1.1  Bakgrund

Regeringen beslutade i sina ramförhandlingar våren 2020 att ersättningarna för vård och undersökningar inom den privata sjukvården ska skäras ner med 64 miljoner euro från och med början av 2023. Ändringen av dimensioneringen av vårdpersonal i äldreomsorgslagen ska i enlighet med planen för de offentliga finanserna för 2021—2024 (s. 24) finansieras med flera olika besparingar, av vilka de största är att kostnaderna för läkemedelsförsörjningen minskas med 60 miljoner euro från och med 2023 och att ersättningarna för privat sjukvård sänks. I ramförhandlingarna bestämdes att ersättningarna för tandvård eller mentalvårdstjänster inte skärs ner. 

I regeringsprogrammet för statsminister Sanna Marins regering ingår en skrivning om att det under innevarande regeringsperiod slås fast en bindande minimidimensionering för omsorgspersonalen (0,7) i enheter med heldygnsomsorg. Bestämmelser om vårdardimensioneringen finns i lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (nedan äldreomsorgslagen). I enlighet med regeringsprogrammet godkändes ändringen av äldreomsorgslagen (565/2020) sommaren 2020.  

Flera sparåtgärder har vidtagits i fråga om ersättningarna för undersökning och vård inom den privata sjukvården under tidigare år. År 2013 genomfördes en så kallad taxareform i ersättningssystemet, då ersättningstaxan omvandlades till eurobelopp i stället för den tidigare procentuella andelen. Samtidigt sänktes ersättningarna för laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar och den fasta självrisken per behandlingsserie som debiterats i samband med vård och undersökningar slopades. År 2013 var den genomsnittliga ersättningsandelen för vård och undersökningar per besök cirka 22 procent. År 2015 eftersträvades besparingar på cirka 33 miljoner euro i ersättningarna för tandvård. De verkställdes genom att sänka nivån för taxor för ersättningar för vård och undersökningar inom den privata sjukvården och genom att förlänga intervallen för ersättning av tandvård, så att tandgranskning ersätts vartannat år. År 2016 genomfördes sparåtgärder genom att sänka ersättningstaxorna för olika åtgärder och dessutom slopades en del åtgärder inom fysioterapi helt och hållet från de ersättningsgilla vårdåtgärderna. Då eftersträvades årliga besparingar på 78 miljoner euro. 

År 2018 gav regeringen en proposition (297/2018 rd), som var avsedd att avskaffa ersättningarna för sjuktransport, det vill säga transporterna i anslutning till prehospital akutvård och överflyttningarna samt sjukvårdsersättningarna för anlitande av privata hälsotjänster. Enligt förslaget skulle finansiering som motsvarade de ersättningar som avsågs upphöra anvisas landskapen av statens medel. Propositionen förföll dock i riksdagen samtidigt med regeringens dåvarande proposition om social- och hälsovårdsreformen och landskapsreformen. 

I regeringens proposition 68/2017 rd föreslogs en ändring bland annat i den bestämmelse i sjukförsäkringslagen som handlar om rätten till ersättning för kostnader för sjukvård som getts i någon annan stat än i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Enligt propositionen skulle ersättningarna i fråga om dessa så kallade tredje länder ha slopats. Proposition förföll dock i riksdagen samtidigt med regeringens dåvarande proposition om social- och hälsovårdsreformen och landskapsreformen. 

1.2  Beredning

Propositionen har beretts vid social- och hälsovårdsministeriet. Under beredningen hördes representanter för arbetsmarknadsparterna och Folkpensionsanstalten. 

Propositionen var på remiss 20.6—7.8.2022. Utlåtanden begärdes av följande instanser: Ålands landskapsregering, Akava rf, Finlands näringsliv EK, Hyvinvointiala HALI ry, Folkpensionsanstalten, Konkurrens- och konsumentverket, Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT, Konsumentförbundet, Läkarföretagen rf, Centralförbundet för Mental Hälsa rf, Tillsyns- och tillståndsverket för social- och hälsovården Valvira, SOSTE Finlands social och hälsa rf, Fackföreningarnas centralförbund i Finland FFC rf, Suomen esteettömät ja paaritaksit ry, Finlands Fysioterapeuter ry, Finlands Tandläkarförbund ry, Finlands Kommunförbund rf, Suomen Kuntoutusyrittäjät ry, Finlands Läkarförbund, Suomen palvelutaksit ry, Psykiaterföreningen i Finland ry, Finlands Psykologförbund rf, Finlands Sjukskötare rf, Finlands Hälsovårdarförbund rf, Företagarna i Finland rf, Taksiliitto, Tehy rf, Tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården Palko, Institutet för hälsa och välfärd THL, Tjänstemannacentralorganisationen STTK rf, Försäkringskassorna rf, finansministeriet, Handikappforum rf och diskrimineringsombudsmannen. 

2.1  Allmänt om förmåner och ersättningar inom sjukförsäkring

I enlighet med sjukförsäkringslagen (1224/2004) får en försäkrad ersättning för av privatläkare och privata tandläkare utförd och föreskriven undersökning och vård, av läkare och tandläkare föreskrivna läkemedel för behandling av den försäkrades sjukdom, av läkare föreskrivna kliniska näringspreparat och salvbaser, av sjukskötare inom ramen för den begränsade eller tidsbegränsade förskrivningsrätten förskrivna läkemedel och salvbaser samt ersättning för resekostnader i anslutning till behandlingen av en sjukdom.  

