Juha Rehula /kesk(esittelypuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Käsittelyssämme on nyt laki palvelusetelin käyttöönotosta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tämän periaatteellisestikin merkittävän asian voisi esitellä lyhyesti toteamalla näin:

Palvelusetelin käyttöönotto on kunnille vapaaehtoista. Kuntien tulee harkita, mihin palveluihin tämä palveluseteli otetaan. Kuntalaisella, palvelujen tarvitsijalla, ei ole velvoitetta ottaa seteliä käyttöön, hän voi siitä kieltäytyä, jolloin kunnan on järjestettävä palvelut muuta kautta. Ja toisinpäin: kuntalaiselle, palvelujen tarvitsijalle, ei synny subjektiivista oikeutta palveluseteliin tässä laissa. Kunta valitsee ne toimijat, joiden palveluihin seteli kelpaa. Kunnalla on mahdollisuus määrittää palvelusetelin arvo joko tasasuuruisena, tasamaksuna, tai tulosidonnaisena.

Valiokuntakäsittelyn aikana olemme perustuslakivaliokunnan lausuntoon liittyen ottaneet valitusoikeuteen kantaa perustuslakivaliokunnan edellyttämällä tavalla. Samoin perustuslakivaliokunta on pyytänyt täsmentämään pykälää, jossa setelin arvoa määritellään tilanteissa, joissa henkilön tai ruokakunnan vähävaraisuuden vuoksi palvelusetelin käyttö ei ole mahdollista.

Tämä laki on tulossa voimaan 1.8. kuluvana vuonna.

Tähän valiokunnan mietintöön on jätetty kaksi vastalausetta, joista toinen sisältää hylyn ja toinen pykälämuutoksia.

Tässä, 1 minuutissa 35 sekunnissa sanottuna, valiokunnan mietintö. Mutta joitakin yksittäisiä lisäkommentteja, arvoisa herra puhemies.

Kunta siis päättää, missä sosiaali- ja terveyspalveluissa palveluseteli otetaan käyttöön. Palvelujen hankkiminen tapahtuu kunnan hyväksymiltä yksityisiltä palvelujentuottajilta. Tässä yhteydessä on syytä todeta, että palveluja ei hankita toiselta kunnalta tai kuntayhtymältä: tässä lainsäädännössä lähdetään siitä, että palvelut hankitaan yksityisiltä palveluntuottajilta, jotka voivat olla niin yrityksiä kuin kolmannen sektorin toimijoitakin. Kunta pitää hyväksymistään yksityisistä palveluntuottajista julkista luetteloa, jossa kerrotaan myös palvelujen hinnat, tämä on syytä muistaa.

Palvelusetelin käyttö kohdistuu ensisijaisesti palveluihin, jotka voidaan tuotteistaa ja joissa asiakas voi toimia kuluttajan tavoin. Palveluseteli ei käytännössä pääsääntöisesti sovellu sellaisiin palveluihin, joihin asiakas ei itse hakeudu tai joissa esimerkiksi lähiomainen ei voi valita palvelua — tämä on tärkeä asia muistaa. Tämä ei ulotu kiireellistä hoitoa edellyttäviin tilanteisiin eikä niihin tilanteisiin, joissa potilas, asiakas, ei joko oman tilanteensa tai jonkun muun syyn vuoksi ole kykenevä arvioimaan sitä palvelua, jota palvelusetelillä hankittaisiin. Sellaisia palveluita, jotka eivät ole tuotteistettavissa, on runsaasti. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että myöskään palveluseteliä ei voida tällöin käyttöön ottaa.

Esitys ei muuta esimerkiksi sairaanhoidon saamiselle säädettyjä määräaikoja miltään osin. Esityksellä ei myöskään ole tarkoitus muuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon käytäntöjä hoidon tai palvelutarpeen arvioinnissa. Palveluseteli on tarkoitettu kunnan omaa tuotantoa — siis kunnan omaa tuotantoa — ja ostopalveluja täydentäväksi järjestämistavaksi, eikä sen avulla ole siis tarkoitus järjestää kiireellistä hoitoa tai muita palveluja, joissa asiakkaalla ei ole mahdollisuutta palvelujen vertailuun tai valinnan tekemiseen.

Asiakkaan asemaan liittyen kunta päättää aina yksittäistapauksissa asiakkaan palvelun tai hoidon tarpeen arvioinnin perusteella palvelusetelin myöntämisestä. Asiakkaan asema ei siis tässä suhteessa muutu, koska asiakkaalla ei nykyisinkään ole vapaata mahdollisuutta valita palvelunsa järjestämistapaa vaan kunta päättää, järjestääkö se asiakkaan tarvitseman palvelun omana tuotantona vai esimerkiksi ostopalveluna.

Valiokunta pitää järjestelmän kannalta erittäin keskeisenä sitä, että asiakkaalla on oikeus kieltäytyä palvelusetelillä järjestetystä palvelusta. Tästä mahdollisuudesta on asiakkaalle kerrottava. Tästä asiasta kuntien on varauduttava antamaan asiakkaille neuvoa.

Valiokunta korostaa, että järjestelmän käyttöönotto edellyttää, että kunnassa valmistaudutaan ja varaudutaan asiakkaan asianmukaiseen neuvontaan ja ohjaukseen ja sitten erityisesti kiinnitetään huomio siihen, että jos asiakas kieltäytyy palvelusetelin käyttöönotosta, ne palvelut, joita kulloinkin tarvitaan, ovat saatavilla.

Kunta päättää, tarjoaako se siis yksittäiselle asiakkaalle palvelusetelin. Vapaasti päätettävissä on myös se, myönnetäänkö palvelusetelit tulosidonnaisina vai tasasuuruisina. Tämä harkintavalta ei ole sidoksissa myöskään siihen seikkaan, onko vastaavasta palvelusta perittävä asiakasmaksu säädetty sosiaali- ja terveydenhuoltolain asiakasmaksuista annetussa laissa tasasuuruiseksi vai tulosidonnaiseksi. Tämä arvon määrittäminen tulee olemaan yksi keskeinen asia koko tämän lainsäädännön toteutumisen kannalta, ensinnäkin siinä mielessä, että se arvo pystytään asettamaan sellaiseksi, että palvelusetelillä on todellakin merkitystä. Toisekseen, ollaan tilanteessa, mihin perustuslakivaliokuntakin on puuttunut, että niissä tilanteissa, joissa henkilön oma varallisuus ei mahdollista palvelusetelin käyttöä vähävaraisuuden vuoksi, kunnan on pystyttävä järjestämään asia niin — ja nyt valiokunnan esityksen mukaisesti kunnan on tehtävä päätös siitä erikseen — että tämä palveluseteli voi olla senkin arvoinen kuin tämä kyseinen palvelu kussakin tilanteessa on.

Palvelusetelillä hankittavissa palveluissa asiakkaan maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kerrytä maksukattoa. Valiokunta pohti asian käsittelyssä myös sitä vaihtoehtoa, että asiakkaan maksettavaksi jäävä osuus otettaisiin huomioon laskennallisella perusteella vastaavasta kunnallisesta palvelusta perittävän asiakasmaksun suuruisena kartuttamaan tätä maksukattoa. Tässä tilanteessa ja harkinnan, pohdinnan, jälkeen valiokunta päätyi siihen, että valiokunta katsoo, että maksukattojärjestelmää uudistettaessa on tarpeen selvittää, miten palvelusetelin omavastuuosuus voitaisiin huomioida maksukaton kertymässä, siis esitämme lausumaa, joka velvoittaa hallituksen näiltä osin toimimaan.

Kun kunta järjestää lakisääteisen palvelun palvelusetelillä, on kyse setelin antaneen viranomaisen lakisääteisen julkisen tehtävän järjestämisestä. Palvelujentuottajan katsotaan toimivan kunnan lukuun toteuttaessaan palvelusetelissä tarkoitettua tehtävää. Koska palvelua järjestettäessä ja toteutettaessa laadittavat asiakas- ja potilasasiakirjat ovat viranomaisen asiakirjoja, tulee kunnan palvelujentuottajia hyväksyessään kiinnittää huomiota myös näiden kykyyn käsitellä asiakkaiden tietoja. Kunta on kaikissa tilanteissa vastuussa näistä tiedoista.

Valiokunta toteaa, että palvelusetelijärjestelmän laajentamisen vuoksi liittyen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lakiin — meillä on sellainen voimassa oleva laki ollut muutaman vuoden, jossa pyritään valtakunnalliseen tietorekisteriin — rekisteri tulee saada mitä pikimmin valmiiksi ja toisekseen sen tulee olla käyttökelpoinen niin julkisten kuin yksityistenkin palveluntuottajien osalta. Lisäksi valiokunta toteaa, että myös palvelujentuottajista on tarkoituksenmukaista pyrkiä luomaan palvelusetelijärjestelmän toteutuessa käyttökelpoinen valtakunnallinen rekisteri.

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan katsonut, että on epäjohdonmukaista, jos palvelusetelin arvon määräytymisestä saa tehdä oikaisuvaatimuksen ja tämän jälkeen hakea muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen mutta muissa palvelusetelin saamista koskevissa kysymyksissä muutoksenhaku on kokonaan kielletty. Siksi valiokunta on katsonut, että silloin kun kunta on päättänyt ottaa käyttöön palvelusetelit, valitusoikeuden avaamista myös palvelusetelin myöntämistä koskevissa asioissa on syytä harkita. Asiallisesti ottaen kysymys on esimerkiksi siitä, että valitusmahdollisuus on tarpeen viranomaistoiminnan asianmukaisuuden ja muun tasapuolisuuden valvomiseksi. Perustuslakivaliokunnan esiin ottama muutoksenhakuoikeuden laajentaminen edellyttää sosiaali- ja terveysvaliokunnan näkemyksen mukaan laajempaa selvitystä asiasta, eikä sitä ole tarkoituksenmukaista tässä yhteydessä toteuttaa, tämän lainmuutoksen yhteydessä.

Valiokunta esittää mietinnössään kahta lausumaa, joista toinen liittyy tämän uuden palvelujenjärjestämistavan seurantaan. Hallituksen esityksellä mahdollistetaan palvelusetelin käytön laajentaminen merkittävällä tavalla. Näin ollen ja tästä johtuen valiokunta pitää välttämättömänä, että tämän lainsäädännön järjestämistä ja toteutumista seurataan ja arvioidaan ja tuodaan riittävän ajan päästä — me esitämme lausumassamme, että vuoden 2012 loppuun mennessä — eduskunnalle, tässä tapauksessa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, selvitys siitä, miten tämä laki on käytännössä toteutunut ja toiminut. Kuten aiemmin totesin, valiokunta lisäksi ehdottaa, että laki tulisi voimaan 1. päivänä elokuuta kuluvana vuonna.

Arvoisa herra puhemies! Lopuksi totean, että valiokunnan mietinnössä on kaksi vastalausetta, joista toinen esittää, että tämä koko lakiesitys hylätään, ja toinen sisältää muutaman pykäläkohtaisen muutoksen.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Vuosi sitten aloitin puheeni tässä salissa sanomalla, että hallituksen politiikka on kohtuutonta jokaiselle pienituloiselle, että se on julmaa ja piittaamatonta politiikkaa, joka vähät välittää terveyseroista ja yhä syvenevistä elintasoeroista Suomessa. Hallituksen politiikka lisää epätasa-arvoa kansalaisten kesken. Se heikentää pienituloisten terveyttä ja jakaa kansalaiset yhä vahvemmin sosiaali- ja tuloluokkaansa perustuen. Tuolloin oli kyseessä palautekeskustelu asiakasmaksulaista, jolla hallitus korotti sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja keskimäärin 16,6 prosentilla ja sitoi maksut indeksiin. Tänään joudun valitettavasti toistamaan samat ajatukseni. Hallitus jatkaa kovaa ja eriarvoistavaa linjaansa. Tämä on hämmästyttävää, sillä hallituksen esitys on täysin ristiriidassa sosiaali- ja terveyspolitiikan yleisten tavoitteiden sekä yhteiskunnassamme olevien eri kehittämishankkeiden ja alan asiantuntijoiden näkemysten kanssa. Hyvinvointi- ja terveyspolitiikan tavoitteena on vähentää terveyseroja, lisätä tasa-arvoa ja parantaa ihmisten osallisuutta ja hyvinvointia. Hallitus toimii kuitenkin täysin päinvastaiseen suuntaan.

Arvoisa puhemies! Palvelusetelilainsäädäntö vaikuttaa koko sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmäämme, niin rahoitusjärjestelmään, palvelurakenteisiin, palveluiden tarjontaan kuin kuntalaisten mahdollisuuteen saada tarvittavia palveluja. Esitys uhkaa romuttaa koko sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmämme pohjan, niin sen rahoituspohjan kuin arvopohjankin. Tähän saakka tavoitteena on ollut turvata yhteisistä verovaroista kaikille kansalaisille yhdenvertaiset mahdollisuudet päästä monipuolisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden piiriin. Jatkossa palvelut ja niiden käyttäjät eriytyvät entistä enemmän ja terveyserot uhkaavat kasvaa entisestään.

Hallituksen esityksen yksi suurimpia ongelmia on, että tämän lain myötä puretaan sosiaali- ja terveydenhuollosta yhtenäinen säädelty asiakasmaksujärjestelmä. Asiakkaan maksama osuus palveluista tulee nousemaan, ja koko maksujärjestelmästä tulee entistä vaikeaselkoisempi ja vaikeasti hallittava. Tavoitteen tulisi olla päinvastainen: yksinkertaistaa ja selkeyttää nykyistä monikanavaista rahoitusjärjestelmää sekä pitää asiakkaiden omavastuut kohtuullisina säätämällä niitä yksiselitteisesti. Jos kunta päättää ottaa palvelusetelin käyttöön, voi kukin kunta itse päättää omat kriteerit ja perusteet palvelusetelin arvolle niin tulosidonnais- kuin myös tasamaksun osalta. Tämä tarkoittaa jo lähtökohtaisesti sitä, että eri kunnissa palvelusetelin arvo on erilainen ja asiakasmaksun omavastuun lopullinen hinta on erilainen. Eli asiakasmaksun osalta tämä tuo ihmiset eriarvoiseen asemaan riippuen siitä, missä kunnassa he asuvat. Jos potilas tai kuntalainen asuu Lappeenrannassa tai Paltamossa, Espoossa tai Iitissä, jokaisessa kunnassa voi olla samasta palvelusta erilainen asiakasmaksu.

Arvoisa puhemies! Hallitus perustelee palveluseteliä valinnanvapauden lisäämisellä. Kyse on myös hoidon vastuun siirtämisestä potilaalle. Ajatellaan tilannetta, jossa potilas käy lääkärissä ja lääkäri toteaa lonkkaleikkauksen tarpeen. Jos lääkäri tarjoaa asiakkaalle palveluseteliä, on lääkärin tai jonkun muun hoitohenkilön velvollisuus selvittää potilaalle palvelusetelin piirissä olevat eri palvelun tarjoajat sekä myös muut palvelu- ja hoitovaihtoehdot sairaudenhoidolle. Hoitohenkilökunnan on myös selvitettävä potilaalle eri palveluiden ja hoitojen kustannusvaikutukset, asiakasmaksut, palvelusetelin maksukriteerit ja omavastuut ja sairausvakuutuksen sekä maksukattokertymään liittyvät vaikutukset. Kun potilas on sairas, hän useimmiten miettii sitä, miten hän saa parhaan mahdollisen hoidon. Sairaana ollessa aina ei ole edellytyksiä ja kykyä pohtia ja selvittää palveluviidakkoa ja ottaa vastuuta omasta hoidosta. Tämä luo osaltaan epävarmuutta potilaille. Tässä yhteydessä potilas joutuu myös päättämään, mikä hänelle on taloudellisesti paras ja mahdollinen vaihtoehto. Asiakasmaksujärjestelmä on jo ilman palveluseteliäkin vaikeaselkoinen. Palveluseteli tulee sitä sekoittamaan entisestään.

Lain lähtökohtana on, että palvelusetelin käytössä asiakkaan omavastuu on suurempi kuin julkisen palvelun asiakasmaksu. Palveluseteli ei siten ole kaikille todellinen, aito palveluvaihtoehto. Vaikka laissa perustellaankin, että palvelusetelin omavastuun on oltava kohtuullinen, se mitä kohtuullisuus viime kädessä tarkoittaa, miten ja kuka sen määrittää, jäi vielä valiokuntakäsittelynkin jälkeen epäselväksi. Toimeentulotuki ei voi olla asialle ratkaisu. Todellisuudessa laki ei mahdollista aitoa valinnanvapautta, sillä pienituloisten ja heikommassa asemassa olevien ihmisten mahdollisuudet käyttää palveluseteliä ovat vähäiset. Käytännössä palveluseteliä käyttävät parempituloiset ihmiset. Palvelusetelin myötä asiakkaasta tulee sosiaali- ja terveyspalvelujen kuluttaja. Tällöin asiakas tekee palveluntarjoajan kanssa sopimuksen. Tilanne voi hänen osaltaan olla ainutkertainen kokemus. Suurena kysymyksenä on, pystyykö potilas huolehtimaan omista oikeuksistaan, mitä palvelusopimukseen tulee sisällyttää, mitä palveluja hän tarvitsee, jotta hän tervehtyisi toivotulla tavalla. Mitä tämä tarkoittaa hänen hoitonsa kokonaisuuden kannalta? Ymmärtääkö hän statuksensa muutokset sekä velvollisuutensa kuluttajalainsäädännön ja sopimusperiaatteiden osalta? Mitä jos asiat eivät menekään toivotulla tavalla ja asia käsitelläänkin jatkossa kuluttajariitalautakunnassa? Hämmästyttävää on, ettei myöskään kuluttajariitalautakunnassa osata tarkkaan määritellä, kuinka eri tahojen vastuut ja korvausvelvoitteet tullaan lain osalta riitatilanteessa määrittämään. Asia siltä osin on vielä auki.

Arvoisa puhemies! Hallituksen esitys palvelusetelistä pilkkoo sosiaali- ja terveydenhuollon kentän entistä sekavammaksi, sen sijaan että pyrittäisiin kohti saumattomia palveluketjuja ja toimivia palvelukokonaisuuksia. Uudistus tulee vaatimaan paljon valvontaa, neuvontaa ja ohjausta, joten se tulee väistämättä lisäämään kunnallisen byrokratian määrää. Uudistus tulee eri arvioiden mukaan myös nostamaan palvelujen kokonaiskustannuksia, sillä kunnat joutuvat ylläpitämään palvelusetelillä tarjottavien palvelujen rinnalla myös oman vaihtoehtoisen palvelun. Tämän lisäksi suurena ongelmana on, että asiakkaan maksettavaksi jäävä maksuosuus tulee kasvamaan. Se todetaan hallituksen esityksessäkin, ja se on siten tavallaan myös hallituksen tavoite. Se on hämmästyttävää, sillä Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden asiakasmaksut ovat jo nyt Oecd-maiden vertailussa korkeat ja terveyden epätasa-arvo vakava yhteiskunnallinen ongelma.

Arvoisa puhemies! Nyt ehdotettu palvelusetelilaki koskee kaikkia sosiaali- ja terveydenhuoltoa lukuun ottamatta kotona annettavia palveluita. Suurimmat uhkakuvat liittyen palvelusetelin käyttöönottoon näen terveyspalveluissa, jotka jo nykyisellään ovat hyvin eriarvoistuneet. Terveysbisnes on maailmalla yhä suurempi trendi. Sinänsä on aivan ymmärrettävää, että ihmiset haluavat ostaa itselleen terveyttä ja hyvinvointia, mutta siihen ei ole syytä upottaa yhteiskunnan tukea yhtään enempää kuin on todellinen tarve. Nyt saattaa olla myös vaarana, etteivät hoitotoimet enää kohdistu olennaisiin vaivoihin, vaan palvelusetelin ja oman rahoituksen turvin tehdään paljon turhaa. Samaan aikaan voi käydä niin, että julkisen puolen jonoissa potevat monet pienituloiset, eläkeläiset, työttömät jne. eivät saa riittävää hoitoa. Järjestelmällinen hoitotakuun kehittäminen ja vahvistaminen voi olla myös vaarassa. Palveluseteli syö väistämättä julkisen palvelutuotannon rahoitusta, sillä samasta kunnan sosiaali- ja terveyspotista saavat rahansa niin palvelusetelit kuin julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Jos julkinen puoli rapistetaan pahasti, kuka enää uskaltaa kieltäytyä palvelusetelistä?

Arvoisa herra puhemies! Meillä on jo selkeitä viitteitä siitä, että esimerkiksi ikääntyvien ihmisten palveluihin on syntymässä tulevaisuuden bisnesmarkkinat. Tätä kehitystä tukee myös palvelusetelilainsäädäntö. Hallituksen palveluseteliesitys tekee peruspalveluista markkinatavaraa. Potilaista tehdään kuluttajia ja hoitajista myyjiä ja mainostajia. Ainut varma voittaja tässä kuviossa on pääomasijoittaja, jolle on luvassa varmatuottoista bisnestä. En usko, että palveluseteli tulee tukemaan pieniä palveluyrittäjiä pitkällä aikavälillä. Isot yritykset tulevat syömään pienet, sillä pienet eivät pärjää markkinoilla yhtä hyvin kuin suuret. Jos hallitus ei panosta selkeästi nykyistä enemmän julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden vahvistamiseen, julkinen palvelu rapautuu samalla kuin yksityinen terveysbisnes ja terveysvakuutusmarkkinat kukoistavat. Hallitus on valmis rahoittamaan yhteisillä verovaroillamme suuria bisnestä harjoittavia terveysyrityksiä, ja rahat voivat ohjautua viime kädessä kansainvälisille pörssiyhtiöille. Tämä ei voi olla verovarojemme käyttötarkoitus.

Uudistus tulee vaikuttamaan myös ihmisten halukkuuteen maksaa veroja, jos he eivät saa riittävästi oikeudenmukaista vastinetta veroilleen. On toteutumassa hyvinvointiyhteiskunnan pahin uhkakuva, kun keskiluokka ei saa julkista palvelua tarpeensa mukaan. Halukkuus rahoittaa julkista palvelua verovaroilla vähenee ja loppuu. Samalla potilaan kokonaisetu, hoidon vaikuttavuus ja yhteiskunnan tasolla terveyden tasa-arvon tavoittelu unohdetaan lopullisesti.

Arvoisa puhemies! Näillä edellä mainitun perustein me sosialidemokraatit emme voi hyväksyä palvelusetelijärjestelmän laajentamista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin, minkä takia tulen lain toisessa käsittelyssä esittämään lakiehdotuksen hylkäämistä.

Maria  Guzenina-Richardson /sd:

Arvoisa herra puhemies! Harmillista, että meillä ei ole käytössä tällaista tulevaisuutta valaisevaa kristallipalloa. Hallituksen esitys palvelusetelin käytön laajentamisesta saattaa hyvinkin olla juuri se asia, jolla terveydenhuoltomme kehittäminen siirtyy sen yhden ratkaisevan askeleen verran siihen suuntaan, jossa ihmisten eriarvoisuus terveydenhuollon palveluiden saajina syvenee peruuttamattomasti. Terveyserojen kasvattaminen entisestään huonosti toimeentulevien ja hyväosaisten välillä tai sitten alueellisesti ei ole Suomen etu millään muotoa. Siksi totean heti tähän alkuun, että kun tämä laki nyt hallituspuolueiden tuella runnotaan läpi, olisi ollut viisasta säätää se edes määräaikaiseksi, katsoa siis rauhassa, mitkä palveluseteleiden käytön laajentamisen seuraukset ovat, ja vasta sen jälkeen päättää jatkotoimista.

Hallituksen usko palvelusetelin tuomiin myönteisiin asioihin on vankka, ja on harmillista, että haluttomuus tarttua edes sen kaikkein ongelmallisimpiin kohtiin on hyvin voimakasta ja jääräpäistä. Kun palvelusetelin käytön tietyissä sosiaalipalveluissa mahdollistavaa lakia käsiteltiin eduskunnassa vuonna 2003, kokoomus teki vastalauseen, jossa todettiin muun muassa: "Palvelusetelimalli auttaisi oikein toteutettuna luomaan ja kehittämään markkinoita erityisesti pienimuotoiselle sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnalle." Lähtökohtana palvelusetelijärjestelmän laajentamisessa onkin tulkittavissa nyt hallituksen taholta painotettu yritysten etu, vaikka terveydenhuoltojärjestelmämme päätarkoitus on hoitaa ihmisiä, ei yrityksiä.

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat olleet yksityiselle sektorille paikoin hyvinkin tuottavia. Vuokralääkärifirmat ja vaikkapa lastenkotitoiminta ovat loistavia esimerkkejä tästä. Ja kun nykyään yli puoluerajojen, siis myöskin oikealla laidalla, on herätty näkemään, että vaikkapa terveyskeskusten pyörittäminen vuokratyövoimalla tulee kalliimmaksi kuin kunnan omien lääkäreiden käyttö, niin pitää kysyä, mistä kiire. Käytännössä työvoimaa ei saada nyt julkiselle puolelle palkattua, koska lääkärit työllistyvät yksityisen palveluksessa joka tapauksessa ja paremmin eduin, eli vuokratyövoiman käytöllä on aiheutettu oravanpyörä, josta on vaikea päästä pois. Valiokuntakuulemisissa asiantuntijat esittivätkin huolensa muun muassa siitä, miten yksityisen sektorin vahvistuessa työvoimaa riittää julkiselle puolelle. Lainaan valiokunnassa kuultua professori Ilmo Keskimäkeä. Hän toteaa lausunnossaan: "Mikäli palveluseteliä sovellettaisiin laajemmin terveydenhuollon ei-kiireellisiin palveluihin, on mahdollista, että uudistus ehdotetussa muodossa, jossa palvelusetelillä hankittavien palveluiden kokonaishintoja ei ole ennakkoon kilpailuttamalla säädetty, käynnistäisi yksityispalveluiden hintainflaation, laajentaisi yksityisen sektorin palvelun tuotantoa sekä heikentäisi julkisen sektorin mahdollisuuksia kilpailla terveydenhuollon työvoimasta." Tämä lainaus oli siis professori Ilmo Keskimäeltä.

