Allmänt

Det föreslås att bestämmelserna om mentalvårds- och missbrukartjänster ses över så att bestämmelser om dessa tjänster i fortsättningen ingår i socialvårdslagen (1301/2014) och hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). Bestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja och verksamheten vid statens sinnessjukhus finns även i fortsättningen i mentalvårdslagen (1116/1990) och lagen om missbrukarvård (41/1986). 

Propositionens centrala mål är att integrera mentalvårds- och missbrukartjänsterna i den övriga social- och hälsovården samt att förbättra tillgången till och kvaliteten och behovsenligheten hos mentalvårds-, missbrukar- och beroendetjänsterna. Dessutom förtydligar propositionen uppgifterna inom främjandet av psykisk hälsa och det förebyggande rusmedelsarbetet samt genomförandet av mentalvårdsarbete, alkohol- och drogarbete, beroendearbete och vård som en del av välfärdsområdenas social- och hälsovårdstjänster. 

Social- och hälsovårdsutskottet anser att syftet med propositionen är viktigt och förordar lagförslagen. De föreslagna ändringarna är i huvudsak preciseringar till de gällande bestämmelserna, men de förtydligar uppgifterna, arbetsfördelningen och samarbetet och stöder på så sätt ordnandet av verksamheten i de nya områdena. Kommunerna har ordnat mentalvårdstjänsterna och i synnerhet missbrukartjänsterna på mycket varierande sätt. Klienterna och patienterna har inte varit i en jämlik ställning när det gäller stöd och vård. Den föreslagna regleringen styr de nya välfärdsområdena att från och med början av verksamheten förenhetliga mentalvårds- och missbrukartjänsterna, vilket främjar den regionala jämlikheten när det gäller tjänsternas tillgänglighet. Överföringen av bestämmelserna om mentalvårds- och missbrukartjänster från speciallagar till den allmänna lagstiftningen om social- och hälsovården kan dessutom bidra till att minska stigmatiseringen relaterad till dessa tjänster, vilket sänker tröskeln för att söka sig till tjänsterna. 

För genomförandet av propositionen har det reserverats 16,25 miljoner euro för 2023 och 18 miljoner euro per år från och med 2024. Utskottet betonar att det är viktigt att följa genomförandet av lagstiftningen och tjänsternas genomslagskraft. För att nå målsättningarna för propositionen krävs utöver lagstiftning också ändringar i förfaringssätten. 

Mentalvårdsarbete, alkohol- och drogarbete, beroendearbete och vård som en del av socialvården och hälso- och sjukvården

Utskottet understöder den föreslagna reformen av lagstiftningen om mentalvård och missbrukarvård så att bestämmelser om tjänsterna i fråga i fortsättningen ingår i socialvårdslagen när det gäller socialvård och i hälso- och sjukvårdslagen när det gäller hälso- och sjukvård. Utskottet påpekar att de föreslagna ändringarna stöder en verksamhetsmodell där patientens eller klientens behov av hälso- och sjukvård och socialvård beaktas oberoende av om den första kontakten sker hos hälso- och sjukvården, socialvården eller en gemensam verksamhetsenhet. 

Utskottet ser det som viktigt att man i de föreslagna bestämmelserna fäster vikt vid att säkerställa smidiga tjänster och vid det sektorsövergripande samarbetet som behövs för att planera klient- och patientorienterade tjänster. I ändringarna betonas också att servicen ska väljas så att den vård som bedömts vara medicinskt nödvändig och de tjänster enligt socialvårdslagen som motsvarar stödbehoven vid behov genomförs samtidigt. 

Utskottet välkomnar att det i socialvårdslagen (7 b §) och hälso- och sjukvårdslagen (20 §) föreslås bestämmelser om främjande av psykisk hälsa i samarbete med kommunerna samt om förebyggande rusmedelsarbete. Utskottet framhåller att man genom ingripande och förebyggande i ett tillräckligt tidigare skede kan minska både behovet av mer krävande tjänster och det mänskliga lidandet. Utskottet betonar också vikten av samarbete med kommuner och organisationer i det förebyggande rusmedelsarbetet och i främjandet av den psykiska hälsan. 

Utskottet välkomnar också förslaget att det både i socialvårdslagen och hälso- och sjukvårdslagen utöver rusmedelsmissbruk och substansrelaterade störningar också ska ingå annat beroendebeteende. Målet är att man inom socialvården och hälso- och sjukvården bättre än tidigare ska identifiera behovet av stöd eller vård också till följd av annat beroendebeteende, vilket bidrar till att klienten i ett så tidigt skede som möjligt får den hjälp han eller hon behöver. Utskottet betonar att det avgörande är behovet av stöd och vård, inte vad beroendet kallas. I specialmotiveringen (s. 116) används spelberoende som exempel på ett beteenderelaterat beroendeproblem, men andra beroenden kan gälla till exempel användning av tobaks- och nikotinprodukter och digitala spel samt i anslutning till dessa också överskuldsättning och användning av snabblån. För att tillgodose behovet av hjälp eller vård krävs således ingen diagnos eller exakt definition av en sjukdom. 

Utskottet ser det som positivt att bestämmelserna om gemensamma tjänster inom social- och hälsovården preciseras. Inom mentalvårds-, missbrukar- och beroendetjänsterna kan vården och det sociala stödet sällan skiljas åt, och då är det mest ändamålsenligt att tjänsterna tillhandahålls som gemensamma social- och hälsovårdstjänster som på ett flexibelt sätt ger tillgång till det stöd som klienten behöver. Enligt det föreslagna 2 a § 1 mom. i socialvårdslagen och 8 a § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska servicen väljas utifrån kundens och klientens intresse och behov. På socialvårdstjänster tillämpas socialvårdslagen och bestämmelserna om förfarandet enligt den. Bedömningen av behovet av rehabilitering och annan service som motsvarar behovet av stöd ska således göras självständigt av en yrkesutbildad person inom socialvården och ett förvaltningsbeslut ska meddelas om servicen som tillhandahålls. På hälso- och sjukvårdstjänster tillämpas på motsvarande sätt hälso- och sjukvårdslagen och bestämmelserna om förfarandet enligt den. Innehållet i servicen som tillhandahålls bestäms således av lagstiftningen och de förfaranden som följer av den, och inte av den verksamhetsenhet som servicen i fråga administrativt hör till. 

Vid utfrågningen av sakkunniga har det dock påpekats att ordalydelsen ”om både hälso- och sjukvårdsservicen och socialservicen omfattar verksamhetsformer som lämpar sig för båda sektorerna, ska den service väljas som bäst tryggar klientens intressen” i socialvårdslagens 2 a § 2 mom. och hälso- och sjukvårdslagens 8 a § 2 mom. är oklar och tvetydig. Med stöd av sakkunnigas yttranden anser utskottet att ovan nämnda bestämmelser kan leda till att de nuvarande splittrade verksamhetsmodellerna som bidrar till ojämlikhet består. Därmed föreslår utskottet att bestämmelserna stryks på det sätt som beskrivs nedan i detaljmotiveringen. Utskottet påpekar att det i fråga om de gemensamma tjänsterna är viktigt att både socialvårdens och hälso- och sjukvårdens självständiga bedömningar av klientens servicebehov tas i beaktande för att trygga klientens intresse. 

Utskottet fäster dessutom uppmärksamhet vid behovet av att utveckla bestämmelserna om de gemensamma social- och hälsovårdsuppgifterna särskilt när det gäller behandlingen av kunduppgifter. Riksdagen behandlar för närvarande regeringens proposition med förslag till lag om behandling av kunduppgifter inom social- och hälsovården och till lagar som har samband med den (RP 246/2022 rd). Ett av syftena med propositionen är att förbättra samutnyttjandet av uppgifter inom de gemensamma tjänsterna. 

I socialvårdslagen och bestämmelserna om samarbetet mellan socialjouren och hälso- och sjukvården (29 a och 29 b § i socialvårdslagen samt 50 a och 50 b § i hälso- och sjukvårdslagen) föreslås ändringar i fråga om psykosocialt stöd som ges i brådskande situationer. Det föreslås att hälso- och sjukvården tillhandahåller psykosocialt stöd som en del av den brådskande vården i samarbete med det psykosociala stöd som socialjouren ger. I akuta situationer föreslås socialjouren ansvara för ledningen av det psykosociala stödet i initialskedet. Enligt specialmotiveringen (s. 134) ansvarar hälso- och sjukvården i första hand för det psykosociala stödet till de patienter som den vårdar. Utskottet påpekar att förslagen preciserar den gällande regleringen och förtydligar socialvårdens och hälso- och sjukvårdens uppgifter och samarbete. 

Centrala ändringar i socialvårdslagen

Utskottet anser att det är viktigt att mentalvårdsarbetet, alkohol- och drogarbetet och beroendearbetet inom socialvården även i fortsättningen regleras som socialservice enligt socialvårdslagen, så att den specialkompetens som anknyter till servicen i fråga kan tryggas och att klienten utifrån sina behov har tillgång till tjänsterna också utan en diagnos som fastställts inom hälso- och sjukvården. 

Utskottet påpekar att främjandet av psykisk hälsa (7 b §) som en del av ordnandet av socialvårdstjänsterna stöder en övergripande granskning av servicekedjan. De föreslagna preciseringarna som gäller social rehabilitering (17 §) stöder i synnerhet integrationen av tjänster för personer med psykiska störningar och personer med missbruksproblem och stärker tjänsternas innehåll. 

Utskottet framhåller att det är viktigt att bestämmelserna om mentalvårdsarbete, alkohol- och drogarbete och beroendearbete inom socialvården preciseras i fråga om den särskilda service som välfärdsområdet ska ordna för att svara mot stödbehov till följd av missbruk av berusningsmedel eller annat beroendebeteende eller försämrad psykisk funktionsförmåga. I fråga om särskild service inom alkohol- och drogarbete och beroendearbete föreslås bestämmelser om att servicen åtminstone ska omfatta socialt arbete, social handledning, social rehabilitering och boendeservice. Som inriktad service inom mentalvårdsarbetet som svarar mot försämrad psykisk funktionsförmåga ska åtminstone ordnas boendeservice samt socialt arbete, social handledning och social rehabilitering som ges som en del av den. Preciseringen av bestämmelserna om särskild service stärker socialvårdens roll och framhäver klienternas rätt till service som svarar mot deras behov. 

Utskottet påpekar att bestämmelsen om att uppgiften som egen kontaktperson för en person som behöver särskilt stöd ska skötas som tjänsteförhållande och den lagstadgade skyldigheten att klienten ska träffas personligen tillräckligt ofta (42 §) stärker klientens ställning och den egna kontaktpersonens roll i att stödja klienten och samordna den samlade servicen. En central uppgift för den egna kontaktpersonen är att samordna den samlade servicen och följa hur servicen och stödåtgärderna påverkar och tillgodoser klientens stödbehov samt ge klienten råd och handledning i ärenden som gäller hur man söker sig till service och stödåtgärder. Utskottet understryker att man vid genomförandet måste fästa särskild uppmärksamhet vid tillgången på yrkesutbildade personer inom socialvården och antalet klienter också när det gäller tjänster för vuxna. 

Utskottet välkomnar att samhällsinriktat socialt arbete och uppsökande arbete definieras som lagstadgade uppgifter inom socialvården. Socialvårdslagens nya paragraf om samhällsinriktat socialt arbete (7 §) och preciseringarna som gäller socialt arbete (15 §) förtydligar förhållandet mellan det individ- och familjeinriktade sociala arbetet och det samhällsinriktade sociala arbetet. Bestämmelserna om samhällsinriktat socialt samarbete stärker välfärdsområdenas serviceuppgifter och det sociala arbetets roll i det arbete som ökar den sociala välfärden och förebygger problem i större utsträckning än det individ- och familjeinriktade arbetet. Samhällsinriktat socialt arbete stöder också utvecklingen och genomförandet av det strukturella sociala arbetet i välfärdsområdena. 

Enligt förslaget ska välfärdsområdena också ordna uppsökande arbete som minskar marginalisering som en del av det samhällsinriktade sociala arbetet eller annan socialservice. På det sättet säkerställs att de kunder som är svårast att nå får tillgång till och omfattas av tjänsterna. Det föreslås att det till socialvårdslagen som en ny form av socialservice fogas dagcenterservice som ska erbjudas som särskild service inom alkohol- och drogarbetet till personer som missbrukar berusningsmedel. 

De viktigaste ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen

Utskottet välkomnar att hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om mentalvård, missbrukarvård och beroendevård fäster vikt vid vården som helhet, vårdens kontinuitet och att vården ordnas mångsidigt samt vid samarbetet mellan bassjukvården, den specialiserade sjukvården och social- och hälsovården. Utskottet anser att den föreslagna regleringen stöder möjligheten att få vård i ett så tidigt skede som möjligt och tillgången till helhetsbetonad hälso- och sjukvård som motsvarar patientens behov. 

Med en helhet av hälso- och sjukvård avses i propositionen kontakten mellan mentalvården, missbrukarvården och beroendevården och att patienter med psykiska störningar ska få sådan annan hälso- och sjukvård som de behöver. Med mångdimensionella tjänster avses bland annat att primärvården vid behov utöver mottagningsverksamhet även tillhandahåller exempelvis tjänster som genomförs i patientens hem eller dagliga livsmiljö, såsom elektroniska egenvårdstjänster och andra elektroniska vårdformer (bland annat nätterapi). Utskottet anser att särskild uppmärksamhet bör fästas vid vårdens kontinuitet i alla övergångsskeden och i synnerhet i situationer när patienten flyttar från en tjänst till en annan, till exempel från sjukvård till hemmet, eller från barnpsykiatri till ungdomspsykiatri och från ungdomspsykiatri till vuxenpsykiatri. 

Det föreslås att det till hälso- och sjukvårdslagen fogas ett bemyndigande att enligt den gällande lagen om missbrukarvård utfärda förordning om vård som godkänts av social- och hälsovårdsministeriet vid narkotikabrott (78 b §). Dessutom föreslås det att det till hälso- och sjukvårdslagen (28 a §), mentalvårdslagen (6 a §) och lagen om Enheten för hälso- och sjukvård för fångar (16 a §) fogas ett bemyndigande att enligt lagen om missbrukarvård utfärda en förordning av social- och hälsovårdsministeriet om avgiftning och substitutionsbehandling av opioidberoende personer med vissa läkemedel. Utskottet fäster social- och hälsovårdsministeriets särskilda uppmärksamhet vid behovet att uppdatera den senare förordningen när det gäller föråldrade hänvisningar och bestämmelser om utlämnande av uppgifter. 

Mentalvårds- och missbrukartjänster för barn och unga

Propositionen har som mål att förbättra tillgången till mentalvårds- och missbrukartjänster i alla åldersgrupper. Propositionens konsekvensbedömning tar fasta på särdragen i mentalvårds-, missbrukar- och beroendetjänsterna för barn och unga. I propositionen konstateras att de föreslagna ändringarna stöder målet att utveckla smidiga sektorsövergripande servicekedjor och nya former av integrerade tjänster för barn och unga. 

När det gäller tillgången till mentalvårds- och missbrukartjänster för barn och unga har situationen varit svår redan en längre tid, och den har försämrats ytterligare under coronapandemin. Sakkunniga har påpekat att de nu föreslagna lagändringarna i sin helhet utgår från vuxna och att lagstiftningen inte specifikt beaktar behovet av att utveckla mentalvårds- och missbrukartjänsterna för barn och unga. I propositionen föreslås till exempel inga ändringar i lagstiftningen om skol- och studerandehälsovård, trots att man i propositionsmotiven (s. 37) har lyft fram skol- och studerandehälsovårdens betydelse och i synnerhet de splittrade och otillräckliga tjänsterna för barn och unga i skolåldern. 

Utskottet betonar att man vid genomförandet av den nu föreslagna regleringen särskilt bör fästa uppmärksamhet vid utvecklingen av tjänsterna för barn och unga. Barn och unga ska tryggas tillgång till mentalvårds- och missbrukartjänster på basnivå och specialiserad nivå som helheter som motsvarar deras behov och som integrerade tjänster inom social- och hälsovården. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid tillgången till förebyggande tjänster och tjänster på basnivå. 

Enligt utskottet är det nödvändigt att man särskilt noggrant följer tillhandahållandet av mentalvårds- och missbrukartjänster för barn och unga samt tillgången till tjänsterna och deras kvalitet och att man vid behov vidtar lagstiftningsåtgärder om de ändringar som nu föreslås inte leder till tydliga och effektiva förbättringar. 

Övriga synpunkter

Enligt ett utlåtande av Ålands landskapsregering förblir det oklart hur 3 § i mentalvårdslagen och 3 § i lagen om missbrukarvård i fråga om vård oberoende av egen vilja ska tillämpas på Åland från och med den 1 januari 2023, eftersom det i propositionen inte har beaktats att organiseringen av social- och hälsovården i välfärdsområdena inte gäller Åland. Enligt 27 § 24 punkten i självstyrelselagen för Åland (1144/1991) hör uppgifter som gäller administrativa ingrepp i den personliga friheten till rikets lagstiftningsbehörighet. 

I samband med regeringens proposition med förslag till lagar om ändring av lagstiftningen om social- och hälsovården och räddningsväsendet samt av vissa andra lagar med anledning av lagstiftningen om inrättande av välfärdsområden och om en reform av ordnandet av social- och hälsovården och räddningsväsendet (RP 56/2021 rd) har det gjorts tekniska ändringar som föranleds av att ansvaret för att ordna social- och hälsovården överförs från kommunerna till välfärdsområdena. En del av lagarna i propositionen omfattade bestämmelser som enligt självstyrelselagen för Åland hör till rikets lagstiftningsbehörighet. Eftersom det föreslogs att hänvisningarna till kommunen i propositionen ändrades till hänvisningar till välfärdsområden, fogades det till vissa lagar om socialvårdens uppgifter som hör till rikets lagstiftningsbehörighet eller till deras enskilda paragrafer en bestämmelse om tillämpningen av lagen på Åland. En sådan bestämmelse fogades bland annat till specialomsorgslagen, som innehåller uppgifter som gäller administrativa ingrepp i den personliga friheten och som hör till rikets lagstiftningsbehörighet. Det föreslogs inte att någon bestämmelse om tillämpning av lagarna på Åland fogas till lagarna om hälso- och sjukvård, eftersom hälso- och sjukvårdsmyndigheten i landskapet Åland, det vill säga Ålands hälso- och sjukvård (ÅHS) ansvarar för hälso- och sjukvården i stället för kommunerna i landskapet Åland. 

Enligt grundlagsutskottets utlåtande om propositionen (GrUU 18/2022 rd, stycke 8) följer den föreslagna regleringen Ålandsdelegationens ståndpunkt i ärendet. Enligt delegationen ställer självstyrelselagen inga hinder för att sådana uppgifter som hör till rikets behörighet och som enligt rikslagstiftningen hör till kommunerna i landskapet Åland kvarstår hos kommunerna, även om de på annat håll i Finland överförs till myndigheter som inte finns på Åland. Grundlagsutskottet ansåg i sitt utlåtande att det inte heller finns något hinder för regleringen med avseende på grundlagens bestämmelser om kommunal självstyrelse och jämlikhet mellan kommuninvånarna (se till exempel GrUU 17/2021 rd, styckena 107–116). Grundlagsutskottet påpekade dock att det med tanke på Ålands självstyrelse vore lämpligare att i stället för att införa den föreslagna lagstiftningen skriva in de behövliga ändringarna i självstyrelselagen (stycke 9).  

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att lagstiftningen om mentalvård och missbrukarvård enligt det nu aktuella lagförslaget inte innehåller några uppgifter som gäller socialvården. Enligt uppgifter från social- och hälsovårdsministeriet har det redan genom lagen om ändring av mentalvårdslagen (583/2022, RP 56/2021 rd) gjorts de tekniska ändringar i den gällande mentalvårdslagen som föranleds av social- och hälsovårdsreformen. Med stöd av ändringarna överförs organiseringsansvaret från kommunerna till välfärdsområdena från och med ingången av 2023. I lagen har hänvisningen till kommuner ändrats till välfärdsområden utan att det avvikande sättet att ordna hälso- och sjukvård på Åland har beaktats i lagstiftningen. Till skillnad från mentalvårdslagen har det inte tidigare gjorts ändringar i lagen om missbrukarvård på grund av reformen av ordnandet av social- och hälsovården, men enligt ministeriets utredning ska samma regleringssätt som i andra författningar om hälso- och sjukvården iakttas också i fråga om Åland. 

Enligt Ålands landskapsregerings utlåtande innehåller social- och hälsovårdslagstiftningen utöver bestämmelserna i den nu aktuella propositionen också andra oklarheter och brister som enligt landskapsregeringen bör åtgärdas för att lagstiftningen i fråga ska kunna tillämpas på Åland. Utskottet förutsätter att statsrådet vid en separat beredning och i ett samlat perspektiv bedömer om det finns behov av att ändra lagstiftningen om social- och hälsovården till den del som gäller tillämpningen på Åland i fråga om bestämmelser som hör till rikets lagstiftningsbehörighet.