vain näitä sisältöjä uudistaa: ei rakenteidenkaan uudistamisen pitäisi rakettitiedettä olla, vaikka kymmenessä vuodessa ei tätä sote-uudistusta ole aikaansaatu. Kyllä rakenteita pitää pystyä uudistamaan, eikä vähiten meidän nykyisten järjestäjien eli kuntien taloudellisen kantokyvyn vuoksi. 
Investointien rajoittamisesta tässä salissa on tänään keskusteltu jonkin verran. Ja meillä todellakin tällä hetkellä on voimassa olevia myönnettyjä lupia yhteensä 78 kappaletta, ja vain viisi kappaletta lupia on evätty. Sen takia kuuntelin edustaja Kauton puheenvuoroa erityisen tarkalla korvalla, koska ymmärrän sen, että jos on omassa kunnassa tai omalla alueella kysymys, että haluttaisiin tehdä se investointi, niin siinä tietysti halutaan niin kuin perustella sinne sosiaali- ja terveysministeriöön päin, jossa niitä lupia käsitellään, miksi se olisi mahdollista. Mutta tosiaankin tämä käytäntö osoittaa, että se ei ole kyllä ihan tavallista, että näitä lupia olisi suoraan hylätty, vaan on myös paljon käyty ministeriön ja sitten hakijan kanssa keskustelua ja ehkä sitä hakemustakin yhdessä muokattu, että se palvelisi kokonaisuutta pidemmällä aikajänteellä kaiken kaikkiaan paremmin.  
Sitten haluan vielä aivan lopuksi todeta sen, että tämä tosiaankin on tulossa käsittelyyn sosiaali- ja terveysvaliokuntaan mutta menossa lausunnolle perustuslakivaliokuntaan, mikä minusta on hyvä asia. Sitten kuulemme myös perustuslakivaliokunnan näkemyksen muun muassa siitä, rajoittaako tämä kuntien itsemääräämisoikeutta liikaa.  
15.44
Aki
Lindén
sd
Arvoisa rouva puhemies! Käytin jo debatissa puheenvuoron, ja lyhennän nyt tätä varsinaista puheenvuoroa ja käytän sen paikalta. Minusta ministeri Kiuru ja sen jälkeen muutama edustajakin ovat erittäin hyvin jo selostaneet tämän lain olennaisen sisällön, joten en käytä siihen aikaa.  
Tässähän on käytännössä kolme asiaa: 
Kommentoin omalta osaltani tätä 5 miljoonan euron investointirajaa toteamalla, että minusta se ei ole se tärkein kysymys tässä, ja sen takia voin itse, jos nyt sanon näin, antaa tämän asian mennä, vaikka pidän sitä rajaa kovin alhaisena. Esimerkiksi suurimmassa sairaanhoitopiirissä, siis HUSissa, jonka budjetti on 2,2 miljardia euroa, tämä on vähemmän kuin yhden päivän meno, ja sen takia tietenkin tämä synnyttää tiettyä byrokratiaa. Mutta olennaisin ja tärkein asia tässä on, että me jatkamme tätä yhteistoimintavelvoitetta, joka on todellakin sieltä Paras-laista jo lähtenyt, ja sitten pidämme voimassa tämän rajoittamisen niin, että irtisanomispykälä on sisällytettävä nyt yli 15 prosentin kokonaisulkoistuksiin. 
Suurin ongelma näissä rakenteissa tällä hetkellä on se, että jo pitkään meidän sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen on ollut liian hajautunutta. Tuossa lain perusteluosassahan todetaan, että meillä on Manner-Suomen 295 kunnasta 74 sellaisia, jotka järjestävät itse sosiaali- ja terveydenhuoltonsa. Niissä asuu yhteensä hieman alle puolet Suomen väestöstä. Sitten ne loput 221 kuntaa ovat muodostaneet 59 yhteistoiminta-aluetta, joista kuntayhtymiä on 33 ja vastuukuntamallilla toimii 26. Näiden yhteensä 133 toimijan — siis 74 plus 59 — lisäksi meillä on tietenkin sairaanhoitopiirit vielä, ja myös erityishuollon alueella on merkittävän kokoisia kuntayhtymiä ja lukuisia muita kuntien yhteenliittymiä. Tämä tilanne on pitkälti epätyydyttävä. Suomi on maailmassa ainoa maa, jossa terveydenhuollon järjestäjänä on yksittäinen kunta. Tietenkin suurella Helsingin kaupungilla ja 4—5 suurimmalla kunnalla on leveät hartiat, ja sen takia sieltä käsin on esitetty tietysti myös kritiikkiä näitä uudistuksia kohtaan viime aikoina. 
