Peruspalveluministeri Paula Risikko

Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön suuri kokonaisuudistus käynnistettiin, kun eduskunnalle annettiin toukokuussa 2010 hallituksen esitys uudeksi terveydenhuoltolaiksi. Siinä on yhdistetty kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sisältöä koskevat säännökset niin, että jatkossa julkisen terveydenhuollon toiminnan sisällöstä säädettäisiin yhtenä kokonaisuutena samassa laissa. Myös sosiaalihuollon sisältöä määrittelevän lainsäädännön uudistus on parhaillaan valmisteilla sosiaali- ja terveysministeriössä. Tätä uudistusta valmisteleva työryhmä antoi väliraportin kesäkuussa 2010. Raportti sisältää peruslinjaukset sosiaalihuollon lainsäädännön uudistamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita koskevat säännökset jäävät uudistuksen tässä vaiheessa edelleen nykyiseen kansanterveyslakiin, erikoissairaanhoitolakiin ja sosiaalihuoltolakiin.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksella on ohjattu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteita vuodesta 2007 määräaikaisella puitelailla, joka on voimassa vuoden 2012 loppuun. Eduskunnalle on annettu marraskuussa 2010 hallituksen esitys, jossa yhteistoiminta-alueeseen kuuluvat kunnat velvoitetaan siirtämään yhteistoiminta-alueelle perusterveydenhuollon lisäksi koko sosiaalihuolto lukuun ottamatta lasten päivähoitoa. Samalla puitelain mukaista suunnitteluvaihetta sosiaali- ja terveydenhuollon rakennetta koskevien velvoitteiden voimassaolon osalta jatkettaisiin vuoden 2014 loppuun.

Kunta- ja palvelurakenneuudistus on toistaiseksi lähinnä uudistanut kuntarakennetta, kun palvelurakenneuudistus on jäänyt vielä puutteelliseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita koskevan lainsäädännön uudistuksen valmistelutyötä onkin tehty rinnakkain sisältöuudistusten kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriössä on valmisteltu rakenteiden uudistamiseksi yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevaa lakia. Tämän työn tueksi asetettiin 2.9.2010 työryhmä valmistelemaan tulevan lain linjauksia. Tavoitteena on, että valmistelu jatkuisi seuraavalla hallituskaudella siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskeva lakiesitys saataisiin voimaan viimeistään vuonna 2015, kun puitelain velvoitteiden voimassaolo sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisosalta päättyy.

Arvoisa puhemies! Jotta tulevaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevaa lakia varten saataisiin kentältä arvokasta kokemusta ja tietoa, käynnistetään sosiaali- ja terveydenhuollon kokeilu, josta on tarkoitus säätää määräaikaisella sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistä koskevalla lailla. Lain tavoitteena on tukea kuntien työtä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä nykyisessä tilanteessa, jossa rakenteita koskevan lainsäädännön laaja-alainen uudistus on kesken. Laissa määritellään ne yleiset tavoitteet, joita kohti lähivuosien uudistuksessa tulee edetä. Lisäksi tarjotaan kunnille asiantuntijatukea uudistusten toteuttamisessa. Samalla varmistetaan, että kuntien käytännön uudistustyössä havaitsemat ongelmat ja lainsäädännön kehittämistarpeet saadaan huomioitua tulevaa lainsäädäntöä valmisteltaessa.

Aluekokeilua koskevalla lailla säädettäisiin sellaisista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen yleisistä periaatteista, joista vallitsee laaja yhteisymmärrys. Kuntien kannalta onkin tärkeää, että lain avulla huolehditaan siitä, etteivät kuntien nyt käynnistämät toimenpiteet johda ratkaisuihin, jotka olisivat tulevan lainsäädännön kanssa ristiriidassa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kehittämisen yleiset periaatteet liittyvät ennen kaikkea sosiaali- ja terveydenhuollon yhtenäisyyteen sekä peruspalveluiden ja erityispalveluiden yhteensovittamiseen. Sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta kehittämisen päämäärinä ovat laatu, vaikuttavuus, tehokkuus sekä yhdenvertainen saatavuus. Kehittämisen painopisteenä on lisäksi hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ennaltaehkäisy sekä peruspalveluiden vahvistaminen. Erityistason kehittämisessä varmistetaan, että erityistaso tukee mielekkäällä tavalla peruspalveluiden toimintaa. Tavoitteena ovat sekä taloudellisesti että toiminnallisesti kestävät rakenteet, joissa yksi riittävän iso vastuutaho järjestää kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut sekä niitä tukevia erityispalveluja yhtenä kokonaisuutena.

Aluekokeilu toteutetaan alueilla laadittuihin suunnitelmiin perustuvina kokeiluina. Suunnitelmien tulee sisältää kuvaukset siitä, kuinka edellä mainittuihin tavoitteisiin alueilla edetään. Lisäksi luodaan mahdollisuus erityishankkeilla selvittää palveluintegraation esteitä ja tulevaisuuden kehittämistarpeet alueiden sekä ministeriön ja sen alaisten laitosten yhteistyönä.

Kokeilussa mukana olevien alueiden osalta säädetään tässä vaiheessa lisäksi mahdollisuudesta poiketa eräistä sektorikohtaiseen tietojenkäsittelyyn liittyvistä säännöksistä. Tämän poikkeusoikeuden avulla mahdollistetaan askelluksia kohti integroidumpaa sosiaali- ja terveyshuollon järjestämistä. Tarkoituksena on lisäksi, että kokeilun kuluessa voidaan ryhtyä tarpeellisiin toimenpiteisiin, jos vastaavia lainsäädännön esteitä havaitaan.

Kehittämistyön tavoitteena on pitkällä tähtäimellä uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen rakenteita siten, että sosiaali- ja terveydenhuolto järjestetään integroituna kokonaisuutena väestön tarpeiden mukaisesti. Päämääränä on, että asiakas saa tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut eheänä kokonaisuutena. Kehittämistyössä mukana olevilla alueilla rakenteiden uudistus vahvistaa asiakkaiden palvelujen laatua ja saatavuutta asiakkaan kannalta tarkoituksenmukaisella tavalla. Samalla sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän tehokkuus ja vaikuttavuus kasvaa.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa herra puhemies! Suomalaisen terveydenhuollon vahvuudethan ovat korkea osaaminen ja varsinkin erikoissairaanhoidossa hyvä tuottavuus, kun on tehty esimerkiksi pohjoismaisia vertailuja. Kokonaiskustannukset bruttokansantuotteeseen suhteutettuna ovat myöskin maassamme varsin kohtuulliset, ja kansalaiset ovat tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Meidän terveydenhoitomme heikkoudet ovat eriarvoisuus koko maassa ja myöskin maan eri osissa sekä heikot peruspalvelut, ja se on pääasiallisesti johtunut lääkäripulasta, joka nyt on väistymässä.

Tulevaisuuden haasteena on kasvava vanhusväestö ja myöskin työvoimapula, koska nuoremmat ikäpolvet eivät riitä hoitamaan meitä vanhoja. Tämän vuoksi onkin ryhdyttävä parantamaan terveydenhuollon rakenteita, ja tämä lakiesitys, jonka ministeri Risikko nyt tuo tänne meille, onkin taas yksi askel eteenpäin terveydenhuollon järjestämisessä.

Me hyväksyimme ennen joulua terveydenhuoltolain täällä eduskunnassa, ja vaikka monet ovat puhuneet, että se on pelkkä sisältölaki, niin näin se ei kyllä ole, vaan siinä on hyvin paljon myös järjestämispykäliä, kuten esimerkiksi perusterveydenhuollon yksikkö, siinä on järjestämissuunnitelmavelvoite kunnille ja siinä on, mitä itse pidän erittäin hyvänä, koordinaatiovelvoite erikoissairaanhoidosta erva-alueille. Myös ensihoidon järjestämiseen on velvoitteet. Ennalta ehkäisevään työhön on panostettava. Sairaanhoitopiirit ovat jo ruvenneet innolla toteuttamaan tämän lain kirjainta, vaikka se astuukin voimaan vasta ensi vappuna.

Nyt käsittelyssä oleva ministeri Risikon esitys määräaikaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja kehittämisestä on yksi askel kohti uusia järjestelmiä. Tämän esityksen mukaisesti kunnat tai kuntayhtymät voivat hakea alueelliseen kokeiluun, jossa perusterveydenhuolto, sosiaalihuolto ja erityispalvelut, lähinnä siis erikoissairaanhoito — siellä on muuten joitakin virheitä, puhutaan "erityistason hoidosta"; sitä se ei kyllä ole, vaan se tarkoittaa erikoissairaanhoitoa osittain — sovitetaan yhteen niillä alueilla, jotka haluavat mukaan tällaiseen kokeiluun. Olen kuullut, että näitä alueita olisi jo kymmenkunta. Näin muodostetaan tällainen sote-alue. Alueen koko tulee olemaan muutama kymmenentuhatta asukasta, ehkä 60 000 tai ehkä 120 000, Kouvolassa on 82 000, vai paljonko se oli? (Eduskunnasta: 200 000!) — 200 000? Ei se ole niin suuri. No, kuulemme sen. — Ja tähän myönnetään jonkin verran valtionavustusta.

Kuten ministeri Risikon nimittämä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsäädännön uudistamistyöryhmä, joka jätti väliraporttinsa viime vuoden lopulla, toteaa, Suomessa on edelleenkin 172 terveyskeskusta, joista puolet on alle 20 000 asukkaan kunnissa, eli tämä on täysin Paras-lain vastaista. Terveyskeskuksia onkin tämän vuoksi syytä yhdistää ja yhdistää myös sosiaalitoimen kanssa lukuun ottamatta päivähoitoa, josta olemme aika yksimielisiä ainakin Helsingissä, että se kuuluisi paremminkin opetustoimeen. Jos sote-alueella on pieni sairaala, kuten Kouvolassa on Kuusankosken sairaala, jota nyt kutsutaan Kouvolan sairaalaksi, se voidaan liittää tällaiseen sote-alueeseen ja siellä tehdään määrättyjä erikoissairaanhoidon toimenpiteitä. Vaativampi erikoissairaanhoito ostetaan keskussairaalalta Kotkasta tai sitten yliopistosairaalasta.

Sote-aluekokeilu on hyvä askel terveydenhuollon järjestämiseen siten, että kansalaiset saavat yhdenvertaiset palvelut maan eri osissa. Uskon, että organisoimalla paremmin sosiaali- ja terveydenhoito saadaan parempaa laatua, yhdenvertaisuutta ja hillitään kustannuksia, kuten ministeri sanoi. Tarvitaan siis myöskin vahvempi valtakunnallinen ohjaus ja suuremmat yksiköt, ja tämä on yksi askel kohti niitä suurempia yksiköitä, jolloinka tämmöinen kansallinen terveysrahasto käy tarpeettomaksi.

Lenita Toivakka /kok:

Arvoisa puhemies! Meillä on nyt käsittelyssä hyvin odotettu lakiesitys. Laissa säädetään yleisiä tavoitteita, joiden suuntaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita olisi jatkossa kehitettävä. Tällä kaudella on tehty jo paljon hyvää työtä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiseksi, kuten olemme kuulleet, muun muassa terveydenhuoltolaki, ja ministeri Risikko on tämän reformin aloittanut, ja tämä esitys on sille hyvin luontevaa jatkoa.

Tämä käsittelyssä oleva sote-kokeilulaki kokoaa sosiaali- ja terveyspalvelut tiiviiksi paketiksi entistä laajemmille hartioille. Pieni yksittäinen kunta on usein liian haavoittuvainen turvaamaan laadukkaita palveluja lähellä kuntalaisia. Myös ammattitaitoisen henkilökunnan saatavuus pieniin erillisiin terveydenhuollon yksiköihin on monin paikoin vaikeaa, ja monien asiantuntijoiden mielestä Suomen kunta- ja palvelusektorin monet keskeiset ongelmat liittyvät liian pieneen kuntakokoon.

Olen kuullut myös monien kyselevän, mihin tätä lakia tarvitaan, eivätkö kunnat jo nyt voisi toimia tällä tavalla kuin laissa esitetään. Kunnat ovat meillä toki voineet toimia omaehtoisesti, mutta näin ei välttämättä kaikkialla tapahdu. Kunnat kehittävät sosiaali- ja terveydenhuoltoa tilanteessa, jossa pysyvää lainsäädäntöä ollaan vasta uudistamassa, ja on hyvin tärkeää, että tätä kehittämistyötä, johon kuluu paljon resursseja ja työaikaa, ohjataan oikeaan suuntaan.

Saamani palautteen mukaan kunnissa odotetaan selkeää ohjausta, mihin suuntaan sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistyötä tulee viedä. Yhteistoiminta perustuu aina luottamukseen, ja tällöin tavoitteiden ja toimintatapojen tulee olla kaikkien osapuolien, tässä tapauksessa eri kuntien, hyväksymiä.

Keskeistä tässä esityksessä on lähisosiaali- ja -terveyspalvelujen varmistaminen ja entistä ehompi sosiaali- ja terveyspalvelujen välinen yhteistyö. Palvelut myös kootaan selkeästi paikallisen demokratian eli kuntien vastuulle. Esityksessä painottuu myös terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, sairauksien ja ongelmien ennaltaehkäisy sekä entistä parempi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö.

Tässä vaiheessa kokeiluun pääsee mukaan viisi kuntaa. Ymmärtääkseni hakijoita oli paljon enemmän, ainakin 16, ja olisi tärkeää, että myös jatkossa kaikki halukkaat pääsevät tähän ministeriön ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuen ja ohjauksen piiriin. Olen erittäin iloinen siitä, että oma kotiseutuni, Mikkelin seutu, pääsi tähän kokeiluun mukaan jo ensimmäisessä vaiheessa, sillä meillä on yritetty jo pitkään muodostaa toimivaa yhteistyömallia omin eväin ilman ulkopuolista asiantuntija-apua onnistumatta siinä. Ulkopuolinen tuki ja ohjaus auttaa viemään asiaa oikealla ja rakentavalla tavalla eteenpäin, sillä tärkeintä palveluja kehitettäessä on meidän kaikkien päättäjien pitää mielessä kuntalaiset ja heidän tarpeensa, ja meidän tulee myös katsoa riittävän pitkälle tulevaisuuteen.

Tätä esitystä tukee parhaillaan myös eduskunnan käsittelyssä oleva kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain muuttaminen, jossa määritellään sosiaali- ja terveyspalveluille vähimmäisväestöpohja, joka tulee jatkossa olemaan tämä 20 000. Näinhän on ollut ennenkin, mutta jatkossa valtioneuvosto voi velvoittaa kuntia muodostamaan tämmöisen yhteistoiminta-alueen. Myös tässä laissa edellytetään kunnilta sote-eheyttä.

Nyt keskustelussa oleva esitys on merkittävä askel eteenpäin uudistustyössä, ja vaalien jälkeen uuden hallituksen tärkeimpiä tehtäviä on luoda uusi tapa järjestää palvelut jatkossa niin, että ne turvataan lähellä kuntalaisia ja kaikkialla Suomessa.