Ministeri Risikko on todennut tavoitteekseen kehittää perusterveydenhuoltoamme. Tämä on erittäin tärkeä tavoite, jota ei voi kuin kannattaa lämpimästi. Nyt on kuitenkin kysyttävä, kumpaan olisi pitänyt tarttua ensin, palvelusetelin laajennukseen vai terveyskeskustoiminnan kehittämiseen. Eikö pitäisi olla niin, että hoidetaan ensin perusta kuntoon ja vasta sitten katsotaan, miten tarpeellista tuon hyvän perustan päälle on rakentaa uusia toimintatapoja. Nythän ihmisten tyytymättömyys perusterveydenhuoltoon puretaan antamalla seteli käteen, mutta itse ongelma jää edelleen. Kyllä ainakin minusta näyttää, että ei tämä palveluseteliuudistus tee perusterveydenhuollon kehittämistä yhtään helpommaksi. Vai johtuuko tämä työjärjestys juuri siitä, että jos perusterveydenhuolto olisi saatu hyvälle tolalle, jos terveyskeskuksista olisi saatu tehtyä kansallisia ylpeydenaiheita, silloin terveydenhuollon puolella ei palveluseteliä tarvittaisi lainkaan? Miksi nimittäin ihminen menisi maksamaan ylimääräistä sellaisesta palvelusta, jonka hän saa muutenkin vastineeksi maksamilleen verovaroille ja saisi sen laadukkaana?

Arvoisa puhemies! Kokoomus vaati myös aikoinaan vuonna 2003, että palveluseteleistä ei saa tehdä tulosidonnaisia. Käytännössä siis kokoomuksen tahtona oli jo silloin se, että palvelusetelien käyttö olisi mahdollista vain niille, joilla on varaa maksaa korkeampi omavastuu. Ja nyt tuo tahto on realisoitunut tässä uudessa lakiesityksessä.

Erityisenä ongelmana tässä hallituksen palvelusetelin käytön laajentamisessa on myös se, että palvelusetelillä hankittu terveydenhuollon palvelu ei kerrytä maksukattoa. Nämä ovat ideologisia valintoja, jotka poikkeavat ei ainoastaan meidän demareiden vaan muidenkin oppositiopuolueiden oikeudenmukaisuuskäsityksistä, ja mikä tärkeintä, tämä sotii myös kansan oikeudenmukaisuuskäsitystä vastaan.

Käytännössä pienituloisen on mahdotonta ottaa palveluseteliä vastaan. Paitsi että hän joutuu maksamaan palvelustaan suuremman omavastuun hän ei myöskään saa maksukaton suojaa, jolla turvataan se, että paljon sairastavat tai pitkäaikaissairaat eivät joudu taloudelliseen ahdinkoon terveydellisen ahdinkonsa lisäksi. Lisäksi tämä laki mahdollistaa kunnille hyvinkin erilaiset käytännöt muun muassa omavastuuosuuden määrittelyssä niin, että naapurikunnassa omavastuuosuus voi olla hyvinkin pieni ja omassa kunnassa huomattavasti korkeampi. Tällainen osaltaan vahvistaa kansalaisten eriarvoistumista, ja tämä myöskin valiokuntakuulemisissa asiantuntijoiden suulla todettiin erittäin suureksi huoleksi. Suomessa on jo nykyisellään Euroopan korkeimmat asiakasmaksut käytännössä. Palvelusetelijärjestelmä korottaa nyt asiakasmaksuja omavastuuosuuden kasvaessa entisestään.

Vanhasen kakkoshallitus on linjannut edellisen hallituksen lailla terveyserojen kaventamisen yhdeksi tavoitteekseen. Valiokunnassa kuultujen asiantuntijoiden mukaan tämä palvelusetelijärjestelmän laajentaminen terveydenhuoltoon on juuri terveyseroja vahvistava. Lainaan tähän loppuun sosiaali- ja terveyspolitiikan professorin Juhani Lehdon — hän on Tampereen yliopistosta — lausuntoa. Hän toteaa näin: "Lukiessani ensi kertaa hallituksen esityksen perusteluja minut valtasi hämmennys. Käsissä oleva lakiesitys argumentoidaan paradoksaalisen paljon ristiriidassa sen kanssa, mihin terveydenhuollon viimeaikaiset muut kehittämistoimet ja -esitykset ovat pyrkineet." Hän luettelee tässä hoitotakuun, Paras-hankkeen, saumattomamman palveluketjun, johon terveydenhuoltolakiesityksessä viitataan, sekä myöskin Sitran julkaiseman Suomen terveydenhuoltojärjestelmän kehitysehdotuksen. Hän toteaa: "Näissä yhteyksissä on esitetty eri kunnissa asuvien kansalaisten palvelunsaantimahdollisuuksien erojen pienentämistä, palveluketjujen parempaa hallintaa - - sekä kritisoitu terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen - - aiheuttamaa sekavuutta ja väestöryhmien eriarvoisuutta." Ja hän toteaa myös: "Terveydenhuollon monikanavainen rahoitus muuttuisi" — tämän esityksen myötä — "sekä kansalaisen että palvelutuottajan kannalta entistä moninaisemmaksi. On vaikea nähdä, miten järjestelmä voisi näin ollen muuttua sen paremmin kansalaisen, yksittäisen palvelutuottajan tai rahoitus- ja järjestämisvastuussa olevan kunnallisen päättäjän kannalta ’läpinäkyvämmäksi’." Hän toteaa myöskin, että tämä hallituksen esitys tulee lisäämään kuntien byrokratiaa ja näin ollen myöskin kustannuksia. Ja tälläisena aikana, kun kunnat painivat hyvin vaikean taloudellisen tilanteen kanssa, olisi ollut suotavaa, että tämä kyseinen laki olisi jätetty tuonnemmaksi ja annettu kunnille mahdollisuus keskittyä siihen olennaiseen eli meidän perusterveydenhuoltomme parantamiseen.

Arvoisa herra puhemies! Tässä vain muutamia argumentteja sille, miksi hallituksen palvelusetelin laajennus ei ole kannatettava tässä muodossa, jonka hallitus nyt valitettavasti runnoo läpi.

Erkki Virtanen /vas:

Arvoisa puhemies! Tämä lakiesitys kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä on Matti Vanhasen porvarihallituksen tähänastisista lakiesityksistä ideologisin ja oikeistolaisin. Viimeksi, kun jouduin käyttämään tätä ilmausta lakiesityksestä — se oli esitys asiakasmaksujen korottamisesta — pääsin elokuvaan. Hartaasti toivon, että (Ed. Pulliainen: Taas tärppäsi!) tämän lakiesityksen seurauksena ei joskus Suomessa esitetä dokumenttielokuvaa Pohjoismaisen hyvinvointivaltion haudalla.

Arvoisa puhemies! Tämä lakiesitys on ideologinen ja oikeistolainen valiokuntakäsittelyn ja mietinnön jälkeenkin. Hallitus toki peittää ideologiset pyrkimyksensä sen väitteen alle, että palvelusetelillä lisätään ihmisten valinnanvapautta. Tosiasiallisesti palveluseteli nyt esitetyssä muodossa kuitenkin muodostaa vakavan uhkan koko julkiselle palvelujärjestelmälle. Sen käyttöönotto markkinaistaa entisestään sosiaali- ja terveyspalveluja, vaikka esimerkiksi Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton julkaiseman kansalaisbarometrin mukaan yhdeksän kymmenestä suomalaisesta pitää nimenomaan julkisia sosiaali- ja terveyspalveluja tärkeinä ja ensisijaisina.

Palveluseteli on Troijan puuhevonen, jolla markkinat ja markkinakapitalismi kuljetetaan suomalaisen julkisen palvelujärjestelmän ja erityisesti terveydenhuoltojärjestelmän sisälle rapauttamaan ja alas ajamaan julkisia hyvinvointipalveluja. Se on kätevä ja näköjään hallituspuolueille sopivakin työkalu pohjoismaisen hyvinvointimallimme hiljaiseen purkamiseen.

Palvelusetelilakiesitys korostaa perusteluissaan voimakkaasti elinkeinopoliittisia kilpailunäkökohtia. Sen sijaan sosiaali- ja terveyspoliittiset tavoitteet ja asiakasnäkökulma eivät saa sitä huomiota, joka niille kuuluisi. Tässä lakiesityksessä potilas, sosiaalihuollon palvelujen tarvitsija, nähdään kuluttajana. Perustuslain tarkoittama vastuu ihmisten perustarpeista huolehtimisesta jää toissijaiseksi katsantokannaksi.

Myös kolmannen sektorin järjestäjän rooli on kokonaan unohdettu. Voisi miltei kuvitella, että esityksen perustelut on kirjoitettu sosiaali- ja terveysministeriön sijasta työ- ja elinkeinoministeriössä, ellei peräti Etelärannassa.

Arvoisa puhemies! Palvelusetelijärjestelmä ohjaa asiakkaita yksityissektorille pois julkisten palvelujen piiristä. Ajatus valinnanvapaudesta saattaa kuulostaa hyvältä, ja hyvä se onkin, jos valinnanvapaus toteutuisi kaikille tasa-arvoisesti. Tähänastisessa palvelusetelilainsäädännössä asiakasmaksukytkentä on turvannut riittävän oikeudenmukaisuuden toteutumisen. Kun kytkentää nyt ollaan poistamassa, palvelusetelin tarjoama vapaus muuttuu rahan ja rikkauden vapaudeksi. Se tarkoittaa todellista valinnanmahdollisuutta vain toisinaan ja vain valituille.

Palvelusetelin omavastuun irrottaminen terveydenhuollon maksukatosta varmistaa lopullisesti sen, ettei palveluseteliä ole tarkoitettu vähävaraisten käyttöön. Jos ja kun palvelusetelin arvo kunnissa määritellään liian alhaiseksi, kohoaa palvelun omavastuu vähävaraisimmille liian korkeaksi ja palvelut karkaavat heidän ulottuviltaan. Samalla avautuu hyvätuloisille uusi verorahoitteinen ohituskaista sosiaali- ja terveyspalveluihin. Tämä merkitsee rikkaiden ja köyhien välisten terveyserojen kasvua ja siten lisää yhteiskunnallista eriarvoisuutta, jonka vähentämiseen Vanhasen porvarihallitus ilmoittaa sanoissaan sitoutuneensa. Valitettavasti vain teot, kuten tämäkin lakiesitys osoittaa, ovat päinvastaisia.

Palveluseteli kasvattaa myös alueellista epätasa-arvoa. Jos kunnassa ei ole tarjolla yksityisiä palveluja, ei palveluseteliä voi käyttää niiden ostamiseen. Rautavaaralaisten mahdollisuudet palvelusetelin käyttöön ovat olemattomat lauttasaarelaisiin ja espoolaisiin verrattuna. Rautavaaralaisten ongelma ei ole valinnanvapauden puute, jota tällä lakiesityksellä kuulemma yritetään poistaa, vaan rautavaaralaisten ongelma on riittävien terveyspalveluiden puute ylipäätään. Siinä olisi hallitukselle paljon enemmän askaroitavaa kuin näpräys palvelusetelin kanssa.

Arvoisa puhemies! Me vasemmistoliitossa olemme sitä mieltä, että kansalaisten hyvinvointi ei saa olla kauppatavaraa. Jos tämä lakiesitys hyväksytään mietinnön mukaisena, palvelusetelistä uhkaa tulla väline, joka auttaa kunnat unohtamaan vaikeassa elämäntilanteessa olevien ihmisten tarpeisiin vastaamisen. Meidän mielestämme verovaroja ei tule suunnata palvelusetelien eikä muiden toimien muodossa yksityisille tuottajille julkisen palvelun tuottajien kustannuksella. Sosiaali- ja terveyspalvelujen on oltava kaikkien, myös köyhien ja pienituloisten kansalaisten käytettävissä.

Siksi, arvoisa puhemies, hallituksen palvelusetelilakiesitys valiokunnassa muutetussa muodossaankin on hylättävä. Ed. Räsänen on tehnyt vastalauseessaan sinänsä kannatettavia parannusehdotuksia pykäliin, mutta ne eivät ole riittäviä poistamaan lakiesityksen perusepäkohtaa, sen yhteiskunnallista eriarvoisuutta lisäävää ja pohjoismaista hyvinvointijärjestelmäämme rapauttavaa tendenssiä. Siksi tulen tekemään hylkäysehdotuksen lakiesityksen toisessa käsittelyssä.

Päivi Räsänen /kd:

Arvoisa herra puhemies! Tällä hallituksen esityksellä palvelusetelistä, etenkin terveydenhuollon palveluissa, on sinänsä myönteisiä tavoitteita, joista nyt tämän puheenvuoroni aloitan. Tämän esityksen avulla terveydenhuoltoon voidaan saada lisää taloudellisia resursseja, koska esitys kannustaa terveydenhuollon asiakkaita käyttämään omia varojaan palveluiden hankkimiseen. Esitys myös lisää potilaan valinnanvapautta palveluiden laadun suhteen. Lisäksi palvelusetelin avulla voidaan oikein käytettynä purkaa hoitoruuhkia ja käytännössä myös nopeuttaa potilaan pääsyä hoitoon julkisella puolella. Kaikkein parhaiten palveluseteli soveltuukin sellaisiin toimenpiteisiin, joihin on tällä hetkellä pitkät hoitojonot, kuten esimerkiksi kaihileikkauksiin tai hammashuoltoon, varsinkin tietyillä alueilla.

Arvoisa puhemies! Uskoakseni, kun nyt siltä näyttää, että tämä esitys joka tapauksessa on tulossa voimaan, kyllä varmasti me kaikki kansanedustajat tulemme saamaan sieltä täältä kansalaisilta yhteydenottoja, joissa kerrotaan, että he ovat kiitollisia siitä, että palvelusetelin avulla on päästy nopeammin hoitoon.

Tämä esitys jättää kunnille varsin vapaat kädet palvelusetelin hyödyntämiseen eli kuntapäättäjien rooli tässä korostuu mielestäni myös ongelmallisella tavalla. Jokaisessa kunnassa päätetään erikseen ensinnäkin, otetaanko ylipäänsä palveluseteli käyttöön. Kunnat voivat päättää setelin arvon eli myös sen, onko palveluseteli kiinteähintainen vai tulosidonnainen. Kyllä palvelujärjestelmästä on tämän lain myötä tulossa entistä sekavampi. Esimerkiksi jos potilas muuttaa sellaisesta kunnasta, jossa hänellä on oikeus palveluseteliin, toiseen kuntaan, jossa sitä oikeutta ei ole, niin on epäselvää, millä tavoin tämän hoidon taloudelliset edellytykset sitten jatkuvat. Mielestäni tätä palvelusetelin arvoa koskevaa pykälää olisi tämän vuoksi syytä selkeyttää edes sen verran, että tehtäisiin tulosidonnaiseksi maksu niissä palveluissa, joissa myös asiakasmaksulain mukainen asiakasmaksu on tulosidonnainen.

Palvelusetelillä hankittavissa palveluissa asiakkaan maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kerrytä maksukattoa, aivan kuten täällä on puheenvuoroissa jo tuotu esiin. Ymmärrän kyllä hyvin sen, että koko palvelusetelijärjestelmä ei käytännössä toimisi, jos sen potilaalle tuleva maksuosuus noudattelisi asiakasmaksulakia. Sehän käytännössä merkitsisi terveysyrityksille avointa piikkiä, joka nostaisi hintoja kuntien laskuun. Mutta sen sijaan kyllä tähän palveluseteliin liittyviä epäoikeudenmukaisuuksia ennen muuta pienituloisimpien kannalta korjaisi se, jos palvelusetelin omavastuuosuus kerryttäisi maksukattoa ja tuon maksukaton täyttymisen jälkeen myös huomioitaisiin omavastuuosuus ihan nykyisen maksukattolain mukaisella tavalla niin, että tuo omavastuuosuus sitten myös saman verran pienenisi.

Palveluseteli merkitsee yhteiskunnan tukea yksityisille terveyspalveluille, mikä on toki yrittäjyyden tukemisen kannalta myönteistä, mutta on huomattava, että kyllä tämä lisää yksityisten palvelujen kysyntää. Itse olen erityisen huolestunut siitä, että lääkärien ja muun terveydenhuoltohenkilöstön houkutus siirtyä yksityissektorille kasvaa. Tämä voi tapahtua nimenomaan näillä kriittisillä aloilla, joilla jo entuudestaankin on pulaa julkisessa terveydenhuollossa henkilöstöstä. Tällä hetkellä yksityiset terveysyritykset tuottavat jo noin 25 prosenttia terveydenhuollon palveluista, kun vielä 1990-luvun puolivälissä tämä vastaava luku oli 10 prosenttia. On arvioitu, että yksityissektorin markkinaosuus voi tulevaisuudessa kohota jopa 60 prosenttiin koko terveyspalvelujen tuotannosta. Kyllä mielestäni, suhtautuupa tähän kehitykseen myönteisesti tai kielteisesti, on rehellisesti tunnustettava, että palvelusetelilaki vauhdittaa tätä kehitystä.

Mielestäni tämä esitys on ristiriitainen. Sillä on myönteisiä tavoitteita ja myös myönteisiä, odotettuja vaikutuksia, mutta siihen liittyy myös riskejä. Itse päädyin siihen, että en olisi tätä täysin torjumassa, mutta mielestäni näitä pahimpia epäkohtia tulisi korjata. Tässä mietintöön liitetyssä vastalauseessani ehdotan pykälämuutoksia, joilla muun muassa tämä palveluseteli säädettäisiin tulosidonnaiseksi niissä palveluissa, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukainen asiakasmaksukin on tulosidonnainen. Tämä helpottaisi erityisesti näiden palvelujen osalta pienituloisten asemaa. Esitän myös, että palvelusetelin omavastuuosuus kerryttäisi palvelun käyttäjän maksukattoa asiakasmaksulain mukaisissa palvelumaksuissa.

Esitän myös, että tämä laki säädettäisiin määräaikaiseksi. Määräaikaisen valtakunnallisen lain avulla voitaisiin saada kokemuksia palvelusetelin vaikutuksista ja myös torjua epätarkoituksenmukaisia rakenteellisia muutoksia, esimerkiksi tätä henkilöstön pysyvää siirtymistä pois julkisesta terveydenhuollosta. Kun tuo määräaika olisi päättymässä, niin hallitus ja eduskunta voisivat todella vakavasti ja perusteellisesti harkita, onko laki tarpeen vakinaistaa.

Olen sinänsä, arvoisa puhemies, tyytyväinen siihen, että valiokunta otti tähän mietintöön kaksi lausumaehdotusta, joista ensimmäisessä edellytetään nimenomaan tuon vuoden 2012 loppuun mennessä annettavaa selvitystä sosiaali- ja terveysvaliokunnalle tämän lain vaikutuksista. Omassa vastalauseessani esitän, että tuon vuoden 2012 loppuun saakka tämä laki olisi voimassa. Mutta sitten tässä toisessa ponnessa edellytetään, että maksukattojärjestelmää uudistettaessa selvitettäisiin, millä tavoin palvelusetelin omavastuuosuus huomioidaan maksukaton kertymisessä. Tämä mielestäni osoittaa, että valiokunta kokonaisuudessaan kyllä tiedostaa tämän ongelman laissa, että palvelusetelin omavastuuosuus ei tule nyt kerryttämään maksukattoa. Tämä epäkohta voitaisiin korjata huomisessa äänestyksessä. Sitä ei tarvitsisi sen pidempään jäädä pohtimaan.

Arvoisa puhemies! Huomenna tulen yksityiskohtaisessa käsittelyssä tekemään näitä pykälämuutosehdotuksia.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa herra puhemies! Voi tuota poliittista paatosta, mitä vasemmistoliitto ja sosialidemokraatit esittävät tästä palvelusetelistä! En pysty ymmärtämään, onko se niin, että tämä on ideologiaa teille, että te vastustatte tämän käyttöönottoa, vai onko se niin, että te ette ymmärrä, mistä tässä on kysymys. Itse olen ollut viidettä vuotta nyt Helsingin terveyslautakunnan varapuheenjohtajana, ja minulla on ihan selkeä kuva siitä, että tämä palveluseteli on hyvä asia, se kompensoi ostopalveluita. Palaan siihen myöhemmin.

Oppositio kuvittelee, että palveluseteli jotenkin eriarvoistaa potilaita. Olen tästä ihan eri mieltä. Jos joku potilas ottaa palvelusetelin esimerkiksi kaihileikkaukseen, niin hän on silloin pois siitä jonosta, jossa on jo liikaa potilaita, ja joku toinen potilas pääsee hänen tilalleen. Minä en ymmärrä, minkä takia se on paha asia, että joku maksaa muutaman roposen lisää siitä, että pääsee nopeammin hoitoon.

Hoidonhan täytyy aina olla spesialistin määräämä, siis mitään turhia hoitojahan ei palvelusetelillä osteta. Lääkärillä ei ole niitä seteleitä laatikossa, josta hän vetäisee niitä ulos ja heittelee potilaalle sitä mukaa kuin hän tarvitsee jotain palvelua, vaan palvelusetelithän budjetoidaan. Me budjetoimme esimerkiksi sata kaihileikkausta, me budjetoimme miljoona euroa hammashoitoon tai niin edespäin. Esimerkiksi meillä tapahtuu Helsingissä tämä hammashoidon palveluseteliosto, joka on ollut tämmöinen pilottijuttu, siten, että julkinen hammaslääkäri katsoo sen potilaan suun ja sitten sen jälkeen hän arvioi, paljonko se noin keskimäärin tulee maksamaan. Tämä palveluseteli, jonka me olemme antaneet tähän mennessä, on ollut 430 euroa. Se on aika suuri seteli. Potilas on mennyt sillä sille hammaslääkärille, jonka hän on siitä kunnan listasta katsonut. Hän haluaa mennä tuonne, koska se on hänelle kaikista lähinnä, ja hän tuntee ehkä tämän hammaslääkärin ennestään. Jos sitten se hoito on mennyt yli sen setelin arvon, niin potilas voi joko palautua julkiselle puolelle tai maksaa itse sitten sen lopun siitä hoidosta. Vastuuhan jää kokonaan terveydenhuollon ammattilaisille, siis lääkäreille ja sosiaalipuolen sosiaalityöntekijöille, siitä, kenelle tämmöinen palveluseteli annetaan. Ja luotan ihan täydellisesti näihin ammattilaisiin, sillä hehän pystyvät arvioimaan ja budjetoimaan, mihin tämmöinen seteli annetaan, kuinka monta kaihileikkausta tarvitaan, kuinka monta lonkan tekonivelleikkausta tarvitaan ja miten se budjetoidaan.

Sosialidemokraatit eivät edelleenkään suostu luopumaan asiakasmaksukytköksestä, ja pidän tätä näkemystä täysin vanhanaikaisena. En mitenkään vertaisi, niin kuin ed. Anneli Kiljunen, tätä asiakasmaksujen korotusta tähän palveluseteliin. Ei sillä ole mitään tekemistä sen asian kanssa. Asiakasmaksujahan oli pakko korottaa, koska sosialidemokraatit eivät 12 vuoden hallituksessa olon aikana olleet voineet sitä korotusta tehdä.

Ed. Guzenina-Richardson vertasi tätä palveluseteliä vuokralääkäritoimintaan. Sillä ei ole mitään tekemistä vuokralääkäreiden kanssa, koska vuokralääkärithän toimivat juuri julkisessa terveydenhuollossa. Itsekin vastustan vuokralääkäritoimintaa, ei se ole palveluseteliin mitenkään kytköksissä. On tietenkin totta, että palvelusetelin käyttö lisää kunnassa byrokratiaa, mutta sanoisin, että tämä ostopalvelu on paljon suurempi byrokratia, koska ostopalveluihin on esimerkiksi Helsingissä jouduttu palkkaamaan iso liuta juristeja, jotka miettivät tätä hankintalakia, miten sitä nyt sovelletaan kussakin tapauksessa ja kuinka paljon markkinaoikeuteen menee jatkuvasti valituksia jnp. Siinä pitää suorittaa kilpailutus ja siinä täytyy arvioida ne tarjoukset ja sitten valitaan joku palveluntuottaja, ja sitten kun hän ei suostukaan antamaan sitä palvelua, niin sitten mennään markkinaoikeuteen ja sitten menee monta kuukautta, että meillä ei ole ketään palveluntuottajaa. Kyllä palveluseteli on paljon helpompi tapa kuin ostopalvelu: se antaa potilaalle palvelun, ja hän saa itse valita myöskin sen tahon, missä se palvelu annetaan. Palveluseteli on siis vaihtoehto ostopalveluille.

Palvelun täytyy kuitenkin olla selkeästi tuotteistettavissa. Siis ei voi antaa palvelua esimerkiksi päivystyspotilaalle, joka jää ratikan alle Mannerheimintiellä. Ei hän voi huutaa, että palveluseteli, palveluseteli. Ei, vaan palveluseteli on ennakolta budjetoitu ja se annetaan vain siihen tarkoitukseen, mihin se on budjetoitu. Jos sairaala itse pystyy tuottamaan nämä palvelut, niin sitä ei anneta tietenkään ja perusterveydenhoitoon se soveltuu erittäin huonosti, koska perusterveydenhuollon palveluja on erittäin vaikea budjetoida. Ei tiedetä, mitä ne maksavat, niissä ei ole tuotteistus valmiina.