En försäkrad har rätt att i fråga om det belopp som överstiger självriskandelen få ersättning för nödvändiga sjukvårdskostnader samt för nödvändiga kostnader vid graviditet och förlossning. En försäkrad ersätts för kostnaderna för sjukvård till det belopp kostnaderna för vården skulle ha uppgått till för den försäkrade med undvikande av onödiga kostnader, men utan att äventyra den försäkrades hälsa. 

Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte kostnader för sjukvårdstjänster som en kommun eller en samkommun ordnat, kostnader för läkemedelsbehandling som ges vid öppen mottagning i samband med dessa sjukvårdstjänster, inte heller klientavgifter som tas ut enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992). Med stöd av sjukförsäkringslagen ersätts inte heller sjukvårdskostnader för den tid en försäkrad får offentlig institutionsvård eller motsvarande vård. 

Sjukvårdsersättningar med stöd av sjukförsäkringslagen kan betalas också i internationella situationer. Rätten till ersättning kan basera sig antingen enbart på sjukförsäkringslagen eller på Europeiska unionens förordning om samordning av de sociala trygghetssystemen, en överenskommelse om social trygghet eller ett annat internationellt avtal. En person har enbart med stöd av sjukförsäkringslagen rätt till sjukvårdsersättningar enligt samma lag för sjukvårdskostnader som uppkommit i tredje länder, då det gäller plötsligt insjuknande eller sjukvårdskostnader grund av graviditet eller förlossning. En allmän förutsättning för erhållande av ersättning är att personen är sjukförsäkrad i Finland, har en hemkommun i Finland eller att Finland med stöd av annan lagstiftning svarar för kostnaderna för sjukvård som ges personen. Dessutom förutsätts det att personen själv har betalat alla kostnader som vården utomlands har gett upphov till.  

Folkpensionsanstalten svarar för verkställigheten av sjukförsäkringen och arbetsplatskassorna deltar därtill i verkställigheten av sjukförsäkringslagen.  

Folkpensionsanstalten ordnar och ersätter yrkesinriktad rehabilitering, krävande medicinsk rehabilitering, rehabiliterande psykoterapi och enligt prövning annan yrkesinriktad eller medicinsk rehabilitering enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). Därtill ersätter Folkpensionsanstalten resekostnader för rehabilitering enligt det som föreskrivs i 4 kap. i sjukförsäkringslagen. 

2.2  Ersättningar för vård och undersökningar

I kap. 3 i sjukförsäkringslagen finns bestämmelser om ersättningar för vård och undersökningar.  

Såsom sjukvård ersätts sådana undersökningar som en läkare utfört för konstaterande av en eventuell sjukdom eller bestämmande av vård samt den vård som en läkare gett. Dessutom ersätts kostnaderna för anskaffning av läkarintyg eller läkarutlåtande som behövs för ansökan om förmåner enligt sjukförsäkringslagen.  

Såsom sjukvård ersätts av en tandläkare utförd vård av mun och tänder, undersökning av mun och tänder en gång vartannat kalenderår eller en gång per kalenderår, om den försäkrades hälsotillstånd förutsätter årliga undersökningar, samt regleringsvård när det är fråga om vård som är nödvändig för behandlingen av någon annan sjukdom än en tandsjukdom. Ersättning betalas inte för tandprotetiska åtgärder eller tandtekniska kostnader. Frontveteraner ersätts för kostnader för tandvård enligt bestämmelserna i lagen om anordnande av och ersättning för tandvården för frontveteraner (678/1992). 

Undersöknings- och vårdåtgärder som ordinerats av en läkare eller tandläkare ersätts, om undersökningen eller vården har utförts eller getts av en sådan annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist) som avses i sjukförsäkringslagen eller om åtgärden har vidtagits vid en verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården. Undersökningar utförda av en psykolog ersätts, om det är fråga om av en läkare föreskrivna undersökningar som hänför sig till någon annan undersökning eller vård av den försäkrade. Psykoterapi ersätts endast då den getts av en läkare.  

Såsom av läkare föreskriven fysioterapi ersätts terapeutisk behandling samt annan fysikalisk vård som föreskrivits av en läkare, förutsatt att vården har getts av en fysioterapeut eller att vården har getts vid en verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården som tillhandahåller fysioterapitjänster. Därtill ersätts sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling vid hudsjukdom som den försäkrade har betalat till en privat serviceproducent, om en hälsovårdscentralläkare eller sjukhusläkare har hänvisat den försäkrade till vård hos en privat serviceproducent och har skrivit remiss till denna. 

Kostnader för vård och undersökningar som utförts eller getts av läkare och tandläkare samt kostnader för vård och undersökningar som ordinerats av en läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts högst till ett belopp som motsvarar en fastställd ersättningstaxa.  