Mutta kyllä kaikkein olennaisin kysymys on se, että me saamme nopeasti nämä leveämmät hartiat tässä järjestämisessä, ja kun tulee tämä rajavaihe, jolloin tehtävät siirtyvät kunnilta ja kuntayhtymiltä sinne tuleville sote-alueille tai maakunnille, siinä ei tule mahdollistaa erilaisia yksisilmäisiä osaoptimointeja, ja sen takia tämä rajoituslaki pitää pitää voimassa. — Kiitoksia. 
15.47
Toimi
Kankaanniemi
ps
Arvoisa rouva puhemies! Tämä rajoituslaki tulee olemaan voimassa lähes kymmenen vuotta, ja se on toki pitkä aika, jonka valtiovalta rajoittaa kuntien päätösvaltaa. Mutta ilmeisesti perustuslakivaliokunta ei ole tähän puuttunut niin, että katsoisi tätä vielä perustuslain vastaiseksi, joten esitys menee eteenpäin. 
Pidän tätä esitystä pääosin tarkoituksenmukaisena. Investointien rajaamisen osalta kyllä herätti erityisesti edustaja Kauton puheenvuoro lisää kysymyksiä. Äänekosken kaupunki on tietysti lähikuntani, ja tiedän, että sielläkin vanhustenhuollon kysymykset ovat polttavia, ja tällöin on, varsinkin tässä talouden tilanteessa, lähdettävä siitä, että ei Äänekosken kaupunki tai mikään muukaan varmastikaan tee näitä investointeja ihan harkitsematta, ja silloin kyllä hämmästys kääntyy ministeriön suuntaan ja valtioneuvoston suuntaan, jos tässä tapauksessa ei poikkeuslupaa myönnetä. Tältä osin voi todeta, että tuo 5 miljoonan raja on todella aika alhainen. Eivät kunnat harkitsemattomasti yleensäkään näitä tee. Valiokunta voisi hyvinkin miettiä, onko se paikallaan. 
Toinen osa on sitten ulkoistamisprosentin rajan alentaminen 30:stä 15:een, ja pidän kyllä sitä ihan perusteltuna siltä osin, että jos yksittäinen kunta maakunnan keskellä taikka vaikka laidalla ulkoistaa koko sotensa, niin kyllä se sitten jatkossa tulee vastaan ikävällä tavalla, kun toivon mukaan laajahartiaisiin alueisiin mennään. Tässä on aina se vaara, että jokin kunta käyttää tilaisuutta hyväkseen ja tekee sopimuksia, jotka sitten ovat kokonaistaloudellisesti — mitä meidän täällä pitää tarkastella — virheellisiä. Toki tässä ulkoistamisessa on nyt tulossa tämä irtisanomispykälä, ja se on tavattoman tärkeä. 