Arja Karhuvaara /kok:

Arvoisa puhemies! Käsiteltävänä oleva palvelusetelin käyttöönoton laajentaminen parantaa ja monipuolistaa mielestäni tämän lain puitteissa vihdoin myös terveydenhuollon toteuttamista.

Helsingissä otimme 1.3.2008 käyttöön palvelusetelit palveluasumisessa, ja kustannustarkastelun jälkeinen pohdinta osoitti, että kustannussäästöt, jotka palvelusetelien käytön lisääntyessä selkeästi syntyvät kaupungille, on mahdollisuus keskittää ennalta ehkäiseviin ja kuntouttaviin palveluihin vanhustenhuollossa.

Myös hammashoidossa olleet jonot on purettu hammashoidon palvelusetelillä.

Seteli ja sen mukana mahdollistuva omaosuuden käyttö sopii tulevaisuudessa nykyistä useammalle, koska suurten ikäryhmien periessä vanhempansa, vanhetessa, eläköityessä paremmalla eläkkeellä, heidän varallisuutensa mahdollistaa myös oman rahan käytön palvelujen hankinnassa. Tällä hetkellä se on ollut kuntien palveluissa mahdotonta.

Arvoisa puhemies! Arvoisa ministeri! Palveluseteliä on kritisoitu muun muassa pelolla julkisen terveydenhuollon henkilöstön siirtymisestä yksityissektorille ja yrittäjiksi. Kuitenkin tähän mennessä kuultaessa niitä kuntia, joissa palveluseteli on ollut käytössä, selvisi, että kunnista 85 prosenttia koki palvelusetelien ei-vaikuttaneen oman henkilöstön saatavuuteen tai määrään lainkaan, ja 10 prosenttia koki sitä vastoin seteleiden ehkäisseen lisähenkilöstön tarvetta.

Mitä tulee yksityispalvelutyösuhteen houkuttelevuuteen työpaikkana, se kyllä perustuu, kysyy sitä keneltä tahansa, vapauteen työajoissa, työn järjestelyssä, keskittymiseen nimenomaan potilastyöhön, johon lääkärit on koulutettu eikä sitä avustaviin tehtäviin. Lisäksi pääsy ammattitaitoa parantavaan koulutukseen on yksi kriteeri, joka houkuttelee yksityispuolelle, koska julkinen sektori ei kykene sitä tarpeellisessa määrin antamaan.

Kuntien tuleekin seurata ja huomioida henkilöstön saatavuutta palvelurakenteiden ja kokonaisuuksien suunnittelussa, ja todellinen riski sitä vastoin on kuntien vapaudessa valita, ottavatko ne palvelusetelit käyttöön ja missä palveluissa.

Tässä muutama kysymyksenalainen seikka. Kuntien erikseen asettamat käyttöönoton vaatimukset ja ehdot sekä hyväksymät lääkäreiden kliiniset kriteerit saattavat eriarvoistaa ihmisiä eri puolilla maata. Kuntapäättäjien poliittis-ideologiset painoalueet tulevat esiin kunnassa. Tehdäänkö todellisuudessa palveluseteleillä politiikkaa vai parannetaanko palvelujen monipuolisuutta?

Kuntien vastuu palvelusetelien käyttöönotossa on iso, ja sen ymmärtäminen, että palvelutuotannon monipuolisuus on etu eikä uhka, helpottaa myös käyttöönoton toteutusta. Kuntien järjestämisvastuuseen sosiaali- ja terveyspalveluissa on hyvä alusta asti kytkeä rekisteripitovelvollisuus. Vaarana on, että jokainen kunta tai yhteistoimintayksikkö kehittää oman sähköisen rekisterin, joka lisää maamme entisestäänkin sekavaa terveys- ja sosiaalitoimen sähköistä järjestelmää. Olisikin kiirehdittävä valtakunnallista alueellista palvelurekisteriä, joka olisi siinä olevien yritysten ja kuntien sujuvasti päivitettävissä. Avoin alueellinen sivusto tulisi myös kehittää asiakaspalautteille. Kyseinen rekisteri palvelisi samalla palvelujen laadunvalvontaa. Sähköisenä tulee myös muistaa toteuttaa potilasasiakirjojen luovuttamisvaltuutus, jotta asiakastiedot olisivat aina oikean toimijan käytössä.

Kansallinen yhtenäisyys ja ohjeistus palvelusetelikäytäntöjen järjestämisessä ja ulkoasussa helpottaisi käyttöönoton logistiikkaa. Kuntaliitto ja STM voisivatkin yhdessä suunnitella kansalaisoppaat, koulutussisällöt ja lomakkeet kuntien ja kansalaisten käyttöön.

Arvoisa puhemies! Muutenkin kunnille suunnattava apu olisi hyödyllinen myöskin tuotteistamisessa ja vertailukriteerien määrittelyssä. Kustannusrakenteen läpinäkyvyys ja palvelun tarkka sisältö, komplikaatioiden ja jatkohoidon kustannusten ja yhteistyön sekä tämmöisten yhteistyökokousten palkkiokustannusten maksajat olisi selkeästi kirjattava ja huomioitava palveluntuottajia kuntien listoille hyväksyttäessä.

Palveluseteliä yhdeksi vaihtoehdoksi valittaessa tulisi myös huomioida koko yhteiskunnalle monta kautta tuleva kulu: ihmisen elämänvaihe hoidon tarpeen suhteen ja hoidon toteuttamisen kiireellisyyttä arvioitaessa. On laskettava mukaan myös hoitoa odotettaessa menetetty työaika, lisääntyneet hoivakulut ja asumisjärjestelyt. Palveluseteli saattaa nopeuttaessaan hoitoonpääsyä säästää yhteiskunnan kokonaiskuluja ja parantaa kuluttajan elämänlaatua.

Asiakkaan maksukykyä arvioitaessa on sosiaali- ja terveyspalvelujen valvonnassa tarkkailtava myös, määrittelevätkö kunnat aidosti setelin hinnan yksilöllisen maksukyvyn mukaan, kuten laissa sanotaan. Kuntien ja yritysten yhteistyö on tärkeää myös käyttöönotosta tiedotettaessa ja kuluttajia ohjattaessa. Aito yhteistyö on välttämätön, jotta setelipalvelujen myötä syntyvä alueellinen pienimuotoinenkin palveluyrittäjyys voisi aidosti elättää yrittäjänsä, luoda uusia työpaikkoja myös haja-asutusalueille.

Toivottavasti palveluseteli selkeyttää ja järjestää sairaanhoidon työnjakoa, parantaa julkisen terveydenhuollon työviihtyvyyttä helpottaessaan erityisosaamisen saatavuutta ja nopeuttaessaan hoitoketjuja ja purkaessaan ruuhkahuippuja. Samalla lääkärien ja terveystoimijoiden verkostoituminen nimenomaan potilaan ja asukkaan alueella luo myöskin sujuvampaa yhteistyötä aina sen potilaan eduksi.

Erkki Virtanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Herra puhemies! Ed. Asko-Seljavaara puheessaan itse asiassa, todennäköisesti kuitenkin vahingossa ja ehkä tahtomattaankin, osui aivan oikeaan, kun hän kertoi, millä tavalla ihmiset voivat nopeuttaa palvelusetelin avulla pääsemistään leikkaukseen. He todellakin voivat käyttämällä omaa rahaa ja palvelusetelin nopeuttaa pääsyään leikkaukseen. Mutta entäs ne potilaat, joilla ei ole varaa sen omavastuuosuuden maksamiseen eikä sen leikkauksen maksamiseen muutenkaan? Heidän asemansa heikkenee, ja se on se syy, se ideologinen syy, miksi me vasemmistoliitossa vastustamme palveluseteliä. Se laajempi ideologinen syy on siinä, että tällä tavoin aukeaa portti entistä enemmän markkinaperusteistaa terveydenhuollon palveluja ja sillä tavalla eriarvoistaa ihmisiä, kun hallitusohjelmassakin kuitenkin vaaditaan, että eriarvoisuutta pitäisi vähentää.

Ilkka Kantola /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kyllä minä jossain määrin uskon siihen, että palvelusetelijärjestelmän käyttöönotto saattaa todellakin lyhentää näitä jonoja ja siitä voi olla etua myös niille, joilla ei ole varaa eikä mahdollisuutta käyttää palveluseteliä. Mutta näen kuitenkin tässä tilanteessa, jossa yhteiskunta muutenkin on lisääntyvän epävarmuuden edessä tämän taloustilanteen takia, kokonaistilanteen sellaisena, että tämän tyyppistä epävarmuutta ei pitäisi nyt yhteiskuntaan palvelusetelijärjestelmän mukana tuoda.

Suurin riski on mielestäni siinä, miten käy meidän julkisen terveydenhuollon: pysyykö se vahvana tämän palvelusetelijärjestelmän rinnalla, vai käykö niin kuin täällä on epäilty, että henkilökunta siirtyy sieltä yksityiselle puolelle tai että julkisen puolen rahoitus heikkenee, niin että siellä ei voida sitä laatua riittävästi turvata?

Toinen riski on se, että kun nämä yksityisen puolen terveydenhuollon markkinat lähtevät kehittymään, niin aluksi varmaan hintataso pysyy kohtuullisena ja laatu saattaa kilpailun johdosta olla hyvä, mutta jos nämä markkinat keskittyvät niin, että sinne syntyy yksityisiä monopoleja, jotka tulevat määräävään asemaan, niin silloinhan hinta lähtee nousemaan ja laadun noususta ei ole vastaavia takeita.

Näitä riskejä pidän hyvin vakavina tämän järjestelmän kannalta. Ennen muuta olen huolissani siitä, miten meidän (Puhemies: Minuutti on täyttynyt!) julkisen terveydenhuollon käy tämän palvelusetelijärjestelmän rinnalla.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Virtaselle: Meillä on hoitotakuulainsäädäntö, ja jos meidän jonot esimerkiksi kaihileikkaukseen ovat niin pitkät, että hoitotakuun sisällä eli kuudessa kuukaudessa potilas ei pääse hoitoon, meidän on pakko ottaa ostopalveluja, jos emme omissa tiloissamme ja omilla lääkäreillämme ja hoitajillamme pysty purkamaan niitä jonoja. Tällöin me budjetoimme palveluseteleitä esimerkiksi 50 kappaletta ja jaamme palvelusetelit niille, jotka palvelusetelin haluavat, jolloinka myös ne, jotka eivät halua palveluseteliä tai eivät voi sitä vastaanottaa, pääsevät hoitoon. Tällä tavalla tämä hoitotakuu toteutuu. Ei se ole mitään eriarvoistamista. Ei se heti pääse hoitoon se ihminen kuitenkaan, vaan se on budjetoitu se palveluseteli.

Niin, ja sitten ed. Räsäselle minä haluaisin vastata siihen, vetääkö tämä lääkäreitä yksityispuolelle. En usko, että näin enää käy, koska olen kuullut, että esimerkiksi Töölön sairaalaan on erittäin paljon lääkäreitä (Puhemies: Minuutti on täyttynyt!) tullut erikoistumaan ja he pysyvätkin julkisella puolella.

Juha Rehula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Sosialidemokraateille tarvitaan 4,5 liuskaa tekstiä siihen, mihin ed. Virtanen pääsee muutamalla sanalla. Te perustelette tämän lain hylkyä pitkästi ja laajasti. Sanokaa ääneen, että tässä on kysymys ideologiasta, ideologiasta siitä, miten tässä maassa pyritään palvelut tuottamaan niin, että ne ovat saatavilla kaikissa tilanteissa.

On hienoa kuulla perusteluja ja epäilyksiä ja uhkakuvien maalaamista. Tämähän ei ole meille uutta eikä ihmeellistä, mutta se on pakko todeta, että voisi olettaa, että edes valiokunnan jäsenet lukisivat valiokunnan enemmistön mietinnön. Otan vain yhden asian esille. Ed. Kiljunen totesi puheenvuorossaan, että toimeentulotuki ei ole ollenkaan ratkaisu tilanteissa, joissa palveluseteliä käytetään. Valiokunta on muuttanut 6 ja 8 §:ää perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella, niin että ei tarvitse luukuttaa. On yksi palveluseteli, joka vähävaraisilla huolehtii siitä, että palveluseteli käytettävissä on.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Tiedän kyllä tämän perustuslakivaliokunnankin näkökulman, mutta halusin vain viestittää sitä, että toimeentulotuki tahtoo olla vähän liian moneen asiaan ratkaisu myös terveydenhuollossa.

Haluan edustajille Asko-Seljavaara ja Rehula todeta vielä sen, että meidän näkemyksemme tästä lainsäädännöstä ovat täysin erilaiset ja ne ovat hyvin pitkälle ideologiset mutta ennen kaikkea ne ovat erilaiset kansalaisten yhdenvertaisuuden kannalta. Tämä lainsäädäntö tuo eriarvoisuutta eri kansalaisten välille.

Nyt kun ministeri on paikalla, niin kysyisin ministeriltä siitä, että jos eri kunnat ottavat tämän palvelusetelin käyttöön ja kunta voi itse määrittää tämän palvelusetelin kriteerit ja arvon, niin nyt tästä seuraa se, että samasta palvelusta eri kunnissa asuvat potilaat maksavat erilaisen hinnan palvelusetelin kautta. Mitenkä tämä on nyt sitten linjassa yleisen sosiaali- ja terveyspolitiikan tavoitteiden kanssa, että pitäisi vähentää eriarvoisuutta ja lisätä yhdenvertaisuutta, (Puhemies: Minuutti on kulunut!) miten tämä on linjassa yleisen sosiaali- ja terveyspolitiikan kanssa?

Erkki Pulliainen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tätä keskustelua on ollut todella mielenkiintoista kuunnella nimenomaan siinä katsannossa, että sekä opposition että hallituspuolueitten puhuneet edustajat ovat kummatkin täysin oikeassa, lähtökohdistaan lähtien täydellisesti oikeassa, koska ideologinen lähtökohta on täydellisesti päinvastainen. Sen, mitä tämä yhteiskunnan kannalta merkitsee ja mitä se poliittisen historian kannalta merkitsee, tulen paljastamaan puheenvuorossani kohta.

Päivi Räsänen /kd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kyllä mielestäni on aivan selvää se, että terveydenhuollon palveluseteli lisää yksityisten palvelujen kysyntää ja lisääntyvä kysyntä taas, totta kai, vauhdittaa tarjonnan lisäystä ja sitä kautta henkilöstön tarvetta. Itselleni yksityisten lääkäripalvelujen kasvuun liittyvä huoli tässä yhteydessä ei ole millään tavoin ideologinen. Olen itsekin toiminut monta vuotta ihan päätoimisena, itsenäisenä lääkärin ammatin harjoittajana, ja näen yksityiset lääkäripalvelut lähtökohtaisesti myönteisesti julkisten palvelujen täydentäjinä ja potilaan valinnanvapautta lisäävinä. Mutta siitä olen huolestunut, että palvelusetelin kautta sekä erikoislääkäri- että erikoissairaanhoitajapula uhkaa nyt syventyä tässä tilanteessa, jossa olemme sektorikohtaisesti tietyillä ruuhka-aloilla. Sitä pelkään, että nyt olemme tällä palvelusetelillä juuri niitä lääkäreitä ja hoitajia esimerkiksi erikoissairaanhoidosta houkuttelemassa pois, joita siellä kaikkein kipeimmin tarvittaisiin.

Aila Paloniemi /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Korjauksesta huolimatta tämä esitys mielestäni kyllä lyö korville hallituksen terveyspolitiikan aivan keskeistä tavoitetta. Se on hallitusohjelmankin mukaan väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. Yksityisiä terveyspalveluita ei ole suurten kaupunkien ja taajamien ulkopuolella, eli myös alueellinen eriarvoisuus lisääntyy. Olen sitä mieltä, että palvelusetelin käyttöönotto lisää myös yksityisten terveyspalveluitten käyttöä, ja pelkään todella, kuten ed. Räsänenkin, että lääkäreitä ja hoitajia siirtyy kunnalliselta sektorilta yksityiselle. Kunnallisen sektorin työvoimapula uhkaa pahentua entisestään.

Suomessa on tällä hetkellä Euroopan toiseksi korkeimmat kansalaisten omavastuuosuudet terveydenhuoltomaksuissa, ja pelkään todella, että palveluseteli tulee edelleen lisäämään niitä. Tätä uudistusta olisi kannattanut harkita mielestäni vähän pitempään. Seteliä olisi pitänyt vähintäänkin kokeilla muutamissa erilaisissa kunnissa, kuten sosiaali- ja terveysvaliokunnassa asiantuntijakuulemisessa tuli esille, ja ilman muuta kustannusvaikutukset olisi pitänyt huolellisesti laskea etukäteen.

Tämän uudistuksen sijasta olisin lähtenyt pontevammin kehittämään perusterveydenhuoltoamme. Se on ikävä kyllä kriisissä. Nyt on yhdentoista (Puhemies: Nyt on minuutti kulunut pitkästikin!) hetki pistää siellä asiat kuntoon.

Sanna Lauslahti /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Laki antaa itse asiassa enemmän mahdollisuuksia eikä se rajaa mitään pois. Jos me ajattelemme tilannetta tänä päivänä, kun ostopalveluita käytetään yhä enemmän kunnissa, niin se on johtanut siihen, että ne, ketkä siellä tarjoavat, ovat kohtuullisen suuria toimijoita. Itse asiassa palveluseteli antaa mahdollisuuden myöskin pienelle toimijalle tulla mukaan.

Otan yhden arkiesimerkin ostopalvelutilanteesta. Tässä kirjoittajan lapsi on ostopalvelupäiväkodissa. "Lasten hoitosuhteet ovat jatkuvasti katkolla, ja meidän päiväkodissa ensi maanantaina ovat ihan uudet aikuiset ottamassa 66 lasta vastaan. Tämä vaihtuvuusrumba on melkoinen."

Tässä herätänkin kysymyksen myös vasemmalle puolelle: Eikö palveluseteli tuo tässä mahdollisuuden siihen, että lapsilla on jatkossa pysyvämmät hoitosuhteet, ja myös siihen, että vanhemmat voivat valita? Tämä tuo aidon vaihtoehdon ostopalvelupäiväkodeille.

Hannakaisa Heikkinen /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Haluan tuoda esille tästä lakiehdotuksesta erään asian, joka todella parantaa apuvälineitä tarvitsevien asemaa. Tähän saakka vammaisten ja muiden lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineitä tarvitsevien ihmisten on pitänyt tyytyä niin sanottuihin perustason apuvälineisiin. Moni kunta tai kuntayhtymä ei ole suostunut hankkimaan varustellumpaa, käyttäjän tarpeita paremmin palvelevaa apuvälinettä, vaikka asiakas olisi ollut valmis maksamaan itse tämän niin sanotun perustason apuvälineen ja varustellumman apuvälineen hintojen erotuksen. Nyt tämän uudistuksen myötä palveluseteli tulee kattamaan perustason lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineen hinnan, jonka jälkeen asiakas maksaa omavastuuna loput. Tämä on iso asia monelle, etenkin apuvälineitä tarvitsevalle mutta myös näitä apuvälineitä kehitteleville ja myyville yrityksille, joita Suomessa on.

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Jos täyttä yhdenvertaisuutta palveluihin halutaan, niin eihän se onnistu, kun kunnat ovat erilaisia. Meidän pitää sitten luopua kunnista ja antaa valtiolle kaikki. Tätäkö te haluatte?

Mutta minä olisin puuttunut tähän perustuslakivaliokunnan kannanottoon näistä valitusmahdollisuuksista. Niitähän ei ole tähän onneksi otettu. Elikkä tässähän olisi perustuslakivaliokunta toivonut sitä, että kaikista mahdollisista palvelusetelin käyttöön liittyvistä asioista voitaisiin valittaa edelleen eikä pelkästään tästä setelin arvosta, kuten on nyt edellytetty. Jos tämä täydellinen valitusoikeus tähän olisi otettu, niin tästähän olisi tullut subjektiivinen oikeus, ja minä kyllä toivon todellakin, että tämä talo ei enää laadi yhtä ainutta subjektiivista oikeutta. Meidän järjestelmämme ei sitä kestä.

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Edustajat Paloniemi ja Räsänen osuivat mielestäni puheenvuoroissaan naulan kantaan. Perusterveydenhuollon kehittäminen vaikeutuu, kun työvoimaa siirtyy yksityiselle sektorille. Ja tähän viittaisin, kun totesin tästä vuokralääkäreiden toiminnasta. Nimittäin meillä on vuokralääkäreiden käyttö yleistynyt, ja he toimivat omien firmojensa kautta, ja samaan aikaan me emme ole saaneet heitä siirtymään sinne julkiselle puolelle, elikkä tästä on syntynyt oravanpyörä, joka on vaikeuttanut sitten julkisen sektorin työpaikkojen täyttämistä.

Mutta, arvoisa puhemies, tässä mielestäni pitää nostaa keskusteluun myöskin se, kannattaako hallitus tuplaprogressiota, kun meillä on tämä progressiivinen verojärjestelmä Suomessa ja ihmiset, jotka ovat varallisuudeltaan paremmassa asemassa, maksavat enemmän veroja. Meidän demareiden mielestä hyvinvointiyhteiskunnassa kuuluu myös heille se oikeus, että he saavat verorahoilleen vastinetta, kun he niitä veroja enemmän maksavat, eli tuloista huolimatta meidän mielestämme. Sen takia tämä hyvinvointiyhteiskunta on rakennettu sellaiseksi kuin se tänä päivänä on. Jokaisella pitää olla oikeus saada laadukkaat, hyvät terveyspalvelut, (Puhemies: Minuutti on kulunut!) ja tämän takia on erittäin tärkeää, että meidän perusterveydenhuolto saadaan kuntoon.

Merja Kyllönen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Koska tämmöisellä perukan pölöhöllä on aikalailla samanlainen ideologinen tausta kuin tuolla ed. Virtasella, niin olen miettinyt tässä, että ihan oikeasti tässä maassa on semmoinen tilanne, että keski- ja hyvätuloisille tämä palveluseteliuudistus todennäköisesti takaa paremmat palvelut, mutta se on ihan totta, että pienituloiset ja varattomat ihmiset eivät hyödy tästä pätkääkään. Kuntien yhteistä rahaa todennäköisesti valuu vaan entistä enemmän sinne yksityisen sektorin pussiin, ja vaarana on, että julkisen puolen palvelujen kehittäminen edelleen vaarantuu, ja me olemme sen kanssa ihan oikeasti semmoisessa suossa, että saa nähdä, mikä päivä herätään tähän arkitodellisuuteen, missä kentällä eletään. Minä olen miettinyt, onko sitä silloin todellista valinnanvaraa ja valinnan mahdollisuutta, jos rahaa ei ole pennin jetiä eikä sitä palveluntuottajaa siellä kylällä ole. (Puhemies: Minuutti täyttyi!) Missä se on se valinnan mahdollisuus?

Tuula Väätäinen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Olen liki 30 vuotta tehnyt sairaanhoitajana työtä julkisella sektorilla ja nähnyt tietysti hyvin monenlaisia potilaita ja tilanteita. Ja kautta aikojen ihmisiä on julkiselta sektorilta pyritty siirtämään yksityiselle hoitoon johtuen osittain siitä, että julkisen sektorin varat ovat olleet niin niukat. Nyt sitten tässä lain tiimoilta väitätte, että potilaalla on valinnan mahdollisuus. Onko se todella sitä, kun potilaalle tarjotaan palveluseteliä? Kuka on se, joka pystyy sanomaan, että minä en tätä ota? Monta kertaa on niin, että potilaat ovat sekä fyysisesti että psyykkisesti semmoisessa kunnossa, että tavallaan arviointi sen suhteen, voiko vastustaa sitä hoitavan henkilöstön ohjetta, ottaa palveluseteli ja siirtyä yksityiselle puolelle, on tosi hankalaa. Minä väitän, että tämä laki ei todellakaan takaa potilaalle oikeutta päättää omasta hoidostaan, siitä, onko se julkisella puolella vai tämän setelin kautta. Tämä tulee olemaan kyllä valtavan eriarvoistava potilaitten näkökulmasta, ja olen tosi pettynyt, että tämä laki on tässä käsittelyssä.

Peruspalveluministeri  Paula  Risikko

Arvoisa herra puhemies! Olen mielenkiinnolla kuunnellut tätä keskustelua, ja hyvin paljon samoja asioita tässä tuli kuin lähetekeskustelussakin, joten siinä mielessä ei uutta. Haluan kuitenkin kiittää valiokuntaa hyvästä työstä tämän mietinnön tekemisessä ja myöskin oppositiota hyvistä kysymyksistä. Olette nostaneet sellaisia asioita esille, että on hyväkin, että ne ovat nousseet esille, jotta myöskin väärinkäsitykset on voitu korjata mutta myöskin sitten on voitu skarpata siinä, mitä nämä nyt ihan oikeasti tarkoittavat, ja ihan todella hyvä asia.