Pirkko Ruohonen-Lerner /ps:

Arvoisa puhemies! Nyt käsittelyssä olevan hallituksen esityksen sisältämät kehittämisen päämäärät ovat hyvin yleisellä tasolla. Päämääriksi mainitaan laatu, vaikuttavuus, tehokkuus sekä yhdenvertainen saatavuus. Se, mitä nämä käytännössä tarkoittavat, jää kuitenkin paljolti hämärän peittoon. Tehokkuus-sanan käyttö viittaa huolestuttavasti palvelujen yksityistämisen suuntaan.

Lääkäripalveluja tarjoavat yritykset ovat kasvaneet viime vuosina nopeasti. Vuosien 2003 ja 2009 välisenä aikana alan yritysten liikevaihto kasvoi lähes 200 miljoonaan euroon. Tutkimusten mukaan kuntien terveydenhuollon ulkoistaminen ei kuitenkaan ole tuonut kunnille säästöjä tai laskenut kustannuksia vaan kulut ovat jopa lisääntyneet ja hinnat nousseet. Tutkijoiden mukaan ulkoistetut palveluntuottajat tuottavat lisäksi selkeästi vähemmän palveluita kuin kunnan omat terveysasemat.

Ulkoistetuilla terveysasemilla on vähemmän lääkäreitä töissä, ja nämä lähettävät useammin potilaita erikoissairaanhoidon kalliisiin jatkotutkimuksiin kuin kunnan omat lääkärit, joten ei ole ihme, että esimerkiksi Husin kustannukset ovat karanneet käsistä ja kunnat maksavat jatkuvasti huomattavia lisälaskuja. On myös havaittu, että paikoitellen vuokratyöfirmat ovat keränneet kunnilta isot rahat verrattuna omaan palvelutuotantoon.

Eräs tutkija on todennut, että hän ei tiedä yhtään kuntaa, joka olisi alettuaan käyttää vuokralääkäreitä palannut vanhaan, joten yksityistämis- ja ulkoistamiskysymyksiä pitäisi todella pohtia huolella. Asiasta tulisi käydä laajasti julkista keskustelua, ennen kuin tehdään mitään suuren luokan ratkaisuja. Lisäksi tulisi aina tehdä vertailevaa kustannuslaskentaa päätöksenteon pohjaksi.

Mittavan yksityistämisen sijaan sosiaali- ja terveyspalvelujen tehokkuutta tulisi pyrkiä mielestäni kehittämään muilla keinoin, esimerkiksi parantamalla kuntatyöntekijöiden työhyvinvointia ja työviihtyvyyttä. Ainakin hoitajilta ja lääkäreiltä on tullut sellaista viestiä, että kuntien tulisi työnantajina tehdä jotakin, jotta työntekijät viihtyisivät paremmin työssään. Byrokraattisuuden ja joustamattomuuden sijaan he kaipaavat lisää vaikutusmahdollisuuksia omaan työhönsä. Esimerkiksi pienten lasten vanhemmille ja omaishoitajille tulisi tarjota nykyistä joustavampia mahdollisuuksia tehdä osa-aikatyötä silloin, kun he näin haluavat menetellä.

Arvoisa puhemies! Lain perusteluissa mainitaan, että yksi kehittämisen painopisteistä on peruspalvelut. On huolehdittava siitä, että myös jatkossa sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kaikkien saatavilla lähipalveluna ja sellaiseen hintaan, ettei kenenkään tarvitse jättää menemättä esimerkiksi lääkäriin liian korkeiden maksujen vuoksi. Muutoin toisen ehdotetun periaatteen eli sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ennaltaehkäisyn toteuttaminen tulee olemaan hyvin haasteellista.

Outi Alanko-Kahiluoto /vihr:

Arvoisa puhemies! Suomessa kunnat ja niiden järjestämä sosiaali- ja terveydenhuolto käyvät nyt läpi voimakasta muutosta. Kuntakentällä palveluita kehitetään kuitenkin epävarmoissa tunnelmissa, koska suuret rakenteelliset ratkaisut ja linjaukset ovat toistaiseksi olleet tekemättä.

Tämän väliaikaisen lain tarkoituksena onkin ohjeistaa kuntia tämänhetkisen tahtotilan perusteella siitä, mihin suuntaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteissa olisi mentävä. Pysyviä linjauksia ei ole tehty, ja eri puolueiden kesken on varmasti vielä eriäviä näkökulmia monista tärkeistä kysymyksistä. Seuraavan hallituskauden alussa on viipymättä ryhdyttävä linjaamaan pysyvää lainsäädäntöä, ja toki puolueet voivat ilmaista kantojaan itse asiassa jo hallitusneuvotteluissa, ketkä siellä sitten ovatkin.

Arvoisa puhemies! Nyt käsiteltävän lakiehdotuksen perusteluissa listatut kehittämislinjaukset ovat pääpiirteissään myös vihreiden tavoitteiden mukaisia. Kaikkein keskeisimmäksi periaatteeksi tulisi sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisessä ottaa terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy. Tämä tarkoittaa perustason vahvistamista. Nykyisellään rakenteet ovat aiheuttaneet resurssien ja potilaiden valumista heikoksi jääneeltä perustasolta kalliisiin erikoispalveluihin, mihin täytyy saada täyskäännös.

Toinen keskeinen periaate, josta vallinnee laaja yhteisymmärrys, on järjestelmän rahoituksen monikanavaisuuden purkaminen. Monen rahoittajan mallissa käy helposti niin, että rahallista vastuuta ja siinä sivussa asiakasta pompotellaan taholta toiselle. Esimerkiksi kunta tai sairaanhoitopiirit voivat säästää lykkäämällä leikkausta ja siirtämällä kuluja Kelalle, koska Kela maksaa sairauspäivärahat jonotusajalta.

Vihreät ovat kannattaneet nykyisten erityisvastuualueiden pohjalta perustettavia hyvinvointipiirejä alueellisiksi palvelujen järjestäjiksi. Näihin sosiaali- ja terveydenhuollon ostopooleihin koottaisiin kuntien rahojen lisäksi kaikki valtion raha sekä osia Kelan rahoituksesta. Asiakaspohja hyvinvointipiirissä voisi olla noin miljoona.

Vihreille on tärkeää, että mikä rahoitusmalli sitten valitaankin, sitä ohjataan demokraattisesti. Demokratiasyistä vihreiden on vaikea kannattaa esimerkiksi koko maan kattavaa terveysrahastoa. Liiallinen keskittäminen voi viedä päätöksentekoa turhan kauas, epätarkoituksenmukaisen kauas kansalaisista.

Arvoisa puhemies! Kun puhutaan rakenteellisesta kehittämisestä, retoriikka jää usein hallinnolliseksi ja etäiseksi todellisesta arjesta. On tärkeää pitää mielessä se, miksi tätä työtä tehdään. Meidän pitää pystyä tuottamaan terveyspalveluja koko kansalle nykyistä tasa-arvoisemmin ja kattavammin. Viime aikoina on uutisoitu sosioekonomisten terveyserojen erittäin huolestuttavasta kasvusta Suomessa. Myös alueellisesti kansalaiset ovat terveyspalveluiden saatavuuden suhteen epätasa-arvoisessa asemassa. Näihin ongelmiin puuttuminen on ensi hallituskauden keskeisimpiä teemoja.

Reijo Kallio /sd:

Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden järjestäminen toimivaksi kokonaisuudeksi on suuri ja haasteellinen urakka. Nyt käsittelyssä oleva lakiesitys on yksi osa tätä suurta palapeliä. Mielestäni tämä esitys on hyvä ja tarpeellinen, ja annan ministeri Risikolle täyden tunnustuksen siitä, että hän on saattanut tämän esityksen eduskunnan käsiteltäväksi. Lakiesityksen tavoitteet ovat mielestäni hyviä ja kannatettavia. Käsittääkseni tämän esityksen pitäisi olla käsiteltävissä varsin nopealla aikataululla sosiaali- ja terveysvaliokunnassa.

Kuten täällä on aiemmin jo todettu, niin tätä lakiesitystä on kunnissa ja alueilla osattu jo odottaa. Uskon, että ne kokeilut, mitkä laki hyväksytyksi tullessaan mahdollistaa, tukevat alueita ja kuntia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden uudistamisessa ja kehittämisessä. Jos jossain, niin sosiaali- ja terveydenhuollossa me tarvitsemme uutta, ennakkoluulotonta ajattelua ja uusia toimintatapoja. Me tarvitsemme näitä jo siksikin, että kuntatalouden näkymät ovat äärettömän synkät. Tämä kuntia koskeva karu todellisuus kävi viimeksi ilmi viime viikolla tässä salissa lähetekeskustelussa olleessa Valtiontalouden tarkastusviraston erilliskertomuksessa valtiontalouden kehysmenettelystä. Kertomuksessa tuotiin selkeästi esiin se tosiasia, että kuntatalouteen kohdistuu merkittäviä riskejä eivätkä kunnat tule selviämään niille nykyisin kuuluvista tehtävistä.

Kuntien osalta tilanteen tekee erityisen haasteelliseksi vielä se, että kunnat tulevat etulinjassa kohtaamaan ikääntymisen taloudelliset vaikutukset. Kunnallisveroa ei voi loputtomasti korottaa, vaan on aivan välttämätöntä nykyistä tiukemmin puuttua menokehitykseen. Kunnallistaloudessa juuri sosiaali- ja terveydenhuollon osuus rahojen käytöstä on suurin. Joissakin kunnissa menoista saattaa mennä jopa yli 60 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Edellä viittasin väestömme ikääntymiskehitykseen, mikä osaltaan tulee lisäämään sosiaali- ja terveydenhuollon menopaineita.

On myös todettava, että sosiaali- ja terveydenhuolto on toimiala, joka koskettaa meitä jokaista arkisessa elämässämme. Kansalaiset aivan perustellusti odottavat, että nämä palvelut ovat helposti saatavilla, toimivat ja että palvelut tuotetaan laadukkaasti ja tehokkaasti. Ei siis ole ihme, että kunnissa suuri mielenkiinto kohdistuu sosiaali- ja terveydenhuollon sektoriin. Kun kunnissa ja alueilla pyritään turvaamaan kuntalaisille laadukkaat ja kustannustehokkaat palvelut, niin se edellyttää monenlaisia toimia, joita voidaan kehittää ja testata tämän lakiesityksen mahdollistamissa kokeiluissa. Meillä on kunnissa ja alueilla tarvetta monipuoliselle kokeilutoiminnalle, jossa uudistetaan toimintatapoja, rakennetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon uutta työnjakoa, kehitetään moniammatillista yhteistyötä tai turvataan lähipalvelujen saatavuutta, vain muutaman esimerkin mainitakseni.

Arvoisa puhemies! Totesin aiemmin, että kunnissa ja alueilla on odotettu tätä kokeilulakia. Yksi kunta, jossa tätä lakia on odotettu, on kotikaupunkini Rauma. Raumalla on valmiit suunnitelmat rakentaa uutta, ennakkoluulotonta, uudenlaista yhteistyötä ja työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. Toivon, että tämä kokeilulaki osaltaan mahdollistaa ja kannustaa uusien toimintatapojen etsimiseen myöskin Rauman seudulla.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Todella, Raumallahan on pieni sairaala, te olette aivan ideaalinen kaupunki tekemään tällaisen sote-alueen. Uskoisin, että keskittämällä sosiaali- ja terveydenhuolto yhden budjetin alaisuuteen ja liittämällä siihen osa erikoissairaanhoidosta, mitä teidän sairaalassanne tehdään, te saatte erittäin hyvän, laadukkaan terveydenhuoltoyksikön. Sitten te olette tietenkin yhteistyössä Porin keskussairaalan ja mahdollisesti yliopistollisen keskussairaalan kanssa Turussa, ja silloin teillä on ideaalinen yksikkö, joka, uskoisin, olisi juuri semmoinen, joka säästää kustannuksia.

Tuula Väätäinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ymmärsin, että nämä uudet kokeilualueeseen kuuluvat kunnat olisivat pilotteja, jotka tekisivät työtä uutta sosiaali- ja terveyslakia ajatellen. Viisi kuntaa on nyt hyväksytty tähän kokeiluun. Minkälainen ohjeistus näihin viiteen kuntaan nyt on? Tuleeko niistä hyvin erilaisia kokeilualueita? Ja jos sitten ed. Toivakan toive, että kaikki, jotka ovat hakeneet, pääsisivät mukaan tähän — 16 tällä hetkellä, ehkä vielä enemmän — muodostuisiko meille sitten 16 tai enemmän erilaista kokeilualuetta, ja miten ne jotenkin nivottaisiin yhteen?

Erityisesti tietotekniikka on ollut iso ongelma terveydenhuollossa, ja sen yhteensopimattomuuden edessä on taisteltu. Millä tavalla tämä on nyt otettu huomioon kokeilualueitten osalta? Vai käykö meille niin, että tulevaisuudessa on useampi kokeilualue, joissa on erilaiset tietotekniset järjestelmät, ja ne eivät sovellu sitten taas keskenään eikä valtakunnallisten systeemien mukaan. Miten tätä oikeastaan ohjataan?

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Me sosialidemokraatit olemme koko vaalikauden tukeneet ministeri Risikon pyrkimyksiä saada tämä laki voimaan, ja olemme aika harmissamme, että siitä on nyt tullut tällainen kompromissi. Hyvä, että tässä on kuntia mukana, mutta samaan aikaan meillä on erilaisia kuntia, jotka jatkavat näitä omia kehitelmiään, joista pahimpana esimerkkinä on tämä Rääkkylän malli. Mielellään kuulisin, näkeekö ministeri Risikko nyt riskiä siinä, että me emme saata tätä lakia voimaan koko valtakuntaan, vaan samaan aikaan, kun osa kunnista on kokeilun piirissä, toiset tekevät näitä omia mallejaan, joita voi olla hyvinkin vaikea sitten jälkeenpäin purkaa.

Paula Sihto /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä ministerin puheenvuorossa tuli esille se, että pitää tehdä jotain uutta, että pääsee tämän kokeilun piiriin, eikä lähdetä alueella ratkaisemaan mitään epäselvyyksiä, jos niitä siellä on. Ne ovat kriteereitä, ja ne ovat todella hyviä kriteereitä, jos näin on.

Ed. Toivakka, joka ei täällä ole enää paikalla, puheenvuorossaan toi esille, että hän on hyvin tyytyväinen, että oma kotikunta pääsi siihen mukaan, kun he ovat yrittäneet ratkaista siellä alueella ongelmia ja nyt tämän mahdollisen kokeilun myötä pääsisivät sitten ratkaisemaankin näitä ongelmia. Minun mielestäni tässä on tietty ristiriitaisuus.

Sitten kysyisin ministeriltä sitä, että sain kuulla, että esimerkiksi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ei ole valmis lähtemään tähän kokeiluun mukaan. Tämä nyt ei ole mikään varma tieto, mutta ehkä ministerillä on parempikin tieto siitä. Heidän perustelunsa oli se, että tämä ei tuo mitään uutta, että eivät sillä lailla halua tähän lähteä mukaan. (Puhemies: Vastauspuheenvuorolle varattu aika on päättynyt!) Mitäs tällaisessa tilanteessa tulee tapahtumaan, kun 4 §:ssä sanotaan, että alueen kuntien ja sairaanhoitopiirin on hyväksyttävä tämä suunnitelma?

