Juha Rehula /kesk(esittelypuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Käsittelyssämme on hallituksen esitys terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta, ja kyse on esityksestä, jossa ammattihenkilöiden työnjakoa ja tehtäväkuvia uudistetaan, jossa hoitoonpääsyn ja hoidon aloittamisen turvaamiseksi laajennetaan nykyistä lääkkeenmääräämisoikeutta. Eli lyhyesti suomeksi sanottuna kyse on siitä, että terveydenhuollossa muutkin ammattihenkilöt, tässä tapauksessa sairaanhoitajat nyt ensisijaisesti ja tämän lain voimaan tullessa, voivat tehdä lääkemääräyksiä.

Valiokunta pitää terveyskeskuksessa työskenteleville sairaanhoitajille ehdotettua rajattua oikeutta määrätä lääkkeitä hoitamilleen potilaille terveydenhuollon ammattihenkilöiden tarkoituksenmukaisen työnjaon kehittämisen kannalta perusteltuna. Uudistuksen tavoitteena on vapauttaa lääkärien työpanosta lääketieteen vaativampaa osaamista edellyttäviin tehtäviin, parantaa yleisesti terveyskeskusten työnhallintaa, osaamisen kehittämistä sekä hyödyntämistä ja lisätä terveyskeskustyön houkuttelevuutta.

Sairaanhoitajan oikeus määrätä lääkkeitä perustuu terveyskeskuksen vastaavan lääkärin määräykseen. Tarkoitus on varmistua siitä, että toiminta palvelee terveyskeskuksen tarpeita, henkilöillä on tehtävän edellyttämä ammattitaito ja kokemus sekä tarvittava toimintayksikön tuki. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että sairaanhoitajalla on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida aina lääkäriä ennen lääkemääräyksen antamista.

Kuten esityksen perusteluissa todetaan, edellyttää uuden lääkityksen aloittaminen pitkäaikaissairaalle potilaalle lääkärin arviota tai tarvittaessa moniammatillisena yhteistyönä toteutettua lääkehoidon kokonaisarviointia. Sairaanhoitajan mahdollisuus uudistaa lääkemääräyksiä hoitosuunnitelman mukaisesti ja antaa lääkkeen käyttöön liittyvää ohjausta tukee yleisiä kansantauteja sairastavien potilaiden hoidon ja kokonaislääkityksen seurantaa ja parantaa näiden potilaiden hoidon vaikuttavuutta.

Tarkoituksena on, että sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annetaan potilasturvallisuuden varmistamiseksi tarkemmat säännökset lääkkeistä ja tautitiloista, joita rajattu lääkkeen määrääminen voi koskea. Valiokunta korostaa, että asetukseen otettavien lääkkeiden ja sairauksien luettelo valmistellaan huolellisesti ja yhteistyössä muun muassa lääketieteen, farmasian ja hoitotyön asiantuntijoiden kanssa.

Terveyskeskuksen vastaava lääkäri toteaa antamassaan määräyksessä ne lääkkeet, joita sairaanhoitaja on tehtävässään oikeutettu antamaan. Lääkkeen määräämistä koskevassa asetuksessa on tarkoitus tarkemmin määritellä myös olosuhteet, joissa sairaanhoitaja voi jatkaa lääkärin määräyksen perusteella aloitettua lääkehoitoa. Ehdotetun lääkityksen jatkaminen perustuu aina lääkärin tekemään kirjalliseen hoitosuunnitelmaan.

Valiokunta korostaa, ettei sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeus saa vähentää lääkäripalvelujen saatavuutta vaan potilas on aina ohjattava lääkärin vastaanotolle potilaan terveydentilan sitä edellyttäessä. Valiokunta pitää välttämättömänä, että asetuksessa määritellään se enimmäisaika, jonka kuluessa sairaanhoitaja voi jatkaa lääkärin määräyksestä aloitettua lääkehoitoa ilman uutta lääkärikäyntiä ja hoitosuunnitelman tarkistamista.

Sairaanhoitajat, joita tullee olemaan ensi vaiheessa ainakin noin 100, tulevat tarvitsemaan 45 opintopisteen määräisen lisäkoulutuksen, ja valiokunta mietinnössään toteaa ja kantaa huolta siitä, että riittävät resurssit tähän koulutukseen ovat olemassa.

Lääkkeen määräävä sairaanhoitaja vastaa tehtäviensä ja toimenkuvansa mukaisesti lääkemääräyksen asianmukaisuudesta sekä uutta lääkettä määrätessään että lääkemääräyksen uusiessaan. Terveyskeskuksen vastaavalla lääkärillä on puolestaan vastuu toiminnan yleisestä järjestämisestä, valvonnasta ja ohjauksesta, mutta hän ei vastaa yksittäisestä sairaanhoitajan lääkemääräyksestä. Kukin terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa omasta toiminnastaan, ja vastuu rajoittuu heidän omaan osuuteensa mahdollisista virheistä. Lisäksi työnantajalla on vahingonkorvauslain mukainen isännänvastuu.

Esityksen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkitään tiedot sairaanhoitajan oikeudesta määrätä lääkkeitä ja sairaanhoitajalle annetaan lääkkeen määräämisen edellyttämä yksilöintitunnus. Keskusrekisteriin ei ehdotuksen mukaan merkitä tarkemmin, mitä asetuksella säädetyistä lääkkeistä kullakin sairaanhoitajalla on oikeus määrätä, eikä apteekissa voida näin ollen helposti tarkistaa kunkin sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeuden täsmällistä laajuutta. Valiokunnan käsityksen mukaan terveydenhuollon tietojärjestelmiä on tarpeen aktiivisesti kehittää siten, että sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeuden laajuus ilmenee keskusrekisteristä ja että rekisteriä voidaan tältä osin päivittää jatkossa suoraan terveyskeskuksista.

Tässä lakiesityksessä muutetaan myös asiakasmaksuja, joiden osalta valiokunta toteaa seuraavaa: Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että terveyskeskuksessa aikuisten avosairaanhoidon palvelujen käyttö on maksullista riippumatta siitä, antaako palvelun lääkäri vai muu ammattihenkilö. Myös muiden kuin lääkärien antamat hoitoon liittymättömät todistukset tulevat ehdotuksen mukaan maksullisiksi. Nämä maksut otetaan lisäksi huomioon maksukattoon kuuluvien maksujen yhteismäärää laskettaessa.

Valiokunta toteaa, ettei hallituksen esityksessä ole arvioitu maksullisuuden laajentamisen taloudellisia vaikutuksia ainakaan riittävästi eikä ole arvioitu myöskään vaikutuksia potilaiden asemaan.

Saadun selvityksen mukaan maksu on tarkoitus periä vain sairauden edellyttämän hoidon tarpeen arvioinnin, oireen mukaisen hoidon ja seurannan sekä matkailijan rokotusten takia tehdyistä käynneistä. Valiokunta katsoo, että uudistuksen toimeenpanossa on erityisesti seurattava ja arvioitava maksullisuuden mahdollisia vaikutuksia ennalta ehkäisevään hoitoon liittyvien käyntien määrään ja huolehdittava siitä, ettei potilaiden terveyskeskuskäyntimaksujen enimmäismäärä uudistuksen vuoksi nouse nykyisestä.

Esityksen valiokuntakäsittelyssä on tuotu esiin muun muassa ravitsemusterapeuttien ja fysioterapeuttien osalta tarpeita laajentaa lääkkeenmääräämisoikeutta nyt ehdotetusta. Ravitsemusterapeuttien osalta kyse on ensisijaisesti sairausvakuutuskorvauksen maksamisen laajentamisesta nykyiseen verrattuna. Saadun selvityksen mukaan asian valmistelu edellyttää lisäselvityksiä. Valiokunta katsoo, että nämä selvitykset tulee myös tehdä.

Saadun selvityksen mukaan fysioterapeuttien oikeutta rajattuun lääkkeen määräämiseen ei sisällytetty esitykseen muun muassa sen vuoksi, että fysioterapeutin tutkintoon johtavaan koulutukseen sisältyvien lääkehoidon opintojen laajuus vaihtelee eri ammattikorkeakoulujen välillä. Valiokunta kuitenkin katsoo, että uudistuksen toteutumisesta saatavien kokemusten perusteella tulee voida jatkossa arvioida sitä, onko lääkkeenmääräämisoikeutta tarkoituksenmukaista laajentaa myös fysioterapeutteihin.

Arvoisa herra puhemies! Aivan lopuksi uudistuksen seurannasta ja arvioinnista. Valiokunta pitää myönteisenä, että uudistuksen toteutumisen seurannan ja arvioinnin toteuttamista on suunniteltu jo esityksen valmistelun yhteydessä. Esityksen perustelujen mukaan sosiaali- ja terveysministeriö sopii alaistensa keskusvirastojen kanssa uudistuksen vaikutusten seurannasta. Seurantaraportti on tarkoitus laatia kahden vuoden kuluttua toiminnan aloittamisesta. Valiokunta toteaa, että seurannassa ja arvioinnissa on tarpeen kiinnittää erityistä huomiota lääkkeiden käytön mahdollisiin määrällisiin muutoksiin. Valiokunta pitää välttämättömänä, että uudistuksen vaikutuksia arvioidaan huolellisesti potilasturvallisuuden ja potilastyytyväisyyden, toiminnan asianmukaisuuden ja tuloksellisuuden, koulutusjärjestelmän tuottaman osaamisen sekä muiden asetettujen tavoitteiden toteutumisen kannalta.

Valiokunnan mietinnössä on kaksi vastalausetta, jotka oletan tultavan esittelemään asian käsittelyn yhteydessä.

Päivi Räsänen /kd:

Arvoisa herra puhemies! Esitän käsittelyn pohjaksi vastalausetta 1, joka on nimissäni ja joka sisältää pykälämuutosesityksiä ja myös yhden hylkäysesityksen lain osalta.

Tämän esityksen voisi tiivistää niin, että hallituksen esitys madaltaa lääkkeen määräämiseen vaadittavan koulutuksen tasoa. Sinänsä lääkärin ja sairaanhoitajan parityöskentelystä terveyskeskuksissa on saatu hyviä kokemuksia ja töiden mielekkäällä järjestelyllä voidaan parantaa hoidon tasoa ja tehostaa työajan käyttöä. Kuitenkin tässä muodossa, jossa hallitus esittää nyt sairaanhoitajan reseptiä, se johtaa käytännössä terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden heikkenemiseen.

Lääkärin koulutus tähtää sairauden määrittelyyn ja hoidon määräämiseen. Sairaanhoitajakoulutus puolestaan keskittyy hoidon korkeatasoiseen toteuttamiseen. Lääkehoito on merkittävä osa potilashoitoa, ja se perustuu taudinmääritykseen sekä lääkehaittojen ja lääkkeiden yhteisvaikutuksen riskinarviointiin potilaskohtaisesti, eikä lääkkeenmääräämisoikeutta tai lääkehoitoa yleensäkään pidä tarkistella vain teknisenä toimintana erillään sairauksien diagnostiikasta, hoidon valinnasta ja hoidon seurauksista. Lääkkeen määrääjän on tarkasteltava potilaan tilaa kokonaisuutena ja harkittava myös tarvetta muuttaa lääkitystä.

Tässä esitetty hoitajien yhden vuoden lisäkoulutus tiettyjen lääkkeiden määräämistä varten ei anna valmiuksia tällaiseen arviointiin. Tuo suunniteltu koulutus keskittyy farmakologiaan, lääkeoppiin, mutta lääkkeen määräämisen kannalta on aivan yhtä oleellista tuntea eri tautiopit, joita ei ole vuoden koulutuksessa mahdollista riittävästi oppia, ja aivan erityisesti nuo pitkäaikaissairaudet, joihin nämä sairaanhoitajareseptit pääasiallisesti keskittyisivät, esimerkiksi diabetes, edellyttävät useiden erikoisalojen laajaa hallintaa, jotta mahdolliset komplikaatiot voidaan ajoissa havaita. Vaikka sairaanhoitajalla olisi oikeus määrätä lääkkeitä vain suppealta listalta, ei lääkkeiden haittavaikutusten ja niiden haitallisten yhteisvaikutusten riski poistu.

Ongelmallista on myös se, että hallituksen esityksen käytännön soveltamisen kannalta kaikkein keskeisimmät kysymykset jäävät asetuksen tasolla säädettäviksi. Valiokunnan käytössä olleen asetusluonnoksen mukaan sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus laajenisi huomattavaan joukkoon myös syyperusteisia lääkehoitoja, esimerkiksi antibiootteihin, eikä se koskisi pelkästään oireen mukaista hoitoa. Asetuksen sisältämää lääkelistaa voidaan myös helposti laajentaa, ilman että asiasta käydään esimerkiksi eduskunnassa keskustelua.

Esitystä on perusteltu muun muassa Ruotsissa saaduilla myönteisillä kokemuksilla, mutta Ruotsissa sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus sisältää kuitenkin lähinnä vain Suomessa käytettäviä käsikauppatuotteita, reseptivapaita valmisteita, eikä sairaanhoitajalla Ruotsissa ole lääkkeenmääräämisoikeutta esimerkiksi sellaisiin lääkityksiin, joita käytetään diabeteksen, verenpainetaudin tai metabolisen oireyhtymän hoidossa. Nämä sairaudet taas hallituksen esityksessä mainitaan nimenomaan esimerkkeinä tilanteista, joissa tätä rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta Suomessa sovellettaisiin.

Kiireisissä terveyskeskuksissa potilaille ei välttämättä jatkossa jää valinnanoikeutta, pääseekö hän lääkärin vai lisäkoulutetun sairaanhoitajan vastaanotolle. Tähän astihan pitkäaikaissairaat diabeetikot, sydänpotilaat ja astmaatikot ovat joutuneet kerran vuodessa käymään lääkärin vastaanotolla, sillä lääkemääräys voidaan kirjoittaa aina korkeintaan vuodeksi eteenpäin, ja näiden potilaiden pääsy lääkärin seurantaan saattaa käytännössä vaikeutua, jos se hoitojärjestelmä rakentuu yhä enemmän näiden lisäkoulutettujen sairaanhoitajien varaan.

Käypä hoito -suositukset, joihin ministeri Risikko täällä salissa usein viittaa, edellyttävät säännöllisiä lääkärintarkistuksia pitkäaikaissairauksissa, esimerkiksi kakkostyypin diabeteksessa, puolen vuoden tai vuoden välein mahdollisten komplikaatioiden havaitsemiseksi. Myös osa päivystyspotilaista siirtyisi tämän esityksen mukaan sairaanhoitajan tutkittavaksi ja hoidettavaksi, ja todellakin tämä esitys madaltaa korkeaa osaamisen tasoa, josta me olemme Suomessa olleet ylpeitä.

Lääkäreiden työajan säästäminen on nyt tehdyn esityksen sijaan täysin mahdollista hoitaa muulla tavoin, esimerkiksi karsimalla tarpeettomia lääkärinlausuntoja tai vaikkapa muuttamalla lääkekorvauslakia sairausperusteisesta kustannusperusteiseksi, ettei tarvitse todistaa Kelaa varten, että tämä henkilö tarvitsee tiettyä lääkitystä.

Sitten on merkillistä, että se ryhmä, jonka olisi ollut tarpeen tuo reseptinkirjoitusoikeus saada, on jätetty tämän ulkopuolelle, vaikka se alkuperäisessä valmistelussa oli mukana, eli laillistetut ravitsemusterapeutit. He ovat kliinisten ravintovalmisteiden ja niiden käytön asiantuntijoita. Kun lääkäri toteaa tällaisen ravintovalmisteen tarpeen ja kirjoittaa B-lausunnon tähän tarkoitukseen, niin sitten käytännössä laillistettu ravitsemusterapeutti valitsee omalla ammattitaidollaan sopivan valmisteen ja sen jälkeen lääkäri kirjoittaa tämän ravitsemusterapeutin ohjeiden mukaan reseptin.

Todellakin kliiniset ravintovalmisteet eivät ole lääkkeitä, vaan ne ovat apteekista ostettavaa ruokaa, ja juuri ravitsemusterapeutilla on se pitkä akateeminen koulutus ja osaaminen näiden valmisteiden määräämiseen, ja sen vuoksi tässä vastalauseessa myös ehdotan, että juuri nämä laillistetut ravitsemusterapeutit saisivat suoraan tuon reseptinkirjoitusoikeuden.

Sitten vakava asia näin valelääkärien aikana. Nimittäin hallituksen esitys jättää merkittävän puutteen potilasturvallisuuden varmistamiseen, sillä siinä ei edellytetä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin kirjattavaksi yksilöityä tietoa niistä lääkkeistä, joita sairaanhoitajalla on oikeus määrätä, kun nyt tämän esityksen mukaan jokaiselle sairaanhoitajalle erikseen räätälöidään ne lääkkeet, joita hän saa määrätä, mutta apteekilla ei ole tietoa siitä laajuudesta, koska ei myöskään Valviralla ole tietoa. Sitä ei pystytä mistään tarkistamaan. Sen vuoksi 24 a § tulisi ehdottomasti muuttaa niin, että siihen sisältyisivät myös sanat "sekä lääkkeenmääräämisoikeuden laajuudesta", elikkä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisterissä vaadittaisiin tuo tieto, joka on täysin mahdollista sinne kirjata.