Silloin aikoinansa, kun tätä palveluseteliasiaa vietiin eteenpäin ministeriössä ja työryhmä teki raporttinsa, se totesi siinä, että nämä kokemukset, mitä palvelusetelistä on vuosien varrella viime vuosien aikana ollut, ovat olleet voittopuolisesti hyviä. Myöskin työryhmän esityksiin se lausuntokierros antoi voittopuolisesti hyviä lausuntoja, ja totta kai tuotiin myöskin näitä tällaisia, mitä tekin toitte täällä, erilaisia kriittisiä ajatuksia siitä ja kehittämistarpeita ja niitä toden totta pyrittiin ottamaan sitten tässä lakia tehtäessä huomioon. Pitää aina muistaa, että kunnat voivat todella päättää sen, ottavatko tämän käyttöön, ja mielestäni on hieman kyllä kuntien päättäjien ja viranhaltijoitten aliarvioimista se, että sanotaan, että se ei nyt olisi mitään. Kyllä sillä on merkitystä sille, ottavatko kunnat vai eivät.

Myöskin täällä otettiin esille, että asiakkaat eivät aina pysty kieltäytymään — koska asiakkaallahan on aina loppuviimeksi se mahdollisuus kieltäytyä siitä — mutta onko eettisesti oikein tarjotakaan palveluseteliä henkilölle, joka ei pysty tekemään tällaista päätöstä, kuten mielenterveydellistä vaivaa tai dementiaa sairastavat? Se on eettisesti väärin tarjota, ja mielestäni juuri se on sitä ammattitaitoa, mitä viranhaltijoilta odotamme.

No, sitten vielä haluaisin yhden asian tästä nostaa, että maailman sivu on ollut maksusitoumuksia ja ei niitä kukaan ole pitänyt erikoisina. Kun kunta tai sairaanhoitopiiri antaa maksusitoumuksen, niin kukaan täällä salissa ei niitä vastusta. Miksi te ette niitä vastusta mutta tätä vastustatte, kun tässä on ainoa poikkeus se, että asiakas voi itse valita sen palveluntuottajan, kun maksusitoumuksessa sen palveluntuottajan (Ed. Pulliainen: No, miten se maksukatto?) — palaan tähän maksukattoon — määrittelee se, joka maksusitoumuksen antaa, mutta palvelusetelissä tämä itse asiakas.

No, sitten ihan vieläkin sanon tästä, että on ollut erittäin hyviä puheenvuoroja, sen haluan tuoda esille, ja samoin ed. Räsänen toi hyviä asioita esille omassa puheenvuorossaan ja muutenkin.

Sitten ihan muutamaan sellaiseen asiaan lopuksi, että edustajat Guzenina-Richardson ja Paloniemi ja muutama muukin toivat täällä esille, miksi ei perusterveydenhuoltoa kehitetä. Kyllä kuulkaa, hyvät kollegat, sitä kehitetään yhtä lailla. Nyt pitää vain muistaa semmoinen asia, että kun on pitkällä juoksulla syntynyt ongelmia perusterveydenhuoltoon, niin sitä ei käden käänteessä korjata. Te voitte lukea STM:n sivuilta meidän Toimiva terveyskeskus -ohjelmasta. Toivon, että te olette tukemassa sitä ja myöskin tutustutte siihen Toimiva terveyskeskus -ohjelmaan. On ihan pakko sanoa, että voi kun te sosialidemokraatit olisitte viime kaudella olleet kiinnostuneita perusterveydenhuollon kehittämisestä, niin ei olisi nyt meillä niin suuri homma korjata sitä. Koska tämä on pitkällä juoksulla syntynyt, tämä myös pitkään vaatii, ennen kuin se saadaan korjattua, arvelen.

Sitten ed. Guzenina-Richardsonille sanon nyt ihan sellaisen henkilökohtaisen asian tästä. Kun te kritisoitte sitä, että tämä ei kerrytä maksukattoa, niin kysyn teiltä ihan suoran kysymyksen: Jos ministeri Paula Risikko tarvitsee lonkkaleikkauksen ensi tammikuussa, ja otan käyttööni palvelusetelin, jota minulle tarjoaa Seinäjoen kaupunki mahdollisesti, menen ortopedille — haluan valita sen ja sen ortopedin — ja maksan siitä jopa itseni kipeäksi, kun halusin juuri sen ortopedin, ja maksan kerralla sen maksukaton täyteen, niin oletteko ihan oikeasti sitä mieltä, että siitä tammikuun 1. päivästä, kun minut 1. päivänä leikataan, kaikki minulle olisi ilmaista sen jälkeen terveydenhuollossa? Oletteko sitä mieltä, että se on oikeudenmukaista? Tämä oli henkilökohtainen kysymys teille, ja tässä oli selitys, miksi tätä ei sidottu maksukattoon.

Mutta vielä kerran: hyvää keskustelua, kiitos siitä!

Maria Guzenina-Richardson /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri Risikko ei ehkä ole tietoinen, että valiokunnassa käytiin hyvinkin pitkä keskustelu nimenomaan sen problematiikan tiimoilta, millä tavalla tämä maksukatto saataisiin yhdistettyä tähän palvelusetelijärjestelmään. Yli puoluerajojen nähtiin tämä hyvinkin ongelmallisena ja myöskin valiokunnan lausunnossa viitataan siihen, että hallituksen pitäisi pyrkiä löytämään jonkin näköinen keino, jolla pystytään yhdistämään tämä maksukattojärjestelmä palveluseteliin niin, että esimerkiksi se omavastuuosuus, joka normaalinkin maksun kautta ihmiselle tulee, edes se osuus kerryttäisi sitä maksukattoa. Ei tietenkään ole tarkoitus vaatia sitä, että jos joku maksaa usean tuhannen euron lonkkaleikkauksen, niin se katsottaisiin hyväksi siihen maksukattoon.

Tuula Väätäinen /sd:

Arvoisa puhemies! Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä on monessa mielessä esimerkillistä, mutta palveluiden tuottamisen monimuotoisuus on tuomassa omat ongelmansa. Terveydenhuollon monikanavainen rahoitusjärjestelmä on sinänsä asia, josta on syytä keskustella ja tehdä perusteelliset selvitykset.

Palveluiden tuottaminen on yhä useammin jonkun muun kuin kunnan vastuulla. Viime vuosina on ollut nähtävissä, että julkinen sektori on tuhoutumassa. Jopa lakisääteisiä palveluja ollaan siirtämässä talousahdingon vuoksi järjestöille ja yksityiselle sektorille. Kunnilla alkaa olla suuria vaikeuksia valvoa omaa toimintaansa saati kunnan ulkopuolelta ostettuja palveluita, ja nyt meillä on käsissä lakiesitys, joka entisestään lisää palveluiden pirstoutumista ja asettaa kuntalaiset ja kunnat toisiinsa nähden eriarvoiseen asemaan.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta on kirjannut mietintöön ne epäkohdat, joita lakiin sisältyy. Hyvästä yrityksestä huolimatta ei valiokuntakaan ole onnistunut muuttamaan lakiesitystä niin, että sitä voisi hyväksyä. Lähtökohtaisesti pidän täysin tarpeettomana koko palvelusetelilakia. Toivonkin, että yksikään Suomen kunta ei ota sitä käyttöönsä vaan panostaa julkisen terveydenhuollon palveluiden parantamiseen, sillä palvelusetelinkin kanssa kunnan on pidettävä yllä esimerkiksi omaa perusterveydenhuoltoaan.

Olen tehnyt pitkään työtä sairaanhoitajana ja voin sanoa, että julkisen terveydenhuollon yksi ehdoton vetovoima on siinä, että tähänkin asti potilasaines on ollut vaihtelevaa ja työntekijät ovat voineet hoitaa potilaita, jotka ovat olleet hoidollisesti vaativia tai nopeasti ja helposti autettavia tai jotakin siltä väliltä.

Palveluseteli on hallituksen esityksenkin mukaan selvästi suunnattu paremmin voiville ja hyvin toimeentuleville ihmisille, mistä väistämättä seuraa se, että kovasti sairaat ja pienituloiset ihmiset käyttävät jatkossakin julkisia palveluita. Hoidollisesti ihmiset jakaantuvat entistä enemmän kahteen laariin. Me olemme voineet olla ylpeitä siitä, että suomalainen julkinen terveydenhoito on ollut laadukasta ja se on kelvannut kaikille. On kysyttävä, miksi tieten tahtoen halutaan ohjata terveydenhuollon kehitystä aivan päinvastaiseen suuntaan.

Arvoisa puhemies! Suomi on varsin vaihteleva maa yksityisen sektorin tarjonnassa, ja monin paikoin setelin käyttö tyssää siihen, että ei ole, mistä palvelua ostaa, mikä tarkoittaa sitä, että näillä alueilla ainoa vaihtoehto on julkiset palvelut. Aikooko hallitus tukea näitä alueita nykyistä enemmän, jotta ne voisivat vastata kasvavaan palvelutarpeeseen, sillä nämä kunnat eivät voi maksattaa kuntalaisillaan tarvittavaa hoitoa seteliä porkkanana käyttäen? En löydä mitään toimivaa perustelua palvelusetelin käyttöönotolle. Kun lukee valiokunnan mietinnön ja siihen kirjatut epävarmuudet, eriarvoistavan suunnan ja erityisesti valvonnan vaikeuden, on käsittämätöntä, että valiokuntakaan ei ole laittanut pistettä tälle asialle, asialle, jolla ei ole todellakaan merkitystä palvelujen saatavuuden varmistamisessa.

Tämä on yksi surullinen esimerkki siitä, kun hallitusneuvotteluissa jaetaan palasia sulle ja mulle ja hallitusohjelmaan kirjataan asioita, joita ei ole siinä hetkessä riittävästi selvitetty. Palveluseteli on oikeiston ideologinen kukkanen, joka tuo täysin turhan koukeron entisestään monipolviseen palvelujärjestelmään. Erityisen vastuutonta on se, ettei palveluseteli kartuta maksukattoa. Valiokunnan lausumaehdotus asiasta on kirkas kupla. Jokainen tiedämme, että vuosiin ei maksukattojärjestelmän remonttia saada aikaiseksi. Korjaus olisi pitänyt tehdä jo nyt.

Ilman muuta kannatan lakiesityksen hylkäämistä.

Hannakaisa Heikkinen /kesk:

Arvoisa puhemies! Täällä on todella käyty hyvin monipolvista, monipuolista keskustelua, ja haluan korostaa vain muutamia asioita tästä lakiehdotuksesta.

Tämän lakiehdotuksen valiokuntakäsittelyssä meillä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa korostui, että palvelusetelijärjestelmän käyttöönotto edellyttää, että kunnassa varaudutaan asiakkaan asianmukaiseen neuvontaan ja ohjaukseen sekä kiinnitetään huomiota heikkojen asiakasryhmien mahdollisuuteen ylipäänsä käyttää palveluseteliä.

Kunnan tulee palvelusetelin käytöstä päättäessään huolellisesti harkita ylipäänsä setelin soveltuvuutta erilaisiin palveluihin ja eri asiakasryhmille ja näin ollen yksittäisen asiakkaan palvelutarvetta arvioidessaan huomioida asiakkaan kyvykkyys käyttää palveluseteliä ja sen soveltuminen asiakkaan elämäntilanteeseen, sillä heikommat asiakasryhmät, kuten huonokuntoiset tai dementoituneet vanhukset samoin kuin osa vammaisista tai pitkäaikaissairaista, eivät välttämättä pysty toteuttamaan valintaoikeuksiaan ja arvioimaan eri palveluvaihtoehtoja.

Arvoisa puhemies! Palvelusetelillä hankittavissa palveluissa asiakkaan maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei kuitenkaan kerrytä maksukattoa. Sata-komitean yhtenä tehtävänä on osana laajempaa sosiaaliturvan kokonaisuudistusta selvittää yhtenäisen, kaikki terveydenhuollon menot kattavan, asiakkaan maksukyvyn huomioon ottavan maksukaton toteuttamista. Valiokunta esittikin lausuman, että maksukattojärjestelmää uudistettaessa tulee selvittää myös se, millä tavoin palvelusetelin omavastuuosuus huomioidaan maksukaton kertymisessä.

On aivan selvää ja välttämätöntä, että lainsäädännön vaikutuksia tullaan kuitenkin seuraamaan ja arvioimaan tulevaisuudessa. Tästä syystä valiokunnassa ehdotimmekin toisena lausumana, että sosiaali- ja terveysministeriö järjestää lainsäädännön vaikutusten seurannan ja arvioinnin sekä antaa sosiaali- ja terveysvaliokunnalle asiasta selvityksen vuoden 2012 loppuun mennessä. Seurannan ja arvioinnin tulee kohdistua muun muassa palvelusetelin käytön yleisyyteen, setelin kohdentumiseen eri palveluihin ja setelin arvon määräytymiseen sekä lainsäädännön vaikutuksiin asiakaskunnan valikoitumiseen, kunnalliseen palvelutoimintaan, henkilöstöön ja työllisyyteen.

Arvoisa puhemies! Kaiken kaikkiaan näen palvelusetelissä enemmän mahdollisuuksia kuin uhkia. Terveydenhuoltoalan ammattilaisena haluan uskoa kunnan ja kuntien terveydenhuollon henkilöstön ammattitaitoon heidän arvioidessaan, kenelle ylipäätänsä tarjotaan palveluseteliä vaihtoehdoksi kunnan itse tuottamalle palvelulle.

Muistutan, että edelleen jokainen kunta saa palvelusetelin käyttöalueen laajennuksen jälkeenkin päättää, missä palveluissa sen on järkevää ottaa palveluseteli vaihtoehdoksi, ja edelleen jokainen kunta voi olla ottamatta palveluseteliä ollenkaan käyttöönsä.

Johanna Ojala-Niemelä /sd:

Arvoisa herra puhemies! Hallitus on tuonut eduskunnan käsittelyyn lainsäädännön muutoksen, joka helpottaa palvelusetelien käyttöä. Esitystä voi perustellusti pitää tämän vaalikauden keskeisimpänä terveyspalvelujärjestelmän ideologisena uudistuksena. Uudistuksella on todennäköisesti kauaskantoisia vaikutuksia sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän perusperiaatteisiin.

Esitys jättää kunnille suuren harkintavallan, sillä kunnat saavat päättää, otetaanko palveluseteli käyttöön, mitä palveluita sillä saa ja mikä on sen arvo. Palveluita voisi ostaa kunnan hyväksymiltä palveluntuottajilta. Myös asiakkaalla on harkintavaltaa, sillä hän voi kieltäytyä palvelusetelin vastaanottamisesta, jolloin kunnan tulee ohjata asiakas muulla tavoin järjestettyjen kunnallisten palvelujen piiriin.

Mallia uuteen järjestelmään on haettu Ruotsista, jossa väsyttiin yksityisten palveluiden kilpailuttamisen tuomiin hallinnollisiin ja oikeudellisiin ongelmiin. Tästä tehtiin johtopäätös: kilpailuttakoon potilas ja asiakas palvelut sitten itse. On aikamoista toiveajattelua, että yksittäisellä ihmisellä olisi aikaa ja resursseja huolehtia palvelujen kilpailutuksesta kunnolla. Ennemmin kyseessä on julkisen vallan, erityisesti valtion, vastuun pakoilu. Kunta jätetään yksin vastaamaan palvelusetelin käytön kokonaisuudesta, eikä palvelujen seurantaa tai muuta valvontaa ole huomioitu. Asiakkaan voi olla vaikea hallita tilannetta, jos hän joutuu ostamaan hoitonsa ja hoivansa pieninä palasina.

Palvelusetelin katsotaan sopivan parhaiten palveluihin, joiden hinnoista ja laadusta on riittävästi tietoa. Näitä ovat esimerkiksi kotipalvelut, kiireettömät kirurgiset toimenpiteet ja kuntoutuksen apuvälineet. Tämä on perusteltu linjaus. Olisi kuitenkin tarpeen tarkemmin määritellä, millaisiin palveluihin palveluseteliä voidaan käyttää.

Palvelusetelin käytön laajentamista perustellaan erityisesti sillä, että se lisäisi potilaan valinnanvapautta. Näin luultavasti tapahtuukin suurissa kaupungeissa ja niiden kehyskunnissa. Sen sijaan on vaikea uskoa, että palveluseteli parantaisi syrjäseutujen ja heikosti menestyvien alueiden palvelutuotantoa. Jos kunnassa ei julkisen terveydenhuollon palveluksessa ole riittävästi lääkäreitä, ei niitä todennäköisesti ole yksityiselläkään puolella. Ennemminkin pelkona on, että terveyskeskuksiin ja syrjäseuduille on entistä vaikeampi saada ammattitaitoista henkilökuntaa, kun yksityistä sektoria tuetaan entistä enemmän.

Alueellisia eroja tulee vielä kasvattamaan se, että kunta voi itse määrittää hinnan ja arvon palvelusetelille. Setelin arvo voi olla samansuuruinen kaikille kuntalaisille tai riippua saajan tuloista. Olennaista uudistuksessa on se, ettei setelin tarvitse jatkossa kattaa hoidon kustannuksia niin paljon kuin asiakkaan omavastuuksi jäisi, jos asiakas valitsisi kunnan tuottaman palvelun. Siten on odotettavissa, että asiakkaan maksama osuus hoidosta voi maksaa huomattavastikin. Näin palvelusetelistä on tulossa uusi erikoismaksuluokka, kun aiempi erikoismaksuluokka poistettiin muutama vuosi sitten hoitotakuusta säädettäessä. Aiemmin käytössä ollut erikoismaksuluokka mahdollisti sen, että maksamalla lääkärille potilas saattoi julkisessa sairaalassa valita hoitavan lääkärin. Käytännössä erikoismaksuluokka toimi myös ohituskaistana leikkausjonoissa. Tähänkö halutaan palata uudelleen?

Asiakasmaksun ja palvelusetelin omavastuuosuuden kytköksen poistamisella on myös se vaikutus, että palvelusetelillä hankittavien palvelujen omavastuuosuudet eivät enää kuulu maksukaton piiriin. Siten uudistus heikentää kaikkein heikoimmassa asemassa olevien ihmisten asemaa. Hallitusohjelmassa tavoitteeksi on asetettu väestöryhmien välisten suurten terveyserojen kaventaminen. Hallituksen esityksen mukainen palveluseteli tulee kuitenkin vaikuttamaan päinvastoin. Vähintäänkin lakisääteisten palvelujen tulee säilyä maksukaton piirissä.

Omavastuuosuuden kytköksen poistumisen myötä palvelusetelistä tulee uusi yritystuki yksityissektorille. Voikin hyvin sanoa, että palveluseteliesityksessä on kysymys porvarihallituksen toistaiseksi mittavimmasta yksityistämisestä, tulo- ja terveyserojen kasvua ja julkisten palvelujen heikentämistä tarkoittavasta esityksestä.

Esityksen sanotaan oleva kustannusneutraali. Taustalla on ajatus, että palvelusetelin käytön laajentaminen samalla vähentää julkisen terveydenhuollon kustannuksia. Yhtälö ei kuitenkaan toimi näin suoraviivaisesti, ellei samalla aiota ajaa alas julkisen terveydenhuollon palvelutasoa, kunnan kun on samanaikaisesti ylläpidettävä oma palvelujärjestelmänsä.

Krista Kiuru /sd:

Arvoisa puhemies! On vallan erikoista, että terveydenhuolto halutaan tietoisesti ja tarkoituksellisesti jättää markkinavoimien armoille, samaan aikaan kun julkista terveydenhuoltoa ei haluta kehittää. Mistään muusta ei tunnu olevan kyse kuin periaatteellisesta arvovalinnasta, jossa julkista terveydenhuoltoa halutaan muuttaa yksityiseksi.

Käsillä olevassa lakiesityksessä ja asianomaisen valiokunnan mietinnössä ei ole tunnettu riittävästi huolta sen arvioimisesta, riittävätkö kuntien resurssit käytännössä uusien yksityisten palveluiden järjestämiseen. Pahinta kuitenkin on se, että todellista tietoa lakiesityksen kustannuksista ei ole. Nimittäin hallituksen esityksessä myönnetään, että lakiuudistuksen kustannusten kartoitusta ei ole kyetty tekemään. Samalla kuitenkin todetaan, että uudistuksen vaikutukset jäävät kustannusneutraaleiksi.

Miten Suomen 350 kuntaa voivat järjestää asiakkailleen palvelusetelillä yksityiset terveydenhuollon palvelut niin, että alueellinen ja sosioekonominen yhdenvertaisuus todella toteutuu? On järjenvastaista olettaa, että kaikkialla Suomessa kunnat pystyisivät edistämään samalla lailla yksityisen tarjonnan kehittymistä määrittelemällä palvelusetelit tulosidonnaiseksi tarpeen mukaan. Kunnat ajetaan nyt tilanteeseen, jossa samaan aikaan ollaan kehittämässä kahta eri järjestelmää. Haasteena tulee olemaan, miten julkisen terveydenhuollon käy, kun valtionosuudet eivät tällä hallituskaudella juuri nouse ja samaan aikaan yksityiselle sektorille menevien palvelumaksujen rahoitus on löydettävä samasta menokehyksestä, josta julkinenkin järjestelmä rahoitetaan. Palveluseteli tulee sekoittamaan kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon, ja palvelusetelin käytön valvonta tulee olemaan kuntasidonnaista.

Asiakas-potilaan mahdollisuudet tehdä kompetentteja valintoja terveysmarkkinoilla riippuvat nyt pitkälti siitä, missä hän asuu. Vapaus valita eri tuottajien ja hinta—laatu-suhteiden erojen välillä riippuu asuinpaikan lisäksi myös hänen henkilökohtaisesta taloudellisesta tilanteestaan, taustastaan ja terveyden ja toimintakyvyn tarjoamista mahdollisuuksista. Harvalla asiakas-potilaalla on tiedossa ne seikat, joita ostopalveluja mietittäessä pitäisi harkita. Nämä uudet asiakas-potilaat jätetään nyt tekemään yksin palvelusopimus tuottajan kanssa ilman apua. Hallituksen palveluseteliesitys laittaa yksittäiset asiakas-potilaat vastuuseen tehtävistä, jotka ovat perinteisesti olleet kunnilla.

Arvoisa puhemies! Suomessa terveyserot ovat entisestään kasvaneet viimeisten vuosien aikana. Nykyinenkään palvelujärjestelmä ei ole kyennyt vastaamaan siihen tavoitteeseen, mikä on ollut jo vuodesta 1986 lähtien, että terveyseroja pyritään vähentämään kansalaisten välillä. Nimittäin Suomessa pienituloiset, työttömät ja vähemmän koulutetut sairastavat enemmän ja kuolevatkin nuorempina. Nyt käyttöön ehdotettu palveluseteli saattaa johtaa entistäkin enemmän tilanteisiin, joissa pienituloisempien mahdollisuudet käyttää yksityisiä palveluita palvelusetelin avulla ovat huonommat. Tällaisiin tilanteisiin saatetaan päätyä, jos asiakasmaksulain 12 §:n 2 momentti kumotaan. Silloin asiakkaan osuus palvelun kustannuksista voisi olla korkeampi kuin olisi asiakasmaksu samasta julkisesta palvelusta. Esityksessä määritellään niin, että asiakkaan osuuden tulee olla "kohtuullinen". Lopullinen määrittely kohtuullisuudesta jää kuitenkin kunnille, jotka voivat tahdosta ja taloudellisesta tilanteesta riippuen asettaa tälle kohtuullisuudelle leveät kriteerit.

Lähtökohtaisesti siis voidaan jo todeta, että pienituloiset jäävät palvelusetelijärjestelmän ulkopuolelle, jo lainuudistuksen lähtökohtana kun on, että omavastuuosuudet palvelusetelin tarjoamissa yksityisissä palveluissa olisivat korkeammat kuin julkisesti tuotetuissa palveluissa. Paljon kertoo sekin, että kansalaisille maksettavaksi jäävä osuus palvelusetelistä ei kerrytä maksukattoa. Näin oikeistohallitus on siis tarkoituksellisesti säätämässä lakiuudistusta parempituloisille kansalaisille ja luomassa selkeää ohituskaistaa hyväosaisille terveydenhuollon jonojen ohittamiseen.

Arvoisa puhemies! Aivan lopuksi haluan todeta, että vastustan tätä palvelusetelin käyttöönottoa, koska sen keskeiseksi lähtökohdaksi on selkeästi myös paljastumassa hyvinvointialan liike- ja sijoitustoiminnan edistäminen. Terveyden edistämisestä ja huolehtimisesta ei sovi eikä pidä tehdä mistään syystä, ei edes porvarihallituksen aikana, bisnestä.

Merja  Kyllönen /vas:

Arvoisa puhemies! Tuonpas taas vaihteeksi terveisiä sieltä perukasta. Ihan voin vaan sanoa, että entisiäkään monikanavaisia palveluntuotantotapoja ei ole saatu täydellisesti toteutettua ainakaan meidän selkosilla. Alueellisen tasa-arvon näkökulmasta tilanne heikkenee entisestään. Pohjois- ja Itä-Suomessa, jossa palveluntuottajia ei ole, seteliä ei juurikaan voida käyttää. Niillä alueilla, joilla tuottajia on, seteli lisää käyttöä entisestään ja palveluntuottajat keskittyvät tälle kysynnän alueelle.

Taantuvilla alueilla ei ole yksinkertaisesti riittävästi niitä kuuluisia palveluntarjoajia. Setelijärjestelmä lisää järjestäjien työtaakkaa — yllätys, yllätys — byrokratiapaineet kasvavat. Onko niitä resursseja? Ja jonkunlainen mekanismi yllättäen tarvitaan myös tarpeen arviointiin. Ei se tule pilvistä eikä ilman rahaa. Tuleeko jälleen uusi byrokratian väliporras palvelutuotantoon lisää? Eikö voitaisi satsata siihen, että järjestäjät arvioisivat jatkossa tehokkaammin, tuotetaanko palvelu itse vai ostetaanko se muualta? Halutaanko tällä seteliratkaisulla tukea yksityisen palveluntuotannon lisääntymistä entisestään julkisen kustannuksella? Tämä ruokkii siis palveluntuottajia sijoittumaan paremmassa taloudellisessa tilanteessa ja paremmassa palvelutilanteessa oleviin kuntiin, ja alueilla, joilla tekijöitä on ja seteleitä pystytään käyttämään, uskoakseni ihmiset saavat myös palveluita paremmin ja ovat kuka ties paremmin hyvinvoivia ja terveempiä.