I statsrådets förordning om grunderna för ersättningstaxorna enligt 3 kap. 4 och 5 § i sjukförsäkringslagen (1336/2004) föreskrivs om grunderna och maximibeloppen för ersättningstaxor för läkar- och tandläkararvoden och för vård och undersökningar samt om grunderna för grund- och specialtaxorna för läkar- och tandläkararvoden. Utifrån grunderna och maximibeloppen för ersättningstaxorna ska Folkpensionsanstalten fastställa en förteckning över undersöknings- och vårdåtgärder som ska ersättas samt ersättningstaxorna för dem. Grunderna för ersättningstaxorna och de ersättningstaxor som ska fastställas baserar sig på undersöknings- och vårdåtgärdens art, det arbete den förutsätter och de kostnader den medför, det terapeutiska värdet av den tjänst som ska ersättas samt på de tillgängliga medlen för ersättningar. 

Tabell 1. Mottagare av sjukvårdsersättningar och utbetalda ersättningar 2019. 

Källa: Kelasto 

Tabell 2. Mottagare av sjukvårdsersättningar, åtgärder, debiterade avgifter i medeltal och kalkylerade ersättningar rörande undersökning och vård 2019. 

Källa: Kelasto 

Syftet med ersättningar för vår och undersökningar enligt sjukförsäkringslagen har varit att utöka de försäkrades ekonomiska möjligheter att anlita tjänster inom den privata hälso- och sjukvården och på så sätt stödja friheten att välja producent av hälsovårdstjänster. Avsikten med ersättningarna har inte varit att ge de försäkrade rätt till ett bredare serviceutbud än vad den finländska offentliga hälso- och sjukvården erbjuder eller att jämna ut inkomstskillnader, utan att ersätta kostnader för nödvändig sjukvård. Syftet med ersättningarna för vård och undersökningar är att de ska fungera som ett system som kompletterar de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna. Den försäkrade har möjlighet att välja både tjänsteproducent och läkare, tandläkare eller någon annan utbildad person inom hälso- och sjukvården.  

Flerkanalsfinansieringen har varit en övervägd egenskap hos sjukvårdsförsäkringssystemet, genom vilken olika samhällsaktörer har förbundit sig till systemet. Via ersättningssystemet har offentliga medel styrts till undersökning och vård som ansetts nödvändig. Samtidigt har kostnaderna för sjukdom utjämnats mellan de försäkrade på riksomfattande nivå. Systemet med ersättningstaxor har också garanterat att kunderna får medicinskt motiverad undersökning och vård och att finansiärerna får information om hur finansieringen inriktas. Direktersättningsförfarandet i samband med tjänster och förmedlingen av uppgifter i nära nog realtid från tjänsteproducenterna till Folkpensionsanstalten har möjliggjort ett uppdaterat kunskapsunderlag i fråga om alla åtgärder och tjänster som privata tjänsteproducenter har producerat och som Folkpensionsanstalten har ersatt.  

Taxorna för ersättningar för vård och undersökningar uppges i euro och de är inte bundna till något index som följer pris- och kostnadsutvecklingen. För att balansera den offentliga ekonomin har ersättningar för vård och undersökningar under de senaste åren varit föremål för kostnadsbesparingar i flera repriser. På grund av detta är ersättningsnivån i dag så låg (13—16 %) att ersättningarna i själva verket inte längre utökar möjligheterna att välja serviceproducenten. 

Tabell 3. Mottagare av ersättningar för läkararvoden och betalda ersättningar samt ersättningar och kostnader per besök i medeltal 2019. 

Källa: Kelasto 

I tidigare utredningar av social- och hälsovårdsministeriet har man övervägt förslaget att avskaffa ersättningarna för läkar- och tandläkararvoden och för vård och undersökningar för att avveckla flerkanalsfinansieringen inom hälso- och sjukvården. Avskaffandet av ersättningar har bedömts i viss mån sannolikt öka efterfrågan på offentliga hälsovårdstjänster, vilket i sin tur ökar utgifterna inom den offentliga hälso- och sjukvården. Det har emellertid ansetts vara osannolikt att efterfrågan på privata hälsovårdstjänster som stöds av ersättningar för vård och undersökningar som sådan omvandlas till efterfrågan på offentliga hälsovårdstjänster. Det konstateras i utredningarna att priselasticiteten enligt internationella undersökningar är liten i fråga om hälsovårdstjänster, vilket betyder att priset på hälsovårdstjänster inverkar endast lite på anlitandet av dem. Priselasticiteten varierar dock beroende på typ av tjänst. Om priselasticitet t.ex. Klavus m.fl. (2004): Asiakasmaksut terveydenhuollon rahoituksessa. Kansataloudellinen aikakauskirja 4/2004. Priselasticitet mäter hur efterfrågan av en nyttighet påverkas av prisförändringar på en annan nyttighet. När det gäller nyttigheter som kompletterar eller ersätter varandra behöver man studera korspriselasticitet, men sådana forskningsdata finns inte tillgängliga. 