Rakel Hiltunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minä myös haluan kiittää ministeri Risikkoa siitä, että toitte tämän lakiehdotuksen. Valitettavasti paras juna seisoo nyt hiljaisella pysäkillä, ja tämä terveydenhoidon järjestämislaki kokonaisuudessaan ei näytä tulevan teidän ponnisteluistanne huolimatta tämän eduskunnan käsittelyyn.

Minä haluaisin myös kysyä teidän näkemystänne, voidaanko nyt estää tämän kaltaisten tilanteiden syntyminen, kuten Rääkkylässä on tapahtunut, että kunta voi ulkoistaa kaikki peruspalvelunsa.

Toisaalta kysyn, onko ministeriössä selvitetty, voiko joutua sellaiseen tilanteeseen, että kunnan viranhaltijan toimeenpanovaltuuksia siirretään kaiken kaikkiaan yksityisen yrittäjän toimihenkilöille esimerkiksi lastensuojelussa vastentahtoisissa huostaanotoissa.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kun oma puheenvuoroni on ihan kohta, esitän vain yhden hämmästelyn. Sitten puheenvuorossani niitä hämmästelyjä tulee runsaasti lisää, mutta tämä hämmästyminen ei varsinaisesti kohdistu edes ministeriin — no, ehkä välillisesti ministeriinkin — vaan ed. Toivakkaan, joka täällä totesi, että kokeiluun on nimetty viisi kuntaa.

Me olemme kuitenkin juuri nyt säätämässä lakia tästä kokeilusta. Onko joku ottanut varaslähdön? Mistä nämä kokeilukunnat oikein ovat syntyneet? Miten ne on ollut mahdollista nimetä ennen kuin on edes lakia tästä kokeilusta?

Sinänsä se ei tietenkään ole välttämättä mikään ongelma, koska eihän tässä laissa säädetä yhtään mitään. Minä luin nuo 8—9 pykälää, ja konkreettisin niistä oli voimaantulosäännös, jossa siinäkään ei ole edes päivämäärää.

Peruspalveluministeri Paula Risikko

Arvoisa herra puhemies! Täällä ed. Väätäinen kyseli yleensäkin näistä, ja moni muukin kyseli, miten nämä nyt menevät.

Mehän olemme koko viime syksyn tehneet työtä sen eteen, että me käynnistämme tätä kokeilua, ja myöskin että tämä kokeilulaki tulisi pitää sisällään juuri niitä asioita, mitä sieltä alueilta on toivottu.

Nyt haluan muistuttaa, että aivan niin kuin ed. Virtanen täällä totesi, meillähän on ilmoittautunut 16 aluetta, ei kuntia vaan alueita. Nyt on viidelle annettu viesti siitä, että ne täyttävät nämä kriteerit, mutta yksityiskohtia pitää vielä hioa. Sitten on arvioitu alle kymmenen näitä erityishankkeita, joiden on myöskin ehdotettu vielä hieman muuttavan ja muokkaavan suunnitelmaansa, ja sitten ovat niin sanotun mahdollisen toisen aallon hankkeet, jotka eivät vielä täytä niitä kriteereitä. Elikkä aivan niin kuin ed. Virtanen sanoi, ennen kuin tämä laki on voimassa, ne eivät tule nimetyksi. Elikkä siinä mielessä täällä oli virheellistä tietoa. Mutta koska tämä juna menee koko ajan ja me saamme tätä eteenpäin, käydään myöskin se jatkuva keskustelu sitten siellä alueilla.

Se, mitä tarkoitin tuolla kriteerillä, on, että tällä hankkeella ja tällä kokeiluun tulolla ei ole tarkoitus ratkaista alueella olevia mahdollisia poliittisia tai muita ongelmia ja ristiriitoja. Ne on hoidettava siellä alueella. Jos yhteisymmärrystä syntyy ja se täyttää kriteerit, niin nämä alueet tulevat valituksi.

Nyt minä olen huomannut sellaisen asian, että politiikka sotkee jonkin verran hyviä hankkeita. Kun vaalit ovat niin likellä, ollaan pikkuisen "laukalla", ja nyt kritisoidaan myös hyviä asioita. Me tiedämme, aivan niin kuin ed. Guzenina-Richardson sanoi, että meillä on todella himmeleitä nyt tuonne kentälle tulossa ja niihin pitää saada joku tolkku. Tässä on yritys siihen. Nyt näyttää vaan, että vaalit ovat liian likellä, ja eipä tahdo oikein yhteisymmärrystä välillä löytyä. Mutta minä luotan siihen, että kun vaalit ovat ohi, järki palaa taas ja me voimme jatkaa. Meille on mahdollisuus ilmoittautua myöskin vaalien jälkeen, ja me varmistamme sen tällä lailla.

Sitten täällä puhutaan näistä viranomaistehtävistä. Ei viranomaistehtäviä voi siirtää yksityiselle, se on ilman muuta selvä.

Te kysyitte minun mielipidettäni Rääkkylästä. Olen sen julkisesti sanonut, että kunnan ei pidä ulkoistaa kaikkia ydintoimintojaan. Täydentää voi, mutta kokonaisuutena en kannata sosiaali- ja terveydenhuollon ulkoistamista.

Jouko Laxell /kok:

Arvoisa herra puhemies! Valtiontalouden tarkastusviraston raportti vuodelta 2007 arvioi sitä, onko sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan ohjausjärjestelmä riittävä tuottamaan ja varmistamaan hallinnonalan tuloksellisuuden. Ohjausjärjestelmän vahvuuksina näyttäytyivät erityisesti strateginen suunnittelu, tulosohjausprosessin selkeys, tiedontuotannon rakenteet sekä johdon sitoutuminen ohjausjärjestelmän kehittämiseen. Ministeriöllä on vahva strateginen suunnittelun perinne ja strategiaa uusitaan systemaattisesti. On sitten eri asia, kuinka strategiaa toimeenpannaan.

Sosiaali- ja terveysmenojen rahoitusta voidaan arvioida pitkällä aikavälillä läpinäkyvällä laskentamallilla. Strategiset linjaukset on sisällytetty tulossopimuksiin, ja tulosohjaukseen on luotu selkeät raportointi- ja palautekanavat.

Hallinnonalan ohjausjärjestelmän keskeisiä haasteita ovat ohjausjärjestelmän etäisyys terveys- ja sosiaalipalvelujen toimeenpanosta, säädösvalmistelun hallinta ja ohjelmahallinnon moninaisuus. Sosiaali- ja terveysturvan toimeenpanon erityispiirre on toimeenpanevien organisaatioiden itsenäisyys.

Arvoisa puhemies! Ohjaussuhde kuntiin on menetelmiltään sidottua. Informaatio-ohjausta kehitetään. Kansaneläkelaitokseen ohjaussuhdetta ei ole, joskin etuisuuslainsäädäntö on melko yksityiskohtaista. Säädösvalmistelun hallinnan merkitystä taloudellisessa suunnittelussa korostaa tietohallinnon määrärahojen lakisidonnaisuus. Säädösvalmistelua onkin ministeriössä pyritty kehittämään, mutta voimavarat ovat suhteellisen vähäiset. Hallinnonalalla on käynnissä julkisia ohjelmia, joissa käsitellään samoja teemoja. Itsenäisinä informaatio-ohjauksen välineinä ohjelmat vaikuttavat ulkopuolisille päällekkäisiltä, vaikkakaan niiden sisällöt eivät ole ristiriitaisia.

Kunnissa koetaan ongelmalliseksi se, että sosiaali- ja terveydenhuoltoa kehitetään jatkuvasti. Niin sairaalat, terveyskeskukset kuin sosiaalihuolto ovat jatkuvassa muutostilassa, mikä aiheuttaa tekijöissä stressiä sekä tyytymättömyyttä siihen, ettei voi keskittyä vain työn tekemiseen. Niinpä olisikin hyväksi, että kunnilla ja yksiköillä olisi oikeus itse kehittää sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatioita, prosesseja ja tuotantotapoja. Voidaan myös sanoa, että terveys- ja sosiaalialan kehittämisohjelmat jäävät tuloksiltaan ja vaikutuksiltaan vähäisiksi. Ne ovat useimmiten väliaikaisia kokeiluja, joiden jälkeen palataan perusasentoon.

Tuulikki Ukkola /kok:

Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveysala on viime vuosina todella ollut myllerryksen keskiössä, ja ministeri Risikko on tehnyt kyllä erinomaista uudistustyötä, ja toivottavasti hän myös jatkaa vaalien jälkeen tätä erinomaista työtä, koska nythän tässä tapauksessa on kysymys vain kokeilulaista. Meidän pitäisi tietenkin tämä malli saada koko Suomeen.

Suur-Oulu elikkä vuoden 2013 jälkeen tuleva uusi Oulu on yksi näistä kokeilukunnista. Meillä erinomainen asia on se, että Oulu on sen verran iso kunta, 130 000 asukasta, ja tässä uudessa suur-Oulussa, uudessa Oulussa, on 180 000 asukasta, joten me pystymme erinomaisesti täyttämään ne kaikki vaatimukset, mitä tämä laki edellyttää, ja ehkä enemmänkin. Oulu on tottunut hoitamaan omat asiansa.

Ainut puute, mikä Oululla on, on tietenkin se, että meillä ei ole omaa terveyskeskussairaalaa, vaan me olemme näissä asioissa tottuneet ostamaan palvelumme yliopistollisesta keskussairaalasta elikkä sairaanhoitopiiristä. Sairaanhoitopiiri taas on niin sanottu erva-alue, joten siinä mielessä kaikki asiat ovat aika hyvässä jamassa.

Ainut asia, mikä minua tässä huolettaa on se, miten ihmiset pystyvät sopeutumaan tähän asiaan, eivät niinkään oululaiset vaan Oulun ympäristössä olevien pienempien kuntien asukkaat. Ymmärtävätkö nuo kunnat, että kysymys on heidänkin asioistaan ja heidän kuntalaistensa terveydentilasta ja sosiaalitoimesta? Tämä on sellainen asia, joka on Oulussa, ja varmasti kaikissa muissakin sellaisissa paikoissa, jotka joutuvat tekemään ... [Mikrofoni mykistyi.]

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Arvoisa ministeri! Kuten vastauspuheenvuorossani totesin, minulla on hieman alikersantti Hietasmainen olo, "mää oon kauhia hämmästyny", sanoisin siis, jos olisin turkulainen, tai jotain muuta. Mutta hämmästykseni johtuu kyllä siitä, että, kuten ministeri Risikkokin tässä totesi, niin mehän olemme täällä voimakkaasti terveydenhuoltolakia käsitellessämme arvostelleet sitä, että siinä oli kyllä lihat, osittain läskitkin, mutta sen sijaan tukiranka eli luusto ja lihaksisto puuttuivat, eli terveydenhuoltojärjestelmän rakenteista ja toisaalta rahoituksesta siinä ei säädetä mitään.

Ministeri Risikko ja ex-ministeri Hyssälä varmaan muistelmissaan kertovat, minkälaisia olivat yritykset näitten sinänsä välttämättömien osien saamiseksi terveydenhuoltolakiin, mutta jätän sen teidän huoleksenne. Totean vaan, että kun ministeri tavallaan viittasi tuossa politiikan liialliseen esiintymiseen, niin minulla on vähän samanlainen tunne, että siinä väännössä esiintyi liikaa poliittista pyrkimystä ja se esti tämän terveydenhuoltolain saamisen sille tasolle, johon se olisi pitänyt saada. Eli siis terveydenhuoltolaki jäi kovin epäkonkreettiseksi.

Nyt sitten tavallaan tätä epäkonkretiaa kompensoidaan tai korjataan säätämällä vielä epäkonkreettisempi kokeilulaki. Kuten tässä äsken sanoin, minun mielestäni, kun näitä pykäliä oikein vilpittömästi yritin lukea, ei siinä kyllä kovin paljon konkretiaa ole. Näistä tavoitteistahan me olemme kaikki olleet jo kauan yksimielisiä, kuten me kaikki olemme olleet erittäin yksimielisiä kaikista suomalaiseen terveydenhuoltoon liittyvistä tavoitteista. Ainoastaan käytännön toimet eroavat, tai ne puuttuvat.

Nyt olemme tilanteessa, josta myöskin olemme yksimielisiä, että jotain tarttis tehdä ja pian, ja sen takia kun tästä puuttuu ... no, okei, tässä ehkä nyt sitten ryhdytään kokeilemaan rakenteita. En tiedä, mitä sillä alueella oikeasti aiotaan kokeilla ja miten tämä laki sitä ohjaa, mutta jotain siellä ehkä kokeillaan, ja se on sitten nämä rakenteet. Kenties kehitetään joitain uudenlaisia himmeleitä tai ei-himmeleitä, mitä nyt ovatkin. Mutta rahoituksestahan tässä ei säädetä mitään. Se on perusongelma. Siis luusto ehkä nyt tulee kokeiltavaksi, mutta lihaksistoa ei edes kokeilla, eli rahoitusta. Se kyllä muodostaa ison ongelman.

Mieleeni tulee kyllä kysyä myöskin, minkälaisia ne alueet sitten oikeasti tulevat olemaan, ketkä päättävät niitten muodostamisesta ja millä valtuuksilla. Jos nyt sitten kokeilut käynnistyvät — itse olen sitä mieltä, että jo tulevissa hallitusneuvotteluissa pitäisi pystyä kirjoittamaan hallitusohjelmaan myöskin konkreettista rakenne- ja rahoituslaista — ja jos käykin niin yllättävästi, että kyseinen laki etenee ja kokeilut, jotka saattavat olla kokonaan toisenlaisia, ovat käynnissä, niin mitä niille sitten tapahtuu? Kyllä tässä jää turhan paljon, sanoisiko, ilmaan roikkumaan asioita sellaisista kysymyksistä, jotka eivät saisi kovin paljon leijailla.

Arvoisa puhemies! Suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän osalta keskeisin ongelma on rahoituksen monikanavaisuus, ja siitäkin meillä näyttää vallitsevan laaja yksimielisyys, että se pitää saada korjatuksi. Se johtaa terveyspalveluitten osaoptimointiin, se johtaa terveyserojen kasvuun, se johtaa moniin epätoivottaviin ilmiöihin. Sen vuoksi meidän pitää muuttaa suomalaisen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä ja meidän pitää myöskin muuttaa ja kehittää suomalaisen terveydenhuollon rakennejärjestelmää.