Todellakin potilasturvallisuuden varmistamiseksi apteekit lääkemääräystä toimittaessaan tarkistavat oikeellisuuden ja myös määrääjän oikeuksien osalta nuo tiedot, ja tätä tarkistusta varten apteekki tarvitsee Valvirasta nuo tiedot.

Mainitsen vielä, että tuossa asetusluonnoksessa mainittuihin lääkeryhmiin kuuluvia valmisteita on yli tuhat kappaletta, jotka tulisivat nyt mahdolliseksi sairaanhoitajan määrätä, eli on kysymys todellakin suuresta määrästä lääkkeitä, joten tuo valvontapuoli tulisi myös ehdottomasti järjestää.

Myös lääkekorvauksen maksaminen sairaanhoitajan määräämistä lääkkeistä on toki perusteltua, mutta nyt esitettävässä mallissa Kela joutuu luottamaan hoitajien toiminnan oikeellisuuteen myöskään ilman mahdollisuutta tarkastaa hoitajan määräämisoikeutta koskevia tietoja korvausmenettelyssä, ja tämä poikkeaa siitä järjestelystä, joka on lääkäreitä koskeva menettelytapa.

Vielä totean sen, että ainoa taho, joka voi käytännössä varmistaa hoitajan reseptin lainmukaisen toteutumisen, on apteekki, ja sen takia todellakin sairaanhoitajien lääkemääräyskäytäntö tulisi toteuttaa samoilla periaatteilla kuin lääkäreidenkin, elikkä myös tuon lääkkeen määräämisen laajuuden tulisi sieltä Valviran rekisteristä näkyä.

Sitten vielä asia, joka tähän esitykseen on salakavalasti ujutettu, ja se koskee näitä terveydenhuollon asiakasmaksuja. Eli tämän varjolla nyt halutaan lisätä näitä terveydenhuollon potilaille tulevia asiakasmaksuja. Nimittäin hallituksen esityksen mukaan tämä sairaanhoitajan vastaanotto tulee nyt maksulliseksi. Tähän saakka ne ovat olleet maksuttomia. Maksu olisi noin 60—70 prosenttia lääkärikäynnin hinnasta, ja hallituksen esityksen mukaan maksullisiksi tulisivat siis nekin sairaanhoitajan avosairaanhoidon vastaanottokäynnit, joilla ei määrätä uuden asetuksen sallimia lääkkeitä ja jotka ovat tällä hetkellä maksuttomia. Eli siis nekin käynnit, joissa ei ole edes kysymys tästä lisäkoulutetusta sairaanhoitajasta vaan tavallisista sairaanhoitajalla käynneistä, tulisivat maksullisiksi.

Kynnystä tulla sairaanhoitajan vastaanotolle ei tule kohottaa, ja sen vuoksi nämä terveyskeskuksen avosairaanhoidon muut kuin lääkäripalvelut tulee säilyttää maksuttomina. (Puhemies koputtaa) Suomalaisen potilaan omakustannusosuus terveydenhuollon kustannuksista on jo ennestään suuri, ja tämä hallitus on tehnyt mielestäni tämän vaalikauden suurimman poliittisen virheen näitä maksuja entuudestaan kohottaessaan, ja nyt tässä esityksessä on tämä sama linja ja vielä kaiken lisäksi salakavalasti, ilman että siitä on ollut edes julkista puhetta.

Eli, arvoisa puhemies, esitän siis tuosta mietinnöstä vastalausetta 1 käsittelyn pohjaksi.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Räsäsen viimeisestä asiasta olen täsmälleen samaa mieltä eli asiakasmaksusta, mutta kun kuunteli hänen aiempaa puhettaan, niin minua alkoi kyllä pelottaa. Olen nimittäin pitkäaikaissairas. Olen 47 vuotta pistänyt itseeni insuliinia, ja nyt kuulen, että terveyteni vaarantuu, kun tämä uudistus toteutuu ja kenties joudun poistumaan siitä käytännöstä, että lääkäri tutkii minut ja määrää minulle lääkettä. Olen kuitenkin viimeiset 15 vuotta käytännössä itse määritellyt oman lääkkeentarpeeni tältä osin. Kun tämä resepti on pitänyt uusia, niin olen soittanut lääkärille, joka on todennut, että sinähän sen parhaiten itse tiedät, miten tämä homma hoituu, tai keskustele diabeteshoitajan kanssa, joka tietää toiseksi parhaiten. Ykköstyypin diabeetikon on itse osattava hoitaa itseään parhaiten, toiseksi parhaiten häntä hoitaa diabeteshoitaja, joka tuntee potilaan asiat aina paremmin kuin lääkäri, ja vasta kolmanneksi parhaiten lääkäri. Jo pelkästään tässä katsannossa ne uhkakuvat, joita ed. Räsänen tuossa viritteli, ovat täysin kestämättömiä.

Satu Taiveaho /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen täysin samaa mieltä ed. Räsäsen kanssa siitä, että on erittäin valitettavaa, että tähän sinänsä hyvin kannatettavaan lakiesitykseen sairaanhoitajien työnkuvan laajentamisesta ja sairaanhoitajien osaamisen paremmasta käyttöönotosta on kytketty tämä valitettava asiakasmaksumuutos. Siis jatkossa sairaanhoitajan vastaanotot terveyskeskuksissa tulevat maksullisiksi, kuten ed. Räsänen toi esiin, ja valitettavasti tämä on tämän nykyhallituksen linja, jota edelleen tässä viedään tähän huonoon suuntaan. (Eduskunnasta: Juuri näin!)

Päivi Lipponen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Räsänen nosti todella monia tärkeitä asioita esille. Terveydenhoidon menot tulevat kasvamaan väestön ikääntyessä ja hoidontarpeen lisääntyessä. Hyvinvointiyhteiskunnan peruspalveluihin kuuluu terveydenhuolto, joka ei erottele sosiaalisen taustan mukaan, ja sen takia nämä asiakasmaksut todella nyt iskevät hyvin pienituloisiin eläkeläisiin. Toivoisin, että muistaisimme sen, että alkujaan terveydenhuolto oli ilmaista ja sen jälkeen tulivat nämä palkkiot, joita piti maksaa, kun kävi lääkärillä. Toivoisin totisesti, että terveydenhoitajan ja sairaanhoitajan tapaaminen ja heidän konsultaationsa pysyisivät ilmaisina.

Sanna Lauslahti /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ihmettelen ed. Räsäsen skeptisyyttä. Me elämme tilanteessa, jossa vuoden 2009 lokakuussa oli lääkärin tehtävistä täyttämättä 7 prosenttia. Samaan aikaan me tiedämme, että hoitajien koulutus on yhä korkeampaa. Meillä opiskellaan hoitotieteitä yliopistosta lähtien. Tällöin herää kysymys, miksi emme käytä sitä valtavaa sairaanhoitajien osaamispotentiaalia, mitä heillä on tarjolla, ja vielä kun me lisäämme tämän täydennyskoulutuksen, kun meillä on edelleen akuutti ongelma siinä, että lääkäreitä ei ole tarpeeksi.

Timo Heinonen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Lipponen nosti esille tässä menot. On aivan totta, että menot tulevat kasvamaan, mutta niin tulevat myös terveydenhuollon tarpeet kasvamaan erittäin paljon, ja tietysti siitä tässä on kaiken kaikkiaankin kyse. Ja nimenomaan tämä hallituksen esitys nyt tekee joustoa tuohon terveydenhuoltoon. Se tuo terveyskeskuksiin lääkäreille aikaa käyttää tuota osaamistaan ja työpanostaan uusien sairaustapausten hoitoon, ja näin ollen, niin kuin tässä esityksessä ihan selkeästi esille tuodaan, nuo lääkkeet, joita sairaanhoitajat voivat määrätä, ovat sellaisia, joista on jo pitkä kokemus. Minun mielestäni on aivan perusteltua, että silloin sairaanhoitaja voi näitä jatkohoitoja ja lääkityksen jatkoa käsitellä. Ja samaan aikaan lääkärin ammattiosaaminen on sitten uusien, koko ajan kasvavien palvelutarpeiden käytössä.

Päivi Räsänen /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kun lääkereseptejä kirjoitetaan, ne eivät ole ikuisesti voimassa juuri sen takia, että pitkäaikaissairauksissa tarvitaan seurantaa, jotta tiedetään, miten potilaan hoito kehittyy ja millä tavalla lääkitystä tulee sen mukaan sitten määrätä ja lääkityksiä muuttaa. Pidän kyllä erittäin valitettavana sitä, että valiokunta ei suostunut edes siihen, että olisi joku tietty vuosiraja laitettu siihen, mihin saakka tuo lääkkeenmäärääminen onnistuu. Se on toki siellä tekstissä, mutta ei pykälässä.

En epäile ed. Virtasen taitoa hoitaa omaa sairauttaan, ja totean, että kyllä osaava lääkäri kunnioittaa niin potilaan kokemusta kuin osaavan sairaanhoitajan osaamista hoidossa, mutta ihmettelen sitä, miksi tässä ei korkeaa koulutusta ja osaamista arvosteta, juuri tässä terveydenhuollossa ja lääketieteessä. Arvostammehan me muutenkin koulutusta.

Arja Karhuvaara /kok:

Arvoisa puhemies! Käsittelyssä oleva laki on osa sosiaali- ja terveydenhuollon hallintoa ja toiminnan kehittämistä. Tehty ehdotus perustuu olemassa oleviin hallinnon rakenteisiin, ja ehdotettu järjestelmä on hyvä palanen myöskin asiakaslähtöiseen hoitokäytännön kehittämiseen, hoitoonpääsyn parantamiseen ja elinikäisen hoidon ja seurannan järjestämiseen tähtäävässä terveydenhuollon kokonaisuudistuksessa.

Varsinkin niissä taudeissa, jotka jo tällä hetkellä huonontavat ihmisten elämänlaatua esimerkiksi sen vuoksi, ettei ihminen pääse ajoissa lääkärin vastaanotolle tai ei pääse edes puhelimitse läpi, tämä uudistus auttaa yleensä siihen arkipäivään sen oman sairauden hoidossa. Ehkä tämä jättää aikaa enemmän myöskin terveydenhuollon henkilöstölle tehdä ennalta ehkäisevää ja terveyttä edistävää toimintaa. Ravintoterapeutit, fysioterapeutit, optikot ja hammashygieenikot ovat historiallisesti professionaalisesti itsenäinen ryhmä. He ovat toimineet itsenäisinä ammatinharjoittajina ja itsenäisillä vastaanotoilla alkuajoista alkaen.

Sairauden- ja terveydenhuollon perusrakenteita onkin jatkossa kehitettävä niin, että terveydenhuollon henkilöstön ammattien työnkuvia ja toimintatapoja muokataan ja toteutetaan sekä yksityisellä että julkisella sektorilla, niin että sekä terveyden edistäminen että optimaalinen tutkimukseen ja hoitoonpääsy paranevat nykyisestä joka puolella maata tietenkin hyvät hoitokäytännöt ja lääkkeiden kehitys huomioiden. Tämä tarkoittaa myös mahdollisuuksia allekirjoittaa esimerkiksi potilaiden hoitosuunnitelman mukaisia laboratorio- ja kuvantamismenetelmiä. Terveydenhuollon työnkuvien kehittäminen ei voi jäädä ainoastaan tähän lääkkeen määräämisoikeuteen.

Fysioterapeuttien lääkehoitokäytäntöjä on jo olemassa eri maissa, ja jo tänä päivänä esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin erikoistuneen fysioterapeutin työskentelyssä on aivan normaalia ohjeistaa asiakasta käsikauppalääkkeiden hankinnassa ja annostuksessa, esimerkiksi tulehduskipulääkkeiden kohdalla. Myöskin lääkekehityksen myötä fysioterapian ja lääkkeiden yhteissynergia potilaan hoidossa tulee korostumaan sitä mukaa, kun tutkimus etenee.

Terveydenhuollon ja terveyden edistämisen kehittymisen myötä onkin koko ajan uudistettava ja päivitettävä myöskin terveydenhuollon ammattilaisten koulutusta, jatkossa varmaan jopa niin, että tarvittavat farmakologian opinnot ovat jo osa peruskoulutusta. Uskon, että moniammatillisesti toteutettava lääkeopin koulutus nyt tämän lainsäädännön kohdalla parantaa myös moniammatillista potilaan hoitoa. Se on kaikkien potilaiden ja koko suomalaisen terveydenhuollon etu.

Toivon, että tämän lain alkuvaiheista todella tullaan tekemään kunnollinen selvitys, sen toteutumista ja hyviä ja huonoja tuloksia arvioidaan avoimin mielin ja mietitään, mihinpäin tätä lakia jatkossa kehitetään. Toivon todella, että ravintoterapeutit ja myös fysioterapeutit osaltaan pääsevät mukaan tähän työnkuvien kehittämisjärjestelmään.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa herra puhemies! Ymmärrän hyvin, että lääkärikollegani Räsänen vastustaa tätä sairaanhoitajien reseptinkirjoitusoikeutta. Sitähän vastustivat myöskin Suomen Lääkäriliitto, Suomen Farmakologiyhdistys ja Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, mutta itse olen kyllä huomattavasti liberaalimpi tässä asiassa.

En mitenkään voi ymmärtää sitä opposition näkemystä, että hoitajan vastaanotolta ei saa periä maksua. Kyllä minusta hoitajan vastaanotto, jos hoitaja esimerkiksi pitää diabetespoliklinikkaa tai hän pitää haavapoliklinikkaa tai sydänpoliklinikkaa, on hyvin arvokasta työtä, eikä sitä nyt mitenkään pidä niin aliarvioida, että se pitää antaa ilmaiseksi. Siis tämä on nyt taas sitä vaaleja edeltävää populismia, jota minä en kyllä millään pysty ymmärtämään.

Suuhygienistien oikeus määrätä paikallispuudutteita on aivan okei, samoin kuin optikkojen oikeus hankkia omalle vastaanotolleen silmänpuudutusaineita ja pupilleja laajentavia lääkkeitä, ja sitähän ei kukaan vastustanut. Se, että ravitsemusterapeutit jäivät pois tästä laista, on todella erittäin valitettavaa. Se ehkä johtuu siitä, että he astuivat näyttämölle vähän myöhään ja Kela ei ehtinyt käsitellä tätä asiaa. Sen takiahan me olemmekin tuossa mietinnössä painottaneet sitä, että olisi erittäin hyvä, että nopeasti sairausvakuutuskorvauslainsäädäntö muutettaisiin siten, että ravitsemusterapeutit saisivat määrätä ravintovalmisteita, koska heillä on asiantuntemus tälle alle. Ravintovalmisteet eivät ole lääkkeitä, ne ovat elintarvikkeita.

Valtioneuvoston asetuksen mukaisesti meillä oli käytössä luonnos siitä, minkälainen asetus tulee olemaan. Siinä sairaanhoitaja saisi määrätä influenssa- ja hepatiittirokotteita, pintapuudutteita ja hormonaalisia ehkäisyvalmisteita alle 35-vuotiaille. Tämän kaikki hyväksyivät.

Alustavassa lääkelistassa esitettiin kuitenkin, että sairaanhoitaja saisi määrätä penisilliiniä tai kefaleksiinia nielutulehduksen hoitoon. Tätä pidän melko vaarallisena, koska penisilliinistä voi saada anafylaktisen reaktion, ja tällöin vastuussa on se hoitaja, joka on sen määrännyt. (Ed. Erkki Virtanen: Sen voi saada vaikka lääkärin määräyksestä!) — Joo, mutta lääkärillä on usein paljon paremmat valmiudet hoitaa anafylaktisia reaktioita.

Sitten myöskin silmätulehduksen hoito on aika kyseenalainen sen takia, että hoitajalla ei ole diagnoosikoulutusta. Mistä hän varmuudella erottaa, mikä on silmätulehdus ja mikä on muu sairaustila silmän etuosassa? Joten on hyvin tärkeätä, että kun tämä asetus sitten lopulta annetaan, lääkelista on hyvin mietitty. Eli lääketieteellinen tiedekunta todella tätä vastustaa tai ainakin sanoo, että lääkelista pitäisi hyvin tarkkaan miettiä.

Lääketehtaat suhtautuvat tietysti sairaanhoitajan reseptinkirjoitusoikeuteen positiivisesti, koska ne arvelevat, että sillä tavalla saadaan myytyä lisää lääkkeitä ja ainakin rokotteita. Yleinen näkemys on se, että sairaanhoitajareseptillä vähennetään lääkkeiden käyttöä, ei lisätä. Ed. Heinonen sanoi, että siitä tulisi lisää kustannuksia. Tällä lailla pitäisi vähentää kustannuksia, ei lisätä kustannuksia.