Som helhet fördelar sig sjukvårdsförsäkringens ersättningar rätt jämnt mellan hög- och låginkomsttagare, men ersättningarna har koncentrerats ännu mer än tidigare. Höginkomststagarna erhåller en större andel av ersättningarna inom den privata sjukvården, medan låginkomsttagarna erhåller mer reseersättningar. Man har observerat att i synnerhet ersättningar för vård och undersökningar och ersättningar för privata tandläkares arvoden koncentreras hos höginkomsttagarna. Vård- och undersökningsåtgärder och privata tandläkartjänster är dyrare i genomsnitt än besök hos privatläkare, vilket kan bidra till koncentrationen. De besparingar i ersättningarna som genomfördes 2015 och 2016 har enligt studier av arvodena till privata tandläkare dock inte lett till en starkare koncentration. Om fördelningen av ersättningar mellan olika socioekonomiska grupper t.ex. Blomgren m.fl. (2017): Yksityisten sairaanhoitopalveluiden käyttö, kustannukset ja Kela-korvaukset vuosina 2013–2016 och Mikkola & Räsänen: Kela-korvausten pienentyminen näkyy erityisesti pienituloisten korvauksissa – onko sairaanhoitojärjestelmä reilu? Kelan tutkimusblogi 22.11.2021. 

Enligt register- och statistikuppgifter har en lägre nivå på ersättningar för vård och undersökningar minskat anlitandet av privata hälsovårdstjänster endast bland befolkningen med låga inkomster. Den lägre ersättningsnivån har däremot inte inverkat på anlitandet av privata hälsovårdstjänster hos den del av befolkningen som har höga inkomster. Därför har det bedömts att avskaffandet av ersättningarna närmast kommer att leda till att de personer för vilka priset är av betydelse kommer att börja anlita offentliga hälsovårdstjänster. Avskaffandet av ersättningar för vård och undersökningar helt och hållet kunde följaktligen i någon mån öka de socioekonomiska skillnaderna vid anlitande av privata hälsovårdstjänster eftersom de ekonomiska möjligheterna för låginkomsttagare utan kompensation av den lagstadgade sjukförsäkringen att komplettera tillgängliga offentliga hälsovårdstjänster med privata hälsovårdstjänster försämras ytterligare. På grund av den nuvarande låga ersättningsnivån är denna inverkan emellertid liten, och verkningarna varierar beroende på typ av tjänst. 

Avskaffandet av ersättningar för vård och undersökningar har i tidigare utredningar bedömts sannolikt också utöka marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar i viss mån, vilket för sin del ökar ojämlikheten i fråga om tillgång till hälsovårdstjänster. I privata försäkringar bestäms premierna och försäkringsvillkoren enligt den risk som den försäkrade medför. I den lagstadgade sjukförsäkringen bestäms premierna enligt inkomsterna och alla försäkrade har oavsett premien lika rätt till lagstadgade ersättningar och förmåner. De privata försäkringarna har uppskattats öka i synnerhet i form av personalförmåner, vilket bidrar till att öka ojämlikheten mellan arbetstagare och personer utanför arbetslivet. Efterfrågan på privata sjukvårdsförsäkringar påverkas dock främst av befolkningens ekonomiska möjligheter att teckna försäkring och av tillgången till offentliga hälsovårdstjänster. Eftersom den aktuella nivån för ersättningar för vård och undersökningar enligt sjukförsäkringslagen är låg bromsar bibehållandet av ersättningarna inte i nämnvärd mån den växande efterfrågan som pågått redan en längre tid i fråga om privata försäkringar. 

5.1  Ekonomiska konsekvenser

5.2  Konsekvenser för hushållens ställning

Till följd av propositionen ska en del privata hälso- och sjukvårdstjänster bekostas helt och hållet av kunden själv eller eventuellt finansieras av företagshälsovården eller en privat sjukvårdsförsäkring som tecknats av arbetsgivaren. 

Att ersättningarna slopas för en del tjänster påverkar storleken på kundens självriskandel i privata hälsotjänster. Höginkomsttagare använder mer privata hälso- och sjukvårdstjänster än låginkomsttagare. För höginkomsttagarnas del kan man göra bedömningen att deras beteende inte ändras nämnvärt när ersättningen slopas för en del tjänster och att de slopade ersättningarna inte har någon betydande inverkan för enskildas ekonomiska ställning. För låginkomsttagare har ersättningarna större betydelse. Eftersom ersättningarna emellertid redan ligger på en mycket låg nivå anses slopandet av dem för en del av tjänsterna inte ha några betydande konsekvenser för låginkomsttagares enskilda besök inom den privata hälsovården. 

Kostnaderna för en resa som företagits till privat hälso- och sjukvård ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen endast om den vård eller undersökning som utförts inom den privata hälso- och sjukvården ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. Därmed ska resor i anslutning till sjukvård till privat hälso- och sjukvård och övernattningspenning i anslutning till resorna inte längre ersättas när det gäller sådan vård eller undersökning som inte är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Således ska kunden själv stå för en del av kostnaderna för sina resor till den privata hälso- och sjukvården. 

5.3  Konsekvenser för myndigheternas verksamhet

Propositionen har konsekvenser för Folkpensionsanstaltens verksamhet och personal. När en del ersättningsslag för vård och undersökningar slopas leder det till en minskning av antalet årsverken för verkställandet av sjukvårdsersättningar på lång sikt. Verkställandet av sjukvårdsersättningar kan ha en sysselsättande effekt i det första skedet bland annat genom att det behövs tilläggsutredningar som följd av de förändrade ersättningsgrunderna. 