Arvoisa puhemies! Esitän nyt tulevia tarpeita varten tiivistetyn mallin siitä, miten tämän homman voisi hoitaa. Eli julkinen terveydenhuoltojärjestelmä ja sen rahoitus uudistetaan siten, että Suomeen perustetaan kuntien omistamana 15—30 alueellista terveydenhuoltopiiriä, jotka vastaavat koko julkisen terveydenhuollon järjestämisestä sekä terveydenhuoltoon läheisesti kytkeytyvästä sosiaalityöstä, kuten vanhustenhuollosta ja päihdetyöstä. Korostettakoon, että sosiaalityö ei saa jäädä tässä avioliitossa terveydenhuollon jalkoihin eikä edes syliinkään liiallisesti rutisteltavaksi. Tällä tavalla turvataan terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoiminta.

Piirit hankkivat tarvitsemansa palvelut kunnilta, yksityisiltä tuottajilta ja työterveyshuollon yksiköiltä. Ne tuottavat myös itse palveluita. Tuottajat solmivat sopimuksen palvelutuotannosta piirien kanssa. Vaativin erikoissairaanhoito siirretään yliopistosairaaloiden ympärille muodostettaviin "miljoonapiireihin", jotka terveydenhuoltopiirit omistavat. Terveydenhuoltopiirit saavat rahoituksensa valtiolta, kunnilta ja myöskin vähäisessä määrin asiakasmaksuista lähinnä erikoissairaanhoidossa.

Perusterveydenhuollon asiakasmaksut muodostetaan yhtä suuriksi työterveydenhuollon maksujen kanssa, eli ne poistetaan. Piirit vastaavat terveydenhuollon rahoituksesta kattavasti. Rahoitusvastuu koskee perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, kuntoutuksen, matkakorvausten, sairauspäivärahojen, lääkekorvausten ja myös työterveyshuollon rahoitusta siltä osin kuin kysymys ei ole perustyöterveyshuollosta eli työsuojeluun liittyvistä toimista. (Ed. Kankaanniemi: Entäs hallinto ja päätösvalta?) — Tulen siihen, ed. Kankaanniemi, olkaa aivan rauhassa. — Työnantajat ja työntekijät osallistuvat sairauspäiväraha- ja työterveyshuollon rahoitukseen, kuitenkin työterveyshuollossa tuon äskeisen kaavan mukaisesti.

Päätökset voimavarojen käytöstä tehdään tarpeen, oikeudenmukaisuuden ja kustannusvaikuttavuuden perusteella. Piirien päätöksiä palvelujen määrästä ja niiden tasosta ohjaavat yhteiset valtakunnalliset hoitolinjaukset ja suositukset, joiden perusperiaatteet hyväksyy eduskunta. Samoin eduskunta päättää piireille ohjattavan valtiontuen määristä edellä mainittujen perusperiaatteitten mukaan.

Asukkailla on oikeus vapaasti valita terveyspalveluiden tuottaja niiden joukosta, jotka ovat tehneet sopimuksen oman alueensa terveyspiirin kanssa. Tämä, toisin kuin terveydenhuoltolain sisältämä koko valtakunnan valinnanvapaus, parantaisi aidosti ihmisten valinnanvapautta.

Päätöksenteosta terveydenhuoltopiirissä vastaavat demokraattisesti valitut luottamuselimet. Päätöksenteon alueellinen läheisyys tulee turvata. Piirien asukkaiden ja asiakkaiden eli potilaiden vaikutusmahdollisuuksia tulee lisätä erilaisin aidosti vaikuttavin paneelein ja kyselyin.

Arvoisa puhemies! Tältä pohjalta toimien, kun tämä kirjoitetaan hallitusohjelmaan, vuoden parin päästä meillä on erinomaisen hyvin toimintaansa aloittava kokonaan uusi terveydenhuollon rakenne- ja rahoitusjärjestelmä.

Pentti Tiusanen /vas:

Herra puhemies! Arvoisa ministeri! Kansanedustajat! Aivan totta, näin on, että nyt, juuri näinä päivinä, tapahtuu tällaista sairaanhoitopiirien ja kuntien yhteistyötä, muun muassa Kotkassa. Eilen oli tiedotustilaisuus, jossa tällaisesta kerrottiin. Kehittäminen on hyvä asia, ja me emme tietenkään voi jäädä pysyväisiin olosuhteisiin ajattelemaan, että ne rakenteet, mitkä tänään ovat, ovat myös tulevaisuudessa. Lääketiede, terveydenhoito kehittyvät, tulee uusia haasteita. Pitää pystyä tekemään myös rakenteita, jotka vastaavat niihin. Se on selvää.

Mitä tulee täällä viime kuussa hyväksyttyyn terveydenhoitolakiin, niin voidaan todeta, että se todellakaan ei anna niitä perusteita, välineitä, mihinkä täällä muun muassa ed. Erkki Virtanen viittasi, joita tarvittaisiin, kun tehdään tätä avoterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon yhteenviemistä.

Terveydenhuoltolain 2 §:ssä todetaan väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen ja asiakaskeskeisyyden lisääminen. Nyt kuitenkin tässä nykyvaiheessa, mistä muun muassa eilen Etelä-Kymenlaaksossa kuulimme, sitä sovelletaan niin, että lopetetaan alueilta terveyskeskukset, siis lääkäreiden vastaanotot, ja viedään ne yhteen pisteeseen, esimerkiksi Kotkan kaupungissa sairaanhoitopiirin keskussairaalan yhteyteen, kokonaisuuksina. Siis koko neuvolatoiminta, hammashuolto, hammashoito, avoterveydenhoito, lääkärinvastaanotto, kaikki viedään yhteen paikkaan. Mielestäni tämä on väärää ortodoksisuutta ja puhdasoppisuutta. Ei näin voida kansanterveyslain edelleenkin päteviä terveydenhoitoon, terveyden edistämiseen, ennaltaehkäisyyn liittyviä periaatteita, puhumattakaan neuvolatoiminnan periaatteista, tällä tavalla edistää.

Näin ollen tämä lähtökohta on aika tavalla myöskin ekonominen, taloudellinen. Ajatellaan, että saadaan säästöjä ja voidaan sitten rakentaa. Mielenkiintoista myös, arvoisa ministeri, on se, että jos näihin Kotkan suunnitelmiin tutustuu, niin näkee, että jalat ovat hyvinkin korkealla, kaukana maasta, pää pilvissä, ja sitä, mitä todella maan pinnalla tapahtuu, ei välttämättä huomata, ei haluta huomata, tai on kivempaa rakennella visioita.

Siellä on kaikenlaisia, sen tyyppisiä visioita, että kun sairaalaan tulee sisään, niin tulee ensiksi ostoskeskukseen, jossa on hyvin paljon erilaisia liikeyrityksiä. Sitten tullaan ehkä ympäristöön, joka löytyy Vantaalta lentoaseman odotushallista. Ja sitten löytyy jostakin tila, jossa erikoislääkärit odottavat, että tulee oikean tyyppinen potilas paikalle, että voidaan sitten konsultoida, jos paikalla ollut yleislääkäri tällaista konsultaatiota edes esittää. Siis aika tavalla kummallisia näkökulmia. Lisäksi sinne on liitetty myöskin venesatama, erilaisia virkistyskeskuksia ja niin edelleen. Minulla ei ole mitään virkistyskeskusta taikka kokonaisvaltaista yhteiskuntakehittämistä vastaan, mutta sitä, että pitäisi itse asiasta, myös potilaiden hoidosta ja resursseista, huolehtia.

Arvoisa puhemies! Täällä on aivan hyvin ministeri myös viitannut siihen ongelmaan, mikä liittyy tähän ulkoistamiseen ja yksityistämiseen. On pakko tuoda muutama konkreettinen esimerkki. Yksi sellainen omalta vastaanotoltani: Muutama viikko sitten kävi potilas, joka oli MedOnen hallinnoimassa ja käyttämässä Kotkan kaupungin eräässä terveyskeskuksessa, Karhulan terveysasemalla, käynyt potilaana, ja tämä keski-ikäinen mieshenkilö kertoi, että lääkäri, joka oli häntä hoitanut, oli todennut, että pitäisi tehdä magneettitutkimus, jotta saataisiin hänen tilansa ja hoidon tarpeensa selville, mutta sitä ei voi tehdä, koska hän on saanut kiellon näiden mri- eli magneettilähetteiden tekemiseen. Ilmeinen syy siihen, miksi näin, on se, että tämä MedOne on sopinut kaupungin kanssa tiettyyn tasoon saakka, rahasummaan saakka, hoitaa tämän Karhulan terveysaseman, mutta nämä magneettitutkimukset ovat tietysti kalliita, ja sen takia tämä lähettäminen jätettiin tekemättä. Ei siis lääketieteellisesti mitään kovin ymmärrettävää ja hyvää hoitoa.

Tähän asiaan myös arkkiatri Pelkonen, lääkärikunnan vanhin, on kiinnittänyt huomiota. Hän on useaan otteeseen todennut, että pörssiyhtiöiden mukanaolo terveyden- ja sairaanhoidossa ei ole eettisesti kestävää, ja tähän hyvin syvällisesti, varmasti harkittuun lausuntoon on hyvä meidän kaikkien kyllä nojata.

Oulun Diakonissalaitoksen sairaala meni nyt yksityiselle, kansainväliselle sijoitusyhtiölle. Me tiedämme Jokilaakson sairaalan ongelmista, jotka liittyvät myöskin kirurgisiin toimenpiteisiin, jne. Sitra on ideoinut mielestäni kyllä aika tavalla liberalistisesti näitä asioita, uusia linjauksia.

Ongelma on se, että jos pääsääntönä, ikään kuin vallitsevana ilmantilana yhteiskunnassa on se, että yksityistetään, samalla puhutaan siitä, että kuntien talous on niin huonossa jamassa ja tulee olemaan vielä tulevaisuudessa niin paljon enemmän huonossa jamassa, että meillä ei olekaan muuta mahdollisuutta kuin yksityistää, ulkoistaa ensin, sitten yksityistää palveluja, niin silloin jää olemassa olevien palvelujen kehittäminen sivuun. Se jää sivuun automaattisesti. Ei ole halua, ei ole resursseja, näin ajatellaan. Mieluummin sitten mietitään niitä uusia erilaisia vaihtoehtoja, jotka voivat olla aika kivoja, se ideointi voi olla hauskaakin, mutta samalla unohtuu todella se, mitä maan pinnalla tällä hetkellä tapahtuu ja mitkä ovat todelliset tarpeet.

Sosiaalitoimessa tilanne on aika tavalla sellainen, että kaupungit ja kunnat antavat minimin sosiaalitoimeen ja lähdetään jo siitä, että muut, monesti ihan välttämättömät avut pitää hankkia omilla varoilla, jos ei niitä ole, niin toimeentulotuen tai sitten erityisjärjestelyjen kautta. Siellä on jo heitetty pyyhe kehään.

Terveyskeskukset terveydenhoidon puolella uhkaavat jäädä yhä enemmän kaikkein vaikeimmassa asemassa olevien ihmisten hoitopisteiksi: vanhukset, monisairaat, työttömät, syrjäytetyt. Ja todellakin on selvä, että siellä ei sitten ehkä ole niin kiva olla töissäkään. Se on vaativa työpaikka, nuorille lääkäreille erityisesti, kaikille lääkäreille tietysti.

Sipoon kunta kuitenkin on tarjonnut vaihtoehtoisen mallin. Siellä on pystytty kaikki lääkärinvirat täyttämään. Eli tämä lääkärinvirkojen, lääkärintoimien täyttämiskysymys on hyvin keskeinen asia. Takaisinottamisia on myös tapahtunut: on otettu ulkoistettuja keskuksia, kuten esimerkiksi Kouvolassa — kaksikin lääkäriasemaa nyt — takaisin kunnan omaan toimeen. Myös Kotkassa on tällainen hanke menossa.

Arvoisa puhemies! Me tarvitsemme todellakin toimivan terveyden-, sairaanhoidon. Me tarvitsemme yhteistyötä perusterveydenhoidon ja perussairaanhoidon ja perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välillä. Me tarvitsemme yhteistyötä sosiaalitoimen alalla. Siis tämä yhteen hiileen puhaltaminen on todella tarpeen, mutta se ei siis saa merkitä sellaista keskittymistä ja keskittämistä, jossa näiden toimivien alueellisten terveysasemien — jotka tarjoavat palveluja alueen asukkaille — toiminta loppuisi. Usein muuten tätä lopettamista perustellaan sillä, että potilaan juoksuttaminen paikasta toiseen ikään kuin vähentyisi, mutta kuitenkin valtaosa näistä potilaskäynneistä on sellaisia, että ne eivät vaadi röntgentutkimuksia tai mitään erityisiä magneettitutkimuksia. Ja jos ne vaatisivatkin, niin joka tapauksessa tarvittaisiin sitten jo uusi käynti toisaalla. Päivystyksen keskittäminen taas on aivan paikallaan.

Muutostila on todella jatkunut, ja siinä mielessä ed. Laxellin puheenvuoro oli paikallaan. Sairaaloille ja ihmisille pitäisi myös antaa aikaa ja tilaisuutta tehdä sitä varsinaista työtä, eikä koko ajan juosta muutoksessa.

Tuija Nurmi /kok:

Arvoisa puhemies! Mielestäni on hienoa, että tämä hallituksen esitys on saatu aikaiseksi ja kerätään esityksen mukaisesti kokemusta useammalta eri alueelta sosiaali- ja terveydenhuollosta niin, että sitten, kun suurempaan lakiremonttiin lähdetään, niin on kokemuksen tuomaa tietoa. Saadaan tietoa ja kokemusta, mikä on sosiaali- ja terveydenhuollon tilanne ja tarpeet, ja siltä pohjalta pystytään rakentamaan tulevaisuutta.

Tällä hetkellä tämän kaltaisia sote-piirejä on jo, ja kyllä täytyy sanoa, että vaikka hoito on Suomessa edullista ja hyvää, niin edelleenkin on niin, että potilaat kertovat, että he eivät tunne pääsevänsä itse toimenpiteisiin ja hoitoon oikein millään. Jo ihan perusterveydenhuollossa lääkärin vastaanotolle pääsy on vaikeaa. Tämä tavoite on hyvä, että 5 minuutissa puheluihin vastattaisiin. Kun siihenkin päästäisiin, niin asia olisi erittäin hyvä.

Perusrunkona tulee olla sen, että terveydenhuollon tulee olla julkisen sektorin hoitamaa. Mutta uskon, että yksityissektoria tarvitaan ja sitä aina tarvitaan täydentämään kunnallista ja valtiollista toimintaa. Meillä eivät varmasti resurssit riitä pelkästään niin, että yhteiskunta kaiken hoidon järjestää.

Lääkäripulakin on helpottamassa. Koulutetaanhan nuorista noin joka sadas lääkäriksi. Ongelma, mihinkä olen törmännyt jatkuvasti, on se, että kuntarajat ovat esteitä järkevälle hoidolle. Monta kertaa potilaan kokonaisvaltaiseen tilanteeseen nähden ja muutenkin ajatellen potilaan kuljetusta ja hoitoa olisi järkevämpää ehkä joissakin tapauksissa hoitaa potilas ensimmäiset päivät sillä paikkakunnalla, mihinkä hän on sairauden tai tapaturman vuoksi joutunut, ja vasta sitten siirrytään omalle kotipaikkakunnalle. Tällaiset asiat on myös mielestäni tämän kokeilun myötä perattava järkevälle tasolle.