Mutta näemmekö me tätä aikaa, ajankohtaa, taloudellista tilannetta? Mielestäni aika on erittäin hankala ja jopa väärä tällaiselle ratkaisulle. Runollisesti voisi sanoa, että tavoitteet olivat hyvät, mutta matkalla himmenivät asian kultajyvät. Hullu maailma säästää lapsistaan, nuoristaan ja vanhoistaan. Nälkäjonot kasvavat, köyhyys lisääntyy ja me täällä pyllerehditään palvelusetelin kanssa. Minusta alkaa näyttää, että tässä yhteiskunnassa ei vähäosaisilla ole kohta mitään muuta oikeutta kuin subjektiivinen oikeus köyhyyteen, ja ketä se näyttää tänä päivänä kiinnostavan?

Palvelusetelistä puhutaan kauniisti kunnan omaa tuotantoa tukevana ja julkista palvelua tukevana ratkaisuna. Mutta mikä on sen julkisen palvelun tämänhetkinen, tämänpäiväinen tila? Olisiko asiat pitänyt kokonaisuutena saattaa tasavertaiseen tilaan, järkevään tilaan, ennen kuin lähdetään rakentamaan uusia monikanavaisia toimintatapoja, joilla lisätään tällaisessa heikossa tilanteessa eriarvoistumista, terveyseroja heikkojen taloudellisten tilanteiden ja alhaisen koulutustason alueilla? Kysyn teiltä: Mikä on tämän eduskunnan, tämän maailman, arvomaailma?

Eriarvoistumiskehityksen katkaiseminen, onko se meidän tavoitteenamme todella? Jäljet tämän rattaanpyörän pyörinnästä tipahtaneiden ja väsähtäneiden osalta ovat olleet todella karua ja kylmää seurattavaa. En tiedä, kuinka moni teistä on lukenut tarinoita korpi-Kainuusta, jossa äiti tekee polttoitsemurhan pienen lapsensa kanssa. Kun peli on menetetty, ei enää jaksa. Tai mielenterveysongelmista kärsivä nuori mies pahoinpitelee hengiltä osittain kehitysvammaisen kanssatoverinsa, puhumattakaan siitä, että pahoinvointi tulee tänä päivänä ulos sieltä kodeista. Enää ei haulikolla tempaista omaa päätä kartanolle omassa autotallissa, vaan lähdetään Kuopion torille tai tämänpäiväisen viestin mukaan myös Pasilan asemalle. Kouluammuskelusta nyt sitten puhumattakaan.

Olisi ehkä tarpeen puuhastella tämän todellisen ongelman, eriarvoistumisen ja syrjäytymisen, kanssa ja tehdä meidän julkiselle järjestelmällemme todella kunnollinen remontti, ja minä uskon, että siihen ei todellakaan tarvita kymmentä vuotta. Olemmehan me tässä salissa muutamassa päivässä lyöneet kiinni lakeja, jotka ovat mullistaneet monen ihmisen elämän. Mietitään, ovatko arvot kohdallaan.

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minä kysyn rakkaalta ystävältäni, kainuulaiselta kansanedustajalta, kumpi olisi Kainuulle parempi, sekö, että Kainuun-malli on lähestulkoon — käytän nyt aika ilkeää sanaa — tuhonnut Kainuun terveydenhoidon, vai se, että järjestely olisi entinen ja kunnilla olisi tämä palveluseteli, jolloin kuitenkin jotkut saisivat jonkinlaisia palveluja. Ed. Kyllönen on tietenkin siinä ihan oikeassa, että jotakin meidän julkiselle järjestelmällemme täytyy tehdä. Minä sanon, että ongelma meidän julkisessa järjestelmässämme on se, että siellä on pomoja ees ja taas, niitä on tuplasti enemmän kuin lääkäreitä. Tässä se vika on ja se on kuntien päättäjien vika, se on meidän vikamme, se on teidän vikanne.

Merja Kyllönen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Suuresti rakastamani edustajakollega Ukkola, haluan todeta, että Kainuun hallintokokeilu ei suinkaan ole tuhonnut kainuulaista palveluntuotantoa, päinvastoin. Ne suuremmat ongelmat ovat siellä, että niitä lääkäreitä ei ole. Ja todella ne syylliset löytyvät tästä salista. Jos me annamme tämän monikanavaisen rahoitusjärjestelmän porskuttaa siihen malliin, että yksityissektori on paljon houkuttelevampi ja antaa ne mahdollisuudet niille uusille valmistuville lääkäreille, niin muutosta ei tule. Mutta se lähtee tästä salista, näistä ihmisistä, jokaisesta meistä puoluerajoista välittämättä.

Pauliina Viitamies /sd:

Arvoisa puhemies! Hallitus on esittänyt palvelusetelin käyttöönottoa terveyspalveluissa. Kunta voisi esityksen mukaan antaa potilaalle terveyspalvelujen asemesta palvelusetelin, jolla potilas voi ostaa terveyspalveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Kunta maksaisi osan yksityislääkärin hoitopalkkiosta, ja loppu jäisi asiakkaan itse maksettavaksi omavastuuna. Kuntalaisen ei ole pakko hyväksyä palveluseteliä, vaan hän voi pyytää pääsyä kunnalliseen palveluun.

Olennainen heikkous on siinä, että palvelusetelin saavalle terveydenhoitoa ei tarjota samaan hintaan kuin mitä hoito maksaisi kunnan terveyskeskuksessa. Kun yksityislääkärin palvelusta osa jää itselle maksettavaksi, palvelusetelin käyttäjiksi valikoituu henkilöitä, joilla on varaa maksaa. Ne lapsiperheet, eläkeläiset, työttömät ja pienituloiset työntekijät, joiden tulot nipin napin riittävät jokapäiväiseen elämiseen, jäävät julkisten palvelujen varaan. Hyvätuloiset käyvät itse valikoimallaan lääkärillä palvelusetelin sponsoroimina ja pienituloiset joutuvat tyytymään julkisiin terveyspalveluihin, joiden kohentamiseen varoja ei sitten enää riitäkään.

Arvoisa puhemies! Palveluseteli on tukea yksityisille terveyspalvelujen tuottajille. Esitystä onkin aiheellisesti moitittu tämän hallituksen mittavimmaksi yksityistämistoimenpiteeksi. Odotettavissa on, että palveluseteli purkaa terveydenhuollon yksiselitteisen asiakasmaksujärjestelmän. Eriarvoisuus kuntien välillä kasvaa. Pelätään, että palveluseteli lisää lääkärien siirtymistä yksityiselle puolelle. Palvelusetelin käyttöönotto ei suinkaan säästä kunnan varoja, vaan uhkana on se, että uuden järjestelmän rahat otetaan julkisen palvelutuotannon kehittämisestä, palvelusetelijärjestelmälle ei näet ole osoitettu mitään erillistä rahoitusta.

Suomen julkista terveydenhoitojärjestelmää on tähän mennessä kehuttu eri puolilla maailmaa. Terveydenhoitokulumme ovat kansainvälisesti verrattuna alhaiset, ja kuitenkin kaikki kansalaiset kuuluvat palvelujen piiriin. Väestöryhmien väliset terveyserot ovat meillä kuitenkin suuria. Tilanne on riistäytymässä entistä huonompaan suuntaan. Huomio tuleekin nyt kääntää väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämiseen. Perusterveydenhoitoa on tehostettava ja on annettava kunnille rahaa terveyskeskusten toiminnan kohentamiseen.

Väestöryhmien väliset terveyserot selittyvät osin sillä, että yhteiskuntamme on jaettu terveydenhoidossakin eri kerroksiin. Suurissa asutuskeskuksissa asuvilla on runsaasti yksityisiä terveyspalveluja saatavilla. On ensimmäisen kerroksen väkeä, jolla on varallisuutta ja mahdollisuuksia yksityisten palvelujen käyttöön yhteiskunnan tuella. Harvaan asutuilla alueilla kaupallisia terveyspalveluja ei juuri ole.

Kansalaisten terveyserojen vähentämiseen on kiinnitetty huomiota niissä hallituksissa, joissa sosialidemokraatit ovat olleet mukana. Esimerkiksi sairaaloiden erikoismaksuluokka poistettiin vasta muutama vuosi sitten, mutta nyt hallituksen esittämä terveydenhoidon palveluseteli on tuomassa taas uuden etuoikeutettujen ryhmän terveyspalvelujen käyttäjiin.

Arvoisa puhemies! Aivan lopuksi totean, että sairausvakuutuksen hoitokorvaukset ovat olleet pitkään muun muassa Maailman terveysjärjestön Who:n ja Oecd:n silmätikkuna. Meiltä suomalaisilta on vuosikymmenten ajan aiheellisesti kysytty, miksi teillä yksityinen ei ole yksityistä ja julkinen julkista. Muista maista poiketen täällä Suomessa yksityisten palvelujen käyttöä tuetaan julkisista varoista, muualla yksityisten palvelujen hinta jää potilaan itsensä maksettavaksi tai sitten ne korvataan yksityisestä sairausvakuutuksesta.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Viitamies panetteli taas kerran Suomen julkista terveydenhoitoa. Suomen julkinen terveydenhoito on erittäin korkeatasoista. Te sanoitte, että asiakkaan eli potilaan on tyytyminen julkiseen terveydenhoitoon. Kyllä kaihileikkaus tehdään ihan samalla tavalla Hyksissä kuin se tehdään jossakin Mehiläisen sairaalassa. Siinä ei ole minkäänlaista eroa.

Ja sitten ed. Kyllöselle. Te väitätte, että kouluampuminen ja palveluseteli olisivat jotenkin yhteydessä. Niillä ei ole mitään yhteyttä toisiinsa.

Pauliina Viitamies /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaara ei yllättänyt tälläkään kertaa. Mutta tietenkin täytyy todeta niin, että tällä hetkellä olemme siinä tilanteessa, mihin hallitus haluaa meitä viedä. Me joudumme sanomaan niin, että osa kansalaisista joutuu tyytymään julkiseen terveydenhuoltoon. Tähän me olemme tulossa ja tähän me olemme menossa entistä enemmän. Aikaisemmin tilanne on ollut juuri kuvatunlainen, että kaikki ovat voineet olla tyytyväisiä julkiseen terveydenhuoltoon, mutta näin ei ikävä kyllä enää tässä maassa ole.

Merja Kyllönen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Suuresti arvostamalleni kollegalle, ed. Asko-Seljavaaralle haluan sanoa sen, että halusin nostaa esille tämän tämänhetkisen arvo- ja asennemaailman, että olisi todella tärkeitä asioita, joiden kanssa meidän pitäisi tehdä nyt töitä, jotta se julkinen palvelu pelaisi niin hyvin, että ne ihmiset saadaan kiinni ajoissa eivätkä he ole tuolla Pasilan asemalla tai Kuopion torilla tai Jokelan tai Kauhavan kouluissa, vaan hoito tulee ajoissa ja oikealla hetkellä.

Pirkko Ruohonen-Lerner /ps:

Arvoisa puhemies! Parhaimmillaan palvelusetelin käyttö lisää ihmisten valinnanvapautta, kun he voivat itse valita mieleisensä palveluntuottajan. Mutta tähän ne edut sitten mahdollisesti jäävätkin. Järjestelmään nimittäin liittyy paljon ongelmia, joista yksi on sen sekavuus. Koska kunnille ollaan lakiesityksessä jättämässä vapaus päättää palvelusetelin käyttöönotosta ja setelin arvosta, saattavat eri kunnissa asuvat ihmiset joutua keskenään hyvin eriarvoiseen asemaan. Toivoisin, että järjestelmästä saataisiin koko maassa mahdollisimman yhtenäinen. Kannatankin ed. Räsäsen sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöön jättämässään vastalauseessa esittämää ajatusta, jonka mukaan palvelusetelistä tulisi tehdä lakisääteisesti tulosidonnainen niissä palveluissa, joissa asiakasmaksulain mukainen asiakasmaksukin on tulosidonnainen. Kannatan myös ed. Räsäsen ehdotusta lain säätämisestä määräaikaiseksi, jotta saataisiin käytännön kokemusta lain vaikutuksista ennen sen pysyvämpää käyttöönottoa.

Arvoisa puhemies! Kun tuetaan taloudellisesti yksityisiä palveluita, on uhkana, että julkiset palvelut heikkenevät. Kuitenkin julkinen sosiaali- ja terveyshuolto on yksi maamme hyvinvoinnin kulmakivistä ja sitä tulisi pyrkiä vahvistamaan, ei heikentämään. Kaikkien suomalaisten asuinpaikkaan ja varallisuuteen katsomatta pitäisi saada terveyskeskuksista tarvitsemansa laadukkaat terveydenhuoltopalvelut helposti, nopeasti ja läheltä. On muistettava, että monille voi palvelusetelin käyttö ja halutun palvelun etsiminen yksityisiltä markkinoilta olla liian haastavaa. Paljon on esimerkiksi vanhuksia, jotka eivät tällaista järjestelmää kykene hyödyntämään.

Arvoisa puhemies! Käsittelyssä oleva lakiesitys voi pahimmillaan johtaa sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää hajauttavaan kehitykseen. Esitetty palvelusetelijärjestelmä lisää valinnanvapautta ennen kaikkea suuremmilla paikkakunnilla asuvan varakkaan väestönosan kohdalla jättäen pienituloiset syrjäseutujen asukkaat yhä heikkenevien julkisten palveluiden varaan. Tällainen kehitys syventää entisestään eri sosiaaliryhmien välisiä terveyseroja, mitä kehityssuuntaa en voi olla tukemassa.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Kaupallinen Classic Radio mainostaa Eiran sairaalaa, joka on ilmiselvästi täällä Helsingin kaupungissa, niin, että tulkaa meille menemättä lähtöruudun kautta.

Arvoisa puhemies! Palaan lähtöruutuun tämän hallituksen osalta kahden vuoden taakse menemättä Eiran sairaalan kautta.

Ajatellaanpa, missä olosuhteissa tämä istuva hallitus luotiin. Se luotiin utopiassa hype-tunnelmissa tilanteessa, jossa odotettiin, että talouskasvu kiitää ylöspäin hillitöntä vauhtia ja se mahdollistaa sellaisten asioitten tutkimisen, joita ei voisi tutkia missään muissa olosuhteissa kuin voimakkaan, pitkäkestoisen talouskasvun olosuhteissa. Ideana oli porvarihallituksen puitteissa katsoa, kuinka voitaisiin yksityistää nyt kaikki, mikä yksityistettävissä on, myöskin valtionyhtiöt yksityistää elikkä myydä yksityisille. Siis ihan sitä tyypillistä, mitä varten porvarihallitukset maailmassa ylipäätään ovat olleet.

Sitten kävi inhottavasti. Astui ystävämme Murphy, niin kuin ed. Kyllönen sanoi, tässä tapauksessa rakas ystäväni Murphy peliin mukaan, ja tuli ensin finanssikriisi, sitten talouskriisi, ja nyt on edessä sosiaalinen kriisi. Se ei selviä tänä vuonna, ei ensi vuonna eikä edes ehkä viidessä, kuudessakaan vuodessa. Erittäin kiusallista on se, että nyt sitten pitäisi toteuttaa hallitusohjelmaa, jossa toteuttamisen olosuhteet ovat aivan kokonaan toisenlaiset kuin ne, joihin nämä hankkeet viritettiin, ja näin kuitenkin pitää tehdä. Kun sovittu on, niin silloin tehdään näin.

Kuten yritin tässä selvittää, niin kysymys on siis ideologisesta tavoitteesta. Se tarkoittaa sitä, että kaikki, mitä tässä hallituksen esityksessä ja mietinnössä enemmistön mielipiteenä on, on ideologisesti pohjattua, ja se on rehellisesti todettu täältä edestä katsoen salin oikealta laidalta. Se, mikä on kritiikkiä, se lähtee aivan toisesta arvomaailmasta aivan niin kuin oikein täällä on todettu, ja sitä kaikkea, mitä tässä arvioinnissa on esiintuotu, arvioidaan nimenomaan niistä lähtökohdista.

Arvoisa puhemies! Mikä tässä on erikoisen mielenkiintoista, on se, kuka on maksaja. Tämä sama kysymys esitetään tänä päivänä Yhdysvalloissa, kaikissa Oecd-maissa, ihan kaikissa länsimaistyyppisissä yhteiskunnissa. Jos ajatellaan, kuka se maksaja on, onko se vaurain osa yhteiskuntaa? Ei se ole se, koska se on vienyt rahansa veroparatiiseihin ja se on vapautettu veroparatiisien avulla tai muutoin käytännöllisesti katsoen veronmaksusta. Onko se se köyhin kansanosa? Ei se ole se, koska ei sillä mitään maksuvaraa ja maksukykyä ole. Se, joka maksaa kaikki viulut, on yhteiskuntien keskiluokka, ja se on täällä aivan oikein todettu jossakin, mutta ei ehkä tässä katsannossa. Toisin sanoen nyt tätä porvarillista ideologiaa mitataan ja projisoidaan siihen, mikä on keskiluokan, tämän keskiluokan, joka nyt on maksajan roolissa, ja tulevien keskiluokkien maksukyky, maksuhalu, minkälaiset tavoitteet se asettaa palveluille ja arvottaako se näitä palvelurakenteita ideologisesti vai pragmaattisesti, ja tässä katsannossa, arvoisa puhemies, se, mitä totesin, tämä on huikea koe. Tämä on ehkä viimeinen mahdollisuus Suomen historiassa testata tätä asiaa, ja sitä tämä porvarihallitus nyt tekee.

Håkan Nordman /r:

Arvoisa puhemies, ärade talman! Social- och hälsovårdens tjänster är viktiga för oss alla från livets början till livets slut. För somliga är de ytterst viktiga för att de ska kunna leva ett bra liv. Därför ska samhället ta ett stort ansvar för att social- och hälsovården fungerar överallt i vårt land i enlighet med grundlagens bestämmelser.

Mielipidetutkimukset vahvistavat sen, että suomalaisten mielestä julkisella sektorilla tulee olla suuri vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Näin ollen kunnat ovat avainasemassa, mutta ne tarvitsevat huomattavaa tukea valtiolta pystyäkseen tarjoamaan kaikille palvelua ja hoitoa ja vielä tekemään sen ottamalla huomioon asiakkaiden maksukyvyn.

Tosiasia on, että kunnat eivät aina itse kykene tuottamaan palveluja, joihin kuntalaisilla on oikeus ja jotka kuntalaiset tarvitsevat. Kunnat tarvitsevat, ainakin monet tarvitsevat apua muilta palveluntuottajilta, yleishyödyllisiltä järjestöiltä ja yksityisiltä palveluntuottajilta. Kuntalaiset taas haluavat myös mahdollisuuden vaihtoehtoihin ja valinnanvapauteen. Tämä on perusteluna tähän, että mahdollisuutta palvelusetelin käyttämiseen lisätään.

Eräänlaisena haasteena näen sen, kuinka kunnat jatkossa pystyvät rekrytoimaan tarvitsemansa työvoiman, lääkärit, hoitajat ym. Merkitseekö tämän järjestelmän laajentaminen, että kilpailu vain kiristyy ja tilanne vaikeutuu edelleen? Toivottavasti kunnat selviävät jatkossakin tärkeässä roolissaan.

Det är mycket viktigt att kommunerna noggrant bedömer vad de själva kan utföra och vilken komplettering de behöver. Klienternas egenandel ska inte göras för stor och det bör skapas ett tak för hur stora kostnader sammanlagt en klient själv ska kunna tvingas stå för oberoende om det här sker med hjälp av sedlar eller kommunens egen serviceproduktion. Ingen ska tvingas betala för mycket för sin hälsa och sin sociala omsorg.

Näistä huomautuksista huolimatta tuen tätä esitystä samoin kuin ryhmäni.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! Aloitan tämän ikään kuin vastauspuheenvuorolla ed. Asko-Seljavaaralle, kun hän pohti omissa vastauspuheenvuoroissaan tätä silmälääkäri- ja ortopedikysymystä.

Keskikokoisista keskussairaaloista yleensä nämä spesialistit ovat aika pitkään puuttuneet ja heitä on kaiken kaikkiaan vähän, esimerkiksi Kymenlaakson sairaanhoitopiirin keskussairaalassa pahimmillaan yksi silmälääkäri, joka tekee sitten näitä cataracta- eli harmaakaihileikkauksia. Tällaisessa tilanteessa kun laitetaan liikkeelle palvelusetelijärjestelmä, niin sen lisäksi että se lisää asiakkaita yksityiselle sektorille esimerkiksi Kouvolan Silmäasemalla, niin se myöskin imaisee helposti sen viimeisen silmälääkärin sieltä keskussairaalasta tekemään niitä toimenpiteitä siellä, kun kerta se kysynnän määrä kasvaa siellä Kouvolassa, ja kuten tiedämme, kaiken kaikkiaan Suomessa on silmälääkäreitä aika vähän. Sama koskee ortopedejä.

Itse olen kyllä leikannut aika monta sataa lonkkaa elämässäni, en yhtään silmää. Mutta siitä olen kyllä tietoinen, että ortopedejä tällä hetkellä on todella vähän myöskin Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä. Siellä käy nimenomaan ostopalveluina Helsingistä, sekä Meilahdesta että Töölöstä, todellakin varmasti erinomaisia kollegoja tekemässä ne operaatiot, mutta Kotkasta, varsinaisesta sairaanhoitopiiristä, he puuttuvat, ja tämä jälleen imee näitä ortopedejä pois julkiselta sektorilta. Tämä on valitettavasti sen näköinen näkymä, joka vaikuttaa tällä hetkellä hyvin todennäköiseltä.

Lisäävätkö palvelusetelit sitten terveyserojen poistamista? Valitettavasti eivät, koska ne kohdistuvat niihin piireihin, joilla nyt on niin sanotusti varaa maksaa. Erityisesti ne eivät kohdistu niihin, joilla ei ole varaa maksaa, ja näihin kuuluvat nyt esimerkiksi sitten pienituloiset, pitkäaikaistyöttömät, pieni- ja keskituloiset eläkkeensaajat jne.

Tämä järjestelmä voi tietysti joissakin suhteissa helpottaa jonojen purkua, niin kuin ed. Asko-Seljavaara totesi. Mutta sitäkin näkökulmaa, että palveluseteli on vaihtoehto nimenomaan jollekin toiselle toimenpiteelle, tietysti pitää hiukan kriittisesti tarkastella. Jos vaikkapa ostetaan palveluja yleensä yksityiseltä sektorilta ja sille vaihtoehtona on palveluseteli, niin molemmat vaihtoehdot ovat sairaanhoitopiirin näkökulmasta heikkoja. Mutta tällaisen palvelusetelijärjestelmän luominen kaiken kaikkiaan johtaa tietysti pitemmällä tähtäimellä siihen, että ne rahat, jotka potilas tuo sairaanhoitopiirille, jonka avulla sitten laskutetaan kuntia, jäävät saamatta ja pitemmällä tähtäimellä tämän järjestelmän laajentaminen heikentää sairaanhoitopiirien taloutta. Sekin on eräs näkökohta, joka on kyllä hyvä huomioida.

Arvoisa puhemies! Tässä lopuksi on hyvä muistuttaa mieliin, että edelleenkin terveyserot ovat todella dramaattisia sikäli, että 37-vuotias fyysistä työtä tekevä mieshenkilö voi odottaa elävänsä selkeästi lyhyemmän elämän kuin saman ikäinen, mutta vaikkapa johtavassa asemassa oleva mieshenkilö, eli noin seitsemän vuotta lyhyemmän.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa puhemies! Jo heti alusta asti, kun tämä esitys tuli saliin ja siitä käytiin keskustelua, oli selvää, että tämän tyyppistä menettelyä ei pidä Suomeen tuoda. Oikeastaan ed. Pulliainen tuossa käytti hyvän puheenvuoron. Olin tuolla työhuoneessani ja ajattelin samasta näkökulmasta jonkun asian ottaa esille. Nimittäin suomalainen yhteiskunta on rakennettu monelta osin, niin koulutuspalveluiden osalta kuin terveyspalveluiden osalta, kun katsoo menneisyyttä, hyvin tasavertaiseen suuntaan. Siellä on pidetty kaikista huolta. Sitten on tietysti aina ollut rikkaita, joilla on ollut joku ohituskaista olemassa, ja he ovat sitten menneet yksityisiin palveluihin, ja okei, he ovat tehneet sen omilla varoillaan. Mutta tässähän ollaan murentamassa sitä tasa-arvopohjaa.