Tehy ja Suomen Sairaanhoitajaliitto olivat tietenkin innoissaan siitä, että sairaanhoitajat saavat 45 lisäkoulutuspisteen avulla lisää palkkaa. Se on aivan oikeutettu vaatimus, ja olen hyvin iloinen, että näin varmasti tulee tapahtumaan. Koulutus annetaan ammattikorkeakouluissa yhteistyössä lääketieteellisten tiedekuntien kanssa. Kaikkein innokkain oli tietenkin Kuopion terveystieteellinen tiedekunta, josta sanottiin, että he ottavat nämä hoitajat lääkäreiden kanssa samoille kursseille ja kouluttavat heitä myös tekemään diagnooseja. Tähän suhtaudun aika skeptisesti.

Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus on täysin perusteltu silloin, kun he määräävät siis rokotteita, ehkäisypillereitä ja jatkavat sairauden hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä silloin, kun lääkäri on jo todennut sairauden ja myöskin hyväksynyt tämän hoidon. Eli kaikkinensa katson, että tällä saadaan uusi avaus, saadaan sairaanhoitajille määrätyssä ryhmässä lisää palkkaa ja optikoille lisää pro auctore -reseptejä. Kaikki on minusta tässä kohdallaan paitsi lääkelista, joka on erittäin tarkasti mietittävä. Asiakasmaksusta en kyllä luopuisi.

Päivi Lipponen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaara sanoi, että jos palvelu on julkisella sektorilla ilmaista, niin se merkitsee työn aliarviointia. Siispä kaikki opetustyö peruskoulussa, poliisien työ turvallisuuden ylläpitämiseksi ja palomiesten työkin on ilmeisesti aliarviointia. Näen kuitenkin, että nämä asiakasmaksut liittyvät kysymykseen hyvinvointiyhteiskunnan sisällöstä. Koulutus ja terveydenhuolto ovat olleet sosiaalisen tasa-arvon kulmakiviä Suomessa, ja sen takia minun mielestäni on tärkeätä, että meillä terveydenhuoltopalvelut pysyvät ilmaisina. Ymmärrän hyvin, että lääkäreiden kohdalla on tehty tämä poikkeus, mutta toivoisin nytten, että kuitenkin terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien kohdalla kansalaiset saisivat ilman mitään maksuja turvautua heidän osaamiseensa. Minusta on erittäin hyvä asia, että sairaanhoitajien kykyä ja osaamista ja halua kehittää ammattiaan käytetään hyväksi ja annetaan siihen mahdollisuuksia muun muassa sillä, että he voivat kirjoittaa reseptejä. Tämä myös täytyy huomioida heidän palkkauksessaan. Kun vaatimukset kasvavat, niin siitä tietenkin seuraa se, että he ansaitsevat paremman palkan. Minun mielestäni tässä lakiehdotuksessa on paljon hyvää, mutta vastustan ehdottomasti näitten asiakasmaksujen tulemista.

Satu Taiveaho /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen aivan samaa mieltä kuin ed. Lipponen ja haluan ed. Asko-Seljavaaralle vastata tähän hänen puheenvuoroonsa siltä osin, että missään nimessä se, että on julkisia, edullisia, ilmaisia palveluita, ei tarkoita sitä, että emme arvostaisi niitä alan tekijöitä, jotka sitä työtä tekevät. Päinvastoin, kysehän on siitä, että meillä yhteiskunnassa ovat terveyserot kasvaneet hyvin voimakkaasti ja samaan aikaan myös terveyspalveluiden saatavuudessa on suuria eroja eri yhteiskuntaryhmiin kuuluvien ihmisten välillä. Tätä me emme halua missään nimessä lisätä. Päinvastoin, sitä kansanterveystyön perusajatusta, että painopiste on ennaltaehkäisevässä terveyden edistämistyössä, joka on maksutonta, me haluamme ylläpitää, ja sen takia sosialidemokraatit eivät hyväksy tätä maksulain muutosta tässä yhteydessä.

Merja Kuusisto /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tämä hallituksen esitys syrjii työttömiä, masentuneita, päihdehuollon asiakkaita ja monia ikäihmisiä. Tiedämme, että terveyserot ovat kasvaneet. Tällä hetkellä jo pienituloisemmat ja sairaammat ihmiset saavat vähemmän palveluita kuin hyvätuloiset ja terveemmät ihmiset. Tämä asiakasmaksu tulee aiheuttamaan sen, että nämä vähävaraiset sairaat ihmiset eivät käy enää siellä sairaanhoitajan vastaanotolla hoidattamassa itseään. (Ed. Asko-Seljavaara: Ei pidä paikkaansa!) — Kyllä se vain niin on.

Minä ymmärrän, että oikeistolainen ei voi ymmärtää sitä, että 9 euron maksu on paljon työttömälle ihmiselle tai eläkeläiselle, jolla on pieni eläke. Ihan, niin kuin Sirpa sieltä vastaan huutelee, täytyy muistaa, että nämä sairaanhoitajan vastaanoton palvelut ovat olleet ilmaisia. Täytyy muistaa, että sairaanhoidon vastaanotoilla annetaan hyvin paljon palveluita myös erityisryhmille: diabetespotilaille, astmapotilaille, (Puhemies: Nyt on minuutti kulunut!) masennuspotilaille ym.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaaralle: Suomessa lääkäreiden ja yleensäkin terveydenhuollon palveluita käyttävät eniten ne, jotka niitä vähiten tarvitsisivat ja vähiten ne, jotka eniten tarvitsisivat. Se johtuu juuri siitä, että Suomessa valitettavasti terveyspalveluitten käyttö on niin tulosidonnaista. Pienituloisimmat käyttävät niitä vähiten ja ovat kuitenkin kaikkein sairaimpia. Kyllä se 8 euroa, kuten täällä on jo sanottu, on aika monelle suomalaiselle työttömälle tällä hetkellä iso raha.

Toisekseen, ed. Asko-Seljavaara, siitä penisilliinin kuulumisesta sinne listalle: Voihan todellakin olla, että se anaflyktinen shokki saattaa uhata jotakuta penisilliinin käyttäjää, mutta haluaisin nyt esimerkiksi tässä salissa kuulla, kuinka monelta lääkäri on laajemmin tutkinut, kuinka allerginen hän penisilliinille on, kun hän kysyy, että oletko vai et. Potilas sanoo "en ole", ja se on siinä, eikä se potilas sitä penisilliiniä siellä vastaanotolla ota vaan kotona. Ei siitä lääkäristä yhtään enempää apua siellä ole kuin siitä hoitajasta, joka sen penisilliinin jatkossa kenties määrää.

Esa Lahtela /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Aikanaan, kun kansanterveystyölaki säädettiin 1970-luvulla, niin silloinhan lähdettiin siitä kuitenkin, että ihmiset saisivat tasapuoliset palvelut. Tehtiin terveyskeskusjärjestelmät ja tehtiin jopa maksuton lääkärin vastaanottokin. Nyt tässä ollaan romuttamassa tätä tältäkin osin. Aikanaan, kun perusteltiin, miksi maksut otettiin terveyskeskuksessa käyttöön, niin sehän, muistan sen hyvin, oli syy, että käydään turhaan lääkärissä. No, tässä ainakaan nyt ei voi olla se perustelu, että turhaan uusitaan reseptejä, ja jos lääkäri on aikaisemmin todennut, että ihminen tarvitsee lääkereseptin uusinnan, niin eihän siitä silloin pidä lähteä maksua ottamaan. Tai ainakin jokin muu peruste pitää keksiä. Tässä on, niin kuin ed. Asko-Seljavaara varmaan perusteleekin kohta, kyseessä vain rahankeräys, ja terveyserot kyllä kasvavat tässä. Köyhimmille on sekin raha, niin kun täällä on todettu, kuitenkin siitä vähästä tulosta aika iso raha.

Timo Heinonen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaara ymmärsi kyllä sanomani väärin. Puhuin palvelutarpeen kasvamisesta. Uskon näin, että terveyspalvelutarpeet tulevat kasvamaan, kun ikäihmisiä tulee olemaan Suomessa yhä enemmän. Yhä useampi tarvitsee eritasoista ja erilaista hoitoa, vaikka tulevaisuuden ikäihmiset tulevatkin olemaan varmasti yhä parempikuntoisia noin lähtökohtaisesti. Mutta kun ikää kertyy lisää, niin varmasti palvelutarvettakin tulee. Uskon, että tämä esitys antaa lääkäreille nimenomaan enemmän aikaa uusien potilaiden hoitoon ja sairauksien diagnosointiin, ja sitten taas näitä jatkohoitoja ja näitä toimenpiteitä voidaan tämän lainsäädännön turvin siirtää myös osittain lisäkoulutettujen sairaanhoitajien vastuulle. Tätä nimenomaan, ed. Asko-Seljavaara, tarkoitin.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Terveys- ja sosiaalipalvelut ovat Suomessa kyllä maksullisia. Tässähän on nyt tarkoitus siirtää semmoisia vastaanottoja, joita lääkärin ei tarvitse hoitaa, esimerkiksi joka toinen vastaanotto, sairaanhoitajan tehtäväksi siten, että hänellä on työpari. Nythän sairaanhoitajalla on jo diabetespoliklinikka, haavapoliklinikka jne. Jos sairaanhoitaja ottaa vastuun siitä käynnistä ja määrää lääkettä reseptillä, niin minkä ihmeen takia se käynti ei voisi olla maksullinen yhtä hyvin kuin se lääkärikäynti on maksullinen? Eikä kukaan käy turhaan, niin kuin ed. Lahtela sanoi, että sitten ruvetaan käymään turhaan lääkärissä. Nämä ovat just niitä potilaita, jotka ovat kroonisesti sairaita, eivät he käy turhaan siellä terveyskeskuksessa.

Satu Taiveaho /sd:

Arvoisa puhemies! Tämä lakiuudistus on pääosin erittäin kannatettava. On tärkeää, että sairaanhoitajien ja lääkäreiden työnjakoa voidaan joustavoittaa ja järkevöittää ja näin saadaan sairaanhoitajien osaaminen nykyistä paremmin käyttöön. On monia tilanteita, joissa on etu asiakkaalle, potilaalle, että sairaanhoitajalla on lääkemääräämisoikeus. On kuitenkin harmi, että tähän hyvään lakiin on ujutettu uusi terveydenhuollon asiakasmaksu, kun sairaanhoitajan vastaanotot tehdään jatkossa maksullisiksi. Tämän ja sen seikan vuoksi, että ravitsemusterapeuttien ravintovalmisteiden määräämisoikeus on jätetty tämän lain ulkopuolelle, puolueellamme on tähän lakiin vastalause, jota kuvaan tarkemmin tuonnempana.

Tämä lakimuutoshan mahdollistaa terveyskeskuksessa palvelusuhteessa oleville sairaanhoitajille rajatun lääkemääräämisoikeuden, mutta vain niiden varsin tavanomaisten lääkkeiden osalta, jotka tullaan erikseen säätämään asetuksella, ja näistäkin vain niihin lääkkeisiin, jotka nähdään juuri kyseisen sairaanhoitajan työn kannalta tarpeellisina. Oikeus olisi riippuvainen terveyskeskuksen vastaavan lääkärin määräyksestä ja määrittelystä. Lääkkeenmääräämisoikeuden saavilta sairaanhoitajilta edellytetään myös lisäkoulutus. Tuleekin huolehtia tämän koulutuksen sisällön laadusta ja koulutuksen rahoituksesta. On tärkeätä, että koulutuksessa painotetaan erilaista lääkeosaamista, kuten ikääntyvien gerontologista osaamista.

Ed. Räsänen suhtautuu hyvin skeptisesti sairaanhoitajien laajennettuun tehtävänkuvaan ja osaamiseen. Itse olen tästä kyllä toista mieltä. Luotan sairaanhoitajien osaamiseen. Tähän valikoidut sairaanhoitajat ovat hyvin koulutettuja, kokeneita ja monella tavalla alansa valikoituneita työntekijöitä, joilla todella on — uskon, että on — kyky myös tähän laajenevaan lääkkeenmääräämisoikeuden toteuttamiseen. Laajentunut työnkuva, koulutus ja työn vaativuuden ja vastuiden lisääntyminen tulee näkyä myös palkkauksessa. Tästä olisimme toivoneet mietintöön kirjausta, mutta hallituspuolueet eivät siihen valitettavasti suostuneet.

Kun lääkkeenmääräämisoikeuden saavien määrä kasvaa, tulee huolehtia siitä, ettei päällekkäinen ja monilääkitys lisäänny, koska se on jo nyt ollut vakava ongelma. Eri lääkärithän saattavat määrätä samalle potilaalle lääkkeitä, jolloin lääkemääristä voi tulla suuria ja joskus määrätty lääkitys voi olla jopa vastavaikutteista. Yhteiskuntaa ei siis pidä missään nimessä medikalisoida lisää, vaan jatkossakin sairaanhoitajien työn tulee painottua lääkehoidon sijaan pääosin muuhun työhön.

Uudistus ei saa myöskään johtaa siihen, että lääkäripalveluiden saatavuutta säästösyistä karsittaisiin entisestään esimerkiksi pitkäaikaishoidossa. Jatkossakin potilaalla tulee olla oikeus lääkäripalveluihin niitä tarvittaessa. Onkin tärkeää, että asetuksessa tullaan säätämään esimerkiksi määräaika lääkärin toteuttamaa lääkehoidon seurantaa varten. Ylipäätänsä terveyskeskusten riittävistä lääkäriresursseista tulee huolehtia.

Valvonta ja seuranta on tärkeää kaikessa lääkehuollossa. Lääketurvallisuudesta tuleekin huolehtia. Apteekeissa ei käytännössä ole mahdollisuutta tarkistaa, onko sairaanhoitaja oikeutettu määräämään juuri niitä lääkkeitä, joita on määrännyt. Vastaavissa tilanteissa lääkärien osalta apteekki saa Valvirasta tiedon lääkärin ammatinharjoittamisoikeudesta ja sitä koskevista rajoituksista kuten myös lääkärin erikoisalasta. On kuitenkin huomioitava, että sairaanhoitajien määrättäviksi sallitut lääkkeet ovat hyvin rajattuja ja esimerkiksi keskushermostoon vaikuttavia tai huumausaineeksi luokiteltavia lääkkeitä eivät sairaanhoitajat voi jatkossakaan määrätä. Tilannetta on kuitenkin seurattava ja varmistettava, ettei potilasturvallisuus tältä osin vaarannu.

On valitettavaa, että laissa ei ravitsemusterapeuteille annettu oikeutta määrätä ravintovalmisteita, vaikka heillä on niihin paras osaaminen. Myös ravitsemusterapeuttien osaaminen tulisi ottaa tehokkaasti käyttöön. Ravitsemusterapeutit tekevät usein ennalta ehkäisevää työtä, johon olisi järkevää panostaa monella tavoin nykyistä vahvemmin yhteiskunnassamme. Vastalauseessamme esitämme, että ravitsemusterapeuteille tulisi oikeus määrätä ravintovalmisteita. Jatkossa tulee myös arvioida mahdollisuutta sallia fysioterapeuteille tiettyjen lääkeaineiden määräämisoikeus.

Mutta suurin ongelma, suurin ongelma tässä laissa on tämä asiakasmaksumuutos. Myös Tehy vastusti, että reseptioikeuteen liitettäisiin tämä asiakasmaksumuutos. Lakia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista siis esitetään muutettavaksi siten, että myös sairaanhoitajan vastaanotosta voitaisiin jatkossa periä asiakasmaksu. Sosiaali- ja terveysministeriön ilmoituksen mukaan olisi sairaanhoitajan sairausvastaanottokäyntimaksun suuruus todennäköisesti lähes 9 euron suuruinen. Maksun suuruus olisi noin 60—70 prosenttia lääkärikäynnin maksusta.

Terveydenhuollon asiakasmaksut ovat Suomessa korkeimpia koko Euroopassa. Tutkimustenkin mukaan alempien tuloluokkien rahoitusosuus on tuloihin nähden ylempiä tuloluokkia suurempi. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut rasittavat erityisesti pienituloisia, työelämän ulkopuolella olevia ja pitkäaikaissairaita ihmisiä, siis yleisesti ottaen yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevia ryhmiä. Monen paljon sairastavan asiakasmaksuista kertyvä vuosittainen lasku on edelleen korkea. Potilaiden lääke- ja asiakasmaksukulut jäävät kuitenkin helposti alle terveydenhuollon maksukattojen, eivätkä he huolimatta suurista kuluistaankaan saa hyvitystä maksuista. Tästä huolimatta nykyhallitus on useaan otteeseen nostanut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja tällä vaalikaudella, ja nyt julkiseen terveydenhuoltoon tuodaan jälleen, jälleen tuodaan uusi asiakasmaksu.