On myös huomioitava nykyajan elämisen tosiasiat. Ihmiset asuvat joko ihmissuhteittensa takia, ovat ne sitten mies—naissuhteita tai vanhemmat—lapset-suhteita, tai vuodenajan takia eri paikoissa, ja eletään useammalla paikkakunnalla. Mielestäni, jos halutaan palvelulle tasoa ja laatua, on myös nämä seikat huomioitava. Myös sekin on huomioitava, että vanhemmat saattavat käydä töissä hyvinkin kaukana perheen varsinaisesta kotipaikasta, asuinpaikasta, missä lapset käyvät koulua. Siinä tapauksessa, että molemmat vanhemmat ovat töissä eivätkä saa vapaata hoitaakseen lasta eikä paikkakunnalla ole sukulaista, niin saattaa olla niin, että vanhemmat ovat toisella paikkakunnalla töissä ja lapset ovat sitten kotipaikkakunnalla sairaalassa. Tämä tilanne saattaa olla joskus sietämätön. Nämäkin ongelmat tulisi käydä läpi ja perata ja joustaa niin, että vanhemmat pystyvät käymään töissä, tuomaan yhteiskunnalle sen työpanoksen ja kuitenkin lapset hoituvat. Sekään ei ole mitenkään mielestäni yliluonnollinen asia hoidettavaksi.

Erityiseen huomioon on otettava ihmiset, jotka kotiutuvat sairaalasta. Toistuvasti saan kuulla ongelmia, joita syntyy siinä tilanteessa, kun ihminen kotiutetaan. Heille jäävät epäselväksi usein lääkkeet, miten lääkkeitä otetaan, miten pääsee verikokeisiin, mistä saa kotiapua. Esimerkiksi saattaa olla, että rintasyöpäpotilaat jäävät vaille vertaistukea. Myös sitten sokeritautipotilaat saattavat jäädä vaille tarvitsemaansa apua jne. Näitä yksityiskohtia on lukuisia.

Kun tätä lakipakettia sitten viedään jatkossa eteenpäin, pitää myös huomioida vanhusten tilanne ja väestön ikääntyminen. Kun heitä hoidetaan, niin täytyy löytyä riittävästi aikaa ja rauhaa selvittää heille asiat rauhassa ja huomioida myös heidän elämäntilanteensa. Kun myös sitten järjestetään ikäihmisille hoitopaikkoja, niin mielestäni ei vastaa tämän päivän käsitystä hyvästä hoidosta se, että aviopuolisot joutuvat eri paikkakunnille tai eri laitoksiin hoitoon. Tiedän, että se on hyvin vaikeasti ratkaistava ongelma, mutta uskon, että siinäkin päästään ratkaisuun, kun tahtoa vain löytyy. Samoin tämän lakipaketin perkauksen yhteydessä on huomioitava omaishoitajien vaikea tilanne ja pyrittävä parantamaan sitä kaikin keinoin.

Edessäni on yksi yhteydenotto 77-vuotiaasta miehestä, jonka kotipaikka oli 50 kilometrin päässä sieltä, missä hän oleskeli, koska hän oli mieluummin naisystävänsä luona, koska siellä tämä ystävätär pystyi häntä auttamaan ja oltiin kaupunkioloissa. Mutta koska kotipaikkakunta oli sitten maaseutupaikkakunta, niin kun tämä herra palautui sairaalasta kotioloihinsa, hänen olisi sitten pitänyt lähteä sieltä kaupungista sinne omaan maalaispitäjään verikokeeseen, vaikka liikkumista ja rasitusta oli pyydetty rajoittamaan. Tämä oli aika ruljanssi, mutta asia on nyt kuitenkin järjestynyt kovan ottelun jälkeen.

Lääkityksen selvittäminen oli ollut kanssa aika suuri ongelma, koska hoitohenkilökunnalla oli niin kiire, enkä myöskään tässä yhtään jätä ilman kritiikkiä omaa kollegakuntaani. Eli on mietittävä sitä, kun tulosta haetaan, haemmeko me sitä, että tulos on se, kuinka monta potilasta on kohdannut ja saanut eteenpäin, vai se, kuinka monta potilasta on saanut sellaista hoitoa henkilökunnalta niin, että molemmat osapuolet ovat ymmärtäneet toisiaan ja tietävät, miten asiat hoituvat eteenpäin ja mitenkä asiat tosiasiassa ovat. Eli tässä tämä ihmisen kohtaaminen ja kuunteleminen ja myös sitten eletty ikä ja elämäntilanne tulee ottaa huomioon.

Uskon vakaasti, että tämä kokeilu antaa meille uusia eväitä tämän tärkeän muutoksen kehittämiseen ja toteutukseen tulevaisuudessa. Se tulee herättämään suuria tunteita ja se tulee olemaan vaikeaa, se tulee kestämään pitkään eikä se tule varmasti koskaan loppumaankaan. Mutta uskon, että tästä kokeilusta saamme uusia eväitä siihen, että voimme kehittää hoitoa parempaan suuntaan, ja täytyy täällä antaa tuki niille kehittäville kannanotoille. Sanotaan, että kyllä Suomessa kuitenkin saa hoitoa ja hyvää hoitoa edullisilla hinnoilla, mutta aina voi pyrkiä parempaan.

Maria Guzenina-Richardson /sd:

Arvoisa herra puhemies! Meidän terveydenhuoltomme toimivuus on yksi niistä ydinkysymyksistä, kun puhutaan kansalaisten turvallisuudentunteesta. Yhdenkään sairaan tai sairaan omaisen ei pitäisi joutua miettimään, saako sairas riittävää hoitoa ja saako sen riittävän ajoissa.

Me sosialidemokraatit olemme koko hallituskauden antaneet tuen ministeri Risikon työlle, hänen pyrkimyksilleen asettaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelumme vahvemmille kuntaharteille elikkä peruskunnille. Kuten ministeri Risikko totesi omassa puheessaan, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuulaki on edennyt aivan turhan hitaasti. Nämä järjestämisvastuiden selkeyttämiseen ja palveluiden parantamiseen tähtäävät uudistukset ovat edenneet niin hitaasti, että joku voisi sanoa, että tässä on tahallisesta viivyttämisestä ollut kyse. Me sosialidemokraatit olemme tästä vähintään yhtä pahoillamme kuin ministeri Risikko.

Tämä nyt säädettävä laki on kompromissi, vaikka äskeinen puhuja totesi tyytyväisyyttään siihen. Jos me ajattelemme kokonaisvaltaisesti ja rehellisesti, niin tämän kompromissin, kun se tulee tässä vaiheessa, voi jopa kyseenalaistaa. Kun katsotaan meidän terveydenhuoltomme järjestämistä koko maan laajuisesti, niin onko tällainen kompromissi, jossa annetaan erilaisia kokeiluja ympäri maata ja samaan aikaan meillä esimerkiksi Rääkkylän tapaiset kunnat sitten ajavat aivan omia uudistuksiaan, nyt tarpeen tässä ajassa? Eikö pitäisi tämä kokonaisvaltainen järjestämislaki saada nopeasti voimaan?

Britanniassa, jossa on yli 50 miljoonaa asukasta, uudistettiin kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä kymmenen vuoden aikana tilanteessa, jossa aidosti oli vaikeuksia niin rahoituksen kuin järjestämisen puolella ja kansalaiset eivät enää kokeneet luottamusta omaan järjestelmäänsä. Tämä Britannian NH on saatu kymmenessä vuodessa jaloilleen, ja siellä viimeisten kyselyjen mukaan kansalaiset kokevat sen jopa jonkinnäköisenä kansallisena ylpeyden aiheena.

Jos 50 miljoonan hengen maassa voidaan saada tällainen uudistus aikaiseksi kymmenen vuoden sisällä, niin on kovin kummallista, että meillä Suomessa 5 miljoonan ihmisen maassa poliittiset erimielisyydet ovat niin vahvoja, että me emme ole saaneet yhteistä näkyä siitä, millä tavalla meidän terveydenhuoltomme ja sosiaalihuoltomme kokonaisuusuudistus saadaan aidosti voimaan. Ei ole ihme, että meillä Suomessakin kansalaisten luottamus poliittiseen päätöksentekoon horjuu. Kansalaiset kokevat sen epäoikeudenmukaisena, kun he eivät pääse terveyskeskuksessa riittävän ajoissa lääkärille. Siellä on pitkiä jonoja.

Ehkä ed. Asko-Seljavaara omassa puheenvuorossaan liian positiivisesti katsoi sitä tilannetta. Toki, jos me ajattelemme, että lääkäripula on väistymässä, koska yksityiseltä sektorilta niitä lääkäreitä löytyy, niin sitten ed. Asko-Seljavaara on oikeassa, mutta esimerkiksi meillä kotikaupungissani Espoossa Puolarmetsän sairaalaan ei saada virkasuhteisia lääkäreitä, ja tämä kyllä vaikuttaa kansalaisten hoitoon pääsyyn. Yhä enemmän ihmiset hakeutuvat sitten yksityiselle sektorille, mistä kertoo myöskin se, että meillä on tällä hetkellä ennätysmäärä yksityisiä terveysvakuutuksia. Kansalaiset ottavat lapsilleen terveysvakuutuksia, ja sitten toisaalta on suuri joukko niitä ihmisiä, jotka nauttivat työterveyshuollon palveluista.

Mutta miten sitten niiden kansalaisten kohdalla, jotka eivät ole työterveyspalveluiden piirissä, mikä on heidän turvansa? Tuossa alussa sanoin, että meidän terveyspalveluidemme toimivuus on hyvin vahvasti linkittynyt myöskin siihen turvallisuuden tunteeseen yleisesti, mikä meillä yhteiskunnassa on, joten sosiaalidemokraattinen puolue tukee ministeri Risikkoa tässä työssä. Olemme kovin pahoillamme, että tämä järjestämispuoli ei tällä hallituskaudella edennyt, mutta olemme valmiita sitä edistämään, mikäli olemme seuraavassa hallituksessa, ja mikäli emme ole, jatkamme sen tukemista.

Mauri Salo /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Suomalaisen ihmisen pitää päästä viivyttelemättä terveyskeskukseen ja tarvittaessa myöskin erikoissairaanhoitoon. Meillä on ollut täällä aika hyvin toimiva järjestelmä. Nyt meillä on tehty projekteja projektien jälkeen ja halutaan muuttaa koko järjestelmää ihan uuteen kuosiin ja nimenomaan suuruuden ekonomian nimissä, ja sitä kautta pyritään hakemaan tehokkuutta.

Kuitenkin meillä on esimerkkeinä käytettävissä näitä suuria kaupunkeja. Täällä on väestöpohjaa ihan riittävästi, mutta täällä ei ole toimivia terveydenhuollon järjestelmiä. Meillä pienemmissä kunnissa on kuitenkin terveydenhuollon järjestelmät paljon paremmassa kunnossa. Meillä pääsee terveyskeskukseen, meillä päässeen erikoissairaanhoitoon, ja me teemme sen myöskin tehokkaasti. (Ed. Satonen: Riippuu kunnasta! — Ed. Asko-Seljavaara: Se on vaan Somero!) Me olemme hyvin huolestuneina seuranneet tätä nykykehitystä. Paras-hankkeesta, jonka lähtölaukaus ammuttiin keskustalaisten toimesta, syntyi kyllä maakunnissa aikamoista kyseenalaistusta, ja monessa kunnassa kyseenalaistetaan vieläkin näitä pyrkimyksiä.

Jos olisi lähdetty siitä oikeasta näkökulmasta, palvelurakenteen uudistamisesta, olisi lähdetty sieltä kuntatasolta miettimään, mitä itse voidaan tuottaa ja mitä pitää yhdessä tuottaa, ja olisi rakennettu alhaalta ylöspäin järjestelmä, jossa käsiparit olisi saatu tehokkaaseen toimintaan. Nyt luodaan suuria kokonaisuuksia ja organisaatiot luodaan ylhäältä alaspäin, ja on näkyvissä, että organisaation yläpäähän kyllä riittää rahaa mutta alapäähän ei. Hyvänä esimerkkinä on liitoskuntia, joissa on ollut kuntakeskuksissa toimivia terveyskeskuksia ja myöskin toimivia vanhainkoteja. Tänä päivänä ne on joko suljettu tai ne ovat sulkemisuhan alla, ja tämä on huolestuttava kehitys. Täällä katsotaan näitä nykyasioita vain hallinnollisista näkökulmista ja myöskin sen terveyskeskuksen kustannusnäkökulmasta. Meidän pitää miettiä myöskin ihmisten, kuntalaisten, kykyä liikkua ja kykyä kantaa sitä kustannusvastuuta, kustannusrasitetta, joka siitä kulkemisesta tulee.

Täällä oli edustajan sivuhuuto, jossa mainittiin Somero. Somero on 9 500 asukkaan pieni kaupunki, 30 kilometriä Forssaan, 40 kilometriä Saloon. Jos meiltä lopetetaan tai ajetaan puolittain alas terveyskeskus, se tietää päivittäin noin sadalle ihmiselle Salo-reissun. Millä tavalla tämä palvelee tämän yhteiskunnan kehittymistä? Tämän seurauksena meidän kuntamme kustannukset nousevat sitten vielä ihan omaan luokkaansa, elikkä meidän kaupunkimme kantokyky ei sitten enää riitä näihin.

Täällä ministeri totesi Rääkkylän tapauksesta, että kunta ei voi ulkoistaa kaikkea. Mutta, arvoisa ministeri, kun kuntia velvoitetaan isäntäkuntamalliin, siinä mallissa palveluita ostavalla kunnalla ei ole mitään mahdollisuutta vaikuttaa käytännössä niihin kustannuksiin, joita se joutuu maksamaan. Tämä on eittämätön tosiasia, tämä on selvitetty, ja tämä on ainakin meidän kohdallamme se kompastuskivi.

Nyt tämä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kehittämiseksi vuosille 2011—2014 annettu lakiehdotus on varmasti hyvää tarkoittava. Mutta jos katsotaan tämän lain 2 §:ää, niin tämän pykälän kohdat ovat niin kuin kunnanvaltuustot ovat asettaneet hallintokuntien tavoitteita. Tässä on ilmaisuja, että pyritään ja turvataan ja vahvistetaan. Tästä puuttuvat ainoastaan mittarit. Kyllä tämä lain perusteluihin varmaan hyvin sopii mutta ei mielestäni ole lain tasoista. Myöskin kunnan virkamiesten on enää aika vaikea täysimääräisesti ymmärtää tällaista lainsäädäntöä.

Toivon, että nyt, kun tätä keskustelua käydään ja myöskin suurissa kunnissa joudutaan miettimään näitä talouden lainalaisuuksia ja kun nyt vedetään yhteen kokemuksia jo näistä uusista liitoskunnista ja kun katsotaan peruutuspeiliin, minkälainen tilanne on näissä suurissa kunnissa palveluiden tuottamisen osalta, toivoisin, että nyt lainsäädännössä alettaisiin ymmärtää myöskin näitten erityiskohtelua tarvitsevien kuntien ja kuntalaisten oikeuksia, koska mielestäni ihan järjettömyyksiin ei kuitenkaan laillakaan voida velvoittaa.