Att avskaffa ersättningarna för kostnader av anlitande av hälsotjänster i andra än EU- eller EES-stater eller i Schweiz skulle minska Folkpensionsanstaltens arbetsmängd något. Folkpensionsanstalten har behandlat 1 200—1 300 ersättningsansökningar per år.  

Resor i anslutning till sjukvård till privat hälso- och sjukvård och övernattningspenning i anslutning till resorna ersätts inte längre med stöd av sjukförsäkringslagen när det gäller sådan vård eller undersökning som inte är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Det skulle medföra mycket arbete för Folkpensionsanstalten att i samband med handläggningen av reseersättningsansökningar utreda innehållet i varje åtgärd som ingått i den vård som kunden erhållit inom den privata hälso- och sjukvården. Även förmedlingscentralerna för de av Folkpensionsanstalten ersatta taxiresorna skulle i samband med att kunden ringer och beställer resan behöva få veta för vilka vårdåtgärder kunden ska anlita den privata hälso- och sjukvården. Det är sannolikt att dataskyddsregleringen innehåller restriktioner i fråga om att utreda hälsouppgifter på detta sätt. Utredandet kunde dessutom dra ut på beställningssamtalen och vara svårförståeligt för kunderna. Å anda sidan baserar sig nuvarande ersättningspraxis delvis på förtroende och det förekommer inte nämnvärt med oavsiktligt eller avsiktligt missbruk. Följaktligen skulle Folkpensionsanstalten inte heller i fortsättningen vid handläggningen av reseersättningsansökningar behöva utreda innehållet i varje åtgärd i vården som kunden genomgått. Ändringarna bedöms öka arbetsmängden vid Folkpensionsanstalten i synnerhet i den inledande verkställighetsfasen. 

Propositionen har konsekvenser även för sjukkassornas och arbetsplatskassornas verksamhet. Kassorna ersätter medlemmarnas sjukvård och undersökningar med stöd av lagen om försäkringskassor (1164/1992) och sina stadgar. Ersättningar betalas även för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Sjukkassorna finansierar sin verksamhet i huvudsak med avgifter från medlemmarna och i en del sjukkassor deltar arbetsgivarna i finansieringen genom att betala en så kallad understödsavgift. År 2020 betalade arbetsplatskassorna enligt uppgifter från Folkpensionsanstalten sammanlagt cirka 1,2 miljoner euro i ersättningar för vård och undersökningar enligt sjukförsäkringslagen och cirka 6,75 miljoner euro i motsvarande tilläggsförmåner. 

När en del av ersättningsslagen för vård och undersökningar slopas påverkas kassornas ekonomiska situation. En situation där den offentliga hälso- och sjukvården måste kompletteras med privata hälsotjänster utan sjukförsäkringens nuvarande ersättningsandel kan höja kassornas utgifter för ersättningar. Denna höjning måste täckas med större medlemavgifter, större understödsavgifter som tas ut av arbetsgivarna, en sänkning av ersättningsnivån eller en omfördelning av ersättningarna. Ändringar i ersättningarna för vård och undersökningar inom den privata sjukvården kan minska kassornas beslutsverksamhet baserad på sjukförsäkringslagen, vilket kan försvaga deras förutsättningar att fungera som sjukkassor. 

Till följd av propositionen minskar Folkpensionsanstaltens beslut om ersättningar för vård och undersökningar med stöd av sjukförsäkringslagen. Detta minskar antalet besvärsärenden som anförs hos besvärsnämnden för social trygghet och vidare hos försäkringsdomstolen. Konsekvenserna syns med dröjsmål med beaktade av ansökningstiden för ersättningar, besvärstiderna och handläggningstiderna för besvär.  

Ersättningarna för vård och undersökningar har erbjudit information om anlitandet av privat hälso- och sjukvård. De uppföljnings- och tillsynsuppgifter som hänför sig ersättningssystemet har stött en enhetlig vårdpraxis och styrt den privata tjänsteproduktionen i riktning mot god vårdpraxis med hjälp av Folkpensionsanstaltens anvisningar, sakgranskning, tillsyn och auditeringar. Folkpensionsanstalten har underrättat tillståndsmyndigheten om fall som kommit fram i samband med verkställandet av ersättningarna, om man har haft skäl att misstänka att vården och behandlingarna inte har varit som sig bör. Propositionen har således konsekvenser även för tillstånds- och tillsynsmyndigheterna. När ersättningsslagen blir färre minskar förhandsregleringen av det medicinska innehållet i den privata hälso- och sjukvårdsverksamheten, och tillsynsmyndigheten övervakar verksamheten i högre utsträckning i efterhand. 

5.4  Konsekvenser för Åland

År 2019 betalades inom den privata sjukvården på Åland 102 099 euro till 3 726 personer i ersättningar för läkararvoden, 630 585 euro till 11 724 personer i ersättningar för tandvård och 136 290 euro till 9 008 personer i ersättning för vård och undersökningar. Under året fick därmed cirka var tredje ålänning ersättningar för tandvård och cirka var tionde för läkararvoden. 