Käytännössä lakiesitys tarkoittaa sitä, että sairaanhoitajan palvelut terveyskeskus- ja avosairaanhoidossa ovat jatkossa aina maksullisia. Tämä ei ole sopusoinnussa kansanterveystyön perusajatuksen kanssa eli sen kanssa, että terveydenhuollon painopiste on sairauksien ennaltaehkäisyssä ja terveyden edistämistyössä. Sairaanhoitajan työn tulisikin painottua edelleen tähän. Vaikka lain tarkoitus olisikin säilyttää ennalta ehkäisevät palvelut maksuttomina, on hoidollisten ja ennalta ehkäisevien toimenpiteiden erottaminen toisistaan käytännössä mahdotonta, esimerkiksi pitkäaikaissairauksien seuranta, kuten verenpaineen mittaukset ja verenpainelääkitys ja diabeetikkojen hoito. Tästä syystä sairaanhoitajan palvelut olisi tullut säilyttää kokonaan maksuttomina. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan asiakasmaksut käytännössä kevenisivät, kun kalliimpien lääkärikäyntien sijaan voitaisiin käyttää edullisempia sairaanhoitajan vastaanottoja. Tästäkään ei ole kuitenkaan mitään takeita, sillä jos asiakas sairaanhoitajan palvelujen lisäksi tarvitsee lääkärin palveluita, hänen kustannuksensa vain nousevat. Keskeisesti kyse on siis siitä, että aiemmin maksuton palvelu tulee nyt maksulliseksi. Jos asiakas on käynyt maksutta sairaanhoitajan vastaanotolla, niin nyt siitä joudutaan maksamaan. Muutosta ei voi mitenkään perustella maksujen kevennyksellä, kyse on uu-desta maksusta, jota emme voi hyväksyä.

Arvoisa puhemies! Näiden seikkojen vuoksi ryhmämme on jättänyt lakiin vastalauseen, johon sisältyy pykälämuutoksia. Esitänkin, että käsittelyn pohjaksi otetaan vastalauseemme 2 mukaiset lakiehdotukset, jotka ovat seuraavanlaiset. 1. lain 23 d §:ään esitämme uutta 3 momenttia, joka kuuluisi seuraavasti: "Ravitsemusterapeutilla, jolla on riittävä käytännön kokemus, on oikeus määrätä apteekista hoidossa käytettäviä kliinisiä ravintovalmisteita, kun lääkäri on tehnyt taudinmäärityksen." 5:nnen lakiesityksen osalta kannatamme 2 luvun 1 §:n muuttamista vastalauseen 1 mukaiseksi, ja lisäksi esitämme, että 2 lakiesitys, joka koskee näitä sairaanhoitajan vastaanoton maksuja, hylätään.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! En ole tutustunut Suomen Lääkäriliiton enkä Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan enkä Farmasialiiton kantoihin, mutta kannatan ed. Räsäsen tekemää esitystä siitä, että tämän asian käsittelyn pohjaksi otetaan vastalause 1.

Yksinkertaisesti tässä ollaan nyt mukana siinä rappiotilanteessa, että Suomen hallitukset ja myöskään Suomen eduskunnat eivät hyvin pitkään aikaan ole enää pystyneet huolehtimaan Suomen terveyden- ja sairaanhoidosta. Keinoksi tähän tilanteeseen haetaan sellainen halpa ratkaisu, niin kuin halpahallista, että nyt kun enää ei ole lääkäreitä, niin tehdään tällainen välitila, tehdään sairaanhoitajia, jotka jakavat sitten aluksi tiettyjä lääkkeitä, mutta kun tie avataan, niin sieltä löytyy sellainen halvempi vaihtoehto, ei lääkäri, joka muutenkin on aina vähän kummallinen tapaus, vaan sairaanhoitaja terveyskeskuksiin. Kyllä terveyskeskusten kamreerit ovat hyvin tyytyväisiä tämän tyyppisistä ratkaisuista.

Sen puutteen, että meillä puuttuu terveyskeskuslääkäreitä, poistamiseksi pitäisi tehdä työtä, ja tämän lain laatiminen ei ole sitä työtä. Työolosuhteiden parantaminen, erilaiset lääkäreiden koulutukseen liittyvät edistysaskeleet, terveyskeskuskoulutuksen painottaminen, ne ovat niitä toimenpiteitä. Niissä on viime aikoina hiukan jo otettukin oikean suuntaisia askelia.

Tässä kansanedustaja Päivi Räsänen puhui aivan hyvin siitä, että lääkärien koulutus tähtää sairauden määrittämiseen ja siitä johtuvaan hoidon määrittämiseen, siis diagnoosin tekemiseen. Tässä hallituksen lakiesityksessä avataan nimenomaan tällainen oireenmukaisen hoidon pykälä, jossa todetaan, että potilaan oireiden ja käytettävissä olevien tietojen mukaan voidaan arvioida hoidon tarve. Se siis jätetään tässä tapauksessa henkilöille, joidenka koulutus ei lähde diagnoosin etsimisestä, siihen perehtyneisyydestä, miten siihen diagnoosiin päästään ja sitten siitä seuraavaan hoidon määrittämiseen. Myöskään tämä hallituksen esitys ei todellakaan käsittele komplikaatiomahdollisuuksia, jotka eivät ole niin yksinkertaisia, mihinkä täällä, sanoisinko, sankaripotilas ed. Erkki Virtanen viittasi, että kotona saadaan sitten anafylaktinen sokki ja eihän se lääkäri sille mitään voi. Kyllä silloin kun antibiootteja määritellään ja määrätään, siinä tilanteessa tietysti on myös huomioitava monia muita seikkoja kuin vain tämä kysymys. On potilasaineisto, potilaskansiot, paperit, nykyajan tietoverkossakin on tietoa. Siis asia on huomattavasti laajempi.

Edelleenkin täällä ed. Virtanen käytti hyvin subjektiivisen, kaikella kunnioituksella, puheenvuoron, josta minulle tuli tuo sankaripotilasajatus mieleen, että hän on itse itseään hyvin menestyksellisesti ja kiitettävällä, arvostettavalla tavalla lääkinnyt ykkösluokan diabeteksen vuoksi. Mutta, ed. Virtanen ja muut, emme voi ajatella, että jos meillä on potilaita, jotka hallitsevat tämän lääkityksen, niin esimerkiksi näistä kakkostyypin diabeetikoista löytyisi ihmisiä, jotka pystyisivät samalla tavalla arvioimaan lääkitystään ja jotka eivät tarvitse vuosittain toistuvaa, tai useammin, huomattavasti useammin toistuvaa lääketieteellistä arviointia, mikä heidän lääkityksensä oikea taso ja koostumus tulee olla. Kakkosluokan diabetes, niin kuin myös täällä viitattu metabolinen oireyhtymä, on haasteellinen lääkäreille, kaikille, jotka tekevät sitä työtä. Se on hyvin horisontaalinen paletti asioita. Siinä on myös ravitsemusterapia mukana, ja ne puheenvuorot, jotka täällä on käytetty siihen suuntaan, miksei ravitsemusterapeuteille ole tätä oikeutta annettu, ovat aivan oikeita, koska siinä on ravintovalmisteista kysymys, ei lääkkeistä.

Arvoisa puhemies! Tässä ei siis ole kysymys vaan siitä, että jotkut potilaat eivät tarvitse lääkärin apua, vaan kysymys on siitä, että tässä etsitään tällaista halpaa, halvempaa vaihtoehtoa ongelmissa olevan terveydenhoidon, sanoisinko, tuollaiseen lievään helpottamiseen, sen ongelmien lievään helpottamiseen. En usko, että myöskään esityksen antajat uskovat, että tästä paljon apua löytyy.

Haluaisin vielä lopuksi todeta kaksi asiaa. Ensiksi tähän, minkä täällä ed. Taiveaho taisi todeta, että sairaanhoitajat ovat kykeneviä ja hyvin koulutettuja, osaavia ja valikoituneita ihmisiä.

Arvoisa puhemies! Olen itse 20 vuotta kirurgina työskennellyt tiimityössä, vastapäätä sairaanhoitaja, oikealla puolella sairaanhoitaja, ehkä siellä toisella puolellakin vielä yksi, ja arvostan sitä ammattikuntaa äärimmäisen paljon. Totean, että heidän palkkauksensa on edelleenkin laahaamassa ja heidän työolosuhteensa ovat erittäin vaikeita edelleenkin. Tästäkään perustelusta ei voi sitä johtopäätöstä tehdä, että se, että vastustan tämän tyyppistä hallituksen esitystä, olisi joku sairaanhoitajien osaamisen aliarviointi, vaan kysymyksessä on rakenteellinen kysymys, jossa meidän pitäisi tukea sairaanhoitajia siinä työssä, johonka heidät on koulutettu, jota eivät lääkärit osaa tehdä. Näin ollen tämä jako on selkeästi pidettävä mielessä. Tässähän on säästölaista kysymys.

Vielä eräs huomio, johonka laajasti on yhdytty, on tämä terveydenhuollon asiakasmaksu. Tässä on tällaisesta pikkuliikkumavaratilanteesta kyse. Eli nyt jälleen avataan pikkasen lisää potilasasiakasmaksuja, ja se tie on todella ohdakkeinen ja pitkä ja potilaille ja asiakkaille todella hankala.

Merja Kuusisto /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Tiusanen sanoi puheensa alussa, että tämän lain myötä terveyskeskuksista tulee halpahalleja. Minusta se oli kyllä todella huonosti ja pahasti sanottu, kun tämä laki koskee nimenomaan terveydenhuollon ammattihenkilökuntaa, jolla on mahdollisuus koulutuksen jälkeen kirjoittaa joitain määrättyjä reseptejä asiakkaille.

Tässä on kovasti puhuttu siitä, että ovat perusteltuja nämä terveydenhuollon maksujen korotukset sairaanhoitajien vastaanotolla avopalveluissa. Onko yhtään mietitty, minkä verran siitä tulee lisää kuluja, kun näillä maksuilla kumminkin murretaan sitä hyvää perusterveydenhuoltoa? Ihmiset ovat vuosikymmeniä tottuneet siihen, että he voivat tulla aika matalalla kynnyksellä sairaanhoitajan vastaanotolle ja asiat hoituvat. Ei tarvitse aina mennä sinne terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. En ainakaan nähnyt tässä valiokunnan mietinnössä mitään kannanottoa siihen, että asiaa olisi tarkasteltu myös tältä kantilta, että kustannukset voivat nousta terveydenhuollon osalta.

Päivi Räsänen /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Sairaanhoitajien osaamista ei todellakaan ole mitään syytä vähätellä. He tekevät arvokasta työtä, esimerkiksi diabeteshoitajat, mutta korostan sitä, että esimerkiksi diabeteksen tai vaikkapa verenpainetaudin seurannassa tarvitaan muutakin kuin sitä farmakologiaosaamista, jota he tässä lisäkoulutuksessa saavat. Siinä tarvitaan neurologian, ihotautien, sydän- ja verisuonitautien, endokrinologian osaamista, jota lääkärikoulutuksen aikana, tuon kuuden vuoden koulutuksen aikana, hankitaan, ja tuon koulutuksen jälkeenkään lääkäri ei välttämättä vielä ole kovin osaava näissä tilanteissa.

Kyllä tässä herkästi nyt joudutaan siihen, että meillä on kahden kerroksen potilaita. On niitä, jotka sen terveyskeskuksen rakenteen vuoksi joutuvat sitten käymään siellä lisäkoulutetun sairaanhoitajan vastaanotolla, kun sinne terveyskeskukseen ei edes saa lääkärille aikoja. Ministeriön tavoitteena on, että yli puolet kaikista avosairaanhoidon vastaanotoista jatkossa olisi sairaanhoitajan toimittamia. Sitten taas se rikkaampi väki menee erikoislääkärien vastaanotoille vastaaviin seurontoihin. Mielestäni tämä esitys vauhdittaa tätä terveydenhuollon kahtiajakoa ja on siinä mielessä ongelmallinen.

Vielä ed. Asko-Seljavaaralle haluan todeta, että tämä sairaanhoitajan vastaanoton maksullisuus ei koske pelkästään niitä käyntejä, joilla sairaanhoitaja kirjoittaa reseptejä tai joita lisäkoulutettu sairaanhoitaja suorittaa, vaan kaikki muutkin sairaanhoitajan avosairaanhoidon vastaanotot tulevat maksullisiksi.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! En voi mitään sille, mutta tämä keskustelu kyllä palauttaa mieleni 30 vuoden taakse, jolloin ed. Asko-Seljavaaran kammoksuma Kuopion yliopisto alkoi ensimmäisenä kouluttaa terveydenhuollon kandidaatteja terveydenhuollon hallinnon johtotehtäviin. He olivat hoitajia silloin, ja minulla oli tilaisuus, kun opetin terveystaloustiedettä siinä prosessissa, kuunnella lääkäreitten kannanottoja. Lääkäreitten näkemykset olivat sellaisia, että suomalainen terveydenhuolto tulee romuttumaan, kun hoitajat pääsevät johtotehtäviin, joihin heillä ei ole lääketieteellistä koulutusta, kuten ei ole nyt tähänkään asiaan. Tästä syystä tämä koko keskustelu kuulostaa jotenkin syndikalistis-sovinistiselta.

Toivon, että voisimme todella keskustella siitä, mikä vaikutus tällä on terveydenhuollon voimavarojen optimaaliseen kohdentamiseen, koska sehän tässä on kuitenkin taustalla, että lääkärit pääsisivät keskittymään olennaisimpiin tehtäviinsä ja hoitajat voisivat tehdä niitä tehtäviä, joita he aivan hyvin ja kohtuudella osaavat.

Satu Taiveaho /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Oikeastaan ed. Tiusaselle haluaisin sen verran vastata, että en halua epäillä, että ed. Tiusanen vähättelisi sairaanhoitajien osaamista, mutta haluan vaan muistuttaa siitä, että tässä vielä nyt sairaanhoitajalta edellytetään erillistä lisäkoulutusta ja sen jälkeenkin heille tulee vain hyvin rajallisesti lääkkeiden osalta tämä oikeus määrätä lääkkeitä. Sen lisäksi vielä se perustuu terveyskeskuksen vastaavan lääkärin arviointiin. Jos vastaava lääkäri arvioi niin, että tämän sairaanhoitajan työn, hoidon kannalta ja potilasturvallisuuden osalta on hyvä, että tiettyjä lääkkeitä hänet oikeutetaan määräämään, niin silloin vain tämä oikeus tulee. Eli kyllä tämä tässä on hyvin rajattu, haluaisin siitä muistuttaa.

Siihen huoleen yhdyn, että lääkäripalveluiden pitää olla myös jatkossa kaikkien saatavilla, ja toivon, että tämä ei todella toimisi säästölakina, mitä itsekin vähän pelkään.

Sitten tähän maksupuoleen, josta ed. Kuusisto kysyi, totean, että tässä yhteydessä ei kovin paljon siihen paneuduttu, mutta asiakasmaksu-uudistuksen aikana aiemmin kyllä. On totta, että maksuvapautuksia hyvin nihkeästi tällä hetkellä kunnissa myönnetään näihin terveyskeskusmaksuihin, ja voi olla kyllä niin, että myös toimeentulotukiluukulla näkyvät sitten nämä kasvavat maksut.

Sanna Lauslahti /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Jään tässä kummastelemaan näitä puheenvuoroja, kun täällä valiokunnan mietinnössä todetaan, että terveydenhuollon maksutulot vähenevät arviolta 5,5 miljoonaa euroa. Mietinnössä myös todetaan, että 60—70 prosenttia normaalimaksusta on terveydenhoitajalla käynti. Sehän tarkoittaa sitä, että meillä ne vähävaraisemmat joutuvat yhä vähemmän maksamaan, jos meillä tulee maksutulojakin vähemmän, eikö näin? Ja tältä osin, kun me tiedämme, että meillä on myös hoitajilla sitä ammattitaitoa, he ovat yhä korkeammin koulutettuja ja usein he tietävät myös potilaasta paljon enemmän kuin lääkäri, niin miksi emme hyödyntäisi heidän osaamistaan, kun samalla myös vähävaraisemmat maksavat yhä vähemmän maksuja?

Paula Sihto /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä keskusteluissa on nostettu hyvin vahvasti esille asiakasmaksut sairaanhoitajien vastaanotoilla. Mielestäni on väärin, että sairaanhoitajan tekemää arvokasta, vastuullista, vaativaa työtä näinkin tärkeässä paikassa kuin täällä isossa salissa näin aliarvostetaan, kun hän on lisäkouluttautumisellaan hankkinut itselleen pätevyyden kirjoittaa rajoitetussa määrin lääkereseptejä. Asiakasmaksuissa on myös huomioitu, että se on noin 60—70 prosenttia halvempaa kuin lääkärin vastaanottokäynnit, aivan niin kuin ed. Lauslahti tässä edellä sanoi. Minusta se on oikeudenmukaista. Aikaisemminhan potilas joutui maksamaan huomattavasti suuremman summan, kun hän kävi lääkärin vastaanotolla hoidattamassa omaa vaivaansa. Minun mielestäni tämä on oikeudenmukaisempi lähtökohta tulevaisuutta ajatellen.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Tiusanen, lääkäri, todella väittää, että sairaanhoitajan vastaanotto on joku "halpahalli". Se on kyllä todella erittäin loukkaavaa. Te ette ole varmaan itse huomannut, että teidän vieressänne sairaanhoitajat pitävät erikoispoliklinikkoja, missä potilaat käyvät eri aikana kuin he käyvät teidän luonanne. Niitä on vaikka minkälaisia poliklinikoita. Itse olen esimerkiksi seurannut haavapoliklinikkaa. Hoitajat ovat paljon parempia haavan hoidossa kuin me lääkärit. Ei sitä nyt mitenkään voi aliarvioida. Nykyisin on siirtymässä yhä enemmän hoitajille tämä oikeus myöskin neuvoa potilaita ja hoitaa heidän haavojaan ja hoitaa heidän ruokavaliotaan. Eli kyllä siitä voi hyvin periä maksun. Ja kun se on vielä vaan puolet siitä, mitä lääkärin vastaanotolla peritään, niin sehän on edullisempaakin.