Arvoisa puhemies! Tämä liittyy soteen, ja siltä osin totean, että sotella on kyllä tavaton kiire tänä päivänä, kun katsotaan kuntatalouden tilaa. Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Timo Reina kirjoitti blogissaan ihan tuoreesti, että meillä on korotuspaine kuntaveroon ”vuoden 23 tasolla 2,2 prosenttiyksikköä, alle 6 000 asukkaan kunnissa peräti 5,5 prosenttiyksikköä”. Tämä tarkoittaa sitä, että muutamissa kunnissa mentäisiin 27 prosentin veroprosenttiin. Tämä on sietämätön tilanne. Edelleen hän toteaa: ”Kuntien lainakanta jatkaa kasvuaan. Sen ennakoidaan kuntien ja kuntayhtymien osalta kasvavan vuoteen 23 mennessä jopa 9,6 miljardilla eurolla eli noin 44 prosentilla”. Jo nyt 20 miljardia meni kuntasektorin veloissa rikki, ja se nousisi tämän eduskuntakauden aikana 30 miljardiin. Kasvu on aivan huikea. No, nyt saa halvalla lainaa, mutta kyllä paine jatkossa tulee olemaan ankara. Edelleen Reina toteaa: ”Negatiivisen vuosikatteen kuntien lukumääräksi arvioidaan tänä vuonna 123 ja vuonna 23 jo 152 eli yli puolet Manner-Suomen kunnista. Viime vuonna, joka sekin oli heikko vuosi, näitä kuntia oli 43 ja sitä edellisenä neljä.” 
Eli tämä kuntatalouden kehitys on kyllä äärimmäisen huolestuttava. Lienee niin, että Helsinki on tänä vuonna ainoa kunta Suomessa 300:sta Manner-Suomen kunnasta, joka tekee ylijäämäisen tilinpäätöksen. Kaikki muut tekevät nolla- tai miinusmerkkisen ja yhteensä jopa lähes miljardi euroa alijäämää, mikä on kaikkien aikojen ennätys.  
Hallitus, ottakaa vakavasti tämä kuntatalouden tilanne. Puuttukaa siihen, hoitakaa sitä niin, että kunnat pystyvät järjestämään, turvaamaan vanhuksille, sairaille ja lapsille ne palvelut, jotka kuntien velvoitteena ovat, ja estäkää nämä yt-neuvottelut ja sitä kautta henkilöstön vähentäminen, mikä lisää työttömyyttä ja väistämättä heikentää palveluja. Jos tämä vasemmistoenemmistöinen hallitus ei tätä ymmärrä, niin olette kyllä erittäin vaarallisella tiellä. Tilanne on erittäin hankala ja vaatii nopeita toimenpiteitä, ja ensi vuoden talousarvio ja neljän seuraavan vuoden kehys eivät sisällä niitä rahoja, jotka kunnissa tarvitaan palvelujen ylläpitämiseksi, ja kun ikääntymiskehitys ja korjausvelka kunnissa vielä edellyttävät lisäpanostuksia, niin kiire on. 
Mutta ennen kaikkea tässä yhteydessä sote pitää nopeasti tehdä ja etsiä sellainen malli, joka on järkevä ja toteuttamiskelpoinen ja jossa myös tämä Uusimaa hoidetaan niin kuin on uusmaalaisten edun mukaista. [Aki Lindén: Jäiköhän vähän liikaa korjattavaa Sipilän hallituksen jäljiltä?] — Edellinen hallitus hoiti paljon paremmin.  
15.53
Leena
Meri
ps
Arvoisa puhemies! Täällä keskustellaan kovasti hallituksesta, ja haluan muistuttaa, että perussuomalaisethan eivät olleet viimeisenä kahtena vuotena hallituksessa lainkaan. On hyvä muistaa semmoinen asia. 
Ministeri Kiurulta yritin kysyä muutamia asioita, mutta hän ei ehtinyt tai huomannut vastata, ja se oli harmillista. Täällä oli muitakin puheenvuoroja siitä. Itse istuin viime kaudella perustuslakivaliokunnassa ja sote tuli tosi tutuksi, ja tässä hallituksen esityksessä todetaan, että perustuslakivaliokunta on vuonna 2016 pitänyt tärkeänä, että tämän rajoituslain vaikutuksia seurataan ja epäkohtiin puututaan tai tilanteisiin, jos sote-uudistuksen jatkovalmistelu antaa aihetta. No, nyt en saanut vastausta, onko tämmöisiä arviointeja tehty. Kun perustuslakivaliokunta antaa vihreää valoa jollekin lainsäädännölle, niin tietysti nämä edellytykset on aina sieltä huolellisesti luettava. Onneksi tämä nyt menee perustuslakivaliokuntaan, koska jossakin vaiheessa varmaan tulee kysymykseen myös se, voiko joku laki olla kymmeniä vuosia voimassa ja onko kunnilla jonkinlaisia perusteltuja odotuksia siitä, että voitaisiin tehdä jonkintyyppisiä oikeustoimia. Vaikka kunnilla sinänsä ei ole perinteisesti katsottu olevan samanlaisia perusoikeuksia kuin luonnollisilla henkilöillä, on kuitenkin on olemassa perustuslain kannalta rajoituksia, jotka tulevat tietyllä lailla sitten siihen kunnan toimivaltaan ja jotka vaikuttavat yksilöön. Lisäksi kyselin Uudenmaan erillisratkaisusta, mutta siihen en saanut mitään vastausta. Sotea on kyllä valmisteltu vuosikausia, ja se oli hyvä, että kaatui se markkinamalli, jossa kokoomus lähti viime kaudella laukalle. 