Bestämmelser om behörighetsfördelningen mellan riket och landskapet Åland finns i självstyrelselagen för Åland (1144/1991). Enligt 1 § i självstyrelselagen har landskapet Åland självstyrelse. Enligt självstyrelselagens 17 § stiftas lagarna för landskapet av lagtinget. I 18 § i självstyrelselagen anges de sektorer, inom vilka Ålands lagting har lagstiftningsbehörighet. Riksdagen kan inte stifta lagar i ärenden som hör till landskapets behörighet och på motsvarande sätt kan inte landskapslagens bestämmelser gälla ärenden som hör till rikets behörighet. 

Enligt 29 § 1 mom. 3 punkten i självstyrelselagen för Åland har riket lagstiftningsbehörighet som gäller arbetspensionsskydd för angivna grupper samt annan socialförsäkring. Med annan socialförsäkring menas lagstiftning som gäller socialförsäkring. Enligt 27 § 36 punkten i självstyrelselagen har riket även lagstiftningsbehörighet gällande skatter och avgifter med de undantag som framgår av 18 § 5 punkten i självstyrelselagen. Enligt 18 § 12 punkten i självstyrelselagen hör hälso- och sjukvård till landskapets lagstiftningsbehörighet, med de undantag som stadgas i 27 § 24, 29 och 30 punkten i självstyrelselagen. De i propositionen förslagna ändringarna bedöms inte påverka behörighetsfördelningen enligt bestämmelserna i självstyrelselagen. De föreslagna besparingarna i ersättningarna inom den privata sjukvården, trots att inget välfärdsområde skapas på Åland och den i äldreomsorgslagen angivna personaldimensioneringen inte gäller Åland. Det innebär att Åland inte får någon som helst kompensation för de besparingar som föreslås i ersättningarna inom den privata sjukvården, medan medlen i det övriga Finland riktas till den allmänna finansieringen av välfärdsområdena. 

Ur hälso- och sjukvårdskundens synvinkel bedöms situationen mellan Åland och riket vara likvärdig. Kunderna på Åland hamnar inte i sämre ställning än kunderna i riket, eftersom de besparingar som ska göras i ersättningarna inom den privata sjukvården berör varje kund på samma sätt. På Åland har den privata sektorn hand om all tandvård för vuxna, och därför är tandvårdsersättningarna viktigare för befolkningen på Åland än för befolkningen i riket. Några ändringar i ersättningarna för tandvård föreslås dock inte. 

5.5  Samhälleliga konsekvenser

6.1  Handlingsalternativen och deras konsekvenser

Ett alternativt sätt att genomföra de fastslagna besparingarna är att ytterligare sänka ersättningsnivån för vård och undersökningar inom den privata sjukvården. Detta leder emellertid till att ersättningsnivån blir mycket låg, bara cirka 3—4 procent av priset på tjänsten som ska ersättas. När det gäller till exempel vissa laboratorieundersökningar eller fysioterapi blir ersättningssumman inte mer än 1—3 euro per tjänst, vilket gör ersättningens betydelse blygsam. Det kan inte anses vara ändamålsenligt med avseende på den ringa ersättningsnivån i förhållande till de administrativa kostnaderna för ett komplicerat ersättningssystem. Det hade gått att sänka nivån för alla ersättningar för vård och undersökningar i den privata sjukvården utan lagändring genom att Folkpensionsanstalten hade fastställt lägre ersättningstaxor. 

Det har gjorts detaljerade kartläggningar utifrån Folkpensionsanstaltens ersättningskalkyler över olika alternativ för att rikta de återstående medlen för läkararvodesersättningar. Medlen hade till exempel kunnat riktas enbart till specialistläkarbesök, vilket hade gett en ersättningsnivå på cirka 8,50 euro. I det här alternativet hade stödet gått till cirka 2,5 miljoner specialistbesök. Ersättningsmedlen hade alternativt kunnat riktas till specialistbesök som så att ersättningen i fortsättningen gällt mottagningsbesök inom de mest anlitade specialområdena (ögonsjukdomar, kvinnosjukdomar och förlossningar, ortopedi och traumatologi, öron-, näs- och halssjukdomar, hudsjukdomar och barnsjukdomar).  

Beräknat på det sätta hade stödet omfattat 1,8 miljoner specialistbesök med en ersättningstaxa på cirka 13 euro per besök. 

Om ersättningsmedlen hade riktats enbart till de två mest anlitade specialiteterna, det vill säga ögonsjukdomar samt kvinnosjukdomar och förlossningar, hade stödet omfattat 0,9 miljoner besök med en ersättningstaxa på cirka 26 euro per besök. Detta hade varit en betydande ersättning. 

Man beslutade emellertid att avstå från prioriteringen av vissa specialiteter i beredningen, bland annat för att man såg ett behov att också stödja besök hos allmänläkare. Detta anses vara ett bättre stöd för den offentliga hälso- och sjukvården. Å andra sidan hade nivån för ersättningarna då de riktats till flera specialiteter varit rätt låg i synnerhet i förhållande till de läkararvoden som debiteras för mottagningsbesök inom specialiteterna, varför alternativet inte ansågs vara det mesta ändamålsenliga. Ett större antal ersättningsslag ger också en bättre möjlighet till statistikföring av läkararvoden i fortsättningen.  