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Tämä termi "halpahalli" lähtee siitä, että tämän hallituksen esityksen takana olevat ovat keksineet tällaisen halvemman ratkaisun. Puolet avokäynneistä suuntautuu sairaanhoitajille, ei enää lääkäreille. Mikä se on se säästö? Enää ei tarvitse ponnistella terveyskeskuslääkäripaikkojen täyttämisessä. Se on tämä halpahalliajatus tässä asiassa, siis taloudellisesti ajatellaan näin. Ja aivan oikein, itse tapaan jatkuvasti potilaita, jotka sanovat, että eihän lääkärille enää pääse sinne terveyskeskukseen ja sitten mennään yksityisvastaanotoille, että päästään lääkärin vastaanotolle. Näin on valitettavasti, ed. Asko-Seljavaara, ja se ei koske vain erikoislääkäreitä. Myöskin jopa yleislääkärit, lääkärit, jotka tekevät työtä ilman yleislääkärin spesialiteettia, kohtaavat näitä potilaita.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Kun tätä keskustelua kuuntelee, tuntuu, että täällä on tämmöinen ammattiväen keskinäinen keskustelu: hoitajat vastaan lääkärit tai lääkärit vastaan hoitajat ja kaikki ovat oikeassa. Tämän lain perimmäinen tavoite, jota tällä haetaan, ei ainakaan tästä keskustelusta samalla lailla välity.

Arvoisa herra puhemies! Hoitajareseptissä on paljon hyvää. Tärkeimpänä näen, että nyt säädettävä laki mahdollistaa terveyskeskuksissa joustavan työnjaon hoitajien ja lääkärien välillä. Näin parannetaan hoidon saatavuutta ja saadaan sekä hoitajien että lääkäreiden osaaminen paremmin hyödynnettyä asiakkaiden parhaaksi. Työelämän järkeviä käytäntöjä on syytä tukea tarvittaessa lainsäädännöllä, niin kuin me nyt täällä olemme tekemässä. Periaatteessa siis suhtaudun tähän lainsäädäntöön myönteisesti. Selkeää arviointia ja seurantaa tulee edelleen toteuttaa ja sitä tarvitaan, jotta voidaan nähdä, että lain perimmäinen tavoite tulee toteutumaan.

Esityksessä on kuitenkin parantamisen varaa, kuten asiantuntijakuulemisessakin saimme tietää. Mietinnössä on hyvin nostettu esiin näitä epäkohtia ja kehittämisen suuntia, joihin tulee puuttua. Esimerkiksi tietojärjestelmien kehittäminen niin, että sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeuksista on apteekeissa riittävät tiedot, on välttämätöntä. Potilasturvallisuudesta ei saa tinkiä. On myös tärkeää, että lääkkeenmääräämiskoulutukseen varataan riittävät voimavarat. Tavoitteena tulee olla, että koulutuksesta tulisi osa ylempää ammattikorkeakoulututkintoa.

Arvoisa herra puhemies! Me sosialidemokraatit olimme jättäneet mietintöön kuitenkin vastalauseen, jonka ed. Taiveaho edellä esitteli. Me emme voi hyväksyä sitä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon ujutetaan jälleen uusi asiakasmaksu. Hallituksen linjaus on ollut tämän hallituskauden aikana nostaa jatkuvasti erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja. Nyt se vielä laajentaa ja haluaa ottaa uuden asiakasmaksun käyttöön. Tämä on täysin vastoin asiakkaiden ja potilaiden tasavertaista mahdollisuutta saada tarvittavaa hoitoa. Tästä syystä emme voi sitä hyväksyä.

Sairaanhoitajan työ on potilaan ja asiakkaan kokonaisvaltaista palvelua ja hoitoa, johon kuuluvat sekä ennalta ehkäisevä työ että varsinainen hoito. Tästä syystä maksujen periminen sairaanhoitajan palveluista ei ole sopusoinnussa kansanterveystyön perusajatuksen kanssa eli sen, että terveydenhuollon painopiste on sairauksien ennaltaehkäisyssä ja terveydenedistämistyössä. Vaikka tarkoituksena olisikin säilyttää ennalta ehkäisevät palvelut maksuttomina, on hoidollisten ja ennalta ehkäisevien toimenpiteiden erottaminen toisistaan käytännössä mahdotonta.

Terveydenhuollon asiakasmaksut ovat Suomessa korkeampia kuin muualla Euroopassa. Asiakasmaksut ovat kovia etenkin pienituloisille, vanhuksille, työttömille ja pitkäaikaissairaille. Terveyserot hyvä- ja pienituloisten välillä ovat jatkuvassa kasvussa. Silti nykyhallitus on jo monta kertaa nostanut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja, eikä ole myöskään aidosti tukenut kuntien mahdollisuuksia järjestää peruspalveluita asukkailleen.

Arvoisa herra puhemies! Mietinnössä ja vastalauseessa me puutumme myös ravitsemusterapeuttien tilanteeseen, aivan kuten täällä on useissa aikaisemmissa puheenvuoroissakin todettu. Ravitsemusterapeuttien työ on tärkeää, usein ennalta ehkäisevää työtä, johon todella kannattaisi kunnissa panostaa. Me kaikki tiedämme, kuinka suuri vaikutus oikealla ravinnolla ja ravitsemuksella on myös ihmisten erilaisiin sairauksiin, muun muassa sydäntauteihin, verenpaineeseen, diabetekseen, allergioihin, keliakiaan; listaa voisi jatkaa. Käytännössä oikealla ja asiantuntevalla ravinnolla vaikutetaan lähes kaikkien sairauksien hoitoon. Ravintoterapeuttien työn vaikuttavuutta tulee myös olennaisesti parantaa säätämällä heille oikeus määrätä potilailleen lääkärin tarpeellisiksi katsomia kliinisiä ravintovalmisteita.

Arvoisa puhemies! Lopuksi kannatan ed. Taiveahon esitystä siitä, että pohjaksi tulee vastalauseen 2 mukainen esitys.

Sanna Lauslahti /kok:

Arvoisa puhemies! Terveydenhuollon rakenteiden sisällä on pullonkauloja, jotka estävät potilasta saamasta oikeaa hoitoa nopeasti ja kustannustehokkaasti. Toiminnan parantaminen vaatii pieniä ja isoja muutoksia, näitä on jo tullut täälläkin esille. Osa niistä voidaan tehdä lainsäädännön tasolla, osa paikallistasolla. Voimme korjata lainsäädäntöä pala palalta siihen suuntaan, että se on tarkoituksenmukaista ja ottaa huomioon hoitotyön arjen erilaiset tilanteet. Tutkimusten mukaan myös säästöpotentiaalia on runsaasti. Voimme antaa potilaille yhä parempaa hoitoa ilman turhia jonotuksia ja samalla myös säästää rahaa. Tiedämme hyvin, että tulevaisuudessa meillä on yhä vähemmän rahaa ja myös henkilöresursseja. Siksi meidän on kaikki kivet käännettävä myös terveydenhuollon puolella.

Hallituksen esitys hoitajien rajoitetusta lääkkeenmääräämisoikeudesta on hyvä esimerkki tästä. Terveyskeskuksissa voidaan jatkossa enemmän tilannekohtaisesti miettiä, mikä on paras järjestely potilaiden kannalta. Tämä laki ei pakota ketään ottamaan tätä käyttöön, se on paikallistasolla itse päätettävissä, jolloin uskon paikallistason ammattilaisten ammattitaitoon. Kun lääkäreitä ei juoksuteta turhaan, he voivat keskittyä omaa erikoistumista vaativiin töihin. Hoitajille lisäkoulutus ja uusi vastuu merkitsee uutta ulottuvuutta omaan tehtäväkenttään ja mahdollisuutta myös kehittyä ammattilaisena. Tästä on hyviä kokemuksia useista muistakin maista eikä pelkästään Ruotsista.

Mitä laki sitten tarkoittaa potilaan kannalta? Kosken tekemän selvityksen mukaan lääkäreiden ja hoitajien välisen työnjaon kehittäminen johtaa siihen, että potilaat pääsevät nopeammin hoitoon. Meille on tullut käsille muun muassa STM:stä ja VM:stä useita tutkimuksia ja selvityksiä, joissa todetaan, että meillä on pitkiä jonotusaikoja edelleen perusterveydenhuollon puolelle.

Arvoisa puhemies! Hallituksen esitys mahdollistaa potilaan hoitamisen entistä paremmin. Jatkokehittelylle jää vielä paljon tilaa. Esimerkiksi laboratoriolähetteiden antaminen rutiinitilanteissa tulisi tehdä helpommaksi myös hoitajille. Toivottavasti myös lainsäädännössä pääsemme jatkamaan tämän lain jatkeena laboratorio- ja muiden lähetteiden antamisoikeuksia.

Meillä on myös asioita tehtävissä lääkkeiden annostuksen puolella. Vietin eilisen päivän vanhusten palvelutalossa. Sen kaikki asukkaat olivat muistisairaita ja osalla heistä oli myös eriasteisia fyysisiä vammoja ja kipuja. Osa vanhuksista saattaa esimerkiksi joinakin öinä tarvita voimakasta kipulääkettä. Lääkkeen annosteluoikeus on vain sairaanhoitajilla. Sairaanhoitajaa ei kuitenkaan ole järkevää eikä mahdollistakaan pitää päivystämässä vain tällaisten akuuttien tilanteiden varalta. Vanhus saa kärsiä kivuistaan, kunnes sairaanhoitaja tulee yövuoroon. Meillä on tässäkin kohdin pohdinnan paikka työnjaossa.

Hoitotyössä syntyy oivalluksia, joiden toteuttamisessa me lainsäätäjät voimme auttaa, jos vain kuuntelemme ammattilaisia. Myös kansalaisilla eli potilailla on paljon havaintoja ja ajatuksia. Valtiovarainministeriön Peruspalvelujen tila 2010 -raportissa kerrataan vuonna 2004 tehdyn suomalaisten hyvinvointi- ja palvelututkimuksen tuloksia. Noin 40 prosenttia siihen vastanneista suomalaisista on sitä mieltä, että ter-veydenhoitoa voidaan parantaa pienin muutoksin. Siihen ei suuria rakennemuutoksia tarvita. Pienistä puroista syntyy suuret purot. Osa muutoksista voidaan löytää arkityön oivallusten kautta. Esimiehen rooli on tässä ratkaiseva, miten hän kannustaa omia alaisiaan etsimään uusia vaikuttavampia hoitotapoja, työtapoja, joilla potilaat saadaan pysymään terveinä tai parantumaan nopeasti ilman mutkia.

Merkittävä rooli on myös meillä täällä eduskunnassa. Lainsäätäjinä me voimme antaa paikallistasolle mahdollisuuksia organisoida työ järkevämmin.

Leena Rauhala /kd:

Arvoisa puhemies! Tämän hallituksen esityksen yleisperusteluissa on hyvin todettu se, että uudistuksen tavoitteena on vapauttaa lääkärien työpanosta lääketieteen vaativampaa osaamista edellyttäviin tehtäviin ja parantaa yleisesti terveyskeskusten työnhallintaa, osaamisen kehittämistä ja hyödyntämistä ja lisätä terveyskeskustyön houkuttelevuutta. Eli tämän tavoitteet varmasti voi jokainen meistä, jotka olemme tästä kriittisesti esittäneet muitakin kannanottoja, hyväksyä.

Arvoisa puhemies! Ensimmäisenä totean, että kannatan ed. Räsäsen esittämää esitystä, että vastalause 1 otettaisiin pohjaesitykseksi.

Tämän hallituksen esityksen yhtenä hyvänä puolena voidaan pitää myös sitä, että uudistusta tehtäessä on jo ajateltu tätä toteutumisen seurantaa ja arviointia. Seurantaraportti on tarkoitus laatia kahden vuoden kuluttua toiminnan aloittamisesta; tämän valiokuntakin toteaa. Todella tässä on kyse terveydenhuollon, voi sanoa, melko suurestakin työnjako- ja rakenneuudistuksesta, josta on mahdollisimman pian hyvä saada selvitys ja raportti, miten se on toteutunut.

Kysymys on tässä kahden työntekijäryhmän, lääkäreitten ja sairaanhoitajien, välisestä työnjaosta ja vastuusta. On hyvä, että valiokunnan mietinnössä on nostettu esille tämä vastuukysymys, millä tavalla kukin vastaa omasta toiminnastaan. Niin kuin täällä todetaan, kukin terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa omasta toiminnastaan ja vastuu rajoittuu heidän omaan osuuteensa mahdollisista virheistä. Lisäksi työnantajalla on tietysti vahingonkorvauslain mukainen isännän vastuu. Tällä vastuuperiaatteellahan tänäkin päivänä työtä tehdään, mutta mikä on sitten aina yksittäisen työyksikön yleisvastuu kokonaisuudessaan? On myös tärkeää, että yksittäinen ihminen tai työntekijä tietää, mistä hän on vastuussa.

Arvoisa puhemies! Kysymys on siis lääkehoidosta, ja mielestäni on hyvä, että vastalauseessa 1 ed. Räsänen on nostanut esille tämän eron, mikä on lääkärikoulutuksessa ja sairaanhoitajakoulutuksessa, että lääkärikoulutus tähtää sairauden määrittelyyn ja hoidon määräämiseen ja sairaanhoitajan koulutus keskittyy hoidon toteuttamiseen. Lääkehoito on merkittävä osa potilashoitoa, ja todella sitä ei voida nähdä kokonaan irrallisena teknisenä toimintana erillään potilaan sairauksien diagnoosista ja siitä hoidon seurannasta ja arvioinnista. Sen vuoksi on myös hyvä, että tässä huomioidaan se, että ilman lisäkoulutusta tämänlaista toimintaa ei voida toiselle ammattiryhmälle siirtää.

Haluan ainakin nostaa sen tässä esille, että en missään tapauksessa aliarvioi sairaanhoitajan työtä, jos tässä samalla totean sen, että määrättyjen toimintojen siirtämiseen sairaanhoitajien toteuttamiksi ei tämänlainen lisäkoulutus vielä riitä. Lisäkoulutusta tarvitaan, mutta se, miten se on tässä esitetty, mielestäni ei ole riittävää.

Lääkehoito on merkittävä osa potilashoitoa, ja se perustuu huolelliseen taudinmääritykseen ja lääkehaittojen ja lääkkeiden yhteisvaikutusten riskinarviointiin potilaskohtaisesti, eikä lääkkeenmääräämisoikeutta tai lääkehoitoa yleensäkään pidä tarkastella vain teknisenä toimintana erillään potilaan sairauksien diagnostiikasta, hoidon valinnasta tai hoidon seurannasta. Lääkkeen määrääjän on tarkasteltava potilaan tilaa kokonaisuutena ja harkittava tarvetta muuttaa potilaan muuta lääkitystä. Se kokonaisseuranta on todella tärkeää.

Mielestäni myös tässä laissa on ongelmallista se, mitä mielestäni ed. Asko-Seljavaarakin nosti, että asetusluonnos ei ole ollut käytettävissä vielä valiokuntakäsittelynkään aikana. Silloin niitä lääkelistoja, mistä on kysymys ... (Ed. Erkki Virtanen: Oli siinä se!) — Niin mutta se on luonnos, se ei ole valmis. — Lääke- ja lääkitysturvallisuuden kannalta olennaiset seikat on tarkoitus täsmentää siis myöhemmin joka tapauksessa, ja ei ole tarkkaa tietoa, mitä lääkkeitä ja sairauksia täsmällisesti tämä koskee. Tässä tietysti voi sanoa, että tämä tieto sinänsä on potilasturvallisuuden kannalta keskeinen, mitä lääkkeitä tämä koskee.

Esityksen yleisperusteluissa mainitaan malli Ruotsista. Esitystä perustellaan siis Ruotsissa saaduilla myönteisillä kokemuksilla. Ruotsissa sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeus sisältää kuitenkin lähinnä vain Suomessa reseptivapaita valmisteita eikä sairaanhoitajilla ole lääkkeenmääräämisoikeutta esimerkiksi diabetekseen, verenpainetautiin tai metaboliseen oireyhtymään. Nämä sairaudet mainitaan hallituksen esityksessä esimerkkeinä tilanteista, joissa rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta olisi nyt tarkoitus Suomessa soveltaa. Ruotsin kokemuksia ei voi mielestäni myöskään käyttää esityksen perusteena, sillä lainsäädäntö siellä poikkeaa Suomen lainsäädännöstä.