Suomi on pikku-Amerikka. On aina sanottu, että se on pikku-Amerikka. Nyt ilmeisesti ollaan menossa ohi. Elikkä me jäämme semmoiseksi amerikkalaiseksi malliksi, semmoiseksi kovaksi malliksi, ja ollaan kovasti menossa siihen suuntaan. Siinä mielessä ed. Pulliainen totesi oikein, jotta tämä on varmaan viimeinen hetki, kun porvaririntama voi tämmöistä tehdä. Elikkä tässä on viimeinen kokeilu siinä mielessä, koska nyt ei voi ainakaan tuolta Amerikan mantereelta enää hakea mallia, sillä siellä Obama on rakentamassa mallia, tai yrittää rakentaa, sehän riippuu, miten se onnistuu siellä, mutta ainakin suunta on ollut ja muutos siihen suuntaan, että pyritään tämmöiseen tasavertaisempaan kansanterveyteen. Se systeemi on todettu siellä huonoksi, mutta meillä ollaan menossa huminalla siihen suuntaan, että tehtäisiin tämmöinen eriarvoinen systeemi, ei pelkästään terveyspalveluiden osalta vaan kaikessa muussakin, niin veropolitiikassa kuin kaikissa muissa ratkaisuissa. Siinä mielessä tämä malli, jota tässä nyt palveluseteleiden osalta ollaan laajentamassa, tulee tekemään sen, mitä täällä monet ovat puhuneet: terveyserot tulevat kasvamaan, se on varma, sillä köyhemmät ihmiset jäävät huonompien palvelujen varaan, koska ne eriytyvät, niin kuin ed. Tiusanen tuossa totesi. Se on jo aivan varma, että tässä käy sillä tavalla, että rahaa valuu yhä enemmän yksityiselle puolelle, jolloin käy niin, jotta julkista puolta ei enää pystytä kehittämään. Tässähän on tämmöinen selvä automatiikka olemassa. Koko systeemi on tällä hetkellä näköjään menossa siihen suuntaan, että tuolla kunnissa nyt kilpailutetaan erinäköisiä asioita ja konsultit erinäköisiä tilaaja—tuottaja-malleja ovat nyt myymässä kovaan hintaan kunnille ja näille terveyspiireille ja mitä niitä nyt mahtaa ollakin kaikennäköisiä Paras-hankkeen luomia luomuksia ja liikelaitoksia kunnissa. Omalla seutukunnallani muun muassa joku tämmöinen Kuntamaisema on tiukkaan hintaan kunnalliselle liikelaitokselle tämmöistä mallia myymässä jo, jossa pyritään siihen, jotta voidaan selkeästi nämä saada sitten tuotteistettua ja ne on helppo sitten yksityistää, mikä tähtää siihen ajatteluun, jotta näitä seteleitä otetaan sitten käyttöön. Ei kai rahaa turhaan satsata semmoiseen, jos ei ole tarkoitus ottaa käyttöön. Elikkä siinä valmistaudutaan jo tähän näköalaan, jotta jotkut kunnat ottavat, ja niin kuin olemme kuulleet vaikka ed. Kyllösen puheesta, että joillakin paikkakunnilla kun ei siihen ole mahdollisuutta. Siellä vaan kun ei semmoisia palveluita ole, niin sehän tarkoittaa myös isoja alueellisia eroja, jotka eriarvoistavat. Kun katsoo Suomea, niin tähän mennessä ollaan pidetty myös noista laita-alueista jollakin tavalla huolta. Tosin viime aikoina on tapahtunut semmoista heikennystä, jotta vähät välitetään, vaan antaa kaikkien erojen kasvaa myös alueellisesti. Tämä tulee eriyttämään siis terveyspalvelujen saannin sitten myös alueellisesti. Ja sitä minä ihmettelen, jotta miten keskustalaisista, jotka ovat olleet aikaisemmin tasa-arvon ja semmoisen vanhan alkiolaisen ajattelun kannalla — no, ei enää pitkään, niin kuin tuossa valiokunnan puheenjohtaja ravistelee päätään — se semmoinen ajattelu on ilmeisesti hävinnyt, mutta toivoisin, jotta maaseudun puolustajia ja syrjäisempien alueiden puolustajia löytyisi täältä kepunkin leiristä, jotta ei kokonaan unohdettaisi niitä selkosia, jotka tuolla ovat haja-asutusalueella. He ovat antaneet äänensä ja äidinmaidosta imeneet sitten aatteen siinä sivussa, mutta ilmeisesti kepu on pettämässä tässäkin tilanteessa taas äänestäjät.

Juha Rehula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Ed. Lahtela ei nimeäni maininnut, mutta pakko on reagoida väittämään siitä, että tämä laki — joka on siis laki palvelusetelin käyttöönotosta sosiaali- ja terveyspalveluissa — veisi palveluja yhtään sen kauemmaksi niistä pienistä kylistä tai kunnista, joista ne ovat olleet siirtymässä pois hyvää vauhtia viimeisten vuosien aikana, aikana, jolloin mekin olemme olleet ed. Lahtelan kanssa saman hallituksen edustajina. Kun meillä on laki palvelusetelistä, niin joko ed. Lahtela on lukenut tämän valiokunnan mietinnön tai näkisi niin paljon vaivaa, että lainaisi kollegaltaan, joka on sosiaali- ja terveysvaliokunnassa ollut asiantuntijakuulemiset läsnä, esimerkiksi ex-edustajan, nykyisen Kuusamon johtavan lääkärin Niilo Keräsen lausunnon tästä. Häneltä nimenomaan kysyttiin, kuinka selkosilla palveluille käy. Hän vastasi yksikantaan, että tämä laki ei tule viemään yhtään palvelua yhtään kauemmaksi ihmisistä.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Tiusaselle: Jos teillä ei ole Kotkassa yhtään silmälääkäriä, niin te ette voi myöntää yhtään palveluseteliä kaihileikkaukseen, koska sen tekee sen alan erikoislääkäri. Teidän täytyy sitten löytää joku muu tapa hoitaa teidän potilaanne.

Ed. Lahtelalle vielä kerran siitä, että palvelusetelillähän ostetaan vain täysin tuotteistettuja palveluja. Nämä tuotteistetut palvelut ovat aivan yhtä korkeatasoisia julkisella puolella kuin yksityisellä puolella. Julkisella puolella usein on jopa korkeatasoisempi hoito sen takia, että siellä on myöskin parempi varautuminen esimerkiksi komplikaatioiden hoitoon. Älkää sanoko, että köyhät joutuvat huonompaan hoitoon, jos he joutuvat Hyksiin. Hyksissä on Suomen korkeatasoisin hoito, ehkä maailman korkeatasoisin hoito on tässä maassa.

Esa Lahtela /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minä olen aina kunnioittanut ed. Pulliaista ja hänen näköalaansa tulevaisuudesta ja sen peilaamista menneisyyteen, missä ollaan, ja tässä minä uskon kyllä kanssa ed. Pulliaista ja näitä hänen ajatuksiaan hyvin vakaasti. Näen, mihin suuntaan tämä on menossa. Tämä on hyvin porvarillinen ajatus, jossa halutaan köyhät saada huonompaan asemaan. Olisi jännä, kun nähtäisiin kristallipallosta, mitä tämä tarkoittaa. Joka tapauksessa se tekee alueellisia eroja, ihan oikeasti tekee, tulee tekemään varmasti, ja sen takia turha meidän on tässä kinata. Katsotaan sitten, jos hengissä ollaan joskus 10—15 vuoden päästä, mitä on tapahtunut tämän palvelusetelin takia.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Vastauksena myös ed. Rehulalle siihen, tuleeko tämä eriarvoistamaan alueellisesti eri kansalaisia: Me kuulimme myös monia muitakin asiantuntijoita, jotka selkeästi kertoivat, että tämä tulee eriarvoistamaan alueellisesti, koska yksityisiä palveluntuottajia ei kaikkialla ole. Tämän kautta sitten palveluvalikko tulee kapenemaan joidenkin ihmisten osalta verrattuna esimerkiksi tähän Pääkaupunkiseutuun. Hämmentävää oli muun muassa erään asiantuntijan kohdalla, kun hän vertasi tätä palveluvalikkoa ja palveluiden saatavuutta ja kun hän sanoi, ettei ratikkakaan kulje kaikissa paikoissa. Elikkä käytännössä siinä viitattiin suoraan siihen, että meillä kaikilla kansalaisilla ei ole yhdenvertaisia mahdollisuuksia saada palvelusetelijärjestelmää käyttöömme, jos sitä joku haluaa.

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Asko-Seljavaaralle vastaisin, että todella siellä polikliinisessä toiminnassa, niin kuin sanoin, on yksi harmaakaihia operoiva oftalmologi. Kyllä siellä sitten varmaan ylilääkäri voi vielä olla, joka voi näitä palvelusetelimaksuja kirjoittaa. Kun palveluseteliraha lähtee liikkeelle kunnan alueelta, voi lähteä sairaanhoitopiirin alueelta, niin siinä tapahtuu kaksinkertainen vahinko. Ensinnäkin sieltä lähtee se kunnallinen budjetoitu raha, ja toisaalta se ei palaa myöskään sinne sairaanhoitopiirin kassan tilkkeeksi. Tämä on varsin ongelmallinen asia julkisen terveydenhoidon sairaanhoidon rahoittamisen kannalta.

Tuulikki Ukkola /kok:

Arvoisa puhemies! Ed. Kiljunen sanoi täällä, että tämä laki kuvastaa sitä lähtötilaa, että kaikkialla Suomessa ei ole ratikoita, että tämä on niin epäoikeudenmukainen maa. No, pitäisikö sitä olla sitten tuolla maaseudulla ratikoita?

Toinen asia, minkä haluan sanoa, on se, että väitetään, että Suomessa ei pidetä kaikista huolta. Meille on rakennettu palveluja palvelun päälle kahdenkymmenen, kolmenkymmenen vuoden kuluessa. Koskaan meidän palveluverkostomme ei ole ollut niin hyvä kuin nyt. Meitä on nyt täällä vähän iäkkäämpiä, ja muistamme, minkälaiset ne palvelut olivat silloin aikaisemmin, ja kuitenkin te valitatte niin vietävästi. Minä en ymmärrä, minkälaisessa Suomessa sitten haluatte asua. Palveluja palvelujen päälle. (Ed. Rehula: Sosialidemokraattisessa Suomessa!) Palveluja palvelujen päälle ja kaikki yhteiskunnan kontolle. Kenenkään ei tarvitse passata yhtään ketään. En minä tällaista Suomea halua. En minä halua sosialidemokraattien ja kommunistien Suomea, se on totta. (Ed. Pulliainen: No, se on kyllä opittu tässä vuosien varrella!) Tämä on todella yksi ideologisimmista keskusteluista, minkä minä olen tässä salissa kuullut.

Sitten jos mennään tähän varsinaiseen asiaan: Minusta tämä on erinomainen uudistus sen takia, että kuntien terveydenhoito on joissakin paikoissa kertakaikkisessa kriisissä. Jonot kasvavat, eikä pystytä tarjoamaan niitä peruspalveluja, joita me olemme, tämä yhteiskunta, eduskunta, on luvannut kaikille tarjota, ja nehän on tarjottava, kun se näin on päätetty ja laki niistä tehty. Tämä antaa vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia nopeuttaa, kuten ed. Asko-Seljavaara on sanonut, jonojen, kaihileikkausten jonojen, lonkkaleikkausten jonojen ja muidenkin tämän tyyppisten hoitojen jonojen purkamista. Mutta eiväthän tietenkään siihen nuhakuumeen hoitoon ja tämmöiseen perustavaan hoitoon vaikuta nämä palvelusetelit, nehän hoidetaan edelleenkin missä hoidetaan elikkä terveyskeskuksissa.

Minä en ymmärrä sitä väitettä, kun sanotaan, että tämä ajaa yksityiselle sektorille ihmisiä. No, nämä meidän kunnalliset terveyskeskuksemme ovat jo ajaneet yksityiselle sektorille ihmisiä. (Ed. Kangas: Tällä se vain lisääntyy!) Voitteko antaa minulle vastauksen, mitä on meidän terveyskeskuksissamme 20 vuodessa tapahtunut? Minä voisin väittää, että sinne on tullut niin hirvittävä byrokratia ja niin hirvittävästi johtajia johtajan päälle, että siellä on enemmän johtajia kuin lääkäreitä. Hoida siinä sitten sairaita.

Menkää käymään yksityisillä lääkäreillä, jos te ette ole käyneet, vaikka varmasti ed. Kiljunen on taatusti käynyt yksityisellä lääkärillä. Miten siellä on järjestetty palvelut? Miksi siellä ei ole jonoja? Miksi siellä vastataan puhelimeen? Jos minä tilaan Odl:n päivystysvuoron, olen sairastunut, niin minä voin sen puhelimella tilata, mutta enhän minä Oulun kaupungin päivystykseen edes pääse puhelimella.

Elikkä palvelut on järjestetty julkisella puolella niin tehottomasti ja niin kehnosti, että siellä ei yksinkertaisesti voi järkevä ihminen enää työskennellä, ja lääkärit ovat kyllä aika järkeviä. Eivät he halua hoitaa potilasta viisi minuuttia ja tehdä viisitoista minuuttia siitä raporttia. (Ed. Pulliainen: No, kun on niin sairas, niin pakkohan sitä on kirjoittaa!) — Se on tämä järjestelmä, joka vaatii raportit raportin päälle, ed. Pulliainen, näin se vaan nyt on.

Joka tapauksessa minä katson, että tämä on yksi tämän hallituksen parhaimpia uudistuksia, joka tehostaa ja antaa valinnanvapautta terveydenhoitoon kunnille. Sitä ei ole kenenkään pakko ottaa vastaan, ja sitä ei ole yhdenkään kunnan pakko tarjota. Mitä te vielä edellytätte?

Matti Kangas /vas:

Arvoisa puhemies! Kyllähän se pitää myöntää, niin kuin ed. Pulliainen täällä jo totesi, että tämä hallitus on parempiosaisten hallitus ja tuloerot ovat kasvaneet tämän hallituksen aikaan.

Täällä jo suullisella kyselytunnilla ed. Nordman, hallituspuolueen kansanedustaja, kyseli, että kun on yli 120 000 köyhää lasta, mitä hallitus aikoo tehdä. Samoiten ansiokkaan puheenvuoron piti ed. Erkki Pulliainen täällä, eli muitakin hallituspuolueiden kansanedustajia on ruvennut hirvittämään tämä meno.

Täällä ed. Kyllönen puhui näistä ikävistä tapahtumista, joita on tapahtunut viime päivinä ja viime viikkoina ja kuukausina. Kyllä ne ovat kytköksissä näihin, mihinkä rahaa käytetään. (Ed. Akaan-Penttilä: No, mistähän johtuu?) Jos tuo yksityissektori voimakkaasti kasvaa ja julkista puolta heikennetään, niin tulee sellainen yövartioyhteiskunta, että siihen en haluaisi Suomea viedä.

Rahasta on puute, kunnilla ole rahaa tuottaa terveyspalveluita. Sitä en käsitä, että nyt hajotetaan resursseja terveyspalveluilta. Niitä pitäisi vaan kasata ja pitää kasassa. Nyt tämä rapauttaa julkista puolta. Ed. Tiusanen, joka on terveysalan ammattilainen, kertoo, että lääkäreitä ja hoitajia lähtee yksityiselle puolelle ja ei ole sitten siellä.

Se pelaa hyvin siellä yksityisellä puolella, siellä on maksukykyisiä ihmisiä ja lääkärit käyvät sitten keskussairaaloista vielä siellä tekemässä toista tiliä ja kohdellaan ihmisiä niin kuin kuuluisi kohdella julkisellakin puolella, mutta näin ei tapahdu. Mikseivät ne lääkärit, jotka ovat siellä julkisella puolella, kohtele ihmisiä samalla lailla, kun menevät sinne yksityiselle puolelle? Ainakin kotikaupungissani Jyväskylässä on hyvin vähän päätoimisia yksityislääkäreitä, mutta lähes kaikki keskussairaalan lääkärit käyvät siellä yksityisellä puolella. Siellä kumarrellaan ja kohdellaan ihmisiä eri lailla kuin siellä keskussairaalassa.

Ja vielä tämä: Kelamaksut pitäisi nyt sitten siirtää pois sieltä yksityiseltä puolelta, niin kuin täällä jo joissain puheenvuoroissa todettiin. Tehdään sillä lailla, että on selvä yksityinen puoli eikä kelamaksuja eikä valtion verorahoja sinne käytetä.

Juha Rehula /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Tietoisena siitä, että tässä eduskuntakeskustelussa emme näkemyksinemme tulle pääsemään lähellekään toisiamme hallitus—oppositio-asetelmassa puolentoista tunnin keskustelun jälkeen, (Ed. Kangas: Ed. Paloniemikin totesi niin!) siitä huolimatta sanon ääneen, että kannattaisi ehkä käydä keskustelu siitäkin, mikä se palveluseteli on. En rupea tohtoristasoisten henkilöitten kanssa keskustelemaan määrittelemisestä ja määrittelemiseen liittyvistä ongelmista, mutta viimeimmäksi edustajien Kangas, Esa Lahtela ja Tiusanen puheenvuorojen jälkeen on pakko kysyä, puhummeko me lainkaan samasta asiasta, kun me puhumme käsittelyssämme, ensimmäisessä käsittelyssä olevasta laista palvelusetelin laajentamisesta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. (Ed. Akaan-Penttilä: Hyvä kysymys!)

Ensinnäkin lähtökohtahan on se, että järjestämisvastuu kunnilla säilyy jatkossakin. Se säilyy palveluissa alusta loppuun tämän palvelusetelinkin käytön mukana. Toisekseen on puhuttu suurin kirjaimin siitä, miten tämä eriarvoistaa. Ed. Lahtelan puheenvuoro Kiteen tai jonkin muun paikkakunnan tilanteesta laitettakoon omaan arvoonsa, mutta jos sanotaan, että tämä palveluseteli eriarvoistaisi maan eri osien välillä olevia terveyseroja, niin tuntuu siltä tai ainakin voisi toivoa, että edustaja, joka näin väittää, edes yrittäisi lukea tämän lain, mitä tällä koetetaan hakea.

Se väittämä, että eri kunnissa palvelusetelille samoissa palveluissa tulee olemaan eri hinta, pitää paikkansa. Ja tietysti voi lähteä siitä ajatuksesta, että se on se eriarvoistava tekijä. Mutta itse ajattelen niin, että kun järjestämisvastuu palvelusta on kunnalla ja kun kunta tilanteessa, jossa se päättää ottaa palvelusetelin käyttöön, miettii ja harkitsee ne asiat, ne asiakokonaisuudet, ne tuotteistetut palvelut, joissa se on ylipäätänsä järkevää ottaa käyttöön, niin se on sen kunnan ja sen kunnan asukkaiden asia. Ja kun peräsin sen käsitteen perään, että puhuisimme samasta asiasta, niin tässähän pyritään luomaan nyt mielikuvaa siitä, että koko terveydenhuoltojärjestelmää ollaan romuttamassa palvelusetelin käyttöönoton myötä. Eihän näin ole käymässä. Ei näin ole käymässä. (Ed. Akaan-Penttilä: Päinvastoin!)

Myönnän, että kohta 13 eduskuntavuoden aikana oma uskoni kuntien kaikkivoipaisuuteen entisenä kunnan virkamiehenä on hieman horjunut, mutta kyllä minä vielä siihen uskon, että kuntien sosiaali- ja terveystoimen vastuulliset viranhaltijat plus luottamushenkilöt, jotka päättävät ottaa tämän palvelukupongin käyttöön, ymmärtävät sen, mihin palveluihin tätä ylipäätänsä kannattaa käyttöön ottaa. Täällä on esitetty väittämä siitä, että psyykkisesti sairaat tai mielenterveydellisistä ongelmista kärsivät varttuneet, vanhat ihmiset, dementikot, eivät pystyisi palveluseteliä käyttämään. Jos vaivautuu lukemaan tämän lain, huomaa, että täällä sanotaan aivan selvästi, mihin tilanteisiin tätä lakia ei pidä ottaa käyttöön. Se sanotaan aivan selvästi laissa.

Toinen asia: Tästä ei ole syntymässä subjektiivista oikeutta ihmisille. Siitä voi tietysti keskustella, onko se hyvä vai huono asia, mutta tämä keskustelu ja väittämä siitä ja näkökulma, ikään kuin tästä olisi subjektiivinen oikeus syntymässä, kertoo, että jo lähtökohtaisesti olemme niin kaukana toisistamme tämän palvelusetelin käyttöönotosta, kun tämmöinen väittämä esitetään. Tämähän antaa kunnille mahdollisuuden järjestää niitä palveluja, jotka ovat kunnan vastuulla, ja tilanteessa, jossa potilasasiakas ei seteliä halua käyttöön ottaa, kunta on velvoitettu järjestämään ne palvelut tavalla tai toisella. Ei tässä olla luomassa jotain uutta linjaa, uutta palvelujärjestelmää siinä mielessä, että nyt heitettäisiin jonnekin kunnan ulkopuolelle jotain uutta rahaa. Ei tässä sellaista synny, vaan kunnille mahdollisuus palveluja järjestää. Kunta päättää, keneltä palveluja ostetaan.

Ed. Tiusanen omassa puheenvuorossaan useampaankin kertaan ensin kertoi, kuinka monta lonkkaleikkausta hän on historian kulussa tehnyt, mutta sitten hän rupesi puhumaan silmäleikkauksista. (Ed. Tiusanen: Toisin päin!) Jos ajatellaan, että syntyisi tilanne, jossa kollega Tiusanen itse tarvitsisi sitä kaihileikkausta tai muuta vastaavaa Kymenlaaksossa, jossa niitä silmälääkäreitä ei ole, niin eihän synny sellaista tilannetta, että ed. Tiusanen voisi saada palvelusetelin, jolla hän voisi marssia esimerkiksi Hyksiin tai Oyksiin tai jonnekin muualle, ellei Kotkan kaupunki — te kotkalaisena — ole hyväksynyt sitä yritystä/toimijaa omalle palvelujentuottajalistalleen, jolta niitä palvelusetelin mahdollistamia palveluja haetaan. Eihän niitä voi hakea mistä vaan. Te, jotka vastustatte tämän lain hyväksymistä, pyritte luomaan mielikuvan, että nyt aukeaa joku taivas ja sen jälkeen voi tapahtua mitä vaan. Kuntien pitää hyväksyä ne palveluntuottajat, joille palveluseteli kelpaa. Samoin laissa sanotaan aivan selvästi, että siinä listassa niistä palveluntuottajista, joilta palveluja hankitaan, pitää olla myös hinnat mukana.

Opposition vastalauseessa kerrotaan ja väitetään, kuinka hinnat ryöpsähtävät. Mihin ne ryöpsähtävät, jos kunnan kilpailuttaessa tai tehdessä päätöstä niistä palveluntuottajista, joille palveluseteli kelpaa, siinä listassa pitää olla hinta perässä? Kyllä asiakas tietää palvelua hakiessaan, mitä se maksaa. Te pyritte luomaan mielikuvan, että tapahtuu jotain, piikki on ikään kuin auki. Ei tämän lain mukaan, joka meillä käsittelyssä on.

Arvoisa herra puhemies! Tämä laki on ideologinen laki. Joka toisin väittää, on ainakin sitten allekirjoittaneen kanssa eri mieltä. Tässä on vahvasti ideologinen lataus. Olen vuosien saatossa oppinut, että kun ed. Pulliaisen kanssa käy keskustelemaan, niin faktojen pitää olla kohdallaan ja mieluummin 110-prosenttisesti. Mutta te, ed. Pulliainen, totesitte, että hallitus yksityistää, mitä yksityistettävissä on, ja tämä on se viimeinen hetki. (Ed. Pulliainen: Näin se on!) Pääosin kykenen olemaan samaa mieltä, mutta kun tässä tarjotaan kunnille mahdollisuus palvelujen tuottamiseen vaihtoehtoisesti, järjestämisvastuun toteuttamiseen vaihtoehdolla, joka on uusi, niin otanpa esimerkin valiokunnan jäsenestä, joka on kertonut tänään tämän asian jo täällä salissakin.

Ed. Asko-Seljavaara on moneen kertaan kertonut, miten Helsingissä palveluseteliä käytetään. Itse asiassa Helsingin kaupunki on ollut muutaman vuoden laittomassa tilanteessa, kun te olette ottaneet palvelusetelin käyttöön tilanteessa, jossa nyt olette. (Ed. Asko-Seljavaara: On saatu lupa!) — Teillä on lupa, mutta lakia tähän asiaan ei ole ollut. — Tilanteessa, jossa kunnat talousvaikeuksissaan joutuvat miettimään, joka ainoa kuntapäättäjä tässäkin salissa joutuu miettimään, miten ne palvelut järjestetään, minä koen tämän mahdollisuutena ja ajattelen itse niin, että mitä tiukemmalle tämä homma menee, sitä useampi kunta niistäkin, jotka eivät kenties tällä hetkellä edes harkitse tämän palvelusetelilain käyttöönottoa, tulee miettimään, miten meidän kuntamme tätä voi hyödyntää. Tämä antaa vaihtoehdon.

Yksi kommentti on se, että tämän lain ikään kuin pitäisi olla täysin valmis nyt. Ei tämä ole täysin valmis laki. Harva laki on täysin valmis, mutta vähän nyt sohaisten, te, jotka olette sitä mieltä, että tätä lakia ei pitäisi hyväksyä siksi, että tämä myllertää koko meidän esimerkiksi perusterveydenhuoltomme, oletteko te todella sitä mieltä, että se kansanterveyslaki, joka meillä on voimassa vuodelta 1973, on se laki, jonka puitteissa vain ja ainoastaan voi toimia? Sanon itse heti, että ette te näin ole tällaista sanoneet, mutta tässä liturgiassa, mitä tässä keskustelussa on käytetty, voisi tällaisenkin väitteen esittää.