Det kan anses vara motiverat att ersättningsnivåerna för mentalvårdstjänster och tandvård är högre med avseende på att antalet årliga besök per kund är större. Enligt statistiken har det betalats ersättning för läkararvoden inom till exempel ögonsjukdomar eller kvinnosjukdomar och förlossning cirka en gång om året per kund, medan ersättningar för mottagningsbesök hos tandläkare och psykiater har betalats för flera besök per år per kund. Den högre ersättningsnivån tjänar således dem som anlitar mycket tjänster inom dessa specialiteter, vilket ur kundens synvinkel ger en större årlig nytta av ersättningarna. En högre ersättningsnivå för läkararvoden inom ögonsjukdomar och kvinnosjukdomar och förlossningar hade gynnat ett rätt stort antal kunder med ett besök under året. 

Tabell 4. Genomsnittligt antal besök per kund inom vissa specialiteter 2019. 

Källa: Kelasto 

En prioritering av enskilda specialområden hade dessutom begränsat också ersättandet av resekostnader. Eftersom kostnaderna för resor till privat hälso- och sjukvård ersätts bara om också vården eller undersökningen i fråga är ersättningsgill med stöd av lagen, hade endast resor i anslutning till besök inom de prioriterade specialiteterna berättigat till ersättning. Därmed främjar den modell som valts i beredningen också genom reseersättningarna tillgången till vård bättre än de alternativa modellerna.  

I samband med beredningen studerades också en modell, där en resa till privat hälso- och sjukvård ersätts i de fall där det har gällt sådan för den försäkrade nödvändig vård som hör till den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud. Detta tjänsteutbud har emellertid inte slagits fast i detalj tillsvidare, och det skulle omfatta även sådana tjänster som inte är ersättningsgilla med stöd av sjukförsäkringslagen (t.ex. vaccineringar). I detta alternativ skulle kostnaderna för reseersättningar således öka jämfört med nuläget. Det kan inte heller anses motiverat att använda offentliga medel till att via reseersättningarna understödja resor till sådana tjänster som inte i sig är ersättningsgilla enligt sjukförsäkringslagen. En sådan ändring skulle ändra sjukförsäkringslagens ersättningsprinciper och fördunkla ersättningssystemets begriplighet även för kunden.  

6.2  Lagstiftning och andra handlingsmodeller i utlandet

EU-ländernas hälso- och sjukvårdssystem baserar sig i huvudsak på beskattning eller en obligatorisk sjukförsäkring. Inga andra länder har ett helt motsvarande system för ersättningar inom hälso- och sjukvården som sjukförsäkringens ersättningar för vård och undersökningar inom den privata sjukvården i Finland. I Europa grundar sig anlitandet av privat hälso- och sjukvård huvudsakligen på avtal som ingåtts med den offentliga hälso- och sjukvården eller på privata sjukförsäkringar. 

I Sverige ansvarar landstinget, en lokal myndighet eller kommunen för att anordna den offentliga hälso- och sjukvården. De får fritt administrera och prioritera sina egna hälso- och sjukvårdsresurser. En del av de privata producenterna av hälsotjänster har ett avtal med den offentliga hälso- och sjukvården, och då är kostnaderna desamma som på den offentliga sidan. Finns ett sådant avtal inte, betalar patienten sina vårdkostnader helt själv. 

I Norge ansvarar kommunerna för att organisera primärvården. Kommunerna får själva göra upp sin hälso- och sjukvårdsbudget, eftersom medlen som staten betalar till kommunerna inte är öronmärkta. Kommunerna ordnar läkartjänsterna i primärvården genom avtal med privata yrkesutövare. Privat hälso- och sjukvård är inte ersättningsgill i Norge om tjänsteproducenten inte har ett avtal med den offentliga hälso- och sjukvården. 

Island har ett statscentrerat och offentligt finansierat hälso- och sjukvårdssystem och sjukförsäkring som omfattar hela folket. Antalet privata tjänsteproducenter har ökat på Island. Islänningarna kan i vissa ytterst begränsade fall och på vissa villkor (bl.a. hudsjukdomar) få ersättning för att anlita en privat tjänsteproducent, om kriterierna för det uppfylls.  

Estlands hälso- och sjukvårdssystem bygger på obligatorisk försäkring baserad på solidarisk finansiering och på allmän tillgång till tjänster som tillhandahålls av privata tjänsteproducenter. Alla tjänsteproducenter i hälso- och sjukvården är självständiga enheter underkastade privaträtten. Estlands sjukförsäkringskassa (Eesti Haigekassa) är den enda köparen och ersätter alla avtalsproducenter enligt ett betalningssystem. Husläkare är egenföretagare eller anställda i privata företag som ägs av andra privatläkare eller kommuner. De flesta sjukhus i Estland är antingen aktiebolag som ägs av lokalförvaltningen eller stiftelser som grundats av staten, kommuner eller andra offentliga institutioner. Estlands sjukförsäkringskassa ersätter kostnader för nödvändig sjukvård också på privatsjukhus, om de har ett avtal med kassan. Finns det inte ett avtal betalas ingen ersättning för privat sjukvård. 