Mutta tietysti täällä keskustan edustajat ovat nyt kovasti esittäneet, että hyvä, että tämä sote-uudistus nyt vihdoin menee eteenpäin — varmasti sote-uudistusta tarvitaan, mutta nyt on hyvä muistaa, että viime maaliskuussa keskusta ajoi soten seinään hajottamalla hallituksen, vaikka kuukausikaupalla oli tuotu ne markkinamallin ongelmat esille. Ne olivat nähtävissä jo perustuslakivaliokunnan lausunnosta parin vuoden takaa silloin viime kaudella, joten siinä mielessä se hallituspolitiikka ja politikointi valitettavasti ajoi mielestäni sen ohi, että me olisimme tehneet jo silloin sosiaali- ja terveysuudistuksen. 
Samaten minua harmittaa se, että viimeiset pari vuotta SDP toi salissa todella vahvasti esille, että tämä sote pitää palauttaa parlamentaariseen valmisteluun, koska tämä on vuosisadan hallintouudistus Suomessa ja olisi hyvä olla melko laaja konsensus siitä, miten tämä tehdään, ja nythän näin ei ole käymässä. Elikkä nyt se tehdäänkin sitten taas hallituspuolueen enemmistöllä. Ministeri Rinne on todennut, että parlamentaarista valmistelua tehdään näitten erikoistehtävien osalta ja rahoituksen osalta, mutta tämä varsinainen pohja ei tule parlamentaariseen valmisteluun, ja sitä kovasti ihmettelen, että tällä taas politikoidaan. 
Itse olen Uudenmaan kansanedustaja ja eilen olen istunut illan talouden tasapainotusryhmässä Hyvinkäällä, ja meidänkin kunnan menoista 60 prosenttia on sote-kuluja, noin 30 prosenttia on sivistystoimen kuluja ja noin 10 prosenttia on sitten muuta liikkumavaraa. Me kuulumme Keski-Uudenmaan sote ‑kuntayhtymään, johon kuuluu 6 kuntaa, ja me olemme sitä kautta saaneet paljon yhteistyötä eteenpäin ja keskittämistä ja tehokkuutta siellä, ja tämä uusi sote-malli nyt meitä kovasti pelottaa. Nimittäin jos Uudellemaalle ei tulekaan hallituksen lupaamaa erillisratkaisua, niin kun mietitään, että tällä alueella on kuitenkin 1,6 miljoonaa asukasta, niin se ei kyllä varmasti samaan muottiin sovi: jos mietitään, että Helsingissä asukkaita on siitä noin 600 000, niin kyllä pelkona on ollut jo viime kaudella kuntajohtajien esilletuloissa se, että päätösvalta siirtyy Helsinkiin, koska äänestäjät ovat suurimmaksi osaksi sieltä ja monet suosivat tietysti äänestyspäätöksissään lähipäättäjiä — mikä on täysin ymmärrettävää. Elikkä kyllä tänne nyt vähintään joitakin äänestysalueita pitäisi saada.  
Käsittelyssä viime kaudella tämä parlamentarismi tuli esille, mutta se jäi jalkoihin jonkin verran, koska tässä on ollut niin paljon ongelmia matkan varrella perustuslakivaliokunnassakin, että se ei noussut siinä semmoiseen keskiöön. Mutta onneksi SDP:n Aki Lindén täällä huudahti minulle, että Uusimaa hoituu, ja en tiedä, millä lailla hoituu — toivottavasti tarkoititte sitä, että aidosti tulee se erillisratkaisu ja semmoinen järkevä erillisratkaisu, koska ainakin me Hyvinkäällä olemme toivoneet, niin kuin monet kuntajohtajat, tätä viittä aluetta, ja olemme esittäneet erilaisia kannanottoja ja mielipiteitä. Katsotaan nyt sitten, tuleeko näin käymään. Mutta hyvä, ja pistin nyt korvan taakse tämän Aki Lindénin lupauksen ja toivon, että se sitten toteutuu. Minä katselen sen perään. 
15.59
Kim
Berg
sd
Arvoisa puhemies! Käsittelyssä oleva hallituksen esitys on tärkeä sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Palveluja ei pidä ennen järjestämisvastuun siirtymistä betonoida tiettyihin paikkoihin ja rakenteisiin. Näin voisi käydä, ellei rajoiteta tulevia maakuntia sitovia ja palvelutuotantoa ohjaavia pitkäaikaisia ja laaja-alaisia ulkoistamissopimuksia tai epätarkoituksenmukaisia investointeja. Tulevilla maakunnilla on oltava mahdollisuudet varmistaa yhdenvertaisen ja kustannusvaikuttavan palvelurakenteen perustaminen niin, että se parhaalla tavalla palvelee koko itsehallinnollisen alueen asukkaita heidän tarpeidensa mukaisesti. 
Arvoisa puhemies! Lyhytnäköisten ulkoistusten sijaan on nyt keskityttävä parantamaan palveluiden sisältöä, etenkin perustason sosiaali- ja terveydenhuollon sujuvoittamista ja ennalta ehkäisevän toiminnan vahvistamista. Hallituksen esityksessä ulkoistamisrajaa esitetään muutettavaksi 30 prosentista 15 prosenttiin muun muassa siitä syystä, että nykyinen raja mahdollistaa integroidussa mallissa jopa koko erikoissairaanhoidon ulkoistamisen, mikä ei missään nimessä olisi tarkoituksenmukaista sote-integraation kannalta. On myös tärkeää, että nykyisiä rakenteita ei pureta ja korvata niitä mahdollisesti jopa väliaikaisilla ratkaisuilla. 
Arvoisa puhemies! Nyt on aika investoida sisältöön.  
16.01
Raimo
Piirainen
sd
Arvoisa puhemies! Edustaja Kankaanniemen puheenvuoro sai minut ottamaan omalta osaltani kantaa tähän keskusteluun, ja kyllähän tässä haasteita on. Tässä on kunnille riittävästi haasteita ja olemassa oleville kuntayhtymille. Omassa maakunnassani Kainuussa kyllä sosiaali- ja terveyspuolen kustannukset ovat nousseet merkittävästi viime vuosina. 
Kolme neljä vuotta taaksepäin sote-kuntayhtymä teki ylijäämää 16 miljoonaa, ja se palautettiin kunnille. Siinä oli vähän toisenlaistakin näkemystä: olisiko se pitänyt jättää sinne kuntayhtymän taseeseen ja olisi sitten ollut nyt puskuria siellä. On tiukkaa ollut nyt ennen kaikkea sote-kuntayhtymän puolelta, kun kunnat ovat käyneet sitä rahoitusmekanismia läpi, että paljonko rahaa laitetaan, ja on tietyllä tavalla alibudjetoitu. Niin on pyritty vaikuttamaan siihen, että sosiaali- ja terveyspuolella lähdettäisiin tekemään rakenteellisia uudistuksia, mutta oma osasyynsä on tietenkin silläkin, että meillä on nyt tällä hetkellä valmistumassa uusi nykyaikainen sairaala, joka tuo arvioiden mukaan useita miljoonia tehokkuushyötyä, ja sen takia ehkä tässä nyt ei olla lähdetty tekemään mitään muutoksia. 