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Kyllä nyt täytyy sanoa, että ed. Salon markkinauskovaisuus on aivan hämmästyttävää luokkaa. Kysehän on paljon muusta kuin siitä, toimiiko tämä Rääkkylän malli hetkellisesti. Kyse on koko isänmaan edusta. Nyt toivon todellakin, että te ette halua, että Suomeen alkaa näitä Rääkkylöitä nousta entistä enemmän, koska paluu siitä (Ed. Rajamäki: Pieni kunta hinnalla millä tahansa!) julkiseen, vahvaan terveydenhuoltoon on hyvin vaikea, kun tämä tie on kerran otettu.

Sitten halusin myöskin muistuttaa solidaarisuudesta, kuntien välisestä sellaisesta. Minulla on oma kokemus, jossa erään varusmieskunnan keskustalainen kunnanjohtaja totesi, että naapurikunnissa kun on niitä köyhempiä ja niillä ei oikein ole mahdollisuutta niitä palveluita järjestää, hän ei halunnut liittää niitä omaan kuntaansa sen takia, että hänen mielestään he ovat hoitaneet asiansa kuntoon, kun heillä on tämä varuskunta, ja kun niillä muilla ei ole, niin ne eivät ole asioitaan hoitaneet kunnolla. Miten tällainen lähimmäisenrakkaus sitten tuolla valtakunnan tasolla pätee, jos keskustalaiset näin kapea-alaisesti tätä asiaa katsovat ja uudistusten tarvetta arvioivat?

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri Risikon aluemalli on erinomainen, toisin kuin ed. Salo väittää. Kysymys ei ole kuntien välisestä yhteistyöstä, jossa isäntäkunta määräilisi. Päinvastoin jokainen kunta voi vaikuttaa tasavertaisesti. Pienissä kunnissa palvelut ehkä pelaavat, mutta maksajana on valtio valtionosuuksien muodossa. Näin ei voi jatkua, vaan tarvitaan tehokkuutta. Parasta tietenkin olisi, että kunnat yhdistyisivät. Näin tapahtuu muun muassa Oulussa, jonne syntyy Uusi Oulu tai Suur-Oulu, jossa on 180 000 asukasta. Sote-alue on erinomainen keino järjestää palvelut tasapuolisesti. Tärkeintä meille Oulussa on, että valta päättää on yhdellä ainoalla kunnanvaltuustolla, joka järjestää palvelut.

Arto Satonen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tässä ed. Salon puheenvuorossa oli niin paljon kommentoitavaa, että sitä kommentointia ei kyllä minuutissa pysty millään tekemään. Mutta jos ottaisin kaksi eniten omaan korvaani kalskahtanutta asiaa:

Ensinnäkin isäntäkuntamallista toteatte, että niiden muiden kuntien, jotka eivät ole isäntäkuntia, mielipidettä ei oteta lainkaan huomioon. Se on aivan päinvastoin. Siellä tehdään ostopalvelusopimus, ja sen mukaan kuin haluaa maksaa, voidaan mitä tahansa palveluita sinne tuottaa. Jos sen sijaan ollaan tällaisessa kuntayhtymässä ja siellä ollaan himmelien takana, niin kuin ministeri on sanonut, sitä eivät kansalaiset tiedä, keitä siellä edes päättää, silloin siirtyy päätöksenteko pois peruskunnasta ja silloin homma menee ihan plörinäksi.

Toinen samanlainen kohta liittyy siihen, että näissä liitoskunnissa muka väistämättä olisi ajettu alas. Totta kai siellä on varmaan palvelurakenteita joissain paikoin tiivistetty ja järkeistetty, mutta on myös sellaisia liitoskuntia, joissa pienten terveysasemien lääkärien saatavuus on huomattavasti parantunut, kun ne terveysasemat ovat liittyneet osaksi isompaa järjestelmää, jonne on enemmän halukkuutta lääkärien tulla.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Ed. Salo todella kertoi, että Someron terveyspalvelut toimivat hyvin. Se on erittäin ilahduttavaa, mutta valitettavasti teidän kuntakokonne on Paras-lain vastainen, niin että kun perälauta kohta lähentyy, kyllä teidän varmasti täytyy tehdä yhteistyötä muiden lähikuntien kanssa, että saatte sen 20 000 asukkaan väestöpohjan.

Mutta sitä minä ihmettelen, etteivät Espoon terveysasemat toimi, koska Helsingin toimivat nyt. Me olemme saaneet hyvin lääkäreitä, ja meidän perusterveydenhuoltomme Helsingin kaupungissa on täysin budjetissa. Meidän terveysasemamme toimivat. Mutta ongelma on se, että meillä on niitä liian monta. Meidän on pakko keskittää niitä jonkin verran, ja tämä ongelma on koko maassa, että ei voi olla niin monta pientä yksikköä. Pitää olla keskitettyjä yksiköitä.

Toimi Kankaanniemi /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! "Isäntäkuntamalli vai kuntayhtymä?" on mielenkiintoinen kysymys. Omassa kunnassani sitä jouduttiin pohtimaan, kun tilanne tuli uudeksi naapurien kuntaliitoksen takia, ja valitsimme isäntäkuntamallin. Se säilytti meillä parhaiten palvelut, mutta se myös lopulta antoi, niin kuin ed. Satonen sanoi, selvästi paremmat vaikutusmahdollisuudet meidän pienelle kunnallemme. Meillä voi kunnanhallitus päättää, että meillä on kaksi lääkäriä, ja Jyväskylän kaupunki isäntäkuntana hyväksyy sen, toki lähettää laskun niistä molemmista, mutta tällä tavalla voimme päättää ja meillä on edustus siellä päätöksentekoelimissä, siellä kaupungin elimissä. Mutta kuntayhtymässä, jossa olisi 9 kuntaa, meillä ei olisi minkäänlaista osuutta ja olisi keskitetty päätösvalta. Tältä osin tilanne on kyllä näin nyt, mutta tämä tilanne muutoin on aivan sekaisin ja tarvittaisiin nopeasti sellainen kattava, järkevä malli. Sen sanon, että vanhustenhuoltoa ei pitäisi siirtää nyt näille suurille alueille pienistä kunnista.

Harri Jaskari /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Tässä myöskin ed. Guzenina-Richardson puhui tästä brittimallista. Siellähän puhutaan nykyään niin sanotusta big societystä, eli valta ja vastuu ovat samalla tasolla. Nythän, kuten ed. Salo sanoi, me kiistelemme lähinnä tällaisista kokoluokista: onko päätöksenteko kunnassa, vai onko se laajemmassa alueessa? On myöskin nähty, että mikäli on enemmän resursseja tuottaa sitä juttua tai tilata sitä asiaa ja se on demokraattisesti ohjattua, siinä voisi olla paremmat mahdollisuudet. Se ei tarkoita sitä, että kun on isompi yksikkö, jossa on enemmän resursseja, samalla palvelu katoaisi. Meidän täytyisi saman tien puhua myöskin siitä asiasta, miten me saamme palvelun lähemmäksi ihmisiä mutta kuitenkin pystymme joko tuottamaan tai tilaamaan sen järkevällä tavalla ja sillä lailla, että se on kilpailukykyinen malli toimia.

Me puhumme ihan liian hallinnollisesti. Pitäisi puhua paljon lähempää: siitä, miten saamme parempaa palvelua.

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Ed. Asko-Seljavaaralle: Tätä minäkin olen ihmetellyt, miten on mahdollista, että meillä Espoossa tilanne on äitynyt näin huonoksi. Sitä pidempään mietittyäni ajattelen, että meillä poliittiset voimasuhteet ovat sellaiset, että kun Espoo on ollut tällainen uusliberalistinen koelaboratorio, jossa on ulkoistettu ulkoistamisen perään ja oltu vähän etunenässä valtakunnallisestikin näissä toimissa, niin meillä lääkärit ovat tottuneet siihen, että heidän palvelunsa voidaan ostaa lääkärifirman kautta, ja he eivät halua vakituisiin virkoihin. Ja kun niitä virkoja ei täytetä, niin heidät ostetaan sitten kalliimmalla sieltä yksityiseltä firmalta. (Ed. Asko-Seljavaara: Lopettakaa se!) Tämähän pitää saada loppumaan, ja olen täysin varma, että tässä meillä on yhteinen tahto. Teillä Helsingissä on toimittu tässä aika viisaasti. Olen huomannut, että teillä on peruttu näitä ulkoistuksia ja pistetty tiukka kuri.

Mauri Salo /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Rääkkylän malli, jossa ulkopuolinen yhtiö tuottaa palvelut, ei ole mielestäni oikea malli, enkä missään tapauksessa suosi sitä, mutta vertasin sitä tähän isäntäkuntamalliin, jossa se tilanne on aika lailla sama. Meille ainakin käytiin kertomassa, että kun mennään isäntäkuntamalliin, niin näin tapahtuu ja tämän verran se maksaa. Elikkä edelleen pysyn kannassani tämän vertailun osalta.

Parempaa palvelua ja läheltä. Se on sellaista, mitä pitäisi miettiä silloin, kun ollaan kunnallisia päättäjiä, että ihmisiä ei turhan päiten juoksuteta ja palvelu on laadukasta.

Kaiken kaikkiaan toivoisin, että ministeri pohtisi myöskin tätä yksityisen ja julkisen sektorin vastuukysymystä. Tänä päivänä (Puhemies: Minuutti!) yksityinen sektori voi lähettää epäonnistuneet potilaat julkiselle sektorille ja julkinen maksaa kustannukset ja yksityinen laskuttaa sen, mitä on urakassa sovittu.

Kari Rajamäki /sd:

Herra puhemies! Silläkin uhalla, että meidän sosialidemokraattien esiintyminen alkaa muistuttaa uskonlahkoa, eli kilpaa kiitetään ministeri Risikkoa ja tunnustetaan uskomme tähän hallituksen esitykseen, teen sen. Tämä on hyvin tärkeä ratkaisu ja toivon mukaan näyttää pikaisesti tietä myöskin jatkotoimiin.

Muutama näkökohta kuitenkin.

Kansanterveyslaki, joka 1972 säädettiin, on valitettavasti perinnöltään jossain määrin unohdettu. Sitä perinteistä tavoitetta eli varallisuudesta ja asuinpaikasta riippumattomien palvelujen ja lääkäripalveluja turvaamista ja myös ajatusta, joka siinä laissa on yksilön elinympäristöön kohdistuvasta kansanterveystyön laajemmasta poikkihallinnollisuudesta, nyt tämän ministeri Risikon esityksen kautta haetaan pirstoutuneessa kuntarakenteessa ja hallintohimmeleitten seassa, ja on todella viimeinen hetki.

Ehkä kansanterveyslain yksi ongelma oli se, että sitä tehtiin niin erilliseksi erikoissairaanhoidosta. Olisi pitänyt tiettyjä erikoissairaanhoidon aloja tuoda ainakin isompiin terveyskeskuksiin ja madaltaa tätä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajaa ja tarkastella enemmän kokonaisuutena hoidon porrastusta ja palvelujärjestelmää. Tässä varmaan oli kirkasotsaisuuden ongelmia vähän siellä sun täällä. Kun muistaa Varkaudessakin aluesairaalan laajennuksen ja pääterveysaseman rakentamisen, niin hyvä että lääkärit suostuivat samalle hallintokäytävälle, kun sitä rakennushanketta tehtiin. Asenteet olivat todella hankalia vielä 1980-luvun alussakin.

Minusta on ehdottoman tärkeätä, että tässä tilanteessa ei anneta perusterveydenhuollon ja kansalaisten perusturvallisuuden hoitoa yksityisten pörssiyhtiöiden kautta tapahtuvaksi. Kyllä tässä asiassa on yhteiskunnallisesti ja kansallisesti pystyttävä poliittiseen konsensukseen ministeri Risikon ja myös sosialidemokraattien lähestymistavalla. Tässä astutaan tietysti isojen intressien ja taloudellisten etuajattelujen varpaille, mutta nyt on se hetki, jolloin tämä tie on viimeistään valittava. Tältä osin tietysti meidän pitää kyllä tunnustaa, että eihän tämä kuntarakenne — täällä ovat olleet Rääkkylät ja muut esillä — voi olla näin, että on niin kuin betoniin valettu nämä pienet kunnat ja sitten maksetaan hinta mikä tahansa vain siitä, että Kollaa kestää väärällä tavalla elikkä pidetään kuntarajoja valtakunnanrajan veroisina. Kyllä päätöksenteolla pitää olla kasvot terveydenhuollossa. Ihmisten pitää tietää, ketkä niitä päätöksiä ja palveluja järjestävät.

Sitten isompi asia, josta varmasti pitäisi myös tässä yhteydessä keskustella, on Kelan ja sairausvakuutusjärjestelmän luonne. Sen pitäisi olla tätä terveydenhuollon kokonaisuutta täydentävä eikä sen pohjaa murentava. Meillä on käytännössä kuitenkin muodostunut kaksi hanaa: julkisessa hanassa tippuu pisara silloin tällöin, ja toinen hana, joka on tämä sv-järjestelmä, juoksee melko täysillä. Tätä asiaa on varmasti syytä myöskin tarkastella.

Mutta sitten tähän esitykseen, sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden kehittämiseen nimenomaan asukkaiden palvelujen turvaamiseksi eheänä kokonaisuutena. Tässä tämä ministeri Risikon ja hallituksen lähestymistapa on hyvin tärkeä. Tarvitaan tukea ja valmennusta, kuten — kiitos ministeri Risikon kanssa käytyjen keskustelujen — hän on käyttänyt hyvää ilmaisua "voimistelussa auttaminen". Siitä nimittäin on kysymys myös silloin, kun ollaan niinkin hankalalla alueella kuin Keski-Savossa, missä on kolme sairaanhoitopiiriä, kaksi maakuntaa. Se on erittäin vaikeaa, ei ole yhteistyön kulttuuria. Kuitenkin ihmiset työssäkäyntimielessä toimivat ihan samalla alueella. Ei heille Kuvansinjoki merkitse käytännössä mitään muuta kuin haittaa. Silloin on erittäin tärkeää, että ministeri on muodostamassa sateenvarjoa näinkin vaikealle rakenteelle, joka vaikeuttaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järkevää rakentamista.

Alueellamme on Kysin, yliopistollisen keskussairaalan, kumppanuusvirkajärjestelmällä, samoin kuin Iisalmessa, saatu erittäin hyvää palvelurakennetta. Voi sanoa, että aluesairaala on niin kuin parhaimpina aikoinaan tällä hetkellä. Sairaala, joka oltiin käytännössä alasajamassa, on nyt todella korkeatasoinen, ihmisten lähellä palveluja turvaava. Nyt pitää vaan tämän alueen perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito saada järkeväksi kokonaisuudeksi.