8.1  Sjukförsäkringslagen (1224/2004)

2 kap. Gemensamma bestämmelser om sjukvårdsersättningar

6 §.Vård som getts utomlands. I paragrafen föreskivs om ersättning för vård eller behandling som getts i en annan stats än i en medlemsstat i Europeiska unionen eller en stat som tillämpar Europeiska unionens lagstiftning. Det föreslås att paragrafen upphävs, eftersom anlitandet av hälsotjänster utomlands i fortsättningen inte längre ska ersättas enbart med grund i nationell lag. 

3 kap. Ersättningar för vård och undersökningar

3 §.Undersökning och vård som föreskrivits av läkare eller tandläkare. I paragrafen föreskivs om erhållandet av ersättning för undersöknings- och vårdåtgärder som föreskrivits av en läkare eller en tandläkare. Enligt 1 momentet i bestämmelsen ska undersöknings- och vårdåtgärder som föreskrivits av en läkare eller tandläkare ersättas, om undersökningen eller vården getts av en sådan annan yrkesutbildad person som avses i lagen eller om åtgärden har vidtagits vid en sådan verksamhetsenhet inom den privata hälso- och sjukvården som avses i lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990). Undersökningar utförda av en psykolog ersätts, om de är fråga om av en läkare föreskrivna undersökningar som hänför sig till någon annan undersökning eller vård av den försäkrade. 

Det föreslås att 1 mom. i bestämmelsen ändras så kostandsersättningarna för vård och undersökningar ska fortsätta gälla endast vård och undersökningar som föreskrivits av specialister i psykiatri, specialister i mun- och käkkirurgi eller tandläkare. Sparåtgärderna var inte avsedda att gälla mun- och tandvård eller mentalvårdstjänsterna, och därför kvarstår de väsentliga ersättningarna för vård och undersökningar inom dessa områden. Detta betyder att laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar som föreskrivits av tandläkare, specialister i psykiatri och specialister i mun- och käkkirurgi ska ersättas också i fortsättningen. Dessutom föreslås att undersökningar utförda av en psykolog, som är föreskrivna av en läkare, ska ersättas också i fortsättningen.  

Det föreslås att dessa avgränsningar ska preciseras genom en förordning av statsrådet. Bestämmelser om ersättningsgrunderna finns i statsrådets förordning om grunderna för ersättningstaxorna enligt 3 kap. 4 och 5 § i sjukförsäkringslagen (1336/2004), som enligt förslaget ska ändras innan denna lag träder i kraft. Folkpensionsanstalten fastställer ersättningstaxorna i enlighet med 6 § 3 mom. i sjukförsäkringslagen. 

Enligt 2 mom. i bestämmelsen ersätts såsom av läkare föreskriven terapeutisk behandling som annan fysikalisk vård som föreskrivits av läkare, förutsatt att vården har getts av en fysioterapeut eller att vården har getts vid en sådan i 1 mom. avsedd verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som tillhandahåller fysioterapitjänster. Enligt mom. 3 ersätts utan hinder av bestämmelserna i 2 kap. 3 § 2 punkten i sjukförsäkringslagen även sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling vid hudsjukdom som den försäkrade har betalat till en privat serviceproducent, om en hälsovårdscentralläkare eller sjukhusläkare har hänvisat den försäkrade till vård hos en privat serviceproducent och har skrivit remiss till denna. 

Mom. 2 och 3 i bestämmelsen ska upphävas. I fortsättningen ska fysioterapi, annan fysikalisk behandling eller ljusbehandling vid sjukdom, som föreskrivits av läkare inte längre ersättas med stöd av sjukförsäkringslagen. Detta betyder att en fysioterapiremiss av en läkare inte längre berättigar kunden till ersättning. Läkaren kan dock fortsättningsvis skriva en fysioterapiremiss till kunden, men denna berättigar inte kunden att få ersättning utan fungerar snarare som en styrande rekommendation till tjänster. Alternativt kan läkaren skriva in rekommendationen om fysioterapi till exempel i patientens epikris, som patienten vid behov kan skriva ut från tjänsten Mina Kanta.  

4 §.Till ersättning berättigande andel av läkar- eller tandläkararvoden. I denna paragraf föreskrivs om den till ersättning berättigande andelen av undersökning och vård som föreskrivits av läkare och tandläkare.  

I 2 mom. i paragrafen föreskrivs att ersättning betalas enligt en specialtaxa om vården getts av en specialist eller en specialtandläkare och vården hör till dennes specialitet. I annat fall betalas ersättning enligt en allmän taxa. 

Det föreslås att 2 mom. i paragrafen ändras så att ersättning ska betalas enligt en specialtaxa om vården har getts av en specialist i psykiatri eller en specialtandläkare och vården hör till dennes specialitet. I annat fall betalas ersättning för besök hos specialistläkare enligt en allmän taxa i fortsättningen. Besök hos specialister i mun- och käkkirurgi och åtgärder som vidtagits av dem ska i fortsättningen ersättas enligt en allmän taxa, vilket gör ersättningarna för mun- och tandvård jämlika. Hittills har ersättningsbeloppet i vissa situationer varit beroende av om ingreppet gjorts av en specialtandläkare inom mun- och käkkirurgi eller av en specialist inom käk- och munkirurgi.