Toisekseen ideologiaan liittyen on hyvä, että täällä salissa kerrankin käydään ideologista keskustelua. Itselläni oli tänään koululaisryhmä murrosikäisiä yhdeksäsluokkalaisia, jotka kysyivät, miksi teitä tarvitaan täällä 200, kun te kaikki puhutte samalla tavalla asiasta kuin asiasta. Tulen laittamaan sähköpostiviestiä kyseisen luokan opettajalle, ja se on sitten hänen harkinnassaan, laittaako hän sen eteenpäin, mutta sähköpostiviestinä lähetän linkin tästä keskustelusta, jossa varmuudella näkyy se, että tässä maassa onneksi puolueet vielä ovat erilaisia.

Ja aivan lopuksi, arvoisa herra puhemies, ed. Guzenina-Richardson ei valitettavasti enää ole salissa, mutta sielläkin, missä on, hän on puolueen varapuheenjohtaja. Hän on täällä salissakin sitä. Hän kysyi ministeriltä, syntyykö tässä tilanne, jossa meidän progressiiviseen verotukseemme tulee päällekkäinen progressio, kun tilanteessa, missä palveluseteliä käytetään, se hinta saattaa vaihdella, mitä asiakas siitä maksaa. Ja hän viittasi siihen, että sosialidemokraatit ovat perinteisesti sitä mieltä, että verorahoille pitää saada vastine. Jos tämän puheenvuoron olisi käyttänyt ed. Asko-Seljavaara tai joku patamusta kokoomuslainen, olisin sen ymmärtänyt oikein hyvin. Tulen eduskunnan pöytäkirjoista varmuuden vuoksi vielä tarkistamaan, mitä tarkkaan ottaen puolueen varapuheenjohtaja Guzenina-Richardson sanoi, mutta on aikoihin eletty, että täällä sosialidemokraattinen kansanedustaja kantaa huolta kaksinkertaisesta päällekkäisestä progressiivisesta verotuksesta.

Erkki Pulliainen /vihr(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Rehulalle ihan vaan veljellisesti totean, että ei pidä myöskään silloin, kun pyrkii täydellisyyteen, muistella sellaista, mitä ei ole kuullut.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Rehula, juuri näin. Olemme täysin samaa mieltä siitä, että samasta palvelusta asiakasmaksu on erilainen riippuen siitä, missä kunnassa asutaan. Tämä on se ideologinen ero, joka meissä näkyy. Meidän mielestämme tämmöistä eriarvoistavaa politiikkaa ei pitäisi toteuttaa, vaan riippumatta siitä, missä kunnassa asukas asuu, kun hän tarvitsee sosiaali- ja terveyspalvelua, asiakasmaksun pitää olla kaikille ihmisille samanlainen.

Sanoitte myös, että kunnat harkitsevat palvelusetelin vaihtoehtoa tosissaan. Olen tästä täysin samaa mieltä kanssanne myös, koska tämä on houkuttelevaa, sillä asiakasmaksuosuus tulee kasvamaan ja kunta pystyy sillä helpottamaan kuntien taloudellista tilannetta tässä vaikeassa kunnallisessa taloudellisessa tilanteessa.

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Rehula, te sekoitatte faktan ja fiktion. No, sitähän tapahtuu koko ajan. Mutta kun te siteeraatte eduskunnan pääistuntosalissa kansanedustajaa, niin siteeraisitte sitten edes oikein. Ja kun ehkä jää huonosti mieleen, kun kuuntelee, niin olisi hyvä sitten odottaa vaikka hiukan, että pääsee lukemaan, mitä on todella sanottu.

Itse olen työskennellyt, ed. Rehula, yli 20 vuotta julkisen terveyden- ja sairaanhoidon palveluksessa, nimenomaan erikoissairaanhoidon, ja tiedän, että nämä asiat on delegoitu erikoissairaanhoitoon, ja aivan riippumatta siitä, mikä teidän henkilökohtainen mieltymyksenne on, asia on vain näin. Täältä löytyy ihmisiä, jotka tietävät, jotka ovat operoineet näitä asioita, näitä tauteja. Valitan, että näin sanoin, mutta tämä on nyt vain totta.

Esa Lahtela /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kyllä tässä on kyse ideologiasta, se on ihan selvä, niin kuin tässä on tullut aikaisemmin esille. Kyse on siitä, että minä näkisin niin päin, että ne rahat kaikki siis ohjataan julkisen puolen terveyspalvelujen kehittämiseen, koska joka tapauksessa tässä tapahtuu eriytyminen yhä enemmän nykyisestään ja ei sille vaan mahda mitään. Näin siinä vaan tulee tapahtumaan.

Sen takia näkisin, jotta se kaikkein paras ja tasavertainen kohtelu saadaan sillä, kun julkista terveydenhoitoa kehitetään. Sitten, jos se yksityinen putki on siellä olemassa, sen maksaa jokainen itse ja sillä sipuli, menee sitten kaikkien ohi. Rahalla saa ja hevosella pääsee, niin kuin ennen sanottiin.

Juha Rehula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ensinnäkin ed. Pulliaiselle, en ole yrittänytkään täydellisyyteen. Täsmällisyyteen yritän pyrkiä. Toisekseen sitä, että tämän tyyppisestä aiheesta kuin palvelusetelistä tätä keskustelua ideologisestikin käydään, minä pidän erinomaisena.

Sitten, ed. Tiusanen, suora lainaus: "asia vaan on näin". Nyt sitten kysyn, mikä asia. Se ei tuosta teidän vastauspuheenvuorostanne muuten selvinnyt kuin sikäli, että olitte aavistuksen verran närkästynyt ja tuohtunut allekirjoittaneen puheenvuoroista. Ehkä se meni siinä kohtaa pieleen, minkälaisia leikkauksia te olette tehnyt — tiedän teidän taustanne, tiedän teidän historianne ja kokemuksenne. Mutta toinen asia on sitten se, että sillä, että joku ei ole koulutukseltaan lääkäri, ei voida viedä tässäkään salissa puheoikeutta terveydenhuoltoon liittyvistä asioista.

Eero Akaan-Penttilä /kok:

Arvoisa puhemies! Käsittelyssä on siis palveluseteliasia, palveluseteli, joka tulee käyttöön terveydenhuollon alalla. Osallistun tähän keskusteluun nyt ensimmäistä kertaa; ulkomaanmatkojen ja valiokunnan muiden velvoitteiden takia en ole kuullutkaan tätä keskustelua aikaisemmin.

Täytyy sanoa, että olen kyllä erittäin yllättynyt tästä keskustelusta. En ole yllättynyt siitä, että täällä ollaan eri mieltä asioista — se on itse asiassa erittäin hyvä — enkä siitäkään, että tämä keskustelu on ideologista — hyvä on, että karvat paljastuvat — vaan siitä tavasta, millä tässä toisen mielipiteen omaavalle edustajalle puhutaan. Kun minä olen täällä nyt puoli tuntia kuunnellut, niin jäin kyllä tätä ihmettelemään, kun ajatellaan, minkälaisessa vaikeudessa meidän terveydenhuoltojärjestelmämme on. Minä olen nähnyt 35 vuoden ajan sen terveydenhuoltojärjestelmän eteenpäinmenemistä. Siinä on ollut sisällä vaikka minkälaisia vaikeuksia, siellä kasvaa yhä lisää niitä vaikeuksia. Niille ei kuntatyönantaja oikein pysty tekemään mitään, ei ole kai aikanaan kuunnellutkaan kunnolla. Tämä on erittäin monimutkainen tapa keskustella tästä asiasta.

Minun lähestymistapani on nyt se, että minä päätin lukea läpi vastalausetta 2, joka on demariryhmän jättämä vastalause, mitä se pitää sisällään, löytyykö sieltä asiallista pohjaa näille eroille.

Kun te sanotte siinä alussa, että "julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä", siis lainaatte perustuslakia, niin asiahan on juuri näin. Se on ihan yksi näitä peruskysymyksiä, mutta minun logiikkani menee kyllä ihan eri lailla. Te sitten sanotte jatkossa, että siksi on erittäin valitettavaa, että nyt tuodaan eduskuntaan järjestelmää entisestään hajauttava ja palvelujen epätasa-arvoiseen saatavuuteen johtava lakiesitys. Se on mielipide, kun se esitetään näin. Tässä ei ole mitään lihaa luiden päällä, miten te pääsitte siitä tämmöiseen johtopäätökseen. Nimittäin minä pääsen kyllä täysin päinvastaiseen johtopäätökseen. Päättäköön joku muu sitten, kuka tässä on oikeassa. Mutta kun teidän vastalauseenne lähtee kentälle tämänlaatuisena, niin jään kyllä kovasti miettimään. Te tavallaan niin kuin lisäresurssin tuomista moititte, te ette näe siinä mitään hyvää.

Kun te vähän myöhemmin sanotte, että monikanavainen rahoitusjärjestelmä on ongelma, niin se nimenomaan on näin, ja siihen ovat kaikki puolueet syyllisiä. Tästä ensimmäiset tutkimukset tulivat yli kymmenen vuotta sitten Kuopiosta erään professorin selostuksena, jossa todettiin, että niin kauan kuin näin menee, vaikeuksia meillä on. Ja edelleen mennään näin. Se ei ole nykyisen hallituksen vika, se ei ole edellisen hallituksen vika; se on koko eduskunnan vika, että sitä ei ole saatu järjestykseen. Se on siis sillä lailla oikea kommentti.

Sitten jatkatte ja sanotte: "Keskeinen epäkohta lakiehdotuksessa on se, että kunnille annettaisiin valta päättää paitsi koko setelin käyttöönotosta myös sen arvosta." Tekee mieli sanoa, että herran pieksut, eikö nyt kunta saisi päättää nimenomaan omista toiminnoistaan, joilla se ylimääräisesti yrittää asukkaita auttaa? Siitähän tässä on kysymys. Siis uskotteko te tosiaan, että tällä on tarkoitus saada aikaan se, että kunnat rupeavat tukemaan yksityistä sektoria ylitse kaiken, kun on jo tarpeeksi vaikeuksia toteuttaa lainsäädäntöä ja perustuslakia? Tämä on aivan uskomaton, tämä järjenjuoksujen ero. En sano nyt, kuka tässä on hyvä tai kuka huono, minä en ollenkaan tee sellaisia vertailuja. Mutta miten me alan ammattilaiset voimme näin eri lailla ajatella tästä asiasta, se on minulle se kummallisuus, ja siksi tätä kautta lähestyn tätä tekstiä.

Teidän vastalauseenne ensimmäisen sivun ihan alalaidassa lukee: "Kiireiseen aikatauluun on todennäköisesti syynä se, että halutaan varmistaa kasvavalle terveydenhuoltoyrittäjyydelle ja alan pääomasijoittajille toimivat sijoitusmarkkinat." Kyllä on enemmän kuin rohkeasti sanottu, että tämä on se pro primo -tarkoitus. En tiedä, kuinka hyvin tämä edes pro secundo toteutuu, että se on jonkinlainen seuraus, mutta ihan toisenlaisen esityksen minä haluaisin, sellaisen että te osoittaisitte, pitääkö tämä väite edes paikkaansa. Minä väittäisin, että tämän takia kunnat eivät tee mitään. Jos siitä seuraa jotain tämänsuuntaista, niin se on sitten eri asia. Meillä on tällä hetkellä pörssiyhtiöitä terveydenhuollon kentässä. Minä en olisi viisi vuotta sitten ikänä sitä uskonut ja rohkenen väittää, että suurin syy siihen on sosialidemokraattien terveydenhuoltopolitiikka, joka on sotkenut koko terveyskeskusten toiminnan niin perusteellisesti, että siellä ei enää viihdy kukaan. Te ette ole tutkineet ollenkaan sitä, miksi sieltä lähdetään pois. Kyllä ammattitaitoiset ihmiset jonnekin muualle menevät töihin. Tätä täytyisi yrittää rauhallisesti katsoa, eikä tulisi syyllistää toista osapuolta ja väittää olevansa yksin oikeassa. Nämä ovat minun mielipiteitäni tästä kaikesta.

Kun te sanotte, että "näin voimakas yksityisten palvelujen taloudellinen tukeminen johtaa pidemmällä ajanjaksolla julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen supistumiseen ja rapautumiseen", niin ihan varmasti näin käy, koska nythän te koko ajan vastustatte yhteistyötä, sitä, että kaikki resurssit otettaisiin samaan kasaan, että julkisella rahoituksella toimiva julkinen terveydenhuolto ja yksityisellä rahalla toimivat yksiköt kaikki olisivat yhdessä ja jaettaisiin sitten sen jälkeen. Kyllä kollegoiden täällä pitäisi muistaa, että vakavimpien sairauksien sektori hoidetaan edelleen siellä julkisella sektorilla. Minua on ruvennut kovasti huolestuttamaan, kuinka kauan se siellä pystytään hoitamaan, jos sieltä kaikki henkilökunta kaikkoaa pois, niin kuin koko ajan meille kerrotaan näinpäin, koko tehohoito, koko vaativa sairaanhoito, vaativa erityistaso, koko tämä iso klimppi. Sehän on näinpäin, niin kuin varsin hyvin tiedätte.

Kun sitten moititte niinkin, että tämän palvelusetelin sijasta "hallituksen olisi tullut ensisijaisesti puuttua voimassa olevien, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluseteliä koskevien säännösten ongelmiin ja selkiyttää niitä", niin totta kai, se olisi pitänyt tehdä jo aikaa sitten ja samanaikaisesti erillisenä asiana. Eivät nämä ole toistensa vaihtoehtoja, nämä ovat saman toiminnan samanlaista jatkumoa.

En jatka tämän tekstin analysointia sen enempää, mutta se ydin on siis siinä, että jos te olette tätä mieltä, niin hyvä on, mutta olisin vaan toivonut teiltä paljon paremmat perustelut enkä mielipiteellistä heittoa vastalauseessa, jota luetaan kentällä, josta osa ihmisistä ymmärtää ihan väärin koko tämän julkisen sektorin tarkoituksen.

Sitten tähän loppuun tästä ideologisesta puolesta vielä ihan muutama sana vaan.

Potilaan parhaanhan tässä pitäisi olla se, minkä mukaan kaikki toteutuu, ja kyllä se ainakin minulle korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärinä on merkinnyt sitä, että minä en ole kysynyt, oletteko te kommunisti vai porvari, minä leikkaan nielurisat ihan samalla lailla. Minä luulen, että ed. Tiusanen on tehnyt ihan samalla lailla työtään, vaikka ollaan poliittisesti eri leireistä. Tämähän toistuu kaikessa, mutta tätä eivät oikein muut kuin meidän oman alamme ihmiset tahdo millään ymmärtää.

Sitten pohjalla se moraalinen kysymys, jonka kautta oikeastaan ihmettelen teistä useimpien puheenvuoroja ja tätä tämmöistä suunnatonta palvelusetelin vastustamista. Minulla on semmoinen käsitys, että lähes kaikki kansanedustajat käyttävät eduskunnan työterveyshuoltoa kaikissa asioissaan. Se on yksityistä terveydenhuoltoa. Teistä suurin osa on varmasti hankkinut sieltä palvelusetelin, jolla te olette menneet silmälääkärille tai ortopedille tai korvalääkärille tai ihotautilääkärille tai gynekologille. Minkä takia te käytätte niitä palveluja, kun te yli kaiken inhoatte niitä tässä salissa? Se on vaan moraalisesti hyvin mielenkiintoista käyttäytymistä.

Puhemiehelle, joka näitä tämän talon kustannuspaineita yrittää laittaa järjestykseen, haluaisin tässä ihan julkisesti sanoa, että työterveyshuoltoahan säätelee laki, joka on tullut voimaan vuonna 78, ja sen tarkoitus on katsoa, onko työpaikalla terveyden menettämisen vaaraa, tutkia fysikaaliset, kemialliset ja biologiset altisteet. Ei ole minkäänlaista velvoitetta hoitaa sairaanhoitoa ollenkaan, se on täysin vapaaehtoista. Minusta ainakin te kaikki, jotka vastustatte tätä palvelusetelikokeilua, voisitte jättää käyttämättä työterveyshuoltopalvelut. Menkää julkiselle sektorille, olkaa esimerkillisiä, kun te olette näin hirveän närkästyneitä hallitukselle, joka tuo hyvän esityksen ja antaa mahdollisuuden niille ihmisille, jotka käyttävät suurimmaksi osaksi omaa rahaansa siihen ja samalla helpottavat julkista jonoa — jonopainehan vähenee, kun sieltä muut otetaan pois.

Näissä ilmeisesti on niin suuri erilainen ajatusmaailma, että tätä ei koskaan voi opettaakaan toiselle, mutta hyvin ihmeissäni olen kyllä tästä kaikesta.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! Kiitän ed. Akaan-Penttilää siitä huomiosta, minkä hän totesi, ja näin se on, me hoidamme kaikkia ihmisiä, ed. Rehula, ihan heidän ideologisista lähtökohdistaan huolimatta aivan samalla tavalla emmekä kysy heidän taustaansa tai jotain sellaista.

Siitä huolimatta, että me lääkäritkin voimme olla eri mieltä tästä palvelusetelistä, niin meillä varmasti on se sama päämäärä tehdä ja toimia potilaan parhaaksi. Oma puheenvuoroni, jonka käytin aikaisemmin, mihinkä ed. Rehula intoutui kommentoimaan, ei ollut millään lailla ideologinen vaan käytännöllinen. Kun minä puhun siitä, mitä sairaanhoitopiirissä tapahtuu, Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä, jonka hallituksen puheenjohtaja on muuten kokoomuksen edustaja, niin se on vain niin, että meidän julkinen terveydenhoitomme voi todella huonosti, niin kuin ed. Akaan-Penttilä totesi.

Ed. Rehulan puheenvuoroon palaan toisessa käsittelyssä, kun luen sen tietysti kirjallisesti ensiksi, niin että voin oikein hänen huomioihinsa vastata.

Mutta tähän asiaan noin laajemmin. Meillä lääkäreillä on arkkiatri, joka on ammattikunnan vanhin, arkkiatri Pelkonen, joka on todella vakavasti kiinnittänyt huomiota asiaan, johonka myös ed. Akaan-Penttilä viittasi, eli näihin pörssiyhtiöihin, jotka ovat tulleet tähän suomalaiseen sairaanhoitoon. Se, että tehdään todellakin tulosta pörssiyhtiönä sairauden kustannuksella, ei ole oikein. Tämä ei ole myöskään meidän arkkiatrimme mielestä oikein.

Palvelumaksun yhteydessä muistan joidenkin kansanedustajien, kun palvelumaksuja nostettiin, varsin vahvasti emotionaalisesti olleen liikkeellä, ja tämä asia on hyvin ymmärrettävä. Tässä kylläkin muistan tänään ed. Asko-Seljavaaran sanoneen, että se nostopaine, noin 17 prosenttia, johtui jotenkin niin, että se oli sosialidemokraattien vika pitkältä aikaväliltä, kun ei ollut nostettu näitä. En nyt ala tässä puolustelemaan niitä, joita syytätte, mutta totean, että nämä rahathan otettiin valtion pohjattomaan säkkiin eikä niin, että ne olisivat jääneet kunnalle, nämä nostorahat. Eli se noin 57 miljoonaa euroa siirrettiin valtiolle.

Toinen asia sitten, jota täällä on myös sivuttu, on tämä Kansaneläkelaitoksen rahoitus yksityissektorille. Itse en näe siinä sellaista perustavaa laatua olevaa ongelmaa, ja nyt pyydän, että ed. Rehula on tarkkana. Tämä ei siis voi millään olla ideologinen näkökulma ainakaan vasemmistolaisen näkökulmasta, että niin sanotusti tuetaan yksityistä sektoria. Mutta itse näen, niin kuin ed. Räsänen täällä sanoi, että yksityinen sektori, silloin kun se tukee julkista sektoria, on aivan oikein ja hyvä. Nämä ovat sellaisia lääkärikeskuksia, jotka ovat toimijoidensa omistuksessa esimerkiksi, ei siis tällaisten ylikansallisten yritysten omistuksessa. Terveyden ja sairauden hoito on sellaista yhteistyötä, ettei siinäkään ideologia mielestäni ole mikään vallitseva toimija eikä siitä koidu hyvää, vaan jälleen kerran se potilaan etu. Monilla paikkakunnilla potilaan etu on se, että hän saa erikoislääkäripalveluja myös avopalveluina, koska ainut paikka, mistä löytyy erikoislääkäreitä, olisi keskussairaalan poliklinikka, ja taas on aivan turhaa kierrättää kaikki asiat sen kautta. Ne voivat aivan hyvin olla siellä avohoidon puolella. Tässä mielessä en koskaan ole kyllä ollut enkä halua olla vaatimassa Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutuksen subventiota tästä pois. Se on ensinnäkin hyvin vaatimaton, mutta se on monille ihmisille tärkeä, niin että he saavuttavat nämä erikoislääkäripalvelut.

Siitä huolimatta, arvoisa puhemies, tämä hallituksen esitys tällä tavalla on ongelmallinen. Muun muassa viittaan ihan lopuksi vain siihen, että 6 §:ssä, Asiakkaan asema, tuo asia on aika tavalla auki.

Juha Rehula /kesk(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa herra puhemies! Lähes suora lainaus ed. Tiusasen puheenvuorosta. Hän viittasi edelliseen puheenvuoroonsa ja tuo lähes suora lainaus ei ollut millään lailla ideologinen vaan käytäntölähtöinen. Se on teidän tulkintanne siitä, millaisia puheenvuoroja te itse käytätte. Te tulkitsette ne itse. Se keskustelu, mikä tässä on ideologiasta käyty, se minusta näkyy näissä puheenvuoroissa. Se, onko sitten vasemmistoliiton ja sosialidemokraattien välillä joku ero, niin voi olla. Nimittäin sitten toisessa asiassa te totesitte — taas lähes suora lainaus — että itse en näe siinä perustavaa laatua olevaa ongelmaa, kun puhuitte kaksikanavaisesta rahoitusjärjestelmästä, puhuitte Kelan rahoituksesta. Niitä harvoja asioita, joissa olen sosialidemokraattien vastalauseen kanssa samoilla linjoilla on kohta, jossa puhutaan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmista suomalaisessa terveydenhuollossa. Ed. Akaan-Penttilä viittasi täällä samaan asiaan. (Puhemies: Minuutti on nyt täysi!) Se on kysymys, joka tässä maassa pitää selvittää.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Vielä tästä kelamaksusta. Aina ei muisteta sitä, että työnantajathan maksavat Kelaan erittäin paljon. 1,5 miljardia Kelan kustannuksia tulee työnantajilta, ja se kattaa juuri tämän työterveyshuollon. Lisäksi 50 prosenttia maksetaan Kelasta ja se on jo työnantajilta otettu. Lisäksi työnantajat maksavat vielä toiset 50 prosenttia siitä työterveyshuollosta, että kyllä työnantajat kantavat ison vastuun näistä kelamaksuista.

Pentti Tiusanen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Tähän, että ed. Rehula ja ed. Akaan-Penttilä voivat olla samaa mieltä ja minä sitten eri mieltä tästä sairausvakuutuksen korvattavuuden oikeudesta potilaille, jotka käyvät yksityisellä erikoislääkärillä tai yleensä yksityissektorilla, niin ehkä se on sitä, että minä näen tämän asian käytännönläheisesti, ja ehkä niinkin, että se ei ole ideologinen kysymys meille kenellekään, vaan käytännön kysymys. Mutta minun mielestäni se, että se poistettaisiin noin vaan ja sanottaisiin, että tehdään asiasta selkeä, vahvistetaan terveyskeskuksia, niin en usko, että se näin toimii. Erikoislääkäripalvelujen saamiseksi sellaisilla paikkakunnilla kuin esimerkiksi Kotka, siellä nimenomaan tämä sairausvakuutusmaksutuki auttaa pienituloista, vähäväkistä väkeä pääsemään erikoislääkärin vastaanotolle, ja se on mielestäni arvokasta.

Merja Kyllönen /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ajattelin ensin, että olen hiljaa, mutta en malttanut olla tarkistamatta asiaa, kun muistelen, että ed. Akaan-Penttilä on eduskunnan työsuojelutoimikunnan varapuheenjohtaja. Hänen puheenvuorossaan liittyen vasemmistopuolueitten työterveyshuollon käyttöön tuli kyllä mielestäni varsin erikoisia kommentteja ottaen tietysti huomioon sen, että hän ei ole ollut kuuntelemassa täällä koko keskustelua eikä aikaisempaa keskustelua. Haluaisin kyllä korostaa sitä, että ideologia yksityistämisestä ja ideologia julkisten terveydenhuoltopalveluiden puolustamisesta tuskin tarkoittaa sitä, että meidän täytyisi luopua täällä vastaavanlaisesta työterveyshuollosta. Mutta sitä, mihin tämä tämän päivän kehitys on johtanut, että julkinen palvelu ei suinkaan enää ole ykkönen, vaan yksityistäminen on ollut kaiken ideologian pohjalla ja taustana, niin sitä me vastustamme.

