Juha Rehula /kesk(esittelypuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Käsittelyssämme on hallituksen esitys, joka liittyy työterveyshuoltolain 7 §:n muuttamiseen, eli käytännössä ja suomeksi asia ilmaisten kysymys on siitä, miten sairausvakuutuskorvaukset maksetaan, kenelle niitä maksetaan niin sanottujen tukipalvelujen osalta. Tässä hallituksen esityksessä laajennetaan nykyistä käytäntöä siitä, että pelkästään yksityisten palveluntuottajien osalta tuo kelakorvaus on mahdollinen noista tukipalveluista eli röntgenistä, laboratoriosta jne.

Hallituksen esityksen perustelujen mukaan kunnallisen työterveyshuollon palvelujen saatavuus ja laatu vaihtelevat ja varsinkin haja-asutusalueilla on vaikeuksia tuottaa laadukkaita palveluja. Palvelujen saatavuutta ja laatua on pyritty parantamaan työterveyshuollon palveluntuottajien yksikkökoon kasvattamisella ja perustamalla kunnallisia liikelaitoksia ja osakeyhtiöitä. Valtakunnallisessa ohjauksessa esimerkiksi Kansallisessa terveyshankkeessa on kannustettu myös laboratorio- ja kuvantamispalveluissa yhden tai useamman sairaanhoitopiirin yhteistyöhön ja liikelaitosten perustamiseen.

Sairausvakuutuslain 13 luvun säännösten nojalla työnantajalle korvataan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvia tarpeellisia ja kohtuullisia kustannuksia. Sairaanhoitopiirin toimintayksikköä ei ole työterveyshuoltolaissa määritelty työterveyshuollon palvelujen tuottajaksi. Sairausvakuutuksen korvauskäytännössä on tämän perusteella katsottu, etteivät sairaanhoitopiirien toimintayksiköiltä ostetut yksittäiset tutkimukset oikeuta sairausvakuutuskorvaukseen eräitä poikkeustilanteita lukuun ottamatta. Työterveyshuoltopalvelujen tuottajana toimivan terveyskeskuksen sairaanhoitopiiriltä ostamista tutkimuksista korvauksia on maksettu sillä perusteella, että kunnalla on valtionosuusjärjestelmän mukaisesti mahdollisuus järjestää vastuullaan olevat palvelut hankkimalla ne toiselta julkisten palvelujen tuottajalta. Kunnan perustama osakeyhtiö on korvauskäytännössä kuitenkin rinnastettu yksityisiin palvelujen tuottajiin, joiden sairaanhoitopiireiltä ostamia palveluja ei ole pidetty korvaukseen oikeuttavina.

Saadun selvityksen mukaan korvauskäytäntö on johtanut erilaisiin käsityksiin lainsäädännön tulkinnasta eikä näistä ole toistaiseksi annettu ylimpien tuomioistuinten ratkaisuja. Tulkintojen on katsottu rajoittavan tarkoituksenmukaisen työterveyshuollon järjestämistavan valitsemista.

Valiokunta toteaa, että työhyvinvoinnin edistäminen eri keinoin on tärkeää työmarkkinoiden kasvavien haasteiden ja väestön ikääntymisen vuoksi. Toimintojen keskittämisellä isompiin yksiköihin voidaan koota asiantuntemusta sekä lisätä palvelujen saatavuutta ja laatua. Ehdotetulla työterveyshuoltolain muutoksella voidaan selkeyttää sairausvakuutuslain nojalla toimeenpantavaa työterveyshuollon kustannusten korvaamista. Työterveyshuollon korvausten selkeyttämisellä voidaan lisätä palvelujen tuottamistapojen yhdenvertaisuutta ja kilpailua laboratorio- ja kuvantamispalvelujen tuottamisessa.

Hintakilpailun ja saatavuuden lisääminen on tärkeää esimerkiksi työnantajien kustannusten vähentämisen ja haja-asutusalueiden kuntien työterveyshuollon palvelujen saatavuuden kannalta. Valiokunta pitää saadun selvityksen perusteella lakiehdotusta tarpeellisena ja tarkoituksenmukaisena ja puoltaa sen hyväksymistä täsmennettynä.

Ehkäisevän työterveyshuollon kustannuksista korvataan työnantajalle sairausvakuutuslain 13 luvun säännösten nojalla 60 prosenttia ja sairaanhoidon kustannuksista 50 prosenttia. Korvausten edellytyksenä on kustannusten tarpeellisuus ja kohtuullisuus. Korvauksen määrää rajoittavat vuosittain vahvistettavat työntekijäkohtaiset laskennalliset enimmäismäärät, mutta korvauksissa ei noudateta korvaustaksaa, kuten vakuutettujen itse hankkimien yksityisten palvelujen sairausvakuutuskorvauksissa. Työterveyshuollon korvausten kustannukset katetaan työtulovakuutuksella, josta työnantajien osuus on 73 prosenttia ja palkansaajien ja yrittäjien osuus 27 prosenttia.

Hallituksen esityksen käsittelyn yhteydessä on esitetty erilaisia näkemyksiä kunnallisten yritysten markkinoilla toimimisen vaikutuksista yksityisten yritysten toimintaedellytyksiin. On esimerkiksi esitetty väitteitä siitä, että työterveyshuollon laboratorio- ja kuvantamispalvelujen sairausvakuutuskorvaukset mahdollistavat palvelujen ylihinnoittelun ja vääristävät kilpailua. Toisaalta on väitetty, että julkisten palvelujen alemmat hinnat selittyvät julkisen sektorin palveluntuottajien saamilla, kilpailua vääristävillä subventioilla.

Kilpailuvirasto on julkisen sektorin palveluntuottajien yksityisille laboratoriomarkkinoille tulon kilpailullista merkitystä koskevassa ratkaisussaan katsonut, että nykyjärjestelmässä näyttäisi olevan käytäntöjä, jotka eivät ole alan toimijoiden kannalta kilpailuneutraaleja. Kilpailuviraston mukaan näyttäisi kuitenkin olevan niin, että järjestelmä sisältää paitsi elementtejä, jotka suosivat julkista palvelutuotantoa, myös elementtejä, kuten Kelan korvauskäytäntö, joka suosii yksityisiä toimijoita. Valtiovarainministeriön vastikään asettamassa Kunnat ja kilpailuneutraliteetti -hankkeessa selvitetään tarvittavia lainsäädännön muutoksia, joilla turvataan kilpailuneutraliteetin toteutuminen kuntien toimiessa markkinoilla. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön uudistamisen valmistelussa on tarpeen ottaa huomioon työterveyshuollon erilaiset järjestämistavat ja niihin liittyvien kustannusten ja hinnoittelun läpinäkyvyys.

Valiokunta toteaa, että kilpailuneutraliteetin arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota palvelun kustannustehokkuuteen, laatuun ja saatavuuteen. Valiokunta katsoo, että työterveyshuollon sairausvakuutuskorvausjärjestelmän kehittämisessä tulee selvittää mahdollisuudet kytkeä myös sairausvakuutuksen korvaustaso palvelujen kustannustehokkuuteen ja laatuun.

Erikseen pitää tämän asian käsittelyn yhteydessä mainita liittyen kuluneen syksyn valiokunnassa käsiteltyihin asioihin, että tämä valiokunnan mietintö on yksimielinen.

Hannakaisa Heikkinen /kesk:

Arvoisa puhemies! Valiokunnan puheenjohtaja Rehula jo hyvin ansiokkaasti kävi läpi tämän hallituksen esityksen sisällön ja myöskin valiokuntamme työskentelyä. Tässä hallituksen esityksessähän on lyhykäisyydessään kyse työterveyshuoltolain 7 §:n muutoksesta niin, että työterveyshuollon palvelujen tuottaja voisi tulevaisuudessa hankkia työterveyshuoltoon kuuluvia laboratorio- ja kuvantamispalveluita sekä kliinis-fysiologisia tutkimuksia myös sairaanhoitopiirin toimintayksiköltä. Tämä on se ydin.

Työterveyslaitos asiantuntijakuulemisessa lausui seuraavaa: "Muutosesitys tukee työterveyshuollon mahdollisuutta vaikuttaa kestävien työurien rakentamiseen, oikea-aikaista tutkimusta, hoitoa ja työ- ja toimintakykyarviota. Lainmuutos parantaisi nykykäytäntöä. Sillä olisi todennäköisesti vaikuttavuutta eläkkeellejäänti-ikää pidentävästi. Muutosesitys tukee Paras-puitelain tavoitteita ja kunnallisen palvelujärjestelmän kehittymistä, mikä on yksi keskeinen työterveyshuollon kehittämisen tavoite. Lainmuutoksen jälkeen kaikki työterveyspalvelujen tuottajat olisivat tasavertaisessa asemassa sairausvakuutuslain perusteella maksettavan työterveyshuoltokorvauksen suhteen."

Arvoisa puhemies! Tässä ehkä ytimekkäästi se, miksi myös valtiokuntamme mietintö on yksimielinen. Tällä selkeytetään järjestelmää ja luodaan parempaa työterveyshuoltoa ympäri Suomea ja myös suhteessa siihen, ollaanko taajamassa vai haja-asutusalueella.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Todellakin mietintö on yksimielinen, mitä ehkä viime viikkojen tapahtumien perusteella voi sosiaali- ja terveysvaliokunnassa pitää jopa vähän poikkeuksellisena. Vaikka yleensä valiokunnan työskentely onkin rakentavasti yksimielistä, toisinaan vaan tuppaa tulemaan vähän vastalauseita.

Tulin kuitenkin puhumaan yksimielisestä mietinnöstä poikkeuksellisesti tänne pönttöön sen vuoksi, että tämä ongelma, jonka me nyt ratkaisemme tältä osin, johtuu oikeastaan kahdesta syystä, ensinnäkin siitä, että kunnat ovat tässä matkan varrella osakeyhtiöittäneet työterveyshuollon palveluitaan, kuten ovat tietysti osakeyhtiöittäneet eräitä muitakin palveluitaan, ja sitten ennen kaikkea siitä, että tämän ongelman varsinainen ydin on suomalaisen terveydenhuollon kaksikanavaisessa rahoitusjärjestelmässä eli siinä, että toisaalta kunnat tuottavat omia palveluita, joita rahoitetaan verovaroin, jotka ovat maksuttomia tai voimakkaasti subventoituja ja joita kaikki voivat käyttää, ja sitten on olemassa sairasvakuutuskorvauksin tuotettuja terveydenhuoltopalveluita, joita käytetään yksityispuolella. Niitä käyttävät enimmäkseen suurituloisimmat, jotka niitä oikeasti vähemmän tarvitsevat. Sitten on työterveyshuolto, joka on töissä oleville ilmaista, kun terveyskeskuspalveluita käyttävät useimmiten kuitenkin ne kaikkein vähävaraisimmat.

Tässä tapauksessa tästä kaksikanavaisuudesta on johtunut se, siis sairasvakuutuskorvauksista, että kunnat, kun ovat ostaneet itseltään palveluita — siis kunnathan omistavat myöskin sairaanhoitopiirit ja käyttävät niissä valtaa — eivät ole voineet ostaa omia palveluitaan sen takia, koska muuten olisivat menettäneet sairausvakuutuskorvaukset työterveyshuollolle, jos se tuotetaan yksityisin palveluin. Tämä on hyvä esimerkki siitä, että tämä monikanavainen rahoitus ylipäätään hidastaa kunnallisten palvelujen kehittämistä. Se hidastaa sitä esimerkiksi houkuttelemalla henkilöstöä yksityiselle sektorille, ja lääkärityövoiman saatavuus on ollut aika merkittävä ongelma. Samoin yksityissektorille kohdistuvat sairausvakuutuskorvaukset synnyttävät osaltaan julkisen terveydenhuollon työvoimapulaa ja rajoittavat työvoiman joustavaa käyttöä.

Kunnat ovat myöskin eriarvoisessa asemassa terveyspalvelujen järjestämisessä, koska esimerkiksi valtionosuuden määräytymisperusteessa ei oteta huomioon kuntaan sairausvakuutuksen kautta tulevaa julkista rahoitusta ja koska yksityistä palvelua ei ole kaikkialla saatavissa. Onhan se aika lailla alueellisen tasa-arvon kannalta käsittämätöntä, että Kauniaisiin maksetaan henkeä kohti eniten sairausvakuutuskorvauksia Suomessa.

Se merkittävin ongelma, joka tähän kaksikanavaiseen järjestelyyn liittyy, on tämä kuuluisa osaoptimointi, josta ehkä tämä valiokunnankin viime kaudella käsittelemä Remicade-ilmiö on parhaiten tunnettu, eli esimerkiksi kunnalliset ja keskussairaalat ovat reumapotilaalle antaneet tehottomampaa ja kalliimpaa lääkettä vain siksi, että ovat saaneet siirrettyä kustannukset itseltään eli siis kunnilta potilaan itsensä ja Kelan maksettavaksi. Siinä ei ole tietenkään mitään järkeä.

Terveyspalvelujen monikanavainen rahoitusjärjestelmä asiakasmaksuin ja korkein omavastuin synnyttää ja ylläpitää käyttäjien välistä eriarvoisuutta. Se myös estää perusterveydenhuollon kehittämistä yhtenä kokonaisuutena. Niinpä kunnallinen perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, työterveyshuolto ja yksityissektori ovat kehittyneet epätasaisesti. Siinä kehityksessä kyllä julkiset järjestelmät ovat kärsineet. Siksi, arvoisa puhemies, näitten rahoituskanavien yhdistäminen yhdeksi kunnalliseksi järjestelmäksi olisikin toiminnallisesti kannatettava ratkaisu. Kun seuraavaa hallitusohjelmaa kirjoitetaan, niin kirjoittivatpa sitä ketkä tahansa, toivon kyllä hartaasti, että siellä otetaan tiukka kanta sairausvakuutuskorvausjärjestelmän purkamisen aloittamiseksi.

Kimmo Tiilikainen /kesk:

Arvoisa puhemies! Työterveyshuoltolain 7 §:n muuttaminen on pieni ja sinänsä merkityksellinen yksityiskohta, jossa työterveyshuoltoon kuuluvat laboratorio- ja kuvantamispalvelut voidaan hankkia myös sairaanhoitopiirien yksiköiltä jatkossa. Kaiken kaikkiaan tämä tietysti tehostaa terveyspalvelujen kiinteitten resurssien hyötykäyttöä.

Mutta näitä pikkuyksityiskohtia tehdessä on kuitenkin hyvä pitää se iso kokonaisuus mielessä, eli työterveyshuollon kehittäminen on yksi avaintekijä, jolla työuria pyritään jatkamaan. Jotta ihmiset jaksaisivat siellä työmaalla pidempään hyväkuntoisina ja työkykyisinä, työterveyshuolto on kaiken kaikkiaan siinä avainasemassa. Tässä yhteydessä on hyvä muistuttaa mieleen toinen yksityiskohta, jota pari viikkoa sitten käsiteltiin, eli silloin lisättiin määrärahoja työterveyshuoltoon erikoistuvien lääkäreitten koulutukseen, jatkettiin jo viime kaudella sorvattua hyvää lakia.

Yhdessä nämä työterveyshuoltopuolen pienet kehittämisaskeleet palvelevat sitä isoa päämäärää, että meillä on paremmin työkykyisiä ihmisiä, jotka jaksavat sitten pitempään yhteiskuntaa, itseään ja työnantajaa palvella.

Juha Rehula /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Kun muutamme siis työterveyshuoltolain pykälää, joka mahdollistaa niin sanotun kelakorvauksen, sairausvakuutuskorvauksen, maksamisen työterveyshuollon tukipalveluiden osalta myös julkisen sektorin toimijalle, niin me olemme maaperällä, jossa ollaan tämän kaksikanavaisen rahoitusjärjestelmän järkevyyden miettimisen kanssa tekemisissä.

Yksi yleinen hokema ainakin osalla poliittisia ryhmiä tässä salissa on se, että julkinen hyvä, yksityinen paha. Toisekseen usein esitetty väittämä on se, että yksityinen sektori ei terveydenhuollossa pysty kilpailemaan julkisen sektorin kanssa sen vuoksi, että julkinen sektori subventoi omia palvelujaan, omaa hinnoitteluaan valtionosuuksien ja veroeurojen kautta. Väittämät ovat relevantteja keskustelun pohjia, ja on hyvä, että asioista eri mieltäkin ollaan. Se, että keskustellaan, vie yleensä asioita eteenpäin.

Mutta tämän asian käsittelyn yhteydessä haluan kiinnittää erityistä huomiota siihen, että kun on esitetty väittämä, että julkinen hyvä ja yksityinen paha, ja toisekseen se, että kun julkinen subventoi, yksityinen ei pärjää markkinoilla, tämän asian käsittelyn yhteydessä asiantuntijakuulemisessa meille suorasanaisesti kerrottiin, miten yksityinen sektori on työterveyshuollon laboratorio- ja kuvantamispalvelujen sairausvakuutuskorvausten kautta ylihinnoitellut nämä tukipalvelut, mitä kautta se on saanut subventiota muihin palveluihin, mitä ei voi pitää missään tapauksessa oikeana.

Suora lainaus valiokunnan mietinnöstä: "Toisaalta on väitetty, että julkisten palvelujen - - hinnat selittyvät julkisen sektorin palveluntuottajien saamilla kilpailua vääristävillä subventioilla." Tämä tilanne on erittäin mielenkiintoinen ja selvittämisen arvoinen. (Puhemies: 2 minuuttia!) Varsinkin tämä väite siitä, että yksityinen sektori on hinnoitellut palvelujaan eri tavalla sairausvakuutuskorvauksista johtuen, on selvittämisen arvoinen.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Samalla, kun yhdyn ed. Rehulan äskeisessä puheenvuorossa esittämiin näkemyksiin kutakuinkin kokonaan, totean varmuuden vuoksi, että minä en sanonut, että julkinen hyvä, yksityinen paha. Minä sanoin, että rahoitusjärjestelmä, joka tuottaa epätarkoituksenmukaista voimavarojen käyttöä, kohdentaa niitä väärin ja epätarkoituksenmukaisesti ja tuottaa epätasa-arvoista palvelujen jakautumista ihmisten kesken, ei ole hyvä.