Tähän saakka täällä on puhuttu myös näistä pitkäaikaissairauksista. Pitkäaikaissairaat, kuten diabeetikot, sydänpotilaat ja astmaatikot, ovat voineet kerran vuodessa käydä lääkärin vastaanotolla, sillä lääkemääräyshän voidaan kirjoittaa korkeintaan vuodeksi kerrallaan eteenpäin. Näiden potilaiden osalta näen erittäin tärkeänä, että tässä ajatellaan, miten mahdollistuu lääkärillepääsy, ettei pitkäaikaissairaiden, niin kuin ei muittenkaan sairauksien kohdalla pääsy lääkärin vastaanotolle heikenny, ei avopotilaitten eikä näitten pitkäaikaissairaiden kaiken kaikkiaan. Siis näiden potilaiden pääsy lääkärin seurantaan saattaa tämän lain myötä käytännössä vaikeutua.

Sitten yksi asia, mitä valiokunta ei ole nostanut pykälään, ei tuo uutena, on tämä ravitsemusterapeuttien reseptioikeus, ja se on tässä vastalauseessa 1. Näen erittäin tärkeänä, että tähän päästäisiin, että se toteutuisi. Kun lääkäri siis toteaa kliinisen ravintovalmisteen tarpeen ja kirjoittaa B-lausunnon tähän tarkoitukseen, laillistettu ravitsemusterapeutti valitsee ammattitaidollaan tarkoitukseen sopivan valmisteen. Tämän jälkeen lääkäri kirjoittaa reseptin valmisteeseen. Lääkärien työaikaa säästettäisiin vaarantamatta millään tavoin potilaan ammattimaista hoitoa, kun terveyskeskukseen palvelusuhteessa oleville laillistetuille ravitsemusterapeuteille myönnettäisiin reseptinkirjoitusoikeus koskien kliinisiä ravintovalmisteita. Tämä on siis tuossa vastalauseessa. Pidän sitä erittäin hyvänä.

Juha Rehula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Rauhalan puheenvuoroon liittyen haluan todeta, että valiokunnalla oli käytettävissään se asetusluonnos, jonka tämän lainsäädännön perusteella valtioneuvosto asetuksena antaa. Ihan omana mielipiteenäni totean, että kun tuo asetusluonnos pitää sisällään lääkelistoja, niin kyllä se on sellaista työtä, joka ei ole — eikä sen pidä olla — eduskunnan tehtävä. Kyllä tämän tyyppisissä toimeenpanoon liittyvissä asioissa, kun eduskunta luo lainsäädännöllä raamit, pitää kyetä luottamaan siihen, että valtioneuvosto asetuksensa kautta asiaa hoitaa.

Toinen kommentti liittyy tähän seurantaan. Haluan aikaisempiinkin puheenvuoroihin liittyen kiinnittää huomiota siihen, että se hetki, jolloin seuranta päästään aloittamaan, on noin vuosi siitä, kun tämä laki on tullut voimaan. Eli jotta sairaanhoitaja pääsee lääkkeitä määräämään, se edellyttää 45 opintopisteen opintokokonaisuuden suorittamista, ja se ei nyt ihan hetkessä tapahdu, vaikka kuinka kokeneista sairaanhoitajista on kysymys.

Ulla Karvo /kok:

Arvoisa puhemies! Terveydenhuolto Suomessa on korkeaa luokkaa, vaikka epäkohtia nousee ajoittain esille. On oikein, että mikäli epäkohtia havaitaan, niihin reagoidaan.

Terveydenhuolto on huomattavia resursseja vaativa julkisen sektorin osa, ja jatkossa terveydenhuollon tarve ja kustannukset tulevat lisääntymään väestön ikääntyessä. Osa kunnista kärsii lääkäripulasta, etenkin syrjäisissä osissa Suomea. On myös moitittu, että lääkäreiden aika kuluu paljolti muuhun kuin itse lääkärin koulutusta vastaavaan työhön. Etenkin hallinto työllistää.

Nyt käsittelyssä olevalla esityksellä pyritään uudistamaan terveydenhuollon ammattihenkilöstön työnjakoa ja tehtäväkuvia. Tarkoituksena on hoitoonpääsyn ja hoidon turvaamiseksi laajentaa lääkkeenmääräämisoikeutta.

Nyt puhutaan rajatusta lääkkeenmääräämisoikeudesta, joka olisi terveyskeskukseen palvelussuhteessa olevilla laillistetuilla sairaanhoitajilla, sairaanhoitajina toimimaan oikeutetuilla terveydenhoitajilla ja kätilöillä. Edellytyksenä on, että he ovat suorittaneet vaadittavan lisäkoulutuksen ja että he ovat saaneet lääkkeen määräämistä koskevan määräyksen terveyskeskuksen vastaavalta lääkäriltä. Jatkossa käytäntöä voidaan varmasti harkita ulotettavaksi myös ravitsemusterapeutteihin.

Tärkeintä uudistuksessa on taata potilaiden turvallisuus, mutta käytännön jouhevoittavuudella voidaan saada aikaan hyötyjä, jotka koituvat nimenomaan potilaiden eduksi. Lääkäreiden työpanos saadaan uudistuksen avulla ohjautumaan entistä paremmin lääketieteen vaativampaa osaamista edellyttäviin tehtäviin.

Arvoisa puhemies! Vastaavanlaisesta sai-raanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeudesta on useista maista myönteisiä kokemuksia, ja hallituksen esitys on kannatettava, kunhan varmistetaan potilaiden turvallisuus.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Ennen kuin menen esityksen medisiinisiin kysymyksiin, niin pitää kai käyttää muutama sana ideologis-poliittisista määritelmistä.

Muutamassa edellisessä puheenvuorossa täällä todettiin "me sosialidemokraatit vastalauseessamme". Siinä vastalauseessa, jossa on neljän sosialidemokraatin nimi, on viideskin nimi, ja siellä perässä oleva puolue, vas, ei ole siinä vahingossa tai painovirheenä. Se ei ole siis sosialidemokraattien vastalause. Minä olen ainakin ymmärtänyt, että se on meidän yhteinen vastalau-seemme, mutta sillä nyt ei ole niin merkitystä. Olennaisempaa on se, että maan hallitus tässä esityksessään onnistuu 75-prosenttisesti jekyllmäisesti ja 25-prosenttisesti hydemäisesti eli siltä osin kuin tässä laajennetaan lääkkeenmääräämisoikeutta lääkäreiltä hoitajille. Kannatan lämpimästi ja kiitän hallitusta erinomaisesta lainsäädännöstä. Siltä osin kuin asiakasmaksuja lisätään, toimin päinvastoin, eli en pidä sitä hyvänä.

Suomalaisen terveydenhuollon ehkä keskeisin ongelma on se, että voimavaroja on riittämättömästi tai oikeastaan absoluuttisesti riittämättömästi sen vuoksi, että terveydenhuollossa ja lääketieteessä tarpeet eivät koskaan voi tulla tyydytetyiksi. Niin kauan kuin ikuista elämää ei ole keksitty, tarpeita aina riittää, ja vaikka se nyt keksittäisiinkin, niin sitä ikuista elämääkin olisi tietysti mukavampi viettää terveempänä kuin sairaampana. Mutta kun voimavaroja on riittämättömästi, niin pitää kohdentaa optimaalisesti, ja yksi osa sitä optimaalista kohdentamista on se, että eri ammatteja terveydenhuollossa harjoittavat tekevät sitä, mitä parhaiten osaavat ja tekevät mahdollisimman hyvin.

Tässä tapauksessa on niin, että niitä lääkkeitä, jotka suurella todennäköisyydellä sille listalle tulevat, hoitajat ovat kykeneviä määräämään optimaalisesti. On aivan varmaa, että kukaan, ei paras lääkärikään, pysty määräämään lääkkeitä niin, etteikö erehdyksiä tapahtuisi. Hyvä esimerkki: Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta ilmoitti, että penisilliinejä tai antibiootteja ei pitäisi antaa hoitajien määrättäväksi, koska ikään kuin vastustuskyky antibiooteille tätä kautta lisääntyy. Minun ymmärtääkseni kuitenkin bakteerien vastustuskyky antibiooteille on lisääntynyt jo tässä merkittävästi, vaikka missään vielä hoitajat eivät ole saaneet niitä määrätä. Eli joko lääkäritkään eivät ole osanneet tehdä sitä oikein tai sitten kysymys on jostain muusta. Epäilen tätä ensimmäistä vaihtoehtoa.

Mutta joka tapauksessa on niin, että on olemassa sairauksia, erityisesti pitkäaikaissairaudet, ja kun sankarilääkäri ed. Tiusanen täällä viittasi sankaripotilas Erkki Virtaseen, niin todellakin sairastan ykköstyypin diabetesta, ja on aivan selvää, että jos potilas itse ei pysty huolehtimaan omasta hoidostaan, niin kukaan lääkäri ei siihen pysty. Se on sellainen sairaus. Aivan samanlaisia sairauksia on myöskin astma. Molemmissa tapauksissa potilaalle on määrättävä lääkettä, koska muuten potilaalle käy huonosti. Jos en saa insuliinia, niin kuolen viimeistään ylihuomenna. Siksi minulle lääkärin tai hoitajan on sitä määrättävä, mutta minun itseni on parhaan hoidon saavuttaakseni päätettävä, kuinka ison annoksen sitä itseeni pistän, eikä kukaan lääkäri voi estää minua pistämästä kuinka suurta annosta tahansa. Näissä tapauksissa ei ole mitään eroa sillä, määrääkö sen hoitaja vai määrääkö sen lääkäri.

Kakkostyypin diabeteksen osalta, johon ed. Tiusanen tässä viittasi, tilannehan on se, että kysymys on nimenomaan sen potilaan omista toimista — liikunnasta, syömisestä — jotka keskeisesti määräävät, mitä siinä hoidossa tapahtuu. Lääkkeet ovat kuitenkin vain pääosin sivuosassa sen lopullisen tuloksen perusteella. Siksi diabeteshoitaja, joka pystyy paljon paremmin perehtymään sen yksittäisen potilaan yksittäiseen elämään kuin lääkäri, jolla on paljon muitakin potilaita hoidettavana, on tähän paljon kykenevämpi.

Kun ollaan huolissaan siitä, jos nyt menee se kerran vuodessa -käyntimahdollisuuskin potilailta, niin kannattaa nyt muistaa, että me olemme kuitenkin säätäneet täällä lain hoitoonpääsyn turvaamisesta, joka turvaa kyllä tarpeessa pääsyn hoitoon myöskin niille pitkäaikaispotilaille, jotka joutuvat sitten hoitajien määräämän lääkkeen saajiksi.

Arvoisa puhemies! Edellä sanotun perusteella — ja hieman pahoitellen sitä, että jälleen kerran keskustelu lääkäreiden ja hoitajien välisistä suhteista on mennyt tälle tasolle kuin se on nyt mennyt — toivotan tälle laille tässä talossa ja sitten tuolla kentällä mitä suurinta menestystä. Suomalainen terveydenhuolto tulee hyötymään tästä hallituksen — asiakasmaksuja lukuun ottamatta — hyvästä esityksestä. Asiakasmaksujen osalta se tulee johtamaan valitettavasti eriarvoisuuden kasvuun, ja sille pitäisi tehdä jotakin. Se on suomalaisen terveydenhuollon ehkä suurin ongelma tällä hetkellä.

Johanna  Karimäki /vihr:

Arvoisa puhemies! Käsittelyssä on perusteltu hallituksen esitys hoitoonpääsyn ja hoidon aloittamisen turvaamiseksi. Lääkkeenmääräämisoikeutta laajennetaan terveyskeskuksen sairaanhoitajiin rajatussa määrin ja tietyin ehdoin.

Esitys tehostaa ja järkeistää toimintaa terveyskeskuksessa. Ihmiset saavat nopeammin hoitoa esimerkiksi pitkäaikaisseurantaa vaativiin sairauksiin. Keskeistä on, että luotetaan terveydenhoitohenkilökunnan ammattitaitoon ja osaamiseen, mikä lisää terveyskeskustyön houkuttelevuutta. Toivottavasti laki toisi siten helpotusta hoitajapulaan. Lakiin sisältyy myös koulutus- ja muita seikkoja, joten potilasturvallisuutta koskevia kysymyksiä on huomioitu esityksessä.

Yksi kauneusvirhe tässä keskustelussa on kuitenkin noussut esiin. Sairaanhoitajan vastaanotto muuttuisi maksulliseksi. Asiakasmaksut eivät saa nousta kohtuuttomasti lain seurauksena. Tarvittaessa maksupolitiikkaa on muutettava, jos seurannassa ilmenee ennaltaehkäisevien hoitokäyntien vähenemistä tai asiakasmaksujen kohtuutonta kasvua.

Eero Akaan-Penttilä /kok:

Arvoisa puhemies! Tähän ehdotukseen voi minusta ottaa ihan selvästi myönteisen kannan ja nähdä siinä hyviä puolia. Mutta ihan yhtä lailla tähän voi ottaa kyllä hyvin kriittisen kannan. Se on sitten eri asia, kannattaako tai halutaanko sitä vastustaa. Nimittäin minusta tässä puhutaan muutamista asioista, jotka ovat vähän sekundäärisiä, toissijaisia, ja ne on otettu tähän ensisijaisiksi. Yritän sitä perustella lyhyesti.

Ensinnäkin täällä menee nyt kummallisella tavalla sekaisin kaksi eri ammattia, jotka toimivat samalla alalla: lääkärin ammatti ja sairaanhoitajan ammatti. Täällä on käytetty puheenvuoroja, joita minä ihmettelen kyllä syvästi. Millä tasolla meillä ihmiskäsitykset täällä ovat? Tässähän on kysymys kahdesta ammatista, jotka ovat koulutetut täysin eri tarkoituksiin: toinen on koulutettu diagnostiikkaa tekemään, toinen on koulutettu hoitamaan. Ihminen valitsee vapaaehtoisesti sen polkunsa, ja sillä polulla hänen nyt pitäisi päästä eteenpäin. Tässä ei pitäisi järjestää sellaista tilannetta, että kumpi ompi parempi.

Nyt minä olen aika monen maallikon täällä kuullut käyttävän hyvin monenlaisia ja aika kummallisia puheenvuoroja. Minä en lähde niitä erittelemään, koska siitä ei mitään hedelmällisyyttä seuraa, mutta toivoisin, että tämä muistetaan, sillä diagnoosin tekeminen on salapoliisin työtä, silloin kun se sikseen sattuu. Siitä voi olla leikki kaukana, ja esimerkiksi vastuukysymysten pitää olla silloin aivan selvät. Tästä periaatteesta kun pidetään huolta, silloin tämmöinen tehtävien siirtäminen toiselle ammattikunnalle, vaikka kuinka lähellä olevalle, on tietenkin jo vähän toisenlainen asia. Siihen liittyy myös vastuuasioita, palkkausasioita, monenlaista mutkaa.

Lääkärin työ on sinänsä nykyaikana muuten tullut niin vaikeaksi terveyskeskustasollakin, että jos nykyinen lainsäädäntö olisi ollut silloin voimassa, kun minä olin 30 vuotta sitten kunnanlääkärinä, niin minä olisin rikkonut lakia joka päivä. Se on sillä lailla tehty vaikeaksi, eikä mitään valituksia minulle silloin koskaan tehty.

Toivoisin, että tässä salissa näitä perusasioita muistettaisiin vähän toisella lailla ja siltä pohjalta rakennettaisiin tätä koko systeemiä. Nimittäin tässä avataan tie semmoisille asioille, jotka, jos ne hyvin toteutetaan, varmasti parantavat yhteistyömahdollisuuksia. Sopivissa työryhmissä siitä ei ole mitään muuta kuin etua, että toinen ammattikunta tulee lääkäreiden rinnalle ja saa esimerkiksi uusia reseptejä. Se on varmasti käytännössä enemmän kuin viisasta, minä tiedän sen itse. Mutta tiedän myöskin, että siinä piilee kaikenlaisia muita mahdollisuuksia, jotka jääkööt nyt tässä luettelematta, jotka tulevat tämän diagnoosinteon kautta, ja kyllä minä vähän arveluttavana näen siinä mielessä tämän kaiken.

Tässä esityksessä ei ehkä ajanpuutteen takia kovin selvästi ole pystytty puuttumaan asioihin — ehkä ne asetuksessa sitten tulevat esille — muun muassa siihen, hoidetaanko nyt sitten akuutteja tauteja, hoidetaanko kroonisia tauteja, uusitaanko pelkästään reseptejä ja jos, niin minkä laatuisia reseptejä, miten suhtaudutaan puhelinresepteihin. Miksi toisaalta ei saman tien tiettyjä lääkkeitä vapauteta niin, että niitä voi potilas itse ostaa apteekista omaan tarpeeseen? Minkä takia tietyissä lääkkeissä kuitenkin sitten vaaditaan kontrolli, jos kerran te liberaalit haluatte olla näin liberaaleja ja antaa potilaan itsensä päättää kaikista näistä asioista?