Edustaja Bergin puheenvuoroon liittyen: ei kannata nyt kyllä tehdäkään mitään, mennään vaan tällä tavalla eteenpäin ja katsotaan, että kunnatkin jollakin tavalla joutuvat muuttamaan rakenteitaan ja tarkastelemaan sitä tulopuolta, tuottavuuskehitystä siltä puolelta. Mutta valtiolta on turha odottaa apua, jos kuntapuoli ei tee mitään. Täytyisi olla yhteinen näkemys siitä, millä tavalla lähdetään kehittämään sosiaali- ja terveyspuolen palveluita. 
Kyllä olen hyvin vahvasti tällä hetkellä hallituksen kannalla, että julkinen vastaa ja yksityinen täydentää ja sitten vielä tämä yksi sektori, yhdistykset, voivat täydentää sitä palvelua. Tämmöinen kolmen kokonaisuus tässä on ihan merkittävästi nähtävissä. 
Mutta erikoissairaanhoidon kustannukset nousevat, ja sen takia pitäisi tähän perusterveydenhoitoon panostaa nyt entistä enemmän. Meilläkin on 20 lääkärin virkaa tällä hetkellä reilusta 50:stä auki. Tämä kyllä osoittaa sen, että lääkärit ovat jonnekin muualle menneet eivätkä ole siinä oikeassa perusterveydenhuollon tehtävässä. — Kiitos. 
16.04
Aki
Lindén
sd
Arvoisa herra puhemies! Pyysin varsinaisen puheenvuoron, mutta tarkoitukseni on vastata edustajakollega Merelle tässä asiassa. Kunnioitan tietenkin sitä valmistelutyötä, jota yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa Uudenmaan kunnat tekevät. Siellä on pätevät henkilöt valmistelutyössä mukana ja hyvin laaja edustus, joten en lähde millään tavalla sorkkimaan sitä. Itsehän edustan täällä Varsinais-Suomen vaalipiiriä tällä hetkellä, mutta esitän oman mielipiteeni tästä, miten sellainen ratkaisu voisi toimivalla tavalla syntyä.  
Siinä on käytännössä kaksi ydinasiaa. 
Ensimmäinen on se, että minun mielestäni, ja korostan nyt, että tämä on minun oma mielipiteeni, meillä ei voi syntyä sellaista sote-ratkaisua, jossa 30 prosenttia maamme väestöstä eli 1,7 miljoonaa — tämä muuten ihan tämmöisenä pikku asiana, että meidän kannattaa nyt puhua 1,7 miljoonasta täällä Uudellamaalla, koska se on lähempi likiarvo jo kuin tämä 1,6 miljoonaa — on sellaisen sote-järjestelmän piirissä, jonka rahoitus tulee kuntaveron kautta ja sitten 70 prosenttia maasta on sellaisen järjestelmän piirissä, jossa rahoitus tulee valtion kanavoimana. Se aivan varmasti törmäisi perustuslaillisiin ongelmiin. Kuntaverostahan voitaisiin sitten päättää kuntien omilla päätöksillä joko lisäten rahaa tai tietysti huonommassa tapauksessa tiukentaen rahaa liiallisuuksiin asti. Eli rahoituksen täytyy tulla koko maassa samalla kaavalla, mikä käytännössä tarkoittaa, että se tulee valtion kautta. 
Minun mielestäni Uudellamaalla voidaan luoda aluerakenne, joka on juuri sen kaltainen kuin mihin edustaja Meri täällä viittasi. Viisi aluetta tai neljä, koska onhan se itäinen Uusimaa varsin pieni, koska se jäisi alle 100 000 asukkaan suuruiseksi. Nämä alueet vastaisivat tällä äsken kuvatulla rahoitusmallilla peruspalveluista, ja sitten lailla säädettäisiin, että tällä isolla Uudenmaan alueella kuitenkin erikoispalvelut, niin kuin nyt, järjestettäisiin yhteistyössä näiden neljän tai viiden alueen toimesta. Tässä on hyvin lyhyesti tiivistettynä minun mielipiteeni siitä, millä tavalla tämä Uudenmaan erillisratkaisu voisi syntyä. Silloinhan se itse asiassa olisi eräänlainen 17+5-malli, mutta kuitenkin sitten erikoispalveluissa Suomessa olisi 18 alueen malli.  