Minun mielestäni me tarvitsemme myös tässä asiassa aktiivista otetta ministerin ja hallituksen taholta juuri Keski-Savon kaltaisissa tilanteissa. Tästä kiitos, että ministeri Risikko on tässä asiassa nimenomaan osoittanut ennakkoluulottomuutta. Jos siellä jäädään odottamaan konferensseja, niin ei näissä asioissa hirveän paljon valitettavasti tapahdu. Toinen asia on se, että toiminnallisia tarpeita pitäisi kuntarakenteen ohella myöskin maakunnallisten rakenteiden vastata, ja myös maakunta-aluejako olisi syytä arvioida.

Ihan muutama näkökulma myöskin väestöryhmien terveyserojen kasvuun liittyen. Se vaatii totta kai sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän toimivuutta ja kokonaisuutta, että erojen kasvua voidaan estää, mutta kyllä seuraavan hallituksen hallitusohjelmassa pitää olla myöskin terveydenhuollon maksukattojen yhdistäminen ja madaltaminen ja puolittaminen noin 1 300 euron tasosta sinne 600 euroon. Se on 50 miljoonaa euroa, mutta se on esimerkiksi pääomaveron nostosta kymmenesosa. Se on sitä valintaa ja arvovalintaa, jota meidän on pakko tehdä, jottei lasku tästä syrjäytymisestä ja työttömyydestä ja lapsiperheiden vaikeuksista kärjisty.

Olen hyvin iloinen, että Suomen Sydänliitto on keskeisenä edunvalvontatavoitteenaan muun muassa linjannut näitä asioita, niin että kansanterveysjärjestöjen kautta toivon mukaan löydämme myös poliittista yksimielisyyttä. Olen myös iloinen, herra puhemies, todetessani pöytäkirjaan, että sosialidemokraattinen puolue on hyväksynyt tämän tavoitteen omissa hallitusohjelma- ja budjettitavoitelinjauksissaan. Eli voi sanoa, että tällä tavalla Suomen Sydänliitonkin näkökulmat ja myöskin tämä yhteinen huoli terveyserojen kasvusta on otettu huomioon.

Olen myös samaa mieltä, että tämä lakiesitys on täällä vietävä nyt ripeästi läpi. Nyt on annettava selvä poliittinen signaali, että sosiaali- ja terveydenhuollossa perus- ja erikoissairaanhoidon kokonaisuuksissa ei enää voida katsoa vaan on mentävä konkreettisiin tekoihin. Tässä suhteessa tämän eduskunnan pitää, kuten täällä muun muassa edustajat Maria Guzenina-Richardson ja Kallio totesivat sosialidemokraattienkin taholta, tämä nyt asiallisesti, ripeästi, ilman kommervenkkejä viedä läpi.

Sirpa Paatero /sd:

Arvoisa herra puhemies! Ensin lainaus: "Eduskunta edellyttää, että hallitus viipymättä valmistelee ja antaa eduskunnalle esityksen terveydenhuollon järjestämis- ja rahoituslaiksi, joka määrittelee terveydenhuollon rakenteet ja rahoituksen niin, että ne lisäävät eri väestöryhmien tarvitsemien terveyspalveluiden käytön tasa-arvoa, kaventavat terveyseroja ja turvaavat koko maassa terveyspalveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, laadun ja potilasturvallisuuden sekä vahvistavat julkista terveydenhuoltoa."

Tämä on meidän elikkä sosialidemokraattien vastalauseesta esitetty lausumaehdotus tälle salille käsiteltäessä terveydenhuoltolakia, ja mielestäni se on hyvä lähtö myöskin tähän lakiin, jossa puhutaan pienestä, pienestä osasta tätä suurta kokonaisuutta, jota olemme halunneet linjata ja viedä eteenpäin.

Kun Paras-hanke lähti liikkeelle, oli suuret odotukset myöskin terveydenhuollon osalta, oli odotukset siihen, että rajataan uudelleen vastuita kuntien ja valtion välillä ja että saadaan erityisesti terveydenhuollon osalta uudenlainen rahoitus- ja järjestämismalli koko valtakuntaan. Nyt tilanne on valitettavasti useamman vuoden ajan ollut se, että kuntien tilanteet ovat olleet odottavat. Ei ole lähdetty tekemään monessakaan kunnassa ratkaisuja sillä perusteella, että on odotettu jotakin uutta koko maata kattavaa mallia, jolloinka tiedetään, mihin ja minkälaisella mallilla edetään, on se sitten erikois- ja perusterveydenhuollon yhdistämisessä tai terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhdistämisessä.

Nyt sitten ollaan tilanteessa, että meillä on esittelyssä monia erilaisia malleja, joista aluemalli on eräs, isäntäkuntamalli on eräs, johonka muun muassa Thl:n raportissa kiinnitetään nyt jo huomiota, että se tulisi arvioida uudelleen. Olen hyvin paljon samaa mieltä. Thl siis arvioi ja mietti, mitkä ovat ne parhaat järjestämismahdollisuudet koko terveydenhuollolle, ja tässä raportissa oli mietitty myöskin tätä isäntäkuntamallin sekavuutta ja toimimattomuutta.

On pelko siitä, että meillä on useita erilaisia malleja näin pienessä maassa kuin Suomi, missä ei ole siis pystytty edes siihen viiden suuren erityisvastuualueen rajaamiseen, joka loisi sitä pohjaa ja sitä vahvuutta tähän suomalaiseen terveydenhuoltoon. Minun pelkoni ja sosialidemokraattien pelko on siinä, että meillä tulee, jos on moninaisia malleja, aivan liian moninaista hallintoa, liian raskasta hallintoa. Meillä ohjaus näihin erilaisiin versioihin järjestää palveluita ei toimi. Ne eivät ole kenenkään hanskassa. Tästä syystä myöskään niiden laatu tai palveluiden tasa-arvo eivät toteudu kansalaisten näkökulmasta.

Jos meillä rajan eri puolilla nyt on kunnittain runsaasti eroja ja näen mielikuvissani mallin, jossa meillä on neljän-, viidenlaisia eri malleja järjestää terveydenhuoltoa, niin en tiedä, mitenkä se ohjaus niiden kansalaisten osalta toimisi niin, että he tietäisivät, että jaa, tällä alueella nyt toimitaan näin ja tällä toisella toimitaan toisella tavalla. Se on tietenkin järjestettävissä.

No, tähän varsinaiseen lakiesitykseen, joka on siis — toistan uudelleen — hyvä alku, pieni parannus, lähtölaukaus siihen malliin päin, johon ollaan etenemässä, sisältyy tietenkin myöskin riskejä ja ongelmia. Yksi näistä on tietysti se, että näiden alueiden tulee nyt tässä kokeilussa olla riittävän suuria. Ei ole mitään järjellistä perustetta antaa näitä kokeilumalleja nyt semmoisille pienille muutamien tuhansien tai muutaman kymmenentuhannen asukkaan alueille. Jos lähdetään kokeilemaan niin sanottua aluemallipohjaista järjestelmää, niin sen väestömäärän tulee olla riittävän suuri, ja muun muassa näissä keskusteluissa olleet Etelä-Karjalan malli, jossa on useita, useita kuntia, tai Kouvolan malli ovat jo suunnilleen sitä kokoluokkaa, mille uudenlaista järjestelmää kannattaa edes ruveta järjestämään.

Meillähän on monia hyviä kokemuksia ja kokeiluja jo tälläkin hetkellä sosiaali- ja terveystoimen yhdistämisestä, ja niitä tällä hankkeella myöskin yritetään levittää laajemmalle. Muun muassa kotihoito on monessa kaupungissa järjestetty niin, että se sisältää sekä kotipalvelun että kotisairaanhoidon ja ne toimivat saumattomasti yhteen ja tiedot myöskin vaihtuvat. Se, että se luodaan nyt myöskin tätä kautta laajemmaksi käytännöksi, antaa tietysti sitä vahvuutta ja tasa-arvoisuutta myöskin muihin kuntiin, joissa sitä ei vielä kokeilla tai joissa se ei ole vielä käytäntö.

Toinen näkökulma on tietenkin se, että kun nyt tässä erotetaan tätä erityissairaanhoitoa ja nämä kunta- ja aluejaot ovat aina joka tapauksessa erilaiset, on olemassa riski, että se sairaanhoitopiiri heikkenee, jos sieltä useampi eri kunta irrottautuu ja ostaa vaan jotkut palvelut, on niin sanotusti nimellisenä mukana sairaanhoitopiirissä mutta ei käytä sen palveluita, ja siitä syystä olisin halunnut nähdä samanaikaisesti tämän laajemman remontin, jotta tällaisilta ongelmilta voitaisiin välttyä. Nyt on riski käydä näin, että osa sairaanhoitopiireistä menee sekaisin tässä versiossa.

Toisenlaisia malleja on myöskin viritetty ihan kuntakohtaisesti. Minun kokemukseni on vain Kotkasta, missä ollaan tälläkin hetkellä miettimässä hyvinvointipuistoa, joka sisältäisi kunnan sisällä olevan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen vanhuspalvelut ja muut myöskin fyysisesti kokonaisuudessa, jolloinka konsultointipalvelut tai käytännössä samat aulatilat, samat vastaanotot toimisivat sitten näiden kaikkien palveluiden yhteisinä. Tämä voidaan siis toteuttaa myöskin ihan kunnallisena, omana ratkaisuna, mutta — toistan uudelleen — tässä on hyvä tarkoitus lähteä kokeilemaan ja antaa mahdollisuus niille, jotka haluavat tähän, pienellä porkkanalla valtionosuuksista.

Suuri plussa tälle kokeilulle on tietenkin se, että vastuu ja rahoitus tulevat säilymään yhä edelleen kunnallisina. Koska näissä versioissa, joista tässä viime vuosien aikana on puhuttu, ovat huolestuttavina olleet piirteet, joissa koko terveydenhuollon rahoitus on haluttu siirtää jonnekin valtakunnan tasolle Kelaan tai sitten on haluttu luoda kolmannen kerroksen käytäntö, kun juuri olemme haluamassa pois erilaisista välimuodoista terveydenhuollossa niin kuin muussakin järjestämisessä, niin tässä kunnat ovat vastuullisia sekä palvelun laadusta, tarjoamisesta että rahoituksesta. Toivon, että tämä kokeilu etenee niin, että tämä malli voidaan toteuttaa myöskin laajemmalla sektorilla mutta sisältäen nämä pienet kysymysmerkit tai epäilykseni siihen, mitä tapahtuu sairaanhoitopiireille — tämä malli nykyisellään ei voi jatkua — ja mitä tapahtuu tasa-arvoisille palveluille, sillä tämmöisillä pikkukokeiluilla tämä ei tasaannu, jos ei kuntarakenteeseen ja muuhun rakenteeseen saada muutoksia.

Toimi Kankaanniemi /kd:

Arvoisa herra puhemies! Kun Vanhasen ensimmäinen hallitus kuntaministeri Mannisen johdolla avasi Paras-hankkeen eli kunta- ja palvelurakennehankkeen noin viisi kuusi vuotta sitten, avattiin ovi melkoiselle projektille tässä maassa. Tuskin meistä kukaan olisi uskonut, että tämä projekti on vielä lähes alkutekijöissään tänä päivänä. Näin kuitenkin on. Vuosia on kulunut, ja erityisesti Vanhasen kakkoshallituksen aikana tilanne oli lukossa. Juuri mitään esityksiä ja uudistuksia ei saatu eteenpäin.

Kuntasektorilla kuitenkin euro vaikutti — tai eurojen puute vaikutti — niin, että kuntaliitoksia syntyi viime vuosina kohtalaisen paljon ja kuntamäärä putosi yli sadalla. Palvelurakennepuoli sen sijaan on ollut jumissa, ja nyt meillä on käsittelyssä yksi tämän jumituksen avaamiseen tarkoitettu lakiesitys, joka ei kuitenkaan merkitse käytännössä kovinkaan paljon, vain siirtää todellisten ratkaisujen tekemistä eteenpäin, mahdollisesti tämän kokeilun jälkeiseen aikaan, koska kokeilu on määräaikainen.

Näin ollen seuraavalle hallitukselle, joka jo kolmen neljän kuukauden kuluttua työnsä toivon mukaan aloittaa, ovi on auki koko kuntasektorin uudelleenjärjestelemiselle kaikilta osin. Onkin mielenkiintoista vähän tarkkailla ja kuunnella tätäkin keskustelua. Täällä on selkeästi havaittavissa, että kokoomus ja sosiaalidemokraatit ovat täysin samalla ladulla hiihtämässä ja malli on se, että Suomeen sata kuntaa ja sillä järjestetään nämä kunnallishallinnon ongelmat. Sen sijaan keskustan edustajat ovat täältä puuttuneet kokonaan, ei ministeriä eikä edustajia paitsi ed. Mauri Salo, joka kävi sitten tämänkin esityksen ja koko hankkeen rajuun kritiikkiin. Mikä on keskustan linja nyt jatkossa, on täysin auki. Mielenkiintoista on tietysti myös perussuomalaisten kanta. Sitä emme ole kuulleet. 24. helmikuuta ilmeisesti perussuomalaiset julkistavat vaaliohjelmansa, ja se kannattaa lukea tarkkaan, mitä siellä luvataan tältä osin. Vihreitten, Rkp:n ja kristillisdemokraattien linja toivottavasti myös selkiytyy. Tilanne on avoin täydellisesti, ja seuraava hallitus voi tehdä, mitä haluaa, ja sen on pakko tehdä myös voimakkaita päätöksiä, koska taloudellinen tilanne on kerta kaikkiaan niin hankala, että päätöksiä on tehtävä siitäkin syystä. Toisaalta tämän sekamelskan jatkuminen vielä yhdellä vaalikaudella on mahdoton ajatus.

Arvoisa puhemies! Täällä on moni käynyt oman alueensa tilanteen kimppuun, ja niin minäkin lyhyesti totean, että Keski-Suomessa perusterveydenhuollon järjestämistilanne on, jos mahdollista, täysin sekaisin. Jämsällä on oma mallinsa, jossa on tämä Pihlajalinna mukana eli yksityissektori noin puolella mukana siinä yhtiössä, ja se on siis yhtiöitetty. Siitä ei ole vielä saatu kokemuksia, koska se on ollut vasta viitisen kuukautta toiminnassa. Laaja, uusi Jyväskylä on isäntäkuntana Hankasalmen, Muuramen ja Uuraisten osalta, aloitti tämän vuoden alussa, eli siellä on neljän kunnan isäntäkuntayhteistyö. Kokemukset tällä hetkellä ovat tietysti vain puolen kuun mittaiset, mutta ainakin neuvotteluissa onnistuttiin kohtalaisen hyvin näitä pienempiä kuntia ajatellen, ja palvelut ovat järjestymässä ihan mukavasti.

Sitten on sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alaisena seututerveyskeskusliikelaitoskuntayhtymä — kuulitte ihan oikein: seututerveyskeskusliikelaitoskuntayhtymä — sairaanhoitopiirin sisällä, ja siihen kuuluu kahdeksan kuntaa, jotka ovat täysin hajallaan laidasta laitaan Keuruulta Joutsaan ja Konnevedelle ja siinä välillä muutama kunta. Tämä yrittää nyt rakentaa omaa malliaan. Sillä ei ole oikeastaan minkäänlaista pohjaa, koska millään kunnalla ei ole riittävästi sairaansijoja. Se nojautuu sairaanhoitopiiriin, ja hallinto on todella himmeli ja monimutkainen ja raskas.