Laaja epidemia on taas yhdenlainen lisäesimerkki. Olin meidän ministeriimme yhteydessä silloin, kun tämä sikainfluenssa alkoi. Kovasti yritin saada läpi ajatusta, että väliaikaisesti olisi järjestetty niin, että meillä terveydenhoitajat, sairaanhoitajatkin, työterveyshoitajat — koko tämä lääkäriä avustava joukko, siis ei diagnostiikassa olevat henkilöt — olisivat saaneet oikeuden määrätä näitä flunssarokotteita. Eipäs se taas, arvon puhemies, millään käynyt, silloin kun siitä selvästi olisi ollut käytännössä apua. Jotkut viisastelivat sosiaali- ja terveysministeriössä niin, että ministerikään ei mahtanut sille mitään.

Tässä on aivan ihmeellisiä, täysin sekundäärisiä paineita koko tämän asian alla, joita en ymmärrä ollenkaan. On helppo sanoa, että esimerkiksi sairaanhoitajille saadaan tarvittava lisäkoulutus. Kyllä varmaan, mutta milläs tentitään se farmakologia- ja lääkeaineoppi ja se tietämys ja esimerkiksi vaikka tavallisen flunssan yhteydessä korvatulehdukseen liittyvien asioiden diagnostisointi? Annetaanko siihen penisilliiniä, annetaanko siihen ampisilliiniä vai kefalosporiinia vai jotain muuta? Kuinka monta päivää ja millä annoksella ja koska kontrolli? Ne ovat, arvon edustajat, täysin diagnostista työtä tekevälle lääkärille kuuluvia juttuja. Ne eivät voi olla semmoisia, joita tekee toisella kädellä joku naapurin mummo, joka on joskus käynyt jonkun koulun, ja sitten keksitään, että hän on ainoa, joka auttaa näissä ruuhkissa. Jos ruuhkissa halutaan apua, niin terveyskeskuksissa pitäisi tehdä aivan jotain muuta.

Tässä salissa on reilu vuosi sitten joulukuussa kerrottu tarkastusvaliokunnan toimesta, että erikoissairaanhoidossa erikoislääkäreiden työstä 60 prosenttia — puhemies, 60 prosenttia — menee tietojärjestelmien käyttöön, jolla ei ole mitään tekemistä erikoislääkärin kliinisen työn kanssa. Kukaan tässä salissa ei ole siitä innostunut, kukaan meidän valtioneuvoston jäsenistä ei siitä innostunut, edelleen siellä saavat nämä asiat olla sekaisin. Sitten täällä sanotaan, että nyt tämä työpanos on niin tärkeä, että näitä reseptejä muutellaan. Kyllä varmasti voidaan reseptejä kirjoittaa toisella lailla, ja minä en olisi tehnyt tätä näin. Minä en tätä vastusta. Minä olen vaan huolissani siitä, että ne, jotka osaavat tämän alan parhaiten, siis lääketieteellinen tiedekunta ja Lääkäriliitto, sivuutetaan kokonaan tässä sen takia, että ne ovat jotenkin niin kuin asianomistajia ja jäävejä ja varmaan ovat siis epärehellisiä ja pelaavat vaan omaan pussiinsa. Se on itse asiassa tosi tylyä yhden ammattikunnan sormella osoittamista. Mitä hyötyä on koulutuksesta, kun tässä salissa aika avoimesti naureskellaan, että kyllä minä osaan itse omat lääkkeeni määrätä, eihän siihen ketään tarvita avuksi. Totta kai, arvon puhemies, silloin käy näin, kun tauti on tasapainossa ja siinä ei ole mitään ongelmia, mutta mitäs teette sitten, kun kaikki asiat menevätkin vähän pieleen.

Nyt tässä tulee semmoinen arvonlisä tähän kenttään, joka ei nosta sitä hoidon tasoa. Se tekee ehkä sen samantasoiseksi hyvissä olosuhteissa, mutta samaan tasoon päästäisiin esimerkiksi sillä, että kyseisissä terveyskeskuksissa, joissa varmaan nykyään tietyt lääkärit hoitavat enemmän verisuonisairauksia, sydänsairauksia, jotkut hoitavat enemmän keuhkosairauksia, jotkut aineenvaihduntasairauksia, he voivat aivan hyvin muodostaa työryhmän, jossa on heille tuttu sairaanhoitaja ja on se tuttu lääkäri.

Tämä on Englannin kliinistä lääketiedettä jo 30 vuotta sitten. Se ei meillä Suomessa vieläkään toimi kunnolla. Siinä saataisiin aivan toisenlainen hoitovaste kaikilta niiltä potilailta, jotka siihen osallistuvat. Se toimii yksinkertaisesti niin, että kun sokeritautia tai verenpainetautia tai mitä tahansa kroonista sairautta sairastava ihminen menee normaalikontrolliin, hän käy ensin lääkärin vastaanotolla, jossa tehdään kaikki mahdollinen, tutkitaan, sovitaan, annetaan lääkemääräykset ja muut vastaavat. Sen jälkeen potilas avaa naapurihuoneen oven, menee sinne, jossa hoitajan kanssa kerrataan kaikki se, mitä 10 minuuttia aikaisemmin puhuttiin siellä lääkärin huoneessa. Ja hoitovaste on aivan toisella tasolla. Jos minä olisin ollut diktaattori tässä, niin olisin sanonut, että tämmöinen järjestetään joka terveyskeskukseen ja kaikki reseptuurit pidetään samanlaisissa käsissä, niitä ei nyt ruveta räpeltämään sinne eikä tänne eikä tuonne, eivätkä kaikki rupea harrastamaan korvaan katsomista ja sanomaan, onko siellä korvatulehdus vai ei ole. Voisin kertoa teille päätä pyörryttäviä juttuja, joita minä olen korvalääkärinä nähnyt siitä, kun luullaan, että siellä on korvatulehdus ja on aivan muunlaisista asioista kysymys.

Me olemme liukkaalla pinnalla, ja tässä salissa on nyt liian paljon asiantuntijoita, jotka eivät itse asiassa tiedä lääketieteestä yhtään mitään, kun sen ihan selkeällä suomella sanoo. Mutta he katsovat oikeudekseen tämän ammattikunnan sivuuttaa niin täysin, että ovat iloisia siitä, että Lääkäriliiton yksimielisellä mielipiteellä, lääketieteellisten tiedekuntien yksimielisellä mielipiteellä ei ole minkäänlaista painoarvoa tässä.

Tämä ei ole hallitus—oppositio-asetelma ollenkaan, vaan tämä on aivan jotain muuta. Sen takia, arvoisa puhemies, minun puheeni oli vähän tämänlaatuinen, ehkä poikkeuksellinenkin. Mutta minä puhun näin sen takia, että olen enemmän kuin huolissani potilas—lääkäri-suhteesta tässä maassa. Kaikenlaisia lisiä tulee koko ajan siihen väliin. Lääkärit eivät tunne potilaitaan, potilaat eivät tunne lääkäreitään, isoissa terveyskeskuksissa on erittäin vaikea mitään jatkumoita järjestää. Kontrolloi nyt siinä sitten vielä, että jotkut lääkkeet menevät oikein, kun et itse ole oikeastaan sen alan varsinainen ammatinharjoittaja tai jotain muuta.

Toivon, että tästä nyt voimaan tulevasta lainsäädännöstä saadaan myöskin oikeata ytyä tähän kaikkeen. Silloinhan se on hyvä tarkoitus ja se toteutuu. Mutta taudin merkit ovat vähän pelottavat.

Raimo Piirainen /sd:

Arvoisa puhemies! Ed. Akaan-Penttilän puheenvuoro oli saman suuntainen kuin minkä itse olin ajatellut käyttää, koska tuossa Kainuun hallintokokeilussa, jossa kansanterveystyö ja erikoissairaanhoito yhdistettiin, tuli meille hyvin vahvasti esille tämä tosiasia elikkä näitten tietojärjestelmien yhteensopimattomuus. Ne eivät pystyneet keskustelemaan siinä keskenään, ja aamulla kun lääkärit avasivat päätteensä, 15 minuuttia meni ensin ennen kuin saatiin koneet käyntiin. Sähköinen resepti on ollut oma satunsa. Ja hyvin pitkälle, niin kuin totesitte, niin 60 prosenttia lääkärin työstä menee tällä hetkellä aivan muuhun kuin siihen oleelliseen työhön, mihinkä hänet on koulutettu.

Tietysti tässä osaamisessa on varmaan hyvin paljon eroja sairaanhoitajien ja lääkäreitten osalta. Ajatellaan nuoria lääkäreitä, jotka vasta valmistuvat. Ja on useita kymmeniä vuosia poliklinikalla tai osastolla ollut sairaanhoitaja, niin hän voi nopeastikin päätellä, mistä mahdollisesti on kysymys. Mutta niin kuin ed. Akaan-Penttiläkin totesi, kysymys on sairaanhoitajien ja lääkäreitten työtehtävien rajapinnan liikuttelusta. Näin olen ymmärtänyt. Nämä on lailla säädetty aikaisemmin. Jos tätä nyt lähdetään tässä pikaisesti purkamaan, niin seuraukset saattavat olla huonot. Mutta myös varmaan niitä osaajia löytyy sieltä terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien puolelta. Enemmän näen tämän asian ehkä sillä tavalla ideologisena, että ollaan purkamassa tietynlaista verovaroin tuotettavaa julkista palvelua ja sairaanhoitajatkin mahdollisesti pystyisivät sitten antamaan yksityisesti näitä hoitopalveluja.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Ed. Akaan-Penttilän puheenvuoroa kuunnellessa tuli mieleen, että olipa mainio johdattelu omalle puheenvuorolleni. Tarkkaan keskustelua kuunnellen olen ajatellut, että mitenkähän se tämä potilasturvallisuus nyt oikein tässä Suomessa järjestyy, että jos hallitusvalta vaihtuu vuoden kuluttua ja äänestetään sillä tavalla kuin tässä pohjaesitykset vastaan hallituspuolueitten mietintö on, niin se on sitten tietty tulos, ja sitten vuoden kuluttua käännetään se sitten toisinpäin, kuka on voittanut, kuka on hävinnyt ja mihinkä suuntaan tässä ylipäätään ollaan menossa. Elikkä tämä vaikuttaa hiukka persoonalliselta.

Arvoisa puhemies! Lisäksi tässä luodaan suurta tiedettä, myöskin toisella tavalla kuin ystäväni ed. Akaan-Penttilä tässä juuri esitteli. Tässä luodaan suurta tiedettä sen suhteen, että tulevat hoitotieteen professorit saavat aivan mahtavan materiaalin, kun seuraavat näitä tuloksia ennen vaaleja ja vaalien jälkeen ja sitten sitä, että millä tavalla näitä projisoidaan käytäntöön ja millä tavalla vaaliteemakseen ottaneet edustajaehdokkaat ovat sitten toteuttaneet näitä lupaamiaan pyrkimyksiä vaalien jälkeen.

Nimittäin siitä minä olen tullut täysin vakuuttuneeksi, arvoisa puhemies, että täällä on tämän alan eksperttejä todella paljon. Elikkä siis ei mitään huolta siinä suhteessa, että jos akuutteja sairastumisia täällä talossa esiintyy, niin täältä salista löytyy välittömästi asiantuntijat, muutkin kuin laillistetut lääkärit, antamaan reseptiä ihan lähtöön kuin lähtöön.

Arvoisa puhemies! Mietinnön sivu 4 on sitten aivan erityisen mielenkiintoinen. Kyllä nyt pitäisi pikkuisen valiokuntaneuvoston harrastaa koordinaatiota. Täällä jo ed. Akaan-Penttilä viittasi tähän asiaan eräältä osalta ja myöskin ed. Piirainen peesasi siinä perässä. Kun on kysymys tästä terveydenhuollon tietojärjestelmäasiasta, niin tarkastusvaliokunta on tuonut tänne, niin kuin ed. Akaan-Penttilä totesi, perustellut, tutkitut datat ja sen esille, missä mättää. Olisi hirmuisen hienoa, että eduskunnassa valiokuntaneuvokset olisivat nyt yhtä mieltä tästä asiasta, niin että siteerattaisiin tarkastusvaliokunnan perusteltuja ehdotuksia ja koottaisiin niistä yhteinen rintama. En halua olla besserwisser missään nimessä, mutta jos sanottaisiin, että kuten tarkastusvaliokunta mietinnössään se ja se selvitti 60:t prosentit, niin kuin ed. Akaan-Penttilä totesi, selvitti kaikki muutkin ja myöskin sen, mitenkä kymmenet miljoonat eurot ovat menneet Kankkulan kaivoon, niin sillä tavalla syntyisi semmoinen varteenotettava lopputulema tästä talosta ulospäin. Nyt kirjoittaa asianomainen valiokuntaneuvos: "Valiokunnan käsityksen mukaan terveydenhuollon tietojärjestelmiä on tarpeen aktiivisesti kehittää." Vai niin, siis ikään kuin että mitään tällaista prosessia ei olisi tässä talossa käyty viimeisen vuoden aikana ja käytetty kallista aikaa näitten asioitten selvittämiseen. Siis toisin sanoen koordinaatiota valiokuntien kesken ja arvo sille työlle, mitä tarkastusvaliokunta on todella perusteellisesti Vtv:n kanssa tehnyt.

Arvoisa puhemies! Toinen asia, jossa todella huolestuu nyt kyllä kerta kaikkiaan. Nimittäin näihin fysioterapeutteihin liittyen. Minä uskon, että tämä on vakavasti otettavaa tekstiä, mitä täällä mietinnössä on: "- - fysioterapeutin tutkintoon johtavaan koulutukseen sisältyvien lääkehoito-opintojen laajuus vaihtelee eri ammattikorkeakoulujen välillä." Siis kun ed. Rehula valiokunnan puheenjohtajana esitteli tämän mietinnön, niin siinä hän viittasi, että tällä hajontaperusteella ei ole aihetta lähteä näitä fysioterapeutteja laittamaan tähän joukkoon. Siis toisin sanoen, missä ihmeessä on ammattikorkeakoulujen välinen koordinaatio ja valtakunnallinen keskushallinnollinen johto tällaisissa asioissa? Luulisi olevan tarpeen nokan valkaisuun tässäkin asiassa, elikkä tässä on vähän niin kuin hutaistu, arvoisa puhemies.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa puhemies! Ihan muutamia huomioita. Itse en ole kummallakaan alalla, en ole terveyden- taikka sairaanhoitaja enkä lääkäri, joten tässä voi niin kuin maallikkonakin puhua, ei määrätä reseptiä eikä muita hoivaohjeita. Mutta minusta kyse tässä on ihan selkeästi samasta linjasta, mitä tämä hallitus on tähänkin mennessä ajanut. Kyse on siis asiakasmaksujen nostosta, jolloin saataisiin kilpailukykyisemmäksi nämä yksityiset palvelut. Jos katsoo sosiaalipalvelumaksujen nostoa, niin kunnil-le annettiin velvoite nostaa maksuja ja jos ei nostanut, niin siitä huolimatta kuntien valtio-osuutta leikattiin tietyllä summalla, jota on laskennallisesti ajateltu, että millä maksuja kerätään. Ja tässä on ihan samasta jutusta kyse.

Tällä sivulla 4:hän, mitä ed. Pulliainen siteerasi, todetaan: "Valiokunta katsoo, että uudistuksen toimeenpanossa on erityisesti seurattava ja arvioitava maksullisuuden mahdollisia vaikutuksia ennalta ehkäisevään hoitoon liittyvien käyntien määrään ja huolehdittava siitä, ettei potilaiden terveyskeskuskäyntimaksujen enimmäismäärä uudistuksen vuoksi nouse nykyisestä." Tämmöistä on tehtävä. Mutta nouseehan se nyt väkisin, jos käydään kaikista palveluista ottamaan. Ja tässä epäillään, jotta tämä voi vaikuttaa tähän ennalta ehkäisevään työhön. Ja kehen se vaikuttaa, niin se vaikuttaa tietysti köyhempiin ihmisiin. Rikkailla on varaa hankkia kyllä nämä palvelut ja maksaa mitä kuuluukin, mutta köyhemmät säästävät sitten näistä menoista, joka on kuitenkin ihan uusi maksu tässä systeemissä.

Sitten mitä se tarkoittaa yksityisen ja julkisen puolen näkökulmasta? Kun pikkuhiljaa hilataan näitä julkisen puolen maksuja, niin se yksityinen puoli tulee siinä sitten jo lähemmäksi samaa. Ja sitten kun tiedetään vielä asennekysymys ja se, jotta mitä julkinen terveydenhoito ei ole pystynyt tekemään, yhtä juohevasti palvelemaan kuin yksityinen, niin tämä on sitä samaa ketjua, joka on tilaaja—tuottaja-malli ja jolla on pyritty saamaan hinnoitettua myös nämä muut hoivapalvelut siten, jotta tänne Suomeen ryömivät ulkolaiset firmat.