16.07
Leena
Meri
ps
Arvoisa herra puhemies! Kiitos edustaja Lindénille selventävästä puheenvuorosta, ja siinä oli paljon hyviäkin ajatuksia.  
Oikeastaan itse pyysin puheenvuoron tuosta, kun edustaja Kankaanniemi puhui kuntataloudesta ja sitten edustaja Piirainen totesi tyyliin näin, että kuntapuoli ei tee mitään, ja ajatus oli se, että turha odottaa valtiolta sitten kauheasti apuja. Nyt palaan eilisiltaan ja siihen, kun televisiota katsoo ja keskusteluja seuraa: Helsinki taitaa olla ainoa kunta, joka ei ole vaikeuksissa. Kunnat ovat tehneet valtavasti, ja jos ajattelen omaakin kuntaani, niin olemme miettineet, miksi sote-kulut ovat niin suuret kuin ne ovat. Me kävimme Hyvinkään sairaalan tapaamisessa. Tapasimme toimitusjohtajan, ja hän kertoi, että meillä on ollut esimerkiksi vaativia hoitoisuusasioita, sydämensiirtoja ja tämän tyyppisiä, jotka vievät aivan valtavat rahat, emmekä me voi sille asialle mitään.  
Samaan aikaan hallitusohjelmassa mietitään nyt oppivelvollisuuden pidentämistä, subjektiivisen päivähoito-oikeuden palauttamista, ryhmäkokojen pienentämistä. Esimerkiksi ryhmäkokojen pienentäminen on ihan mielettömän hyvä asia, mutta nyt täytyy muistaa, että kun kunnat ovat valmiiksi huonossa kunnossa, niin oikeasti pitää tulla sitten se rahoitus 100 prosenttia, että se ei ole laskettu sillä lailla, että se on niin kuin pikkuisen vaille.  
Meillä käytiin meidän tulevaisuudennäkymiä läpi, ja siellä on sen verran gäppiä, että prosentin korotuspaineita on. Mutta sitten puhutaan taas — meillä on nyt jo 19,75 veroprosentti — vetovoimaisuudesta ja siitä, että ihmiset olisivat ympäriinsä Uudellamaalla, ja jos taas veroprosentit nousevat kovasti, niin se veto- ja pitovoima on kyllä aika vaikea asia. Sen takia itsekin henkilökohtaisesti vetoan siihen, että huolehtikaa sitten aidosti, että kunnat voivat selvitä tehtävistään.  
Kuten tuossa puheenvuorossani sanoin, sote-kulut ovat 60 prosenttia. Me yritämme niitä kuntayhtymän kautta koko ajan viilata ja katsoa, mitä voitaisiin tehdä. Sivistystoimi on 30 prosenttia, oppivelvollisuus, kuljetukset ja tietyt asiat sivistyspuolella, mitkä ovat lakisääteisiä, joten meillä on se kymmenisen prosenttia, millä me pelaamme. Jotkut kulttuuri- ja hyvinvointilautakunnan alaiset asiat: vaikka me lopettaisimme sen toiminnan kokonaan, niin se ei tätä ratkaisisi. Ei voi ihan mennä sanomaan, että kuntapuoli ei tee mitään.  
Toivottavasti kaikissa kunnissa tämä on ymmärretty, ja ainakin meillä Hyvinkäällä on todella hyvin, mutta vetoan kuitenkin, että me emme voi kuntapäättäjinä tarjota niitä palveluita, jos ei ole riittäviä resursseja. Parhaamme yritämme. Nyt kun tässä vielä kahdessa paikassa istuu, niin tietää tämän tuskan. Mutta vetoan hallituksen kansanedustajiin. 
Riksdagen avslutade debatten. 
Riksdagen remitterade ärendet till social- och hälsovårdsutskottet, som grundlagsutskottet ska lämna utlåtande till. 
Senast publicerat 16-01-2020 15:00