Saarijärven seudulla on muistaakseni viiden kunnan sosiaali- ja terveyskuntayhtymä, Saarikka nimeltään, joka hoitaa myös siis sosiaalipuolen tehtävät. Äänekoski elää yksin. Sillä on hieman yli 20 000 asukasta, ja se etsii vaihtoehtoja mutta tällä hetkellä elää omaa elämäänsä oman terveyskeskuksensa varassa. Sitten on vielä pohjoisin osa eli Wiitaunioni niin sanotusti eli Viitasaari, Pihtipudas ja Kinnula, jotka eivät muodosta riittävää aluetta vaan ovat nyt sen täällä käsittelyssä olevan pakkolain toteuttamisen edessä. Se on kohtuuton pakkolaki Viitasaaren seudulle, koska sieltä etäisyydet ovat suuret ja palvelut ovat nyt paremmat kuin mitä tämä uusi malli tulee tuomaan, mutta todennäköisesti valtioneuvosto Viitasaaren seudun pakottaa joko Äänekosken yhteyteen tai jollain muulla tavalla.

Tämmöinen sekamelska on Keski-Suomessa. Mielestäni tämä pitäisi kyllä rakentaa uudelleen niin, että tehtäisiin puhtaasti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon maakunnallinen malli. Kuntayhtymämalli, joka hoitaisi koko alueen yhdessä, olisi sittenkin paras näihin nähden. Tässä on nimittäin erityisesti tämän seututerveyskeskuskuntayhtymän osalta sellaisia ongelmia tulossa käytännössä, jotka ovat ihmisten, asiakkaiden, palvelujen kannalta todella huonoja, näin ennustan. En lähde siihen tarkemmin menemään sisään.

Tämä kokeilu, jota tässä käsittelyssä olevassa laissa esitetään, on sisällöltään epäselvä. Sitten tulee kysymys eteen, riittääkö viisi aluetta tästä laajasta maasta antamaan riittävän pohjan pysyvän järjestelmän luomiselle. Ehkä pitäisi olla enemmän näitä kokeilualueita ja vahvempi pohja. Sinänsä kokeilun kautta eteneminen on usein viisasta, mutta toisaalta tämä epävarmuus, joka kunnissa on, tämän kokeilun aikana vain jatkuu ja jatkuu, ja siksi toivon, että seuraava hallitus löytää mallin, joka on ihmisten, asiakkaitten, hallinnon ja henkilöstön ja kuntien kannalta asiallinen, järkevä ja pysyvä.

Lähipalvelut pitää turvata, ja erityisesti kannan huolta siitä, että vanhustenhuolto ollaan siirtämässä nyt pakolla tässä lainmuutoksen myötä näille vähintään 20 000 asukkaan yhtymille. Esimerkiksi omassa kunnassani Uuraisilla, joka on 3 500 asukkaan kunta, on vanhustenhuolto järjestetty aivan loistavasti, erittäin mallikelpoisesti. Valiokunnan kannattaisi kuulla Uuraisten perusturvajohtajaa. Hän on sen hoitanut, ja olemme siellä päätökset tehneet. Kaikki ovat tyytyväisiä, se on edullista, se on lähellä ihmisiä, omaisia, vanhukset hoidetaan samalla alueella, pienellä alueella hoidetaan myös kehitysvammaiset, ja mielenterveyskuntoutujilla on omat järjestelmänsä. Meillä on kaikki siinä mallikkaasti, edullisesti, tehokkaasti, inhimillisesti järjestettynä. Nyt tämä malli, joka on käsittelyssä, pakottaa meidät antamaan sen järjestelmän Jyväskylän kaupungin haltuun, ja olen varma, että palvelut heikkenevät ja kustannukset nousevat. Näin ei pitäisi pakottaa kuntia tekemään, että vanhustenhuolto siirretään jollekin isolle alueelle.

Tässä seututerveyskeskuskuntayhtymässä, jolle tulee vanhustenhuolto myös, on vielä pahempi tilanne, koska keuruulainen vanhus saattaa joutua Konnevedelle 160 kilometrin päähän, (Ed. Pulliainen: Juuri näin!) keskitetyllä päätöksenteolla siirretään sinne pois sieltä, missä hän on 80—90 vuotta elänyt ja missä omaiset ovat, ja omaiset joutuvat käymään katsomassa 150—180 kilometrin etäisyydellä. Se on täysin kohtuutonta ja epäinhimillistä ja tulee hyvin kalliiksi kuitenkin lopulta. Näin keskitettyä järjestelmää ei pidä luoda.

Julkinen perusta tulee terveydenhuollossa säilyttää, ja vierastan tätä Kela-terveysrahastomallia sen tähden, että se irrottaa todellakin vallan ja taloudellisen vastuun toiminnasta liian kauaksi toisistaan. Näin ollen täytyy löytyä joku, ja tällainen maakunnallinen perusmalli voisi olla se, jonka pohjalta kannattaisi edetä, niin kuin ed. Erkki Virtanen sen luonnehti. Se on ehkä sellainen, minkä pohjalta voi kehittää meille sittenkin parhaiten sopivan mahdollisuuden.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Ed. Kankaanniemi puhui hyvin siihen tyyliin, että oululaisena ja Pohjois-Pohjanmaan ja Kainuun asioista jossain määrin perillä olevana voin yhtyä paljon tuohon arviointikritiikkiin.

Arvoisa puhemies! Ensimmäinen asia, joka pitää muistaa, on, että Suomella aluepoliittinen tutkimus on yksi kaikkein korkeatasoisimpia Euroopassa. Sillä puolella on otettu erinomaisen voimakkaasti kantaa näihin ministeriöistä tulleisiin viesteihin uudenlaisiksi aluepoliittisiksi ratkaisuiksi, myöskin tähän pakettiin ja sen erilaisiin ilmenemismuotoihin. Ensimmäinen asia, joka pitää muistaa, on se, mitenkä syntyi Kainuun aluehallintokokeilu. Sehän syntyi erään johtavan valtiohenkilön sinisenä ajatuksena. Hän sitten käytti sitä valtaansa 101-prosenttisesti ja toteutti sen mallin. Silloin käytin tässä salissa muutaman puheenvuoron ja sanoin — kun itsekin olen aluemaantiedettä joskus jopa tutkinnon verran suorittanut — että kannattaa nyt miettiä erittäin tarkkaan se, että jos sanoo ja vielä tekee a:n, niin joutuu myöhemmin vastaamaan siitä seuraavasta b:stä ja c:stä ja d:stä.

Arvoisa puhemies! Mehän muistamme, minkälainen keskustelu tässä aika äskettäin eduskunnassa ja puolueissa syntyi siitä, mitä sille Kainuun aluehallintokokeilulle pitää tehdä. Kokeilulla, huom. kokeilulla, on aina alku ja loppu ja sitten se arviointi, ja huomattiinkin, että sillähän on perustavaa laatua olevalla tavalla pirstottu vanhoja rakenteita. Siinä oli olemassa kaksi vaihtoehtoa: toinen vaihtoehto on, ettei tehdä oikeastaan yhtään mitään, antaa sen nyt olla vaan, ja toinen vaihtoehto on se, että vakinaistetaan se eräänlaiseksi aluehallintomalliksi rinnan muitten aluehallinnollisten mallien kanssa. Elikkä siis tavallaan pirstotaan suomalaisittain täydellinen kuntajakomalli. Sitähän se käytännössä merkitsee.

No, tämän hallituksen johtavat puolueet olivat täysin erimielisiä siitä, mitä pitää tehdä, ja niin me säädimme jatkoajan tälle. Mutta siinähän ei ole mitään ideaa. Siinä operaatiossa hävisi idea. Ainoa, mikä mahdollistettiin, oli se, että hallintoa on. Piste. Mutta ei mitään sellaista tavoitetta, mitä kokeilulain jatkolailla ja päätöksellä piti saavuttaman.

Arvoisa puhemies! Tässä on nyt oikein malliesimerkki, tässä nyt pöydällä olevassa, esittelyssä olevassa hallituksen lakiesityksessä, jossa on vihjattu, että esimerkiksi 200 000 ihmistä on semmoinen kokeilualue. Mitä se tarkoittaa esimerkiksi Pohjois-Pohjanmaa—Kainuu-alueella? Se tarkoittaa Oulun kaupunkia uutena Ouluna. Siinähän jo sellaiset ohjaavat päätökset on suurin piirtein kaikki tehty. Se 200 000 täyttyy muutaman vuoden sisällä uuden Oulun alueella, ja loppuosassa tätä poikki maan menevää aluetta on vähän yli 200 000 ihmistä, 250 000, 280 000, jotakin sitä luokkaa.

Mitä tämä tarkoittaa? Se paljastaakin Suomesta kaiken sen olennaisimman, Suomesta maana ja valtiona eurooppalaisittain. Eivät nämä professorit turhaan totea sitä, jo myöskin ulkomaisten professoreitten toteamaa, että Suomi on maana Euroopan maaseutumaisin valtio. Täällä puhutaan metropoleista vaan. Metropolit, herranen ... Anteeksi, tämä melkein lipsahti. Ei nyt herravarjeletta sentään tässä tarvita, mutta sinne päin.

Ei meillä metropolia ole eikä tule. Siis pilataan hyvät aluepoliittiset termit jnp. kotimaisilla ale-myyntikampanjoilla, joissa aina pyritään nostamaan omaa poliittista tavoitteen asetantaa. (Ed. Kankaanniemi: Ei Suomi kehity metropoliksi!) — Ei Oulusta tule metropolia eikä Pääkaupunkiseudustakaan tule metropolia tekemälläkään.

Elikkä toisin sanoen kaikkien aluepoliittisten mallien täytyisi ehdottomasti olla sellaiset, jotka hyväksyvät Suomen maantieteen, luonnonmaantieteen, historiallisen aluemaantieteen, ja, arvoisa puhemies, myöskin mihinkä se pitää ... Eduskunta sen päätti. Se päätti sen juuri silloin, kun ydinvoimaratkaisut tehtiin, että meillä täytyy siirtyä uusiutuvan energian järjestelmään. Se voi toteutua käytännön tasolla vain sillä tavalla, että meillä on elävä maaseutu, joka pystyy maankäyttöratkaisuna pitämään huolen tästä osasta, ja se tarkoittaa sitä, että sen yhdyskunnan ja yhdyskuntien täytyy palvella tätä tarkoitusta. Ne on kaikki ratkaistu siinä.

Tämä kaikki on vähän huuhaa-hommaa. Minä ymmärrän, että kansallisella kokemuksella tämä hallituksen esitys on tärkeä asia, vaikkei siinä mitään sanotakaan, mutta se on poliittisesti tärkeä asiakirja. Mutta ei sitä pidä vakavasti ottaa. Sehän toteutuu yhtenä kokeilualueena jossakin, muutama kunta, ja siinäkin on se kiusallinen juttu, että jos ne muutamat kunnat päättävätkin yhtäkkiä joko fuusioitua tai eriytyä, niin siihen se meni läskiksi koko hyvä homma. Elikkä nyt pitäisi ottaa semmoinen aivan rauhallinen tuumaustauko ja hallitusneuvotteluissa keväämmällä sopia siitä, että mietitään nämä asiat juuri lähtien oikeasta Suomen maantieteestä liikkeelle.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa puhemies! Kiitän kansanedustajakollegoja hyvistä evästyksistä, joita olette antaneet valiokunnalle tämän keskustelun aikana. Mehän olemme erittäin yksimielisiä siitä, että kuntatalous ei kestä tätä nykyistä järjestelmää. Kun esimerkiksi vuonna 2009 kuntien toimintamenot kasvoivat 8 prosenttia vuodessa ja kansantuote samanaikaisesti väheni 8 prosenttia, niin tällä tavalla ei voi jatkaa, vaan uusia avauksia, uusia järjestelmiä todella tarvitaan.

Minun mielestäni on hyvä, että me etenemme tällä lailla askel askeleelta, koska tämä on niin iso remontti. Esimerkiksi sosiaalipuolella on 20 isoa, isoa lakipakettia, joita pitää käsitellä. Niitä ei millään voi saada yksiin kansiin, ja uskon, että juuri tällä tavalla, että tuodaan yksi osa kerrallaan, saamme hyvän tuloksen.

Onneksi tästä rahoituksesta ei ole paljon puhuttu, paitsi vasemmisto, joka aina puhuu tästä monikanavaisesta rahoituksesta, mutta minulla on tässä sekä tämä Sitran selvitys että tämä Thl:n raportti siitä, miten se puretaan, ja kumpikin on kyllä mielestäni vielä varsin alkutekijöissään. Sitra haluaisi, että melkein kaikki terveydenhuolto yksityistettäisiin siten, että kunnat ostaisivat palveluja yksityisiltä ja järjestäisivät sitten loput itse, mitä jaksavat. Minusta se ei ole hyvä malli. Siinä myös lopetettaisiin nämä kelakorvaukset. Ihan samanlainen on tämä Thl:n malli. Siinä myöskin kelakorvaukset lopetetaan, työterveyshuoltoa heikennetään jne. Kumpikaan malli ei kyllä ole sopiva.

Kaikki se hyvä, mikä meillä nyt on terveydenhuollossa, siihen ei pitäisi koskea, vaan pitäisi antaa niiden toimia rauhassa. Uskon, että tämä laki ei ole niin huono kuin ed. Pulliainen sanoo, vaan päinvastoin me saamme tällä paljon hyvää ja uutta aikaan ja se toimii sitten mallina, kuten ministeri sanoo, muita liitoksia varten.

Mauri Salo /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Meillä todella on aika hyvin toimivia malleja, ja yhdyn siinä mielessä ed. Asko-Seljavaaran näkemykseen, että annettaisiin niiden toimia.

Tuolla Kainuussa on malli, jonka puolesta on puhuttu paljon, ja nyt viime aikoina äänenpainot ovat tulleet selkeiksi. Siellä arvostellaan sitä järjestelmää aika kovin sanakääntein, niin kuntajohtajatasolla kuin luottamushenkilötasollakin puhumattakaan kuntalaisten näkemyksistä.

Kokeilualueet ovat voimavaroja tuhlaavia. Meidän pitäisi päästä projekteista ja kehittämisestä ihan aitoon järjelliseen tekemiseen. Sen täytyy olla tavoitteena. Elikkä meillä ei voi valtiollakaan olla pohjattomasti rahaa heittää erinäköisiin kokeiluprojekteihin, jotka eivät kuitenkaan sitten jalostu, eivät ainakaan tähän mennessä ole jalostuneet, ihan varsinaisiksi tuotteiksi asti. Taloudellisten voimavarojen oikein käyttö turvaa parhaiten ihmisten terveydenhuollon ja hoivan ja hoitopalvelut. Tähän meidän pitää pyrkiä.