Eero Akaan-Penttilä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Kyllöselle lyhyesti. Minä tässä välissä kerroin, miten työterveyshuoltolaki toimii Suomessa. Jos istuva kansanedustaja ei sitä tiedä, niin on syytä sitten perehtyä siihen asiaan. Niiden sanojen takana olen ilman muuta, ja muu oli havaintoa siihen liittyen ja siihen salikäyttäytymiseen, mitä täällä on.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa herra puhemies! Ajattelin pitää puheenvuoroni tuolta paikaltani, mutta sitten ed. Akaan-Penttilän puheenvuoron jälkeen, kun hänellä oli hyvin paljon epäselvyyksiä meidän vastalauseestamme, niistä perusteluista, ajattelin tulla sitten kuitenkin vielä selkeyttämään muutaman asian tänne paikan päälle. Toivoisin ed. Akaan-Penttilän lukevan muun muassa minun vastalauseen esittelypuheenvuoroni, joka oli tänään. Sieltä selviää varmaan muutamia asioita, ja jos on sitten lisää kysyttävää ja keskusteltavaa, niin voimme jatkaa asian toisessa käsittelyssä. Mutta ensinnäkin siihen, kun sanoitte, että olette hämmentynyt tästä vastalauseesta ja niistä perusteista, mihin meidän näkemyksemme perustuu, ja sanoitte, että ne ovat mielipiteitä. Kyllä, meidän vastalauseemme perustuu ennen kaikkea asiantuntijakuulemisiin valiokunnassa sekä sitten puolueemme ideologiseen näkemykseen, kuinka sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tulisi Suomessa järjestää. Meidän yksi tärkeä ideologinen perustamme on puolustaa nimenomaan julkista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää, ja se on tässä punaisena lankana tämän vastalauseen perustana oikeastaan läpi koko tämän vastalauseen.

Sitten syyllistitte, että suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto julkisella puolella ei toimisi ja se olisi meidän sosialidemokraattien syy. Käytännössä meidän hyvinvointiyhteiskuntamme on rakennettu vahvassa yhteistyössä eri poliittisten ryhmien kanssa. Olemme tähän mennessä aina olettaneet, että me kansanedustajat ja eduskuntalaitos voimme olla erittäin ylpeitä ja tyytyväisiä siihen kehitykseen, joka on näitten vuosikymmenien aikana tehty ja joka perustuu nimenomaan palveluiden yhdenvertaisuuteen, tasa-arvoisuuteen saada niin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja kuin myös opetus- ja koulutuspalveluja. Nämä ovat tietenkin myös sosialidemokraattien ideologian mukaisia, josta olen myös puolueen jäsenenä erittäin ylpeä.

Sitten kysyitte ja hämmennyitte tästä — tai en tiedä ihan varmaan, ehkä minunkin pitää lukea tämä teidän puheenvuoronne vielä jälkikäteen — puhuitte tästä, että ette ymmärrä, minkä takia me olemme lähteneet näihin vastalauseperusteluihin. Se perustuu nimenomaan siihen lähtökohtaan, että tällä puretaan ja murennetaan meidän yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujärjestelmämme. Kun viittasitte meidän nykyiseen sosiaali- ja terveyspalvelusetelijärjestelmäämme, jota pitäisi arvioida, olen siitäkin aivan samaa mieltä, mutta se lainsäädäntö ja asiakasmaksujärjestelmä on aivan erilainen kun tämä, joka meillä on tällä hetkellä käsittelyssä. Se nykyisin toiminnassa oleva palvelusetelijärjestelmä perustuu yhtenäiseen asiakasmaksujärjestelmään, kun tämä palvelusetelijärjestelmä mahdollistaa pahimmassa tapauksessa jopa 350 erilaista asiakasmaksujärjestelmää, kun kunnat pystyvät ne kukin itse määrittämään omien kriteereidensä perusteella ja sitä kautta määrittämään myös palvelusetelille arvon.

Tämä lähtökohtaisesti tarkoittaa sitä, mikä täällä on sanottu useampaan kertaan ja minkä itsekin olen sanonut useaan kertaan, se perustuu siihen, että samasta palvelusta, riippuen kunnasta, asiakkaat maksavat erilaisen asiakasmaksun, joka ei missään muodossa ole meidän ideologiamme mukaista, emmekä näe, että sillä vahvistetaan meidän yhtenäistä sosiaali- ja terveydenhuoltoamme. Kun siihen vielä yhdistetään se, mikä meidän vastalauseessamme on, jossa kannetaan huolta terveyserojen kasvamisesta, niin tämä tulee entisestään kasvattamaan myös terveyseroja maassamme.

Arvoisa puhemies! Sitten muutama asia vielä, joihinka ihan kommentteina ed. Ukkolalle, kun hän on vielä ansiokkaasti täällä paikan päällä ja ehkä sitten ed. Akaan-Penttilällekin vähän samasta asiasta. Sosialidemokraatit eivät missään nimessä vastusta yksityistä palveluntuotantoa, mutta lähtökohtana täytyy olla hyvä, laadukas, julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto, jonka liitännäisenä ja tukena ovat sitten yksityiset palveluntuottajat. Me tuemme nimenomaan nykyistä järjestelmää sillä tavalla, että nämä palvelut on järjestetty ostopalveluina, mikä taas tarkoittaa sitä, että asiakkaitten näkökulmasta ja palveluitten saajien näkökulmasta tämä asiakasmaksujärjestelmä on selkeästi laissa määritelty. Silloin tämä yhtenäisyys säilyy tämän ostopalvelun kautta ja maksusitoumusten kautta. Itsekin olen tällä tavalla käyttänyt yksityisiä palveluntuottajia, ja minun mielestäni se on täysin oikein. Mutta minusta on väärin, jos samasta palvelusta, esimerkiksi jos on ... Tai en puutu siihen enää sen enempää.

Sitten vielä haluaisin viitata siihen, mihin ed. Ukkola viittasi, tähän ratikkakeskusteluun. Ratikka-ajatus ei ollut minun ajatukseni, vaan se tuli asiantuntijalta, jonka nimeä en nyt lähde tässä julkisesti sanomaan, mutta ratikalla hän kuvasi palveluja. Tällä hän tarkoitti sitä, että palveluita ei tarvitse olla kaikkialla Suomessa. Meidän näkemyksemme mukaan on erittäin tärkeää, että riippumatta siitä, missä tahansa Suomea, maatamme, ihmiset asuvat, jos he tarvitsevat palvelua, niin heillä olisi samanlaiset mahdollisuudet saada samanlaiset palvelut riippumatta siitä, missä päin Suomea he asuvat.

Olen olettanut myös, että eduskunnan yhteinen tahto on ollut tukea aluepolitiikkaa ja mahdollistaa sitä kautta, että ihmiset voisivat elää ja asua eri puolilla Suomea. Meidän hyvät, laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelumme tukevat myös tätä linjausta ja tätä politiikkaa. Sen takia on myös tärkeätä, että ihmiset pystyisivät saamaan samanlaiset palvelut, ovat he sitten Rovaniemellä tai täällä Helsingissä tai sitten vaikka Kainuussa, kuten täällä on viitattu. Tämä on myös ideologisesti meillä erilainen kokoomuksen ed. Ukkolan kanssa, jos näin oikein ymmärsin.

Eero Akaan-Penttilä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ensinnäkin ed. Anneli Kiljuselle kiitoksia, että kuuntelitte puhettani niin, että pistitte siitä asioita muistiin, ja jatketaan mielihyvin kakkoskäsittelyssä tätä keskustelua, koska tämä on monipolvinen ja monimutkainen, me tiedämme sen toisistammekin.

Esimerkiksi tämä asiantuntijoiden kuuleminen. Minä mielihyvin toivoisin, että ensi kerralla lukisitte ihan eduskunnan pöytäkirjoihin, ketkä asiantuntijat ovat sanoneet, että tämä palvelu hajaantuu, ja kaiken tämän negatiivisen osalta, mitä tässä tulee, miltä osin viittaatte siihen. Ideologinen puoli on toinen puoli. Minä ymmärrän aivan hyvin sen.

Kansanterveyslakiin voin palata joskus myöhemmin, mitä minä sillä kaikella tarkoitin. Minä olen tosi huolissani siitä, että lakia, joka teidän toimestanne aikanaan tuli voimaan ja jossa oli erittäin paljon hyvää, ei ole 30 vuoden aikana katsottu, mihin suuntaan se menee, ja nyt me olemme tosi hankalassa tilanteessa.

Mihin viitataan siinä, että terveyserot kasvavat, jos palvelusetelit tulevat käyttöön, kuka asiantuntija on sanonut näin? Te kannatatte ostopalveluita, mikä on hyvä, se on yhteistyötä julkisen sektorin kanssa, (Puhemies: Minuutti!) mutta palveluseteli on teille täysin negatiivinen asia. Minulle tämä ero jäi kyllä nyt täysin epäselväksi, mutta jatketaan tätä keskustelua.

Matti Kangas /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Täällä ed. Anneli Kiljunen muisteli menneitä, miten tähän tultu ja miten on kehitetty suomalaisessa yhteiskunnassa näitä asioita. Aivan oikein, siinä ovat olleet mukana sodan jälkeen sosialidemokraatit, silloinen SKDL ja vasemmistoliitto sekä maalaisliitto—keskusta. Näillä voimilla yhdessä ammattiyhdistysliikkeen kanssa on tultu tähän päivään ja kehitetty näitä asioita. Kokoomus ei valitettavasti näissä talkoissa ollut mukana. Ne ovat yksityistä sektoria silloinkin jo kannattaneet.

Täällä ed. Akaan-Penttilä kertoi, että jos työterveysasemalta lähetään yksityiselle sektorille, niin sinne ei pidä mennä. Kyllä sinne pitää mennä silloin, kun työnantaja lähettää. Työnantaja ei varmaan lähetä sinne julkiselle sektorille, kun siellä on pitkät jonot. Työvoima on poissa työpaikoilta. Nyt pitäisi huolehtia, että siellä julkisella sektorilla ei ole niitä pitkiä jonoja, että työnantajakin voisi sinne laittaa. Maksaa myös työnantajalle varmaan paljon enemmän se yksityisen sektorin käyttäminen.

Tuulikki Ukkola /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Minä en kyllä ymmärrä, miten tämä palveluseteli voi olla niin eriarvoistava, koska kunnan ei ole sitä pakko ottaa ja kuntalaisen ei ole sitä pakko ottaa. Jos nyt sitten halutaan, että joka ikisessä kunnassa on ihan samanlaiset palvelut, niin kuin minä nyt alan ymmärtää, että näin te haluatte, silloinhan suomalaiset täytyy siirtää maaseudulta pois, kaikki Helsinkiin, kaikki Ouluun, kaikki muutamaan kasvukeskukseen, ja sitten ottaa nämä kasvukeskukset valtion haltuun ja valtio sitten takaa, että joka ikisessä kunnassa on sama veroäyri, samat kulttuuripalvelut, samat lääkäripalvelut, samat sosiaalipalvelut. Mehän olemme erilaisia, ja meillä kunnissa on jo nyt erilainen veroprosentti. (Puhemies: Minuutti on mennyt!) Eivät ne voi näin olla, vai mitä te tarkoitatte näillä samoilla palveluilla? Mikä on se teidän ideologinen asia? Tämähän vie koko Suomen Helsinkiin.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Kun potilas hyväksyy palvelusetelin, niin hän ei maksa asiakasmaksua samalla tavalla kuin julkisista palveluista vaan hän hyväksyy omavastuun. Jos ei hän hyväksy sitä omavastuuta, niin hän ei ota sitä palveluseteliä. Se on täysin vapaaehtoinen hänelle, ja sitten hän voi jäädä sinne julkisen puolen palveluihin, jotka ovat aivan yhtä korkeatasoisia, ehkä korkeatasoisempiakin kuin nämä yksityiset palvelut.

Anneli Kiljunen /sd(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ensinnäkään, ed. Akaan-Penttilä, näitä asiantuntijalausuntoja en mielelläni täällä täysistunnossa lähde kommunikoimaan mutta voin antaa teille kyllä ne asiantuntijalausunnot, ja ne ovat muutenkin julkisesti jo saatavilla varmasti tuolla. Siellä ovat selkeästi näkyvissä nämä meidän vastalauseen perusteet useissa eri asiantuntijoitten lausunnoissa.

Sitten olen kanssanne tasan tarkkaan samaa mieltä tästä kansanterveydenhuollon kehittämisestä ja sen takia olenkin hyvin hämmentynyt siitä, että nyt tämän lain yhteydessä halutaan tukea yksityisiä palveluntuottajia mutta ei haluta kuitenkaan lähteä tukemaan meille kaikille niin kipeää perusterveydenhuoltoa ja julkista perusterveydenhuoltoa, kun meidän pitäisi pystyä panostamaan sinne suuntaan ja vahvistamaan sitä, aivan kuten ed. Akaan-Penttilä äsken omassa kommentissaankin sanoi.

Sitten mitä tarkoitin sillä, onko sitten samanlaiset palvelut eri lailla? Tarkoitin tietenkin alueellisesti, että palvelusetelijärjestelmä mahdollistuisi myös sitten niin eri puolilla Suomea, ettei tämä palvelusetelijärjestelmä kohdistuisi vaan tänne Pääkaupunkiseudulle ja palveluitten keskittymiin. Tästä kantoivat huolta myös asiantuntijat, että kaikilla kuntalaisilla ei ole samanlaisia valinnaisuuden mahdollisuuksia käyttää palvelusetelijärjestelmää, vaikka tätä perustellaan valinnaisuuden mahdollisuudella ja lisäämisellä, ja tässäkin tapauksessa silloin eriarvoisuus tulee kasvamaan.

Outi Mäkelä /kok:

Arvoisa puhemies! Täytyy sanoa, että tämä keskustelu on ollut kyllä hämmentävää kuultavaa. On vaikea ymmärtää näitä pelkoja palveluiden heikkenemisestä. Kuten ed. Asko-Seljavaara äsken totesi, tämä laki turvaa edelleen hyvät, laadukkaat peruspalvelut niin kuin ennenkin eikä pakota ketään vaihtamaan näistä totutuista palveluista palvelusetelimalliin. On vaikea todella ymmärtää, mihin tämä vastustus perustuu. Tämän hyvän uudistuksen vastustaminen tuntuu tulevan jostain hyvin syvältä. Tuntuu kuin palvelusetelin sijaan täällä heilutettaisiin jonkunlaista lippua, ja ehkä tämä keskustelu olisi kuitenkin ollut tarpeen keskittää tähän palveluseteliin.

Ed. Rehulan analyysi eriarvoistamisesta oli oivallinen. Palveluseteli on todellakin mahdollisuus, ei uhka. Itse kuntapäättäjänä toivotan tämän uudistuksen lämpimästi tervetulleeksi. Ed. Akaan-Penttilän analyysi tästä vastalauseesta oli myös erittäin hyvä ja palauttaa keskustelun oikeisiin raameihin. Vastarinta vastarinnan vuoksi ei ole rakentavaa eikä uskottavaa, ja itse näen, että kun tähän lakiin kytkeytyy mittava arviointi, niin lopulta tiedetään, oliko sitä mörköä olemassakaan.

Voidaan sanoa, että tämä on ideologinen laki, kuten ed. Rehulan puheessa tuli esiin, mutta ennen kaikkea tämä on laki, joka vastaa käytännön tarpeeseen, ja on elementti, jolla voidaan turvata palvelutuotannon kehittyminen nykypäivän tarpeisiin. Me tarvitsemme kunnissa monipuolisen palvelutarjonnan, me tarvitsemme joustavuutta, me tarvitsemme tehokkuutta, saatavuutta, läpinäkyvyyttä ja palveluntuottajien yhteistyötä. Palveluseteli ei velvoita. Tämä laki on mahdollisuus uudistua terveellä tavalla.

Lauri Oinonen /kesk:

Arvoisa puhemies! Suomessa on liian vähän lääkäreitä, koska liian moni julkisen terveydenhuollon lääkärin ja hammaslääkärin virka on tällä hetkellä täyttämättä. Näin on kotitaajamassani Keuruun Haapamäellä ollut jo liian pitkään, ja seurauksena voi olla se, että Paras-hankkeen suunnitelmien myötä lääkärien ja terveysasemien lähipalvelut vain loittonevat käyttäjistään. Tämä on tietty epäkohta. Jos apua löydettäisiin yksityisistä palveluista vaikka palvelusetelin avulla, niin tämä saattaisi olla hyvä. Mutta haluan tuoda tämän epäkohdan esille, mikä on tällä hetkellä käymässä, että terveydenhuollon palvelut ovat keskittymässä. Kivijärveltä esimerkiksi ambulanssi ollaan siirtämässä pois. On kysymys tietyistä hälytysajoista nopeaan hoitoon pääsemiseksi, ja tällöin ei pidä tuijottaa väestömäärään vaan siihen, että apu on kautta maan nopeasti saatavana.

Arvoisa puhemies! Toivon, että nyt käsiteltävänä olevan asian yhteydessä kiinnitetään huomiota siihen, että kautta maan lääkäripalvelut ja terveydenhuollon palvelut olisivat joko julkisina tai sitten muulla tavoin saatavilla kuten nytkin mahdollisimman nopeasti ja laajalti. Nimittäin ei ole oikein, että palvelut keskittyvät. Jonnekin joudutaan rakentamaan uusia rakennuksia, uutta infrastruktuuria, ja toisaalta rakennetut kiinteistöt jäävät vajaakäytölle ja asiakkaat maksavat sitten pitenevät asiointimatkat.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa puhemies! Ihan muutamaan asian vielä. Ensinnäkin se, mistä pitäisi erityinen huoli kantaa, ovat nämä peruspalvelut, mihinkä ed. Kyllönen ansiokkaassa puheenvuorossaan viittasi.

Toinen asia. Ed. Akaan-Penttilä, joka on kokenut kollega ja täällä eduskunnassakin merkittävässä asemassa työterveyden suhteen, pikkasen, ed. Akaan-Penttilä, hiukan oudoksuin teidän äskeistä puheenvuoroanne siitä, mitä kansanedustajan pitää ottaa vastaan, mahdollisia yksityissektorille osoitettuja konsultaatioita tai tutkimuksia. Se meni hiukan niin kuin ohitse tämän arvioinnin, miten me voimme potilaitten asemaan puuttua. Itse viittaan siihen, että muun muassa Kymenlaakson keskussairaalassa huolimatta näistä julkisen terveydenhoidon ongelmista esimerkiksi angiografia plus magneettitutkimus pystytään kyllä tekemään eikä tarvitse tällaisissakaan asioissa sitten kääntyä yksityissektorin puoleen.

Kolmanneksi tämä, mistä ed. Outi Mäkelä täällä käytti puheenvuoron — tuo oli tietysti ihan mielenkiintoinen puheenvuoro, hyviä ajatuksia läpinäkyvyydestä, tehokkuudesta, uudistumisesta jne. Mutta tämä mainittu palvelusetelijärjestelmä sisältää elementtejä, joilla on kielteinen vaikutus julkisen terveydenhoidon tulevaisuuteen ja rahoitukseen, ja tästä näkökulmasta, ihan käytännön näkökulmasta, suhtaudun tähän kriittisesti.

Haluan lopuksi nyt vielä tuoda näitä subjektiivisia ominaisuuksia, mitkä ed. Rehulaa häiritsivät, että olen itse toiminut ja toimin edelleenkin yksityislääkärinä ja mielestäni tämä yksityisen ja julkisen yhteistyö on tärkeätä.

Merja Kyllönen /vas:

Arvoisa herra puhemies! Täällä on edelleen sinnikkäästi tivattu esimerkkejä siitä, millä tavalla tämä palvelusetelijärjestelmä eriarvoistaa kansalaisia. On täysi tosiasia, että edelleenkään tässä maassa edellisiäkään monikanavaisia palveluiden järjestämistapoja ei ole saatu alueellisesti tasavertaisesti toteutettua.

On aivan selvää, että Pohjois- ja Itä-Suomessa, jossa palveluntuottajia ei ole tänäkään päivänä olemassa, seteliä ei voida käyttää. Ja niillä alueilla, joissa näitä palveluntuottajia on, seteli lisää sen käyttöä entisestään. Se tarkoittaa myös sitä, että palveluntuottajat keskittyvät näille alueille, ja ne ovat yleensä palkkauksen ja muun suhteen niin vetovoimaisia, että ne vievät ne viimeisetkin tohtorit ja hoitajat niiltä alueilta, joissa niitä eniten tarvittaisiin julkisen terveydenhuollon palveluksessa.

Puhutaan, että tavallaan tämä setelijärjestelmä toisi autuuden ja on helppo ja yksinkertainen, mutta tosiasia on kuitenkin se, että tämäkin järjestelmä tarvitsee resursseja toimiakseen. Ylipäätänsäkin on oltava jonkinlainen mekanismi sen setelijärjestelmän tarpeen arviointiin ja siihen, kuka sitä seteliä saa käyttää ja kuka ei.

On todellakin ihan aito huoli kentällä, jossa ei näitä palveluntuottajia ole, että tämän seteliratkaisun tarkoituksena onkin tukea palveluntuotannon lisääntymistä ja keskittymistä niillä alueilla, joissa palveluntuotantoa on jo tänäkin päivänä, ja ne viimeisetkin jyvät lähtevät pois sieltä, missä on erittäin haasteellista.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa puhemies! Ihan vaan kommenttina vielä edustajille Mäkelä ja Asko-Seljavaara. Tässä laissa todellakin on mahdollista toteuttaa tämä asiakkaan valinnanvapaus, elikkä hänellä on vapaaehtoinen mahdollisuus kieltäytyä myös tästä palvelusetelistä. Mutta käytännössä tämä tarkoittaa myös sitä, että jos esimerkiksi asiakas kokee tämän kieltäytymisen perusteena olevan liian korkean asiakasmaksun, niin silloin tämä aito valinnanmahdollisuus ei tule toteutumaan.

Tämä on se yksi lähtökohta myös tälle asialle, että kun perustellaan valinnanvapautta tai vapaaehtoisuutta, niin todellista, aitoa valinnanvapautta ei kuitenkaan tässä tilanteessa ole.

Eero Akaan-Penttilä /kok:

Arvoisa puhemies! Ajattelin ihan lyhyesti vaan sanoa yhden ehdotuksen tähän, ja se on se, että jatkossa, kun mennään eteenpäin, kaikista parhaiten nämä asiat toteutuvat, jos julkinen puoli ja yksityinen puoli ovat mahdollisimman hyvällä tavalla yhteistyössä keskenään. Siinä, luulen, minulla on semmoinen käsitys, että vasemmistolla on paljon enemmän tarkastamisen tarvetta kuin oikeistolla tässä asiassa. Mutta jos nämä kaksi asiaa unohdetaan, niin seurauksena tulee todellinen kahtiajako Suomessa. Minusta se on kyllä järkyttävää, jos tämä kaikki johdetaan siihen suuntaan. Pyydän teitä tavallaan miettimään sydämissänne asennoitumista tähän asiaan jatkossa.

Sitten pieni kommentti ed. Lauri Oinoselle koskien sitä, kun hän sanoi, että Suomessa on liian vähän lääkäreitä. Suomessa on varmasti tarpeeksi lääkäreitä, mutta arvoisa puhemies, he ovat osittain aivan väärissä töissä. Meillehän on esitelty jopa tilasto, jossa erikoissairaanhoidossa olevien lääkäreiden työajasta 60 prosenttia menee pelkästään tietojärjestelmien käyttöön. Siis se on paljon työn järjestämisen ongelmatiikkaa. Jos se saadaan kuntoon, niin kyllä silloin tämä lääkärimäärä riittää.

Sirpa Asko-Seljavaara /kok:

Arvoisa puhemies! Ed. Kyllönen epäili, että haja-asutusalueille ei voi tuoda palveluseteliä, mutta Jyväskylän seudun palvelusetelikokeilussa on tuotu tämä palveluseteli sosiaalipalveluihin. Hankasalmi, Uurainen, Petäjävesi, Laukaa, Muurame, Toivakka, nämäkin ovat aika pieniä kuntia Keski-Suomessa, ja siellä tämä on toiminut erinomaisesti. Voin suositella Kainuuseen.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Tämä mielenkiintoinen debatti varmasti jatkuu kakkoskäsittelyn yhteydessä. Minä hartaasti toivoisin, että psyykattaisiin itseämme sillä tavalla, että ihminen, jolla on ideologia ja joka pystyy ideologiansa perustelemaan, ei ole paha, huono eikä kelvoton.

Anneli Kiljunen /sd:

Arvoisa puhemies! Ed. Akaan-Penttilälle vielä, ennen kuin lähdette: Ihan olen tasan tarkkaan teidän kanssanne samaa mieltä siitä, että on erittäin tärkeää, että julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto sekä yksityinen terveydenhuolto tekevät yhteistyötä, mutta meidän lähtökohtamme siihen asiaan on vähän erilainen. Elikkä jos tavoitteena on edelleen, että kaikilla kansalaisilla on tuloista riippumatta yhtäläiset oikeudet ja mahdollisuudet saada sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, tulee meidän vahvistaa meidän kansanterveyttä elikkä perusterveydenhuoltoa ja meidän julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja sen rinnalla kehittää vahvasti yhteistyössä yksityistä palvelutoimintaa. Mutta, jos teidän lähtökohtanne on taas päinvastainen, niin silloin me katsomme asioita vähän eri tavalla. Tämä palveluseteli osaltaan tukee sitä jälkimmäistä ajattelua.

Matti Kangas /vas:

Arvoisa puhemies! Täällä nostettiin esille Jyväskylän seutu taikka Jyväskylän seudun lähellä olevia kuntia, että siellä palveluseteli pelaa. Nämä kunnat, mitkä ed. Asko-Seljavaara luetteli, ovat kuntia, joissa matkalaukkulääkärit käyvät ottamassa vastaan potilaita verorahoilla. Nämä kunnat ovat suurissa vaikeuksissa saada lääkäreitä, niin että ei voi kovin mainostaa näitä kuntia. Ne ovat suurissa vaikeuksissa nyt.

Erkki Pulliainen /vihr:

Arvoisa puhemies! Ed. Rehulalle ihan veljellisesti vain totean, että ei pidä myöskään silloin, kun pyrkii täydellisyyteen, muistella sellaista, mitä ei ole kuullut.