Ihan hyvä esimerkki on omalta paikkakunnaltani, missä hiljattain kilpailutettiin tämä tehostetun palvelun asuminen. Sen voitti tämmöinen Singaporen valtion omistama sijoitusyhtiö, ja siinä on Ison-Britannian jokin 3i-sijoitusyhtiö. Tästä lähtien meidän vanhuksia sitten sillä seutukunnalla tulee hoivamaan näissä tehostetuissa palveluasumisissa tämmöinen firma. Sehän tulee tekemään tänne hyväntekeväisyyttä, niin kuin jokainen tietää, ei se tänne turhan takia. Se kuuluu Mehiläisen ... (Ed. Pulliainen: Se on säätiöpohjainen!) — Joo, se on siis Mehiläisen tytäryhtiö, ja alunperinhän sen tehtävä oli hoitaa lääkäri- ja tämmöisiä sairaalapalveluita, ja se on Suomessa toiminutkin jonkin aikaa ja nyt sitten levittäytyy tänne hoivapuolelle. Se kuvastaa vaan, mihin me olemme menossa näissä jutuissa.

Minä peräänkuuluttaisin tässä tilanteessa sitä, jotta suomalaisina ihmisinä kuitenkin ensisijaisesti pidettäisiin huolta siitä, jotta meidän nämä omat systeemit toimivat siten, jotta tämä julkinen puoli on kunnossa ja voidaan tehdä myös omana työnä eikä hinnoiteta sitä ulos ja jotta se on korkeatasoista ja hyvänlaatuista ja hinnaltaan edullista, eikä laskettaisi sitten, jotta tänne tulee tämmöiset monikansalliset yhtiöt. Se ei ole kenenkään etu. Se ei ole meidän omien yrittäjiemme etu täällä, eikä se ole meidän ihmisten etu.

Vaan me olemme aika hyväntahtoisia hölmöjä, jotta osa meidän palvelutuotannosta annetaan — mahdollisesti aika laajasti tullaan käymään kamppailua siitä, miten suuri osa siirtyy jatkossa kansainvälisille yhtiöille, ja maksetaan kova hinta siitä kyllä. Sen takia minä tykkäisin, jotta me ollaan isäntiä kyllä omalla maalla, ja tämä systeemi kuuluu minusta yhtenä osiona siihen. Sen takia en näe sitä pahana, jotta nämä sairaanhoitajat, terveydenhoitajat tietyissä tilanteissa kirjoittavat reseptejä, koska minusta se on ihan ok. Mutta se hinnan nyhtäminen siitä tekee, mitä äsken sanoin. Lisäksi vielä se vie kansanterveystyön perusajatuksen pohjaa, joka piti olla se, että se on maksuton. Norjassahan tällä hetkellä ilmeisesti vielä edelleen tämmöinen jalo ajatus on olemassa. Ja joku sanoo, jotta Norjassa on öljyä. No meillä on puuta taas, jotta siihen voi sanoa, jotta meillä on luonnonvaroja kanssa. Se on eri muodossa vaan sitten.

Yksi sana siitä vielä, kun täällä on puhuttu siitä, jotta pystyvätkö nämä hoitajat tekemään diagnoosia. Ei heidän tehtäväkään ole tehdä diagnoosia. Mutta kun tuossa on viime päivien uutisia seurannut näistä lumelääkäreistä tai tämän tyyppistä keskustelua ja myös näistä keikkalääkäreistä, joita tuolla terveyskeskuksissa alkaa nyt monessa paikassa olla, jossakin ovat jopa ne kokonaan valloittaneet, jotta ei enää virkalääkäreitä ole olemassakaan, niin kyllä sieltä on tullut semmoista viestiä ja aika paljon valituksiakin siitä, jotta siellä kun menee ihminen lääkäriin — tai olevinaan menee lääkäriin, siis päivystykseen vaikka — niin siellä se keikkalääkäri on sanonut, jotta mene huomenna tuonne lääkärin vastaanotolle. Se niin kuin siitä puolesta.

Paula Sihto /kesk:

Arvoisa puhemies! Käsittelyssä oleva esitys laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi on perusteltu ja soveltuu mitä parhaiten tämän päivän käytäntöihin terveydenhuollossa. Monissa työyhteisöissä tapaa on noudatettu epävirallisesti jo pitkään, ja nyt tällä lailla saadaan selvyyttä ja vastuukysymykset työpaikoilla hoidettua. Keskityn tässä puheenvuorossa lähinnä sairaanhoitajan rajattuun lääkkeenmääräämisoikeuteen, joskin laissa otetaan kantaa muihinkin laillistettuihin ammattiryhmiin.

Sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus myönnetään siis terveyskeskuksessa palvelussuhteessa olevalle sairaanhoitajalle. Edellytyksenä on lisäksi erikoiskoulutus, organisaatiokohtainen johtavan lääkärin suostumus, lakisääteinen lupamenettely sekä ilmoituskäytäntö Valviraan. Uudistuksen tavoitteena on helpottaa potilaiden hoitoonpääsyä, tehdä hoitoa sujuvam-maksi ja saada terveyskeskusten resurssit tehokkaampaan käyttöön. Ei kaikkien terveyspulmien hoitamiseen tarvita siis lääkäriä.

Uudistus helpottaa lääkäreiden työpaineita ja parantaa hoidon saatavuutta, kun sairaanhoitaja pitää terveyskeskuksessa akuuttivastaanottoa ja voi aloittaa lääkehoidon. Näin lääkäreille jää enemmän aikaa erityisen haastaviin potilastapauksiin ja diagnoosien tekemiseen ja sairaanhoitajat voivat ottaa selkeämmin kokonaisvastuuta potilaiden pitkäaikaisseurannasta. Näin molemmat ammattiryhmät pääsevät kehittämään ammattiosaamistaan ja muun muassa työn vetovoimaisuus terveyskeskuksissa lisääntyy. Tutkimusten mukaan sairaanhoitajat pystyvät hoitamaan vastaanotoilleen ohjatuista potilaista itsenäisesti peräti 81—96 prosenttia. Lopuissa tapauksissa sairaanhoitaja joko konsultoi lääkäriä tai ohjaa potilaan lääkärin vastaanotolle.

Kansainvälisesti lääkkeen määräämisoikeus on ollut voimassa muun muassa Yhdysvalloissa jo 30 vuotta, Englannissa 20 vuotta, Ruotsissa 15 vuotta ja Irlannissa 2 vuotta. Myös Suomessa asia on nyt kypsä vietäväksi eteenpäin ilman valtataistelua, mistä tässä myös on kysymys. Monet tehtävänkuvan laajennukset terveydenhuollon alueella ovat jo aikaisemmin parantaneet tuottavuutta ja terveydenhuollon laatua ja saaneet erityisesti kiitosta potilailta.

Arvoisa puhemies! Kokemukset ja tutkimustulokset osoittavat uudistuksen olevan turvallinen. Uudistus edellyttää lisäkoulutusta, lääkärin tukea ja viranomaisvalvontaa, siis hyvää yhteistyötä työpaikoilla. Potilasturvallisuutta edistää myös se, että lääkäri voi halutessaan estää lääkkeen uusimisen. Koulutus tulee olemaan 45 opintopisteen laajuinen, ja siihen sisältyy kliinisen hoitotyön, tautiopin ja kliinisen farmakologian opintoja.

Kansainvälisten tutkimuksien mukaan sairaanhoitajat ovat tarkkoja lääkkeitä määrätessään, ja uskon, että suomalainen sairaanhoitaja on sitä mitä suurimmassa määrin. Tutkimukset osoittavat, että sairaanhoitajien vastaanotoilla käytetään enemmän aikaa potilasta kohti verrattaessa lääkäreitä ja sairaanhoitajia. Tällöin potilas tulee kuulluksikin paremmin vastaanotoilla. Sairaanhoitajilla on hyvät valmiudet kartoittaa kokonaistilannetta ja oikean hoitomuodon löytämistä potilaan kanssa. Sairaanhoitajat käyttivät enemmän myös lääkkeettömiä hoitokeinoja.

Täällä keskustelussa on nostettu esille asiakasmaksut sairaanhoitajien vastaanotoilla. Mielestäni on väärin, että sairaanhoitajan vaativaa ja vastuullista työtä aliarvioidaan täällä keskusteluissa, kun hän on lisäkouluttautumisellaan hankkinut itselleen pätevyyden ja ammattitaidon kirjoittaa rajoitetussa määrin lääkereseptejä. Asiakasmaksuissa tullaan huomioimaan myös se, että vastaanottomaksu tulee olemaan noin 60—70 prosenttia lääkärin vastaanottomaksusta ja on mielestäni siten oikeudenmukainen. Aikaisemminhan potilas joutui maksamaan huomattavasti suuremman maksun, kun hoidatti vaivaansa lääkärin vastaanotolla.

Täällä on tuotu esille myös hoitajien palkkauskysymykset. On selvää, että palkkauksen tulee parantua vastuun myötä, mutta luulen, että palkkauskysymykset tulee hoitaa aivan muissa pöydissä kuin täällä. Olen varma, että muissa pöydissä on siihen paljon parempaa osaamista. Tämän olemme jo kertaalleen tällä vaalikaudella todenneet, ja toivon, että se kokemus helpottaa meitä olemaan sekaantumatta sellaiseen, mikä ei meille kuulu.

Päivi Räsänen /kd:

Herra puhemies! Haluan kommentoida ensiksi, kun, ed. Sihto, jos oikein ymmärsin, piditte sairaanhoitajien asiakasmaksujen vastustamista aliarviointina lisäkoulutettujen sairaanhoitajien työtä kohtaan. Näin ei ole. Toisaalta nämä sairaanhoitajien vastaanottokäynneistä tulevat asiakasmaksut tulevat myös niille sairaanhoitajavastaanotoille, joissa ei ole kysymyksessä lisäkoulutettu sairaanhoitaja ja joissa ei määrätä lääkkeitä, vaan esimerkiksi hoidetaan haavoja, tehdään sitä sairaanhoitajan vastaanottotyötä, jota tälläkin hetkellä tehdään. Nekin ovat tulossa maksullisiksi, mikä on mielestäni väärin.

Mutta haluan vielä, herra puhemies, tiivistää sen, kun en tuossa varsinaisessa esittelypuheenvuorossani käynyt läpi näitä pykäliä, joita tässä vastalauseessa esitetään. Vastalauseeni keskeinen ehdotus on se, että sairaanhoitajan resepti koskisi ennalta ehkäisevää hoitoa ja lääkityksen jatkamista enintään vuoden ajan siitä, kun lääkäri on reseptin kirjoittanut. Sen sijaan sairaanhoitajan oman taudinmäärityksen pohjalta aloitettu reseptilääkitys jäisi pois, eli ehdotan sitä poistettavaksi.

Pidän vielä erittäin tärkeänä tätä valvonnan puolta ja toivoisinkin, että täällä myös keskusteltaisiin siitä. Nimittäin mielestäni olisi hyvin tärkeää, että terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin tulisi myös mahdollisuus valvoa lääkkeenmääräämisoikeuden laajuutta, mitä ei ole tässä esityksessä.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa puhemies! Ed. Pulliainen oli hyvin huolissaan tästä reseptistä, mutta sehän koskee siis vain noin sataa hoitajaa, joita on tarkoitus aluksi kouluttaa. Vasta vuoden päästä siitä, kun tämä laki tulee voimaan, nämä ensimmäiset hoitajat voivat astua tähän tehtävään. Te olette eläintieteilijä, ja eläintieteessä on tietysti vähän nihilistisempi näkemys näistä potilaista kuin meillä lääketieteen puolella.

Sitten ed. Lahtelalle: Hän puhuu koko ajan, että nämä maksut suurenevat. Päinvastoin. Siis potilas maksaa sen jälkeen vähemmän, kun hän pääsee toisella kerralla hoitajan vastaanotolle ja sitten toisella kerralla taas lääkärin vastaanotolle. Eli siis potilas maksaa vähemmän, kun tämä laki astuu voimaan ja kun nämä hoitajat on koulutettu. Myöskin kunnille syntyy tästä säästöjä, koska 8,5 miljoonaa lääkärikäyntiä vähenee sen seurauksena ja 5,5 miljoonaa kuntien varoja säästyy tämän seurauksena. Siis tämähän vain säästää rahaa sekä potilailla että kunnilla.

Paula Sihto /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Sirpa Asko-Seljavaara ottikin esille tämän kokonaissäästön, joka tähän lakiesitykseen sisältyy. Haluaisin ed. Räsäselle sanoa, että valiokunnassahan tämä asia tuli esille, että tällaisiin ennalta ehkäiseviin käynteihin ei tällaista asiakasmaksua tulisi. Tässä meidän mietinnössähän ihan selvästi sanotaankin tämä: "Valiokunta katsoo, että uudistuksen toimeenpanossa on erityisesti seurattava ja arvioitava maksullisuuden mahdollisia vaikutuksia ennalta ehkäisevään hoitoon liittyvien käyntien määrään ja huolehdittava siitä, ettei potilaiden terveyskeskuskäyntimaksujen enimmäismäärä uudistuksen vuoksi nouse nykyisestä. Valiokunta pitää tärkeänä, ettei maksullisuus heikennä ennalta ehkäisevää työtä."

Lauri Oinonen /kesk:

Arvoisa puhemies! Käsiteltävänä olevassa asiassa mielestäni on tärkeintä potilaan, asiakkaan paras, hoidon nopeutuminen, tehostuminen, joustavuus. Nämä ovat mielestäni hyviä tavoitteita, joihinka tällä pyritään, ja toivon mukaan näissä onnistutaan.

Täällä ed. Räsänen viittasi valvontaan. Minusta olisi hyvä, että myöskin nämä hoitajat, jotka saavat tämän kyseisen lain mahdollistaman oi-keuden, ovat rekisteröityjä ja että nämä voidaan myöskin asianmukaisesti kaikissa tilanteissa tarkistaa. Tämä on hyvin paikallaan. Toivon, että tätä kautta maassa olevaan lääkäripulaan voidaan myöskin saada helpotusta, että lääkärien työt keskittyvät entistä olennaisempiin ja vaativampiin tehtäviin.

Arja Karhuvaara /kok:

Arvoisa puhemies! Ed. Pulliaista haluaisin kiittää siitä, että otitte esiin tämän fysioterapian heterogeenisen lääkeosaamiskoulutuksen. Se on ikävä kyllä totta ja erittäin suuri syy siihen, miksi tätä lakia ei nyt voitu ottaa fysioterapeuttien kohdalla käyttöön. Mutta tällä hetkellä on jo kehitteillä opetussuunnitelma, jossa farmakologian opinnot todella kerätään sellaisiksi, että niitä voidaan verrata muihin ammattiryhmiin ja että ne tulevat näkyviksi. Tällä hetkellä koulutus sisältää lääkeaineopintoja integroidusti eri fysioterapian alueilla, ja sen vuoksi vertailu on aika vaikeaa. Jatkossa on myös erittäin tärkeä kehittää tätä yhteistä koulutusta niin, että myöskin synergiaedut eri ammattiryhmien kesken saadaan tässä koulutuksessa käytännön tasolle.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Silloin kun ammattikorkeakoulujärjestelmää luotiin, käytiin tässä salissa todella huikea ottelu. Toisella puolella oli ministeri Taxell ja toisella puolella muun muassa juuri puhuva. Silloin kiinnitin jo huomiota siihen, että tässä on vakavasta asiasta kysymys. Kun rupeatte yliopistoja matkimaan, niin ottakaa sitten se niin vakavasti, että myöskin se laadullinen puoli tulee läpäisyperiaatteella hoidetuksi. No, nyt nähdään tässä, että vuosien, vuosien jälkeen ollaan juuri siinä tilanteessa, minkä olemme tässä todenneet.

Sitten ystävälleni, professorikollega Sirpa Asko-Seljavaaralle totean — tämä on nyt ystävällishenkisesti todella todettu — että jos eläimiä hoitaa huonosti, niin pääsee televisioon välittömästi.

Päivi Räsänen /kd:

Arvoisa herra puhemies! Ed. Sihdolle kommentti. En puhunut sairaanhoitajien ennalta ehkäisevistä käynneistä, vaan puhuin nimenomaan avosairaanhoidon palvelujen käytöstä, joka tulee nyt maksulliseksi ja joka tähän saakka on sairaanhoitajan vastaanotolla ollut maksutonta. Otin esimerkiksi vaikkapa haavan hoidon, joka ei ole siis ennalta ehkäisevä käynti, vaan sairaanhoitoa. Kaikki tämä tulee nyt maksulliseksi.

Sitten vielä haluan ed. Lauri Oinoselle täsmentää, että kyllä nämä lisäkoulutetut hoitajat tulevat sinne Terhikki-rekisteriin, mutta heidän oikeutensa määrätä lääkkeitä, sen laajuus, ei sinne tule. Kun on noin tuhat valmistetta, jotka tulevat koskemaan näitä lisäkoulutettuja sairaanhoitajia, niin jokaisessa terveyskeskuksessa yksilöllisesti määritellään, mitä lääkkeitä sairaanhoitaja saa määrätä. Tätä lääkkeen määräämisen laajuutta ei tule sinne Terhikki-rekisteriin. Itse kyllä esitän tuossa pykälässä, että tulisi.