2.1.1  Ordnande av social- och hälsovård

Enligt 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Enligt 19 § 3 mom. ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Enligt 6 § 1 mom. i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 6 § 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller handikapp eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. 

I Fastlandsfinland ordnas social- och hälsovårdstjänster av 21 välfärdsområden, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen. För samordning, utveckling och samarbete på regional nivå rörande den social- och hälsovård som ordnas av välfärdsområdena finns dessutom fem samarbetsområden för social- och hälsovården. Bestämmelser om ordnandet av social- och hälsovård finns i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021). Bestämmelser om välfärdsområdenas verksamhet, ekonomi och förvaltning samt om granskningen av ekonomin och förvaltningen finns i lagen om välfärdsområden (611/2021).  

I Nyland avviker ansvaret för ordnande av social- och hälsovård från lösningen i övriga landet så att fyra välfärdsområden och Helsingfors stad svarar för ordnandet av tjänster. Dessutom ansvarar HUS-sammanslutningen för de funktioner och uppgifter inom den specialiserade sjukvården som sammanslutningen har enligt lag och enligt organiseringsavtalet för HUS. I lagen om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland (615/2021, Nylandslagen ) finns det bestämmelser om ansvaret för att ordna social- och hälsovården i Nyland samt om ordnande av förvaltningen och ekonomin i anslutning till ordnandet av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland. Enligt 5 § i Nylandslagen ansvarar HUS-sammanslutningen för bland annat tjänster som centraliseras till HUS-sammanslutningen med stöd av 45 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) och andra med dessa jämförbara tjänster inom den specialiserade sjukvården som på motsvarande sätt kräver att de ska kunna upprepas, kräver specialkompetens inom flera områden, värdefull utrustning eller andra betydande investeringar, ordnandet av brådskande vård enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen, med undantag av brådskande mottagningsverksamhet inom primärvården samt prehospital akutsjukvård enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen.  

Enligt 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård svarar välfärdsområdet för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område och har organiseringsansvaret för invånarnas social- och hälsovård. Välfärdsområdet ska ha tillräcklig kompetens, funktionsförmåga och beredskap för att kunna svara för ordnandet av social- och hälsovården, och det ska sörja för att tillgången till social- och hälsovårdstjänster motsvarar invånarnas behov under alla omständigheter. För att kunna uppfylla sitt organiseringsansvar ska välfärdsområdet ha sådan yrkesutbildad social- och hälsovårdspersonal och sådan administrationspersonal och annan personal som verksamheten kräver, förfoga över lämpliga lokaler och lämplig utrustning och ha andra behövliga förutsättningar för att sköta verksamheten. Dessutom ska välfärdsområdet ha en tillräcklig egen tjänsteproduktion för att kunna uppfylla sitt organiseringsansvar. 

Enligt 10 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ansvarar välfärdsområdet för att de social- och hälsovårdstjänster som tillhandahålls kunderna samordnas till helheter. Välfärdsområdena ska se till att sådana kunder och kundgrupper som behöver samordnade tjänster på bred basis identifieras, att social- och hälsovården samordnas och servicekedjorna och tjänstehelheterna fastställs, att social- och hälsovårdstjänsterna samordnas med välfärdsområdets övriga tjänster och att de olika producenterna använder sig av den information som finns om en kund. 

Enligt 35 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård finns det fem samarbetsområden för social- och hälsovården för samordning, utvecklande och samarbete på regional nivå rörande den social- och hälsovård som ordnas av välfärdsområdena. Vilka välfärdsområden som hör till vart och ett av samarbetsområdena fastställs genom förordning av statsrådet så att de välfärdsområden som är huvudmän för universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen samtliga hör till olika samarbetsområden. Den förordning av statsrådet där områdena anges är statsrådets förordning om samarbetsområdena för social- och hälsovården (91/2022).  

Enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde för social- och hälsovården ingå ett samarbetsavtal för varje fullmäktigeperiod. Syftet med samarbetsavtalet är att säkerställa arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen mellan de välfärdsområden som ingår i samarbetsområdet till den del detta behövs för skötseln av välfärdsområdenas lagstadgade uppgifter och för tryggandet av kostnadsnyttoeffektiviteten i social- och hälsovården. I samarbetsavtalet bestäms, med beaktande av vad som föreskrivs, arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen mellan välfärdsområdena bland annat vid socialjour och jour inom hälso- och sjukvården och vid säkerställandet av personalen och kompetensen i den specialiserade sjukvården inom olika specialområden för att trygga en ändamålsenlig tillgång och tillgänglighet i fråga om tjänsterna. I statsrådets förordning om innehållet i och beredningen av samarbetsavtal mellan välfärdsområden (309/2023) ingår närmare bestämmelser om vissa saker man ska avtala om. Bestämmelser om vad man ska avtala om ingår också i hälso- och sjukvårdslagen, statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och förutsättningarna för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (583/2017, jourförordningen ) samt statsrådets förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017, förordningen om centralisering av den specialiserade sjukvården ).  

Enligt 9 § i lagen om välfärdsområden får ett välfärdsområde, om inte något annat föreskrivs genom lag, producera de tjänster som omfattas av dess organiseringsansvar självt eller i samarbete med andra välfärdsområden eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Särskilda bestämmelser om användningen av servicesedlar anges i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009). Välfärdsområdena får enligt 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård skaffa social- och hälsovårdstjänster som tillhandahålls kunderna från privata tjänsteproducenter på grundval av avtal, om det behövs för att sköta uppgifterna på ett ändamålsenligt sätt. Alla sådana social- och hälsovårdstjänster vilkas anskaffning inte separat har förbjudits i lag får skaffas från en privat tjänsteproducent. Enligt 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård får välfärdsområdet i princip inte från en privat tjänsteproducent skaffa tjänster som är förenade med utövande av offentlig makt, individ- och familjeinriktat socialt arbete, socialjour, tjänster inom brådskande vård och jourtjänster med undantag för den brådskande mottagningsverksamhet inom primärvården under dagtid eller kvällstid och prehospital akutsjukvård – detta dock med vissa undantag, dvs. man får för enheterna för prehospital akutsjukvård, alltså centralt, skaffa ambulanstjänster, förflyttningar samt ordnande av kontakt till psykosocial stödverksamhet och vissa uppgifter i anslutning till beredskap för prehospital akutsjukvård.  

Välfärdsområdet ska uppfylla sitt organiseringsansvar och sörja för att de social- och hälsovårdstjänster som omfattas av dess organiseringsansvar tillhandahålls jämlikt också när det skaffar tjänster. De tjänster som skaffas ska till innehåll, omfattning och kvantitativ andel vara sådana att välfärdsområdet under alla omständigheter kan fullgöra sitt organiseringsansvar även när det gäller dessa tjänster.  

I 13 § föreskrivs det om användning av inhyrd arbetskraft och arbetskraft som skaffas från privata tjänsteproducenter. Välfärdsområdet får använda anskaffad och inhyrd yrkesutbildad social- och hälsovårdspersonal för att komplettera sin egen yrkesutbildade social- och hälsovårdspersonal även i sådana tjänster inom brådskande vård och jour dygnet runt som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. Vid en jourenhet ska den anskaffade och inhyrda arbetskraftens andel inom de olika grupperna av yrkesutbildade personer i så fall vara kompletterande i förhållande till den egna personalen vid välfärdsområdets verksamhetsenheter i primärvården och den specialiserade sjukvården i det område där kunderna hänvisas till jourenheten i fråga. I vissa situationer kan anskaffad och inhyrd arbetskraft även användas som annan än kompletterande arbetskraft. I paragrafen föreskrivs det också om rätt för sådan arbetskraft att bedöma vårdbehovet och fatta vårdbeslut i fråga om tjänster inom brådskande vård och jour dygnet runt. 

I hälso- och sjukvårdslagen finns närmare bestämmelser om de hälso- och sjukvårdstjänster som omfattas av organiseringsansvaret och om vissa strukturer som hänför sig till organiseringen. I lagen definieras vissa centrala begrepp. Med primärvård avses uppföljning av befolkningens hälsotillstånd, hälsofrämjande verksamhet inklusive hälsorådgivning och hälsoundersökningar, mun- och tandvård, medicinsk rehabilitering och företagshälsovård som välfärdsområdet ordnar samt jourverksamhet, öppen sjukvård, hemsjukvård, hemsjukhusvård och sjukhusvård, mentalvård och missbrukar- och beroendevård som välfärdsområdet ordnar, till den del de inte ordnas inom den specialiserade sjukvården. Med specialiserad sjukvård avses hälso- och sjukvårdstjänster inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akutsjukvård, jour och medicinsk rehabilitering.  

Välfärdsområdena är skyldiga att ordna tjänster inom främjande av hälsan och välfärden, primärvård och specialiserad sjukvård. I fråga om icke-brådskande vård föreskrivs det om de längsta väntetiderna till vård, dvs. den s.k. vårdgarantin. I 52 § i hälso- och sjukvårdslagen ingår bestämmelser om att få vård inom den specialiserade sjukvården. Bedömningen av vårdbehovet ska inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som välfärdsområdet ansvarar för. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom tre månader från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård inom välfärdsområdet. Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vårdbehovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändiga ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast. Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga är den längsta väntetiden för att få vård enligt lagens 53 § tre månader. Lagen innehåller också de längsta väntetider till vård för primärvårdens del. I 54 § i hälso- och sjukvårdslagen sägs att om ett välfärdsområde inte självt kan producera undersökningar, vård eller rehabilitering inom de längsta väntetider som föreskrivs, ska välfärdsområdet ordna dem på det sätt som avses i 9 § 1 mom. i lagen om välfärdsområden genom att producera dem i samarbete med andra välfärdsområden eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Paragrafen innehåller dessutom en hänvisning till lagen om servicesedlar som en tjänsteproduktionsform. I samband med bedömningen av vårdbehovet ska det bedömas huruvida välfärdsområdet klarar av att producera undersökningarna, vården och rehabiliteringen inom de längsta väntetider som föreskrivs.  

Lagen har också bestämmelser om val av vårdplats. En patient har rätt att en gång per år välja hälsovårdscentral eller hälsostation. När det gäller specialiserad sjukvård har patienten rätt att i samförstånd med den remitterande läkaren välja vårdgivande sjukhus, oavsett inom vilket välfärdsområdes område verksamhetsenheten finns.  

Bestämmelserna om ordnande av brådskande vård beskrivs i avsnitten 2.1.2 och 2.1.3. 

Enligt 8 § i hälso- och sjukvårdslagen ska verksamheten inom hälso- och sjukvården baseras på evidens, god vårdpraxis och goda rutiner. Den ska vara högkvalitativ och säker och bedrivas på behörigt sätt. Enligt 4 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska välfärdsområdet planera och genomföra social- och hälsovården så att den till innehåll, omfattning och kvalitet svarar mot kundernas behov. Tjänsterna ska tillhandahållas jämlikt, i form av samordnade tjänstehelheter och nära kunderna med beaktande av befolkningens behov i välfärdsområdet. Tjänsterna kan sammanföras i större helheter inom välfärdsområdets område när tillgången till tjänster och säkerställandet av deras kvalitet kräver specialkunnande eller dyra investeringar eller när ett ändamålsenligt, kostnadsnyttoeffektivt och effektivt tillhandahållande av tjänsterna kräver det. Enligt 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård kan en del av uppgifterna inom social- och hälsovården sammanföras i större helheter som ordnas av ett eller flera välfärdsområden, om det är nödvändigt för att säkerställa tillgången till tjänster eller andra åtgärder och tjänsternas eller åtgärdernas kvalitet eller tillgodoseendet av kundernas rättigheter därför att uppgifterna är krävande, aktualiseras sällan eller medför stora kostnader. Bestämmelser om de uppgifter som sammanförs i större helheter och den arbetsfördelning som detta innebär utfärdas separat. I den proposition som gäller social- och hälsovårdsreformen konstateras det att jour som avses i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen, liksom arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården enligt 45 § i hälso- och sjukvårdslagen och bestämmelser som utfärdats med stöd av den, är uppgifter enligt 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård som har sammanförts i en större helhet (RP 241/2020 rd, s.627–628). Bestämmelser om verksamheten finns också i lagen om tillsynen över social- och hälsovården (741/2023). 

I 5 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om servicespråk. Social- och hälsovård ska i tvåspråkiga välfärdsområdens område ordnas på både finska och svenska så att kunderna blir betjänade på det språk de väljer, antingen finska eller svenska. I enspråkiga välfärdsområdens område ordnas social- och hälsovården på välfärdsområdets språk. Bestämmelser om kundens rätt att använda sitt eget språk och bli hörd och få expeditioner på finska eller svenska och om rätten till tolkning finns i språklagen (423/2003). I 39 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om skyldighet för de tvåspråkiga välfärdsområdena att ingå ett samarbetsavtal för att garantera att de svenskspråkigas språkliga rättigheter tillgodoses inom social- och hälsovården. Enligt 33 § ska Västra Nylands välfärdsområde stödja utvecklandet av de svenskspråkiga social- och hälsovårdstjänsterna i hela landet. 

Enligt 5 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård har kunden rätt att använda samiska i social- och hälsovårdstjänster som produceras i kommuner som hör till samernas hembygdsområde samt inom Lapplands välfärdsområdes område i sådana social- och hälsovårdstjänster som produceras endast vid verksamhetsenheter som finns utanför hembygdsområdet. Dessutom har kunden rätt att använda samiska inom Lapplands välfärdsområdes område när det gäller social- och hälsovårdstjänster producerade av verksamhetsenheter som finns utanför kommunerna i hembygdsområdet, om Lapplands välfärdsområde har hänvisat invånarna i kommunerna i hembygdsområdet att använda tjänsterna med anledning av den tillgänglighet som avses i 4 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Bestämmelser om rätten att använda samiska finns i övrigt i samiska språklagen (1086/2003). Lapplands välfärdsområde ska stödja utvecklandet av social- och hälsovårdstjänster på samiska i hela landet.  

I 5 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård sägs att om social- eller hälsovårdspersonalen inte behärskar det teckenspråk eller ett annat språk som kunden använder eller om kunden på grund av funktionsnedsättning eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd, ska man vid tillhandahållandet av tjänster i den mån det är möjligt ordna tolkning och anlita tolk. Enligt 4 § ska välfärdsområdet sörja för tillgång och tillgänglighet när det gäller de social- och hälsovårdstjänster som omfattas av dess organiseringsansvar.  

Bestämmelser om de klientavgifter som tas ut för servicen finns i lagen (734/1992) och förordningen (912/1992) om klientavgifter inom social- och hälsovården. 

De statliga myndigheterna ordnar vissa hälso- och sjukvårdstjänster. Enheten för hälso- och sjukvård för fångar, som är underställd Institutet för hälsa och välfärd, ordnar hälso- och sjukvård för fångar och häktade i hela landet. Bestämmelser om saken finns i lagen om Enheten för hälso- och sjukvård för fångar (1635/2015), fängelselagen (767/2005) och häktningslagen (768/2005). Bestämmelser om statliga sinnessjukhus finns i lagen om statens sinnessjukhus (1292/1987) och mentalvårdslagen (1116/1990). Bestämmelser om den hälso- och sjukvård som Försvarsmakten ordnar finns i lagen om hälsovården inom försvarsmakten (322/1987). I lagen om mottagande av personer som söker internationellt skydd och om identifiering av och hjälp till offer för människohandel (746/2011) föreskrivs det om en förläggnings skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster till de personer som söker internationellt skydd, får tillfälligt skydd eller är offer för människohandel som avses i lagen. I praktiken sköts styrningen och planeringen samt övervakningen av mottagningsverksamheten och hjälpsystemet av Migrationsverket, som också svarar för driften av statliga förläggningar och flyktingslussar. I lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande (695/2019) föreskrivs det om den studerandehälsovård för högskolestuderande som ordnas av Folkpensionsanstalten. Enligt 8 § i den lagen är Studenternas hälsovårdsstiftelse (SHVS) en lagstadgad nationell tjänsteproducent. SHVS ska producera sådan studerandehälsovård som avses i 17 § i hälso- och sjukvårdslagen, och som omfattar hälso- och sjukvårdstjänster inom primärvården.  

I lagen om företagshälsovård (1383/2001) åläggs arbetsgivaren att ordna förebyggande företagshälsovård för sina arbetstagare. Utöver förebyggande verksamhet kan arbetsgivaren ordna sjukvård och andra hälso- och sjukvårdstjänster för sina arbetstagare. En patient kan dessutom söka sig till vård inom den privata hälso- och sjukvården, och då kan han eller hon få ersättning för kostnaderna i enlighet med sjukförsäkringslagen (1224/2004).  

De statliga myndigheternas, företagshälsovårdens och Studenternas hälsovårdsstiftelses tjänsteproduktion omfattar i regel inte jour dygnet runt eller sjukhusverksamhet som inbegriper krävande specialiserad sjukvård. Till den del som dessa aktörers organiseringsansvar omfattar specialiserad sjukvård produceras den vanligtvis av välfärdsområdena. En undantag är fängelsesjukhuset som hör till hälso- och sjukvården för fångar och som är ett allmänläkarlett somatiskt sjukhus, psykiatriska sjukhuset för fångar samt statens sinnessjukhus. Inom den privata sektorn finns sjukhus som är verksamma dygnet runt och som har koncentrerat sig på till exempel elektiv kirurgi. Endast välfärdsområdena ordnar sjukhus som sköter förlossningar eller ger intensivvård. Med avvikelse från detta finns intensivvårdsplatser även i Tays Sydänkeskus Oy, som ägs av välfärdsområden. 

I lagen om tillsynen över social- och hälsovården föreskrivs det om egenkontroll och tillsyn i fråga om såväl välfärdsområdena som andra tjänsteanordnare och tjänsteproducenter. Tjänsteanordnare, såsom välfärdsområdena, ska övervaka sin verksamhet så att social- och hälsovården till innehåll, omfattning och kvalitet svarar mot klienternas och patienternas behov och säkerhet. I sin verksamhet ska tjänsteanordnaren ta hänsyn till att tjänster för klienter inom socialvården och för patienter tillhandahålls jämlikt. Tjänsteanordnaren ska också följa upp personalens tillräcklighet för tjänster inom social- och hälsovård, lokalernas och utrustningens säkerhet samt lämplighet vid tillhandahållandet av tjänster. Tjänsteanordnaren ska också styra och övervaka den tjänsteproduktion som omfattas av dess organiseringsansvar. Tjänsteanordnaren är också skyldig att utarbeta ett program för egenkontroll.  

Regionförvaltningsverken och Tillsynsverket för social- och hälsovården Valvira utövar tillsyn över social- och hälsovården. Lagen om tillsynen över social- och hälsovården innehåller bestämmelser om myndigheternas befogenheter såsom administrativ styrning och uppmaning, förelägganden och tvångsmedel samt inspektion.  

Enligt självstyrelselagen för Åland (1144/1991) hör ordnandet av social- och hälsovårdstjänster på Åland till landskapets egna lagstiftningsbehörighet. För ordnandet av både primärvården och den specialiserade sjukvården svarar Ålands hälso- och sjukvård, ÅHS, som är underställd Ålands landskapsregering. 

2.1.2  Sjukhusen i Finland samt arbetsfördelningen inom jouren, den operativa verksamheten och den specialiserade sjukvården i övrigt

Lagstiftningen om ordnande av social- och hälsovård eller hälso- och sjukvårdslagen innehåller ingen definition av sjukhus. I lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om skyldighet att ordna tjänster samt skyldighet för välfärdsområdet att ombesörja lämpliga lokaler. Även lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, patientlagen ) innehåller endast en allmän definition i fråga om välfärdsområdenas verksamhetsenheter för hälso- och sjukvård, enligt vilken med verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård avses i den lagen verksamhetsenheter för hälso- och sjukvård inom ett välfärdsområde som sköter uppgifter inom hälso- och sjukvården enligt lagen om ordnade av social- och hälsovård. I lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989), som upphävdes i och med reformen av ordnandet av social- och hälsovård, föreskrevs det om sjukvårdsdistriktets skyldighet att upprätthålla sjukhus samt efter behov separata verksamhetsenheter för sjukvård och andra verksamhetsenheter. På motsvarande sätt föreskrevs det i folkhälsolagen (66/1972) om kommunens skyldighet att upprätthålla en hälsovårdscentral. Trots att det inte längre finns sådana bestämmelser föreskrivs det fortfarande om sjukhus i lagstiftningen. Bestämmelserna om sjukhus fastställer i praktiken sjukhusens uppgiftsfördelning.  

Universitetssjukhusen berörs av detaljerade bestämmelser. Enligt 34 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska de välfärdsområden där Åbo universitet, Uleåborgs universitet eller Tammerfors universitet eller hälsovetenskapliga fakulteten vid Östra Finlands universitet ligger vara huvudmän för ett universitetssjukhus. I Nyland, där Helsingfors universitet ligger, ska HUS-sammanslutningen vara huvudman för ett universitetssjukhus. Enligt 34 a § i lagen om ordnande av social- och hälsovård är universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter tillhandahållande av specialiserad sjukvård på grundläggande nivå, krävande specialiserad sjukvård och högspecialiserad sjukvård samt sådan utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid universitetssjukhusen och uppgifter som enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård eller någon annan lag ska skötas av ett universitetssjukhus. Ett universitetssjukhus kan sköta även andra uppgifter. De andra uppgifterna får inte till sin omfattning vara sådana att de äventyrar skötseln av de huvudsakliga uppgifterna. Ett välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen och andra välfärdsområden kan tillhandahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården och bedriva utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet också vid välfärdsområdets övriga sjukhus och inom ramen för dess övriga verksamhet. 

I regeringens proposition med bestämmelser om universitetssjukhusens uppgifter beskrivs att universitetssjukhuset bildar en funktionell helhet, där forskning, vård och rehabilitering som baserar sig på stora patientvolymer med stor variation och anknytning till flera specialiteter i en genuin sjukhusmiljö på ett oskiljbart sätt förenas med grundutbildning, fortsatt utbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning inom många vetenskaps- och yrkesområden, med akademisk tvärvetenskaplig forsknings-, utvecklings-, innovations- och försöksverksamhet och med ett omfattande och långsiktigt samarbete med ett universitets medicinska eller hälsovetenskapliga fakultet. Dessa faktorer tillsammans skiljer universitetssjukhuset från andra sjukhus och verksamhetsenheter. Med universitetssjukhus avses inte en enda fysisk byggnad, utan universitetssjukhusets uppgifter kan de facto genomföras i flera byggnader. Universitetssjukhusets verksamhet omfattar verksamheten bland annat på sjukhusets vårdavdelningar och polikliniker eller vid diagnostikenheterna eller till exempel den digitala verksamheten. (RP 305/2022 rd, s. 10–11). Sjukhus binds inte heller annars i lagstiftning till en viss byggnad.  

Sjukhusens uppgifter regleras till centrala delar av 50 § i hälso- och sjukvårdslagen, som bestämmer omfattningen av samjouren dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Välfärdsområdena enligt 50 § 3 mom. i den lagen ska i anslutning till det egna centralsjukhuset ordna en enhet för omfattande jour dygnet runt. Centralsjukhus definieras inte i lagstiftningen, utan begreppet vilar i praktiken på det begrepp som i årtionden använts för ett sjukhus med många specialområden i områdets stora bosättningscentrum. Utöver det har det funnits kretssjukhus och kommunala sjukhus i enlighet med befolkningens behov. I lagen om specialiserad sjukvård användes inte längre dylika benämningar som uttryckligen delar in sjukhusen. Med en enhet med omfattande jour dygnet runt avses enligt 50 § 3 mom. sådan samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården som kan tillhandahålla omfattande tjänster inom flera medicinska specialområden omedelbart och dygnet runt och som har resurser för att upprätthålla den beredskap som behövs inom hälso- och sjukvården och för att sköta exceptionella situationer. 

I 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs skyldighet att ordna omfattande jour dygnet runt inom följande välfärdsområden (inom parentes anges var jouren i praktiken ordnas): HUS-sammanslutningen (Helsingfors universitetscentralsjukhus), Egentliga Finland (Åbo universitetscentralsjukhus), Satakunta (Satakunta centralsjukhus, Björneborg), Birkaland (Tammerfors universitetssjukhus), Päijänne-Tavastland (Päijänne-Tavastlands centralsjukhus, Lahtis), Södra Karelen (Södra Karelens centralsjukhus, Villmanstrand), Norra Karelen (Norra Karelens centralsjukhus, Joensuu), Norra Savolax (Kuopio universitetssjukhus), Mellersta Finland (Mellersta Finlands centralsjukhus Nova, Jyväskylä), Österbotten (Vasa centralsjukhus), Södra Österbotten (Seinäjoki centralsjukhus), Norra Österbotten (Uleåborgs universitetssjukhus) och Lappland (Lapplands centralsjukhus, Rovaniemi; med stöd av en specialbestämmelse i 59 § i införandelagen ordnas dessutom sådan annan jour dygnet runt som behandlas i följande av avsnitt vid Länsi-Pohja centralsjukhus i Kemi, där den produceras av Mehiläinen Länsi-Pohja Oy). 

Enligt 50 § 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska välfärdsområdena för primärvården och den specialiserade sjukvården upprätthålla sådan samjour dygnet runt i anknytning till centralsjukhuset som har beredskap att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Samjouren ska ha tillräcklig kompetens inom de specialområden som behövs för att sköta sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen. Skyldigheten åvilar följande välfärdsområden (inom parentes anges var jouren i praktiken ordnas): Södra Savolax (S:t Michels centralsjukhus; med stöd av en specialbestämmelse finns dessutom jour vid Nyslotts centralsjukhus), Kajanaland (Kajanalands centralsjukhus, Kajana), Egentliga Tavastland (Egentliga Tavastlands centralsjukhus, Tavastehus), Mellersta Österbotten (Mellersta Österbottens centralsjukhus, Karleby) och Kymmenedalen (Kymmenedalens centralsjukhus, Kotka). Dessutom upprätthålls alltså sådan jour som avses i 4 mom. även vid Länsi-Pohja centralsjukhus i Kemi.  

Regleringen i 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen innebär, trots att det inte framgår direkt av bestämmelsernas ordalydelse, att endast de välfärdsområden som anges i 3 mom. får upprätthålla omfattande samjour dygnet runt, och att utifrån bestämmelserna i 3 och 4 mom. kan det i princip finnas endast ett centralsjukhus med jour dygnet runt per välfärdsområde. Enligt 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen kan dock de välfärdsområden i vilka det finns ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen i anslutning till sina sjukhus bilda flera än en enhet med samjour dygnet runt, om befolkningens servicebehov förutsätter det. Helsingfors universitetscentralsjukhus har sjukhus i Helsingfors, Esbo och Vanda. Dessutom upprätthåller HUS-sammanslutningen med stöd av ovannämnda bestämmelse jour i Hyvinge, Lojo och Borgå. Dessutom upprätthåller Norra Österbottens välfärdsområde jour i Oulainen och Egentliga Finlands välfärdsområde i Salo. Birkalands välfärdsområde upprätthöll tidigare samjour dygnet runt i Valkeakoski, men genom välfärdsområdets beslut upphörde jouren nattetid den 1 juni 2024 och jour ordnas nu klockan 8–22.  

Gränserna för välfärdsområdena motsvarar inte helt och hållet gränserna för de tidigare sjukvårdsdistrikten. Lapplands välfärdsområde består av områden från de tidigare Lapplands och Länsi-Pohja sjukvårdsdistrikt, och Södra Savolax välfärdsområde består av områden från de tidigare Södra Savolax och Östra Savolax sjukvårdsdistrikt, som alla har haft ett eget centralsjukhus. I samband med reformen av ordnandet av social- och hälsovården ville man inte ändra de jourhavande sjukhusens arbetsfördelning på kort sikt. Därför ingick i lagen om genomförande av reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet och om införande av den lagstiftning som gäller reformen (616/2021, införandelagen ) en övergångsbestämmelse (59 §) enligt vilken Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden fram till utgången av 2032 får upprätthålla fler än en samjoursenhet med jour dygnet runt vid sina sjukhus, trots det som i 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om jour. På grund av riksdagens uttalande ändrades bestämmelsen senare så att tidsgränsen slopades, dvs. rätten gäller alltså tills vidare. Enligt den gällande bestämmelsen får Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden upprätthålla två samjoursenheter med jour dygnet runt vid sina sjukhus, om befolkningens servicebehov förutsätter det och upprätthållandet av fler än en enhet inte äventyrar uppfyllandet av de i lag angivna förutsättningarna för välfärdsområdenas verksamhet eller fullgörandet av välfärdsområdenas i lag angivna skyldigheter (lag 429/2023; RP 319/2022 rd, RP 328/2022 rd).  

För tjänsteproduktionen vid sjukhusenheten i Kemi svarar med stöd av ett avtal om utläggning till stor del Mehiläinen Länsi-Pohja Oy, som är ett samföretag som ägs av Lapplands välfärdsområde och den privata tjänsteproducenten Mehiläinen. Avtalet om utläggning ingicks i december 2017. Det gäller i 15 år från det att tjänsteproduktionen inleddes. I samband med social- och hälsovårdsreformen har avtalet ändrats så att ansvaret för jourtjänsterna och beslutsfattandet i anslutning till intagning för vård på sjukhuset överförs på Lapplands välfärdsområde vid ingången av 2025.  

Enligt 50 § 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska samarbetsområdet dessutom alltid ha rätt att utifrån samarbetsavtalet överenskomma att i enheten för samjour dygnet runt som verkar i dess område i anknytning till välfärdsområdets centralsjukhus kan en så bred och funktionellt mångsidig jourenhet bildas, som tjänsternas tillgänglighet, avstånd mellan jourmottagningen och förverkligandet av befolkningens språkliga rättigheter förutsätter. Bestämmelserna har i praktiken möjliggjort att tjänsteurvalet vid ett sjukhus med samjour enligt 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen och ett visst sjukhus med samjour enligt 50 § 4 mom. i den lagen inte avviker så kraftigt från varandra som indelningen i 3 och 4 mom. kan låta förstå till följd av de områdenas beslut och avtal. I avsnitt 2.3 beskrivs verksamheten vid olika sjukhus. 

I hälso- och sjukvårdslagen och med stöd av den föreskrivs det också om arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården för den icke-brådskande vårdens del. Enligt 45 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska en del av de undersökningar, åtgärder och behandlingar som är sällan förekommande eller krävande och därför ska kunna upprepas, eller som kräver specialkompetens inom flera områden för att förvärva och upprätthålla den kunskap och kompetens som krävs eller betydande investeringar i fråga om anordningar och utrustning för att säkerställa kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården sammanslås till de större enheterna. Enligt paragrafens 2 mom. ska den specialiserade sjukvård som centraliseras regionalt sammanslås till fem universitetssjukhus eller av särskilda skäl till ett sjukhus på motsvarande nivå. För att arbetsfördelningen mellan sjukhusen ska vara ändamålsenlig sammanslås dessutom den specialiserade sjukvården till de enheter med omfattande jour dygnet runt som avses i 50 § 3 mom. 

Enligt 45 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi i sin helhet sammanslås till de sjukhus som har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. 

I förordningen om centralisering av den specialiserade sjukvården, som utfärdats med stöd av 45 § i hälso- och sjukvårdslagen, föreskrivs det om arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården och centralisering av vissa behandlingar. Förordningen handlar om att samla behandlingen av sjukdomstillstånd som är relativt sällsynta eller har en särskilt krävande behandling till större helheter. I 2 § i förordningen anges allmänna principer för arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården, såsom att i en enhet som ger centraliserad vård ska det finnas stor sakkunskap och erfarenhet samt kompetens som tryggar en hög nivå och kvalitet på vården samt patientsäkerheten. I 3 § i förordningen åläggs HUS-sammanslutningen och vissa välfärdsområden uppgifter som gäller planeringen av och samordningen av den nationella helheten. I 4 § i förordningen åläggs de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus och HUS-sammanslutningen vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården, där de ansvarar för planeringen och samordningen på regional nivå. I 5 § i förordningen föreskrivs det om arbetsfördelningen och centraliseringen på riksomfattande nivå mellan HUS-sammanslutningen och de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus, och i 6 § om åtgärder som får utföras endast av universitetssjukhus. I 7 § i förordningen anges antalsmässiga gränser för i vilka sjukhus vissa operationer får utföras, och på vilka grunder det sjukhusspecifika antalet får underskridas. Förordningen innehåller detaljerade bestämmelser om vissa åtgärder.  

I 45 § 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen sägs att om välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen inte kan komma överens om till vilka sjukhus eller enheter verksamheten ska sammanslås eller om avtalet inte uppfyller förutsättningarna för säkerställandet av kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten, kan statsrådet bestämma innehållet i avtalet. Statsrådet har inte fattat några sådana beslut. I fråga om den vård som ska centraliseras regionalt och om samordnandet av verksamheten bestäms i samarbetsavtalet mellan välfärdsområdena inom ett samarbetsområde.  

I välfärdsområdena finns också sådana sjukhus vilkas uppgiftsbeskrivning inte berörs av desto noggrannare normer. Sådana sjukhus är bland annat de tidigare kretssjukhusen som tidigare upprätthölls av kommuner och samkommuner, hälsocentralssjukhus och privata vårdavdelningar. I dessa sjukhus har det funnits poliklinisk mottagningsverksamhet inom primärvård och olika specialområden samt vårdavdelningar inom bl.a. allmänmedicin och geriatri. I dessa sjukhus har det inte funnits jour dygnet runt öppen för allmänheten med undantag av de jourer inom primärvården som verkat med undantagstillstånd. Den läkarjour som behövs för sjukhusens vårdavdelningar har ordnats på olika sätt. 

Sjukhus i aktiebolagsform som ägs av välfärdsområden är Birkalands, Päijänne-Tavastlands, Egentliga Tavastlands, Södra Österbottens och Österbottens välfärdsområdens Tekonivelsairaala Coxa Oy i Tammerfors som specialiserat sig på protesoperationer samt Birkalands, Mellersta Finlands och Egentliga Finlands välfärdsområdens TAYS Sydänkeskus Oy, som har verksamhet även på andra orter. Dessa bolag ses som välfärdsområdets anknutna enheter, men med stöd av lagen om ordnande av social- och hälsovård är de privata tjänsteproducenter. När villkoren enligt lagstiftningen uppfylls kan bolagens sjukhus producera tjänster för välfärdsområdena. En förutsättning är t.ex. att det ska finnas ett avtal mellan välfärdsområdet och företaget om produktion av tjänster som uppfyller kraven i lagen om ordnande av social- och hälsovård, välfärdsområdet ska svara för intagningen till specialiserad sjukvård, och välfärdsområdet ska svara för ordnandet av jour dygnet runt. I välfärdsområdena finns också sjukhus där verksamheten sköts av ett samföretag som tidigare ägts av kommunerna eller samkommunen och ett privat företag. Dessa sjukhus och samarbetsavtal överfördes till välfärdsområdena. Ett exempel är Jokilaakso sjukhus i Jämsä, där verksamheten sköts av Jokilaakson Terveys Oy som ägs av Pihlajalinna och Mellersta Finlands välfärdsområde. 

Enligt 50 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen kan social- och hälsovårdsministeriet bevilja ett välfärdsområde tillstånd att ordna jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna förutsätter detta och de tjänster som befolkningen behöver inte kan säkerställas tillräckligt väl genom den prehospitala akutsjukvården. När det ordnas jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen ska jourenheten enligt 6 § i jourförordningen placeras vid ett sjukhus där tjänster inom andra specialiteter är tillgängliga under tjänstetid. Om avstånden är långa inom området kan jour dygnet runt ordnas i en jourenhet vid hälsovårdscentralen. Gällande tillstånd har beviljats Norra Österbottens välfärdsområde (Brahestad och Kuusamo t.o.m. 31.12.2024), Lapplands välfärdsområde (Ivalo t.o.m. 31.12.2024), Kymmenedalens välfärdsområde (Kouvola t.o.m. 31.12.2024), Österbottens välfärdsområde (Jakobstad t.o.m. 31.12.2025), Norra Savolax välfärdsområde (Varkaus och Idensalmi t.o.m. 31.12.2025), Mellersta Finlands välfärdsområde (Jämsä t.o.m. 31.12.2024) samt HUS-sammanslutningen (Raseborg t.o.m. 31.12.2024). Den jour dygnet runt inom primärvården i Forssa som Egentliga Tavastland tidigare upprätthållit med undantagstillstånd ändrades den 1 januari 2024 så att den inte längre upprätthålls dygnet runt genom välfärdsområdets eget beslut. 

Med stöd av områdenas beslut upprätthålls från och med den 2 september 2024 inte längre jour dygnet runt i Raseborg, utan sjukhuset ordnar brådskande mottagningsverksamhet klockan 8–20. Jouren dygnet runt i Brahestad upphör genom välfärdsområdets beslut vid ingången av 2025 och ersätts med mottagning till klockan 22. Mellersta Finlands välfärdsområde har sommaren 2024 ansökt om undantagstillstånd för upprätthållande av jouren dygnet runt i Jämsä endast till den 31 augusti 2025. 

De nuvarande bestämmelserna om jour och arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården tillkom genom lagen om ändring av hälso- och sjukvårdslagen 1516/2016 (RP 224/2016 rd) samt jourförordningen och förordningen om centralisering av den specialiserade sjukvården. Bestämmelserna trädde delvis i kraft den 1 januari 2017 och delvis/började tillämpas den 1 januari 2018. I och med reformen föreskrevs det alltså att det i Finland ska finnas 12 enheter med omfattande jour dygnet runt. Vid de övriga centralsjukhusen ordnas alltså samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården, vilket omfattar jour dygnet runt inom de specialområden som oftast behövs. I början av 2020 ålades också Vasa sjukvårdsdistrikt (numera Österbottens välfärdsdistrikt) att ordna omfattande jour dygnet runt (lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen 1214/2019, RP 38/2019 rd). I dag finns det alltså 13 enheter med omfattande jour dygnet runt, av vilka fem är universitetssjukhus som ger den mest krävande vården. 

Bild 1. Sjukhus och hälsocentraler med jour dygnet runt, hösten 2024. På bilden syns fortfarande Raseborg, där jouren nattetid upphörde den 2 september 2024. 

Bild 2. Nuvarande tillgänglighet till sjukhus med samjour 24/7 enligt befolkningens bostadsort. 

Bild 3. Tillgänglighet hösten 2024 till alla jourenheter 24/7 enligt befolkningens bostadsort. Jouren i Raseborg ingår fortfarande i uppgifterna på bilden. 

Bild 4. Tillgänglighet våren 2025 till alla jourenheter 24/7 enligt befolkningens bostadsort. Jämfört med föregående bild har jourerna i Raseborg och Brahestad strukits. 

2.1.3  Brådskande vård och jour

Allmänt

I avsnitt 2.1.2 behandlas sjukhuslagstiftningen och som en del av den jourlagstiftningens uppbyggnad. I det följande gås lagstiftningen om ordnande av brådskande vård och jour igenom noggrannare. 

Ordnande av brådskande vård samt mottagningsverksamhet

Bestämmelser om ordnandet av brådskande vård och jour finns i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 1 mom. ska brådskande sjukvård, inbegripet brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd, ges till den patient som behöver det oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Med brådskande vård avses också ett omedelbart behov av avgiftning och avvänjning till följd av användning av rusmedel. Skyldigheten att ordna brådskande vård oberoende av var patienten är bosatt betyder att brådskande vård ska ordnas inom välfärdsområdet för alla som söker sig till vård, inte bara invånare i andra välfärdsområden utan också t.ex. sådana utländska medborgare som inte med stöd av lagstiftning eller ett internationellt avtal har rätt att annars få hälsovårdstjänster i Finland. Det är i sista hand fråga om vars och ens rätt till liv och oundgänglig omsorg enligt människorättskonventioner och grundlagen och om etisk plikt att hjälpa en människa i nöd. En invånare i ett annat välfärdsområde som fått brådskande vård kan överföras till en enhet i det egna välfärdsområde när hans eller hennes hälsotillstånd tillåter det. I praktiken är dock största delen av dem som anlitar ett välfärdsområdes brådskande tjänster välfärdsområdets egna invånare.  

Enligt 50 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska ett välfärdsområde för brådskande vård ordna mottagningsverksamheten nära patientens boningsort så att patienten vid brådskande fall på vardagar under den tid som uppgetts kan få bedömning och vård omedelbart av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, utom då det för att säkerställa patientsäkerheten och kvaliteten på tjänsterna krävs att bedömningen och vården centraliseras till jourenheten. Ett välfärdsområde ska inom hälso- och sjukvården ordna brådskande mottagningsverksamhet för primärvården under kvällstid samt på veckoslut under dagtid när tillgängligheten till tjänsterna förutsätter detta.  

Enligt 2 § i jourförordningen ska välfärdsområdet sköta om att det finns tillgång till brådskande vård under alla tider på dygnet, antingen i samband med den icke-brådskande vården eller vid en särskild jourenhet som är planerad för ändamålet och som är verksam dygnet runt. Jour dygnet runt ska ordnas som samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården, om inte något annat följer av tillgänglighets- och patientsäkerhetssynpunkter. Enligt 3 § i förordningen ska mottagningsverksamheten för brådskande vård på vardagar under den tid som uppgetts ordnas nära invånarna, utom när det för att säkerställa patientsäkerheten och kvaliteten på tjänsterna krävs att bedömningen av vårdbehovet och vården centraliseras till jourenheten. Mottagningsverksamheten för brådskande vård kan ordnas som en del av den vanliga mottagningsverksamheten inom primärvården eller i samband med samjour. En enhet som ordnar mottagning för brådskande vård ska ha tillräckliga förutsättningar för att ställa diagnos samt anvisningar om vart patienten vid behov, om sjukdomen kräver det, ska remitteras för diagnos eller vård. Den som ordnar tjänsten ska informera befolkningen i området om när det är ändamålsenligt att använda mottagningen för brådskande vård. 

Enligt 12 § i jourförordningen ska den legitimerade läkare eller tandläkare som svarar för jouren, eller enligt dennes anvisningar en annan legitimerad yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, hänvisa patienten till vård antingen vid en jourenhet, en annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården eller till någon annan ändamålsenlig vård. Den kategorisering av brådskande fall som följs vid jourenheterna, bedömningen av det individuella vårdbehovet och risken för att en sjukdom förvärras eller en skada försämras ska beaktas i samband med vårdhänvisningen. Patienten kan också hänvisas till vård per telefon eller på något annat motsvarande sätt. 

Välfärdsområdena upprätthåller rådgivningstjänsten Jourhjälpen 116117, som ger råd vid akuta hälsoproblem. I Jourhjälpen ger yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården råd om huruvida situationen förutsätter besök på jouren. I Jourhjälpen kan man också ge anvisningar om egenvård. Det offentligt ägda bolaget DigiFinland Oy samordnar den nationella utvecklingen av tjänsten.  

Enligt 12 § i jourförordningen ska patienten tas in för vård vid jourenheten om det till följd av ärendets brådskande natur och med beaktande av patientens hälsotillstånd och funktionsförmåga samt den förutsebara utvecklingen av sjukdomen eller skadan inte är möjligt att flytta vården till följande dag eller över veckoslutet, eller om det är osäkert om brådskande vård kan ges någon annanstans. Patienten kan hänvisas till att använda tjänster inom tjänstetid vid hälsovårdscentralen eller till en annan vårdenhet, om besöket kan flyttas på medicinska eller odontologiska grunder utan att patientens hälsotillstånd eller funktionsförmåga äventyras. Det finns dessutom kompletterande bestämmelser om tjänster inom mentalvården och missbrukarvården. I 13 § i jourförordningen ingår skyldighet att sörja för planeringen av den fortsatta vården eller annan vård enligt patientens behov inom primärvården, inom den specialiserade sjukvården eller enligt överenskommelse på annat sätt i den omfattning som situationen kräver. 

Enligt 7 § i hälso- och sjukvårdslagen leder social- och hälsovårdsministeriet arbetet med att genomföra de riksomfattande enhetliga grunderna för medicinsk eller odontologisk vård. Tillsammans med Institutet för hälsa och välfärd gör ministeriet upp de enhetliga grunderna för vård. Social- och hälsovårdsministeriet har publicerat grunder för icke-brådskande vård 2019 (Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2019:22) https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/161809 , nationella enhetliga grunder för brådskande vård för vuxna (Aikuisten valtakunnalliset kiireellisen hoidon perusteet, Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2020:19) https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/162340 samt nationella enhetliga grunder för brådskande vård för barn (Lasten valtakunnalliset yhtenäiset kiireellisen hoidon perusteet, Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2020:18) https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/162339 . Grunderna för brådskande vård gäller gränssnittet mellan jourvård och icke-jourvård. Grunderna för brådskande vård innehåller konkreta rekommendationer för vanliga situationer där människor söker sig till vård om vilka slags symptom som gör att ett ärende ska skötas som en nödsituation, jour, icke-brådskande eller genom rådgivning eller egenvård. Enligt 24 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvården genomföras med beaktande av patientens behov av medicinsk eller odontologisk behandling och i enlighet med de enhetliga grunderna för vård.  

Bestämmelser om jourenheter samt förutsättningar för enskilda specialområden

I 4 § i jourförordningen föreskrivs det om förutsättningarna för omfattande jour dygnet runt. Enligt paragrafen ska det i en enhet för omfattande jour dygnet runt finnas förutsättningar och kompetens för brådskande vård och jour inom specialområdena akutmedicin, anestesiologi och intensivvård, gastroenterologisk kirurgi, kardiologi, pediatrik, gynekologi och obstetrik, neurologi, ortopedi och traumatologi, psykiatri, radiologi, invärtesmedicin och allmänmedicin samt jour inom odontologi, med undantag för nattetid. Enheten för omfattande jour dygnet runt ska stödja andra jourenheter. För brådskande vård ska det finnas ett behövligt antal kompetenta yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Enheten ska ha behövliga lokaler och instrument och behövlig utrustning för att ställa diagnos och vårda patienten, inbegripet operationsverksamhet och intensivvård. 

Enheten för omfattande jour dygnet runt ska stödja andra jourenheter i området när det gäller att ordna brådskande vård för patienter. Enheten ska ha tillräcklig beredskap för att ansvara för exceptionella situationer tillsammans med andra jourenheter i området. I samarbetsavtalet ska det överenskommas om omfattningen av specialiteterna vid enheterna för omfattande jour dygnet runt, stödet till andra enheter och beredskapen för exceptionella situationer. 

I 5 § i jourförordningen, som gäller andra enheter för samjour dygnet runt, föreskrivs det inte på samma sätt som i 4 § om specialområden som ska finnas hos andra enheter för samjour än enheter för omfattande jour. Enligt paragrafen ska det i samarbetsavtalet överenskommas hur bred och funktionellt mångsidig den jourenhet ska vara som bildas vid ett sjukhus som har jour. I avtalet ska behoven hos befolkningen i området, tjänsternas tillgänglighet, avståndet mellan jourenheterna och befolkningens språkliga behov beaktas. 

I 6 § i jourförordningen sägs att när det ordnas jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen enligt 50 § 5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska jourenheten placeras vid ett sjukhus där tjänster inom andra specialiteter är tillgängliga under tjänstetid. Om avstånden är långa inom området kan jour dygnet runt ordnas i en jourenhet vid hälsovårdscentralen. I enheten ska det under alla tider på dygnet vara möjligt att göra sådana laboratorieundersökningar och sådan bilddiagnostik som behövs för att ställa diagnos samt att med hjälp av telemedicin konsultera enheten för omfattande jour dygnet runt eller enheten för samjour. Det ska säkerställas att det är möjligt att snabbt flytta patienter till enheten för omfattande jour dygnet runt eller till enheten för samjour.  

Enligt 50 § 6 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska jourenheterna ha tillräckliga resurser och tillräcklig kompetens för att vårdkvaliteten och patientsäkerheten ska tillgodoses. Enligt 7 § i jourförordningen ska jourenheten ska ha en multidisciplinär personal som har tillräcklig utbildning och arbetserfarenhet samt kunskap om förhållandena i området och om de samlade social- och hälsovårdstjänsterna. För att sådana beslut som förutsätter handlande under tjänsteansvar ska kunna fattas ska dessutom en legitimerad läkare som står i tjänsteförhållande till välfärdsområdet eller i Nyland HUS-sammanslutningen finnas tillgänglig vid jourenheten. 

Enligt 9 § i jourförordningen ska jourenheten ha tillgång till tillräcklig bilddiagnostik och laboratorieservice för undersökning av patienter, bedömning av vårdbehovet och för vården. Jourenheten ska vid behov kunna få ett utlåtande av en specialist i radiologi eller en läkare som är förtrogen med radiologi. Utlåtandet kan skaffas genom teleradiologisk distanskonsultation. På sjukhus med operationsverksamhet under jourtid ska det snabbt finnas tillgängligt en specialist i radiologi eller en läkare som är förtrogen med radiologi och som har möjlighet att konsultera en specialist i radiologi. I samarbetsavtalet ska det ingå en överenskommelse om jour för distanskonsultation och interventionell radiologi. Vid enheter för förlossningar och operationer ska det vara möjligt att utföra omedelbara blodtransfusioner och sådana undersökningar som krävs för dessa. Jourenheten ska säkerställa läkemedelsförsörjningen under jourtid samt i exceptionella situationer under jouren. I 14 § i förordningen föreskrivs det om verksamhetsmodeller för vården av minderåriga, äldre och berusade personer.  

I 2 kap. i jourförordningen föreskrivs det om förutsättningarna för vissa medicinska specialiteter. I 18 § i förordningen finns bestämmelser om förutsättningarna för obstetrik och pediatrik. Enligt 1 mom. ska välfärdsområdet och HUS-sammanslutningen se till att det på sjukhus med jour dygnet runt som sköter förlossningar sköts åtminstone cirka 1 000 förlossningar per år. Enligt 50 § 7 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det genom förordning av statsrådet om villkoren för omfattningen av förlossningsverksamheten. Social- och hälsovårdsministeriet kan bevilja tillstånd att avvika från dessa villkor, om det behövs för tillgängligheten till tjänsten eller för patientsäkerheten. Gällande undantagstillstånd har beviljats Lapplands välfärdsområde (Rovaniemi t.o.m. 31.12.2027 och Kemi t.o.m. 31.12.2025) samt Södra Karelens (Villmanstrand), Södra Savolax (S:t Michel) och Kajanalands (Kajana) välfärdsområden samtliga t.o.m. 31.12.2027.  

Enligt 18 § 2 mom. i jourförordningen ska ett sjukhus som sköter förlossningar ha 

1) ett behövligt antal barnmorskor och den assisterande operationspersonal som behövs för att ge brådskande vård samt behövliga lokaler och instrument och behövlig utrustning, 

2) omedelbar beredskap för operativ behandling och uppföljning dygnet runt, 

3) omedelbar beredskap för övervakning av fostrets hälsotillstånd samt för bedömning av behovet av vård av barn och moder, för vård som behövs omgående, intensifierad övervakning samt laboratorieundersökningar och blodtransfusioner som krävs för vården, 

4) omedelbar tillgång till specialister i gynekologi och obstetrik samt anestesiologi eller läkare som är väl förtrogna med förlossningsvård och anestesiologi, 

5) snabb tillgång till en specialist i pediatrik och i lämplig kirurgisk specialitet eller en läkare som är väl förtrogen med vård inom dessa specialiteter, som har möjlighet att konsultera en specialist om vården. 

Det anges också särskilda förutsättningar för invärtesmedicin och kardiologi (15 §), neurologi (16 §), operationsverksamhet (17 §) samt mun- och tandvård (20 §).  

Socialjour

Bestämmelser om socialjour finns i 29 och 29 a § i socialvårdslagen (1301/2014). Socialjour ska ordnas dygnet runt för att trygga brådskande och nödvändig hjälp för alla åldrar. Jouren ska organiseras så att den kan kontaktas dygnet runt och brådskande socialservice ges enligt vad som föreskrivs i socialvårdslagen eller någon annan lag. Jourenheterna ska ha tillräckliga resurser och tillräcklig kompetens för att servicekvaliteten och klientsäkerheten ska tillgodoses. Vid genomförandet av socialjouren ska man samarbeta med den prehospitala akutsjukvården, hälso- och sjukvårdens jour, räddningsväsendet, polisen, nödcentralen och vid behov med andra aktörer. Socialjour ska ordnas i anslutning till den samjour som avses i 50 § 3 och 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen.  

Socialjouren tillhandahåller tillsammans med hälso- och sjukvården psykosocialt stöd i akuta situationer. Socialjouren ansvarar för att leda och samordna det första skedet av psykosocialt stöd i akuta situationer. I 50 a § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det om samarbetet mellan hälso- och sjukvården och socialjouren. I samband med den bedömning som krävs för brådskande vård ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården bedöma om patientens behov av socialvård är uppenbart. Om behovet är uppenbart ska han eller hon hänvisa patienten till socialservicen eller, om personen samtycker till det, kontakta den myndighet som ansvarar för socialvården i välfärdsområdet, för att en yrkesutbildad person inom socialvården ska göra en bedömning av servicebehovet. I paragrafen föreskrivs också om skyldighet för en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården att anmäla behovet av socialvård till den myndighet som ansvarar för socialvården.  

2.1.4  Förlossningar i Finland

Statistik över förlossningar

Institutet för hälsa och välfärd har heltäckande statistik över föderskor, förlossningar och nyfödda från och med 1987 https://thl.fi/sv/statistik-och-data/statistik-efter-amne/sexuell-och-reproduktiv-halsa/foderskor-forlossningar-och-nyfodda . Den senaste statistiken är från 2022 https://www.julkari.fi/handle/10024/147689 och i juli 2024 publicerade Institutet för hälsa och välfärd dessutom förhandsuppgifter från 2023.  

År 2022 föddes 45 186 barn i Finland. Antalet födda barn har minskat åren 2012–2019. Efter en liten ökning 2020–2021 fortsatte nativiteten att sjunka 2022. Jämfört med 2012 har antalet förlossningar minskat med 14450, dvs. -25 procent, 2022. Föderskornas medelålder har så småningom stigit. År 2022 var medelåldern för alla som födde barn 31,7 år och medelåldern för förstföderskor 30,1 år. Enligt förhandsuppgifter för 2023 föddes det i Finland 43 705 barn, vilket är mer än 3 procent mindre än 2022, dvs. nativiteten sjönk ytterligare. 

Det summerade fruktsamhetstalet, dvs. det kalkylmässiga antalet barn som en kvinna föder, var 1,32 år 2022. Det finns skillnader mellan välfärdsområdena. Flest barn per kvinna föddes i Mellersta Österbottens, Österbottens och Norra Österbottens välfärdsområden (variationsbredd 44,1–46,5 förlossningar per tusen kvinnor i åldern 15–49 år) 2022. På motsvarande sätt föddes minst barn per tusen kvinnor i Kymmenedalens, Södra Savolax och Norra Karelens välfärdsområden (variationsbredd 32,6–34,0). 

Största delen av kvinnorna föder på ett förlossningssjukhus i det område dit deras hemkommun hör. Enligt THL:s statistik födde 2022 endast 5,4 procent på ett sjukhus utanför det egna sjukvårdsdistriktet. Orsaker till att man föder på ett annat sjukhus är att riskgraviditeter centraliseras till vissa sjukhus samt moderns och familjens val. Vissa sjukhus, bl.a. Kajanalands centralsjukhus, har aktivt rekryterat föderskor från det egna sjukhusets närområden.  

Flest förlossningar utanför det egna områdets sjukhus förekom 2022 i fråga om Vasa sjukvårdsdistrikt (30,4 % av förlossningarna), Norra Österbotten (18,2 %), Egentliga Tavastland (10,5 %) och Södra Savolax (10,0 %). På motsvarande sätt förekom flest förlossningar från andra områden 2022 på sjukhusen i Mellersta Österbotten (totalt 844 förlossningar, dvs. 55,8 % av förlossningarna på sjukhuset), Kajanaland (totalt 336 förlossningar, dvs. 44,9 %) och Kymmenedalen (totalt 283 förlossningar, dvs. 25,2 %).  

Åren 2010−2018 upphörde förlossningsverksamheten i nio enheter, dvs. Ekenäs (2011), Brahestad (2012), Vammala (2014), Jakobstad (2014), Nyslott (2015), Salo (2016), Borgå (2016), Barnmorskeinstitutet (2018) och Oulaskangas (2019). Ur den årliga statistiken 2010–2022 kan man se att när förlossningsenheter lagts ned har inte alla föderskor övergått till sjukhuset i det egna området utan till grannområden över sjukvårdsdistriktets/välfärdsområdets gränser. Om man granskar endast antalet föderskor från sjukhusets eget område, sjönk förlossningarna i Mellersta Österbotten till cirka 670, I Kajanaland till 410 och i Kymmenedalen till 840, alltså utan föderskor från andra områden.  

99,2 procent av förlossningarna skedde på sjukhus. Enligt anmälningarna till registret över födda barn var antalet planerade hemmaförlossningar 109 år 2022 (118 år 2021). År 2022 inträffade 92 av alla förlossningar på vägen till sjukhuset, vilket är 10 färre än 2021. Antalet oplanerade förlossningarna utanför sjukhuset av andra orsaker var 119 då motsvarande antal var 105 år 2021. (Figur 1.). Det är möjligt att förebygga förlossningar på vägen till sjukhuset med god mödravård, information till familjer och kvinnor samt patienthotellverksamhet, så att man flyttar närmare förlossningssjukhuset när förlossningen närmar sig. 

Figur 1. Oplanerade förlossningar utanför sjukhuset åren 2012–2022. Källa: THL Perinatalstatistik: föderskor, förlossningar och nyfödda 2022 https://www.julkari.fi/handle/10024/147689 

Enligt publikationen Nordisk perinatalstatistik 2020 https://www.julkari.fi/handle/10024/144264 är nativiteten i Finland den lägsta i Norden och ligger under det europeiska genomsnittet. Nativiteten i Sverige och på Island var fortfarande bland de högsta i Europa. Enligt referensdata från 2020 var Finlands tal 1,37 lägre än i de andra nordiska länderna, dvs. Sverige (1,66), Danmark (1,67), Norge (1,48) och Island (1,72).  

Andelen dödfödda barn och barn som avlidit vid förlossningen eller som nyfödda har varit låg i Finland och motsvarat nivån i de andra nordiska länderna. Siffrorna hör till de lägsta i världen. Detta beskriver den höga nivån på mödravården och förlossningsverksamheten. 

Under det gångna decenniet har förlossningssjukhus stängts i alla nordiska länder. Antalet förlossningar per sjukhus har ökat i alla nordiska länder under det senaste decenniet. I relation till antalet förlossningar per år har Danmark och Sverige flest förlossningar per sjukhus (i medeltal cirka 2 600 förlossningar).  

Förutsättningarna för förlossningar samt nätverket av förlossningssjukhus

En patientsäker och kundorienterad vård av mamma och barn förutsätter synnerligen omfattade professionella resurser och ett multiprofessionellt team, som samtidigt är närvarande på sjukhuset eller snabbt kan fås dit. På så vis kan man säkerställa tillräcklig uppföljning av förlossningens gång samt sköta förlossningen och smärtlindring och annat stöd i anslutning till den samt eftervård av mamma och barn även i avvikande situationer. 

Jourförordningen innehåller bestämmelser om förutsättningarna för att enskilda sjukhus ska kunna sköta förlossningar. Bestämmelserna beskrivs i avsnitt 2.1.3. På grund av patientsäkerheten ska sjukhuset dygnet runt ha tillgång till specialister i gynekologi, anestesiologi, pediatrik och kirurgi samt barnmorskor, anestesiskötare, kirurgiska/instrumentskötare och laboratorieskötare. Dessutom behövs det möjlighet till avdelningsvård samt intensivövervakning och diagnostisk avbildning av mamman och den nyfödda samt den personal som detta förutsätter.  

Åtminstone cirka tusen förlossningar per år för ett sjukhus har kritiserats för att antalet inte grundar sig på vetenskapliga bevis. Goda resultat kan uppnås även med ett mindre antal förlossningar per år, om man lyckas i valet av föderskor, riskgraviditeter centraliseras i tid till större enheter och om mindre sjukhus förmår upprätthålla den multiprofessionell personresurs som beskrivs ovan dygnet runt. Bland annat i Norge finns det barnmorskeledda förlossningsstugor, där man sköter sådana förlossningar som inte förutspås vara förenade med risker trots att till exempel läkararbetskraft inte finns att tillgå. I Finland har det dock inte tills vidare i någon betydande utsträckning framförts åsikter om att villkoren för att sköta förlossningar inom den offentligt ordnade hälso- och sjukvården skulle luckras upp till exempel i fråga om kraven på personal eller möjligheter till diagnostik och fortsatt vård. 

Om antalet förlossningar per år på sjukhuset minskar avsevärt, är en stor del av verksamheten dygnet runt för den kompetensresurs som förutsätts för att genomföra förlossningar s.k. beredskap utan att en enda förlossning inträffar under en stor del av arbetsskiften. Om beredskapsresursen inte kan utnyttjas för annan verksamhet är det svårt att uppnå effekt och kostnadsnyttoeffektivitet. Detta höjer priset för att sköta förlossningar. 

I Finland finns det 23 förlossningssjukhus. På förlossningssjukhusen sköttes i medeltal 1 934 förlossningar (variationsbredd 246–8208) på förlossningssjukhusen. Mer än vart fjärde (27,9 %) barn föddes på HUCS sjukhus (Kvinnokliniken och Jorvs sjukhus) och vart tredje (35,0 %) på HUS sjukvårdsdistrikts sjukhus (Kvinnokliniken, Jorvs, Hyvinge och Lojo sjukhus). År 2022 skötte fem av välfärdsområdenas sjukhus färre än tusen förlossningar, som 2015 sattes som gräns för förlossningsverksamhet: Södra Karelens centralsjukhus (Villmanstrand), Lapplands centralsjukhus (Rovaniemi), Länsi-Pohja centralsjukhus (Kemi), Kajanalands centralsjukhus (Kajana) och S:t Michels sjukhus. Dessutom hade Ålands centralsjukhus (Mariehamn), som inte berörs av hälso- och sjukvårdslagen och jourförordningen, färre än tusen förlossningar. 

Enligt förhandsuppgifter för 2023 föddes 2023 en dryg tredjedel (35,6 %) av barnen i Finland i Nyland på Kvinnokliniken samt Jorvs, Hyvinge och Lojo sjukhus (HUS sjukhus). Antalet förlossningar minskade 2023 på största delen av sjukhusen. Antalet förlossningar ökade på Hyvinge sjukhus (+3,3 %), Kemi centralsjukhus (+2,3 %), Karleby centralsjukhus (+1,2 %), Ålands centralsjukhus (+0,4 %) och Lojo sjukhus (+0,2 %). Förutom ovannämnda sex sjukhus med färre än tusen förlossningar 2022, sjönk antalet förlossningar på Norra Karelens centralsjukhus (Joensuu) under tusen 2023. 

Bild 5. Förlossningsorter. Källa: THL, preliminära uppgifter ur statistiken Perinatalstatistik – föderskor, förlossningar och nyfödda 2022 

Tabell 1. Förlossningar enligt sjukhus 2012–2023*. Källa THL, preliminära uppgifter ur statistiken Perinatalstatistik – föderskor, förlossningar och nyfödda 2023 

Gällande undantagstillstånd för att sköta förlossningar har beviljats Lapplands välfärdsområde (Rovaniemi t.o.m. 31.12.2027 och Kemi t.o.m. 31.12.2025) samt Södra Karelens (Villmanstrand t.o.m. 31.12.2027), Södra Savolax (S:t Michel t.o.m.1.12.2027) och Kajanalands (Kajana t.o.m. 31.12.2027) välfärdsområden.  

2.1.5  Prehospital akutsjukvård och läkarhelikopterverksamhet

Prehospital akutsjukvård

Enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen ska välfärdsområdet och i Nyland HUS-sammanslutningen organisera den prehospitala akutsjukvården inom sitt område. Den prehospitala akutsjukvården ska i samarbete med de verksamhetsställen inom hälso- och sjukvården som håller jour planeras och genomföras så att dessa tillsammans med annan hälso- och sjukvård som ges som närservice i hemmet under jourtid bildar en regionalt sett funktionell helhet. Välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen kan producera den prehospitala akutsjukvården antingen som egen produktion eller skaffa den från en privat tjänsteproducent under de förutsättningar och med de begränsningar som föreskrivs i 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

Enligt 40 § i hälso- och sjukvårdslagen omfattar den prehospitala akutsjukvården sådan bedömning av vårdbehov samt sådan brådskande vård i fråga om patienter som insjuknat eller skadats plötsligt som primärt sker utanför en hälso- och sjukvårdsinrättning, och vid behov transport av patienter till den enligt medicinsk bedömning lämpligaste vårdenheten samt förflyttningar i samband med plötsligt insjuknade eller skadade patienters fortsatta vård när patienten behöver krävande och kontinuerlig vård eller övervakning under förflyttningen. Dessutom omfattar den prehospitala akutsjukvården upprätthållande av beredskap för prehospital akutsjukvård, ordnande av kontakt till psykosocial stödverksamhet, medverkan i utarbetandet av regionala beredskapsplaner samt handräckning till polisen, räddningsmyndigheterna, gränsbevakningsmyndigheterna och sjöräddningsmyndigheterna för fullgörande av uppgifter som dessa ansvarar för. 

Enligt 39 § i hälso- och sjukvårdslagen fattar välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen beslut om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården. I beslutet om servicenivån fastställs hur den prehospitala akutsjukvården ska organiseras, serviceinnehållet, vilken utbildning de personer som medverkar i den prehospitala akutsjukvården ska ha, de mål som satts upp av samarbetsområdets central för prehospital akutsjukvård i fråga om den tid inom vilken befolkningen ska få vård samt andra omständigheter som är behövliga med tanke på vårdens organisering inom området. Innehållet i den prehospitala akutsjukvården ska i beslutet definieras så att genomförandet av servicen är effektivt och ändamålsenligt och så att situationer där den prehospitala akutsjukvården är utsatt för hög belastning samt samarbetsområdets resurser beaktas i servicen. Enligt 40 § kan välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen i beslutet om servicenivån bestämma att den prehospitala akutsjukvården ska inbegripa första insatsen. Med första insatsen avses att någon annan enhet som nödcentralen kan larma än en ambulans larmas i syfte att förkorta insatstiden i fråga om en akut insjuknad eller skadad patient, och att personalen i enheten ger livräddande första hjälpen i enlighet med beslutet om servicenivån för den prehospitala akutsjukvården. Enligt social- och hälsovårdsministeriets förordning om prehospital akutsjukvård (585/2017, förordningen om prehospital akutsjukvård ) ges välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen i uppgift att följa och producera nyckeltal som gäller verksamheten inom den prehospitala akutsjukvården för centralen för prehospital akutsjukvård i specialupptagningsområdet, regionförvaltningsverket, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och Institutet för hälsa och välfärd i syfte att utvärdera utfallet av beslutet om servicenivån och resultaten av verksamheten.  

Välfärdsområdenas räddningsväsende och avtalsbrandkårer producerar första insatsverksamhet, liksom bl.a. Finlands Röda Kors och Gränsbevakningsväsendet. Med första insatsverksamhet avses att till patienten skickas den närmaste möjliga enheten, som kan inleda omedelbara åtgärder för att trygga patientens grundläggande livsfunktioner, ge intensifierad första hjälpen, bedöma patientens tillstånd rapportera situationen vidare. Första insatsenheten transporterar patienten endast i undantagsfall. 

Med stöd av 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, 46 § i hälso- och sjukvårdslagen och förordningen om prehospital akutsjukvård ska välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen upprätthålla en central för prehospital akutsjukvård så att det finns en central per samarbetsområde. Centralen för prehospital akutsjukvård sköter uppgifter som hänför sig till planering, samordning och styrning av funktionerna. I förordningen om prehospital akutsjukvård föreskrivs det närmare om den prehospitala akutsjukvårdens och centralens uppgifter, innehållet i beslutet om servicenivån, riskområdesklasserna inom den prehospitala akutsjukvården, angelägenhetsklasserna för uppdrag inom den prehospitala akutsjukvården, ledningssystemet och fältchefen. I förordningen föreskrivs det också om enheter inom den prehospitala akutsjukvården. Med en enhet inom den prehospitala akutsjukvården avses ett fordon som hör till den operativa verksamheten inom den prehospitala akutsjukvården samt fordonets personal. Enheter inom den prehospitala akutsjukvården är ambulanser samt olika slags fordon för prehospital akutsjukvård, läkar- och sjukvårdshelikoptrar och andra nödvändiga fordon. I förordningen anges också minimiutbildningen för personalen i enheterna inom den prehospitala akutsjukvården.  

Nödcentralsverket, som hör till inrikesministeriets förvaltningsområde och vars verksamhet styrs av inrikesministeriet och social- och hälsovårdsministeriet tillsammans, svarar på nödmeddelanden till nödnumret (112), bedömer hjälpbehovet och larmar behövliga myndigheter, inklusive prehospital akutsjukvård. Nödcentralsverket förmedlar över 800 000 uppdrag till den prehospitala akutsjukvården per år, vilket är mer än hälften av alla larm till myndigheterna (tabell 2). Nödcentralen förmedlar flest uppdrag i förhållande till befolkningen i norra och östra Finland (figur 2). Ett uppdrag kan inkludera en eller flera enheter inom den prehospitala akutsjukvården (ambulans, fältledningsenhet, läkarhelikopter eller första insatsenhet). Antalet uppdrag för den prehospitala akutsjukvården har i regel ökat under de senaste 10‒15 åren. En viktig orsak till fenomenet är att den äldre befolkningen ökar, och därmed de akuta hälsoproblemen. Å andra sidan riktas störande förfrågningar till den prehospitala akutsjukvården när befolkningen ringer till nödnumret 112 även om andra behov än brådskande hjälp och i livshotande situationer, för vilka det finns bättre lämpad hjälp att få, t.ex. via rådgivnings- och hänvisningstjänsten inom hälso- och sjukvården Jourhjälpen (116117). Det finns en riksomfattande instruktion för uppdragshantering i fråga om nödmeddelanden som gäller hälso- och sjukvård och prehospital akutsjukvård. Den kompletteras av de regionala ansvarsmyndigheternas larminstruktioner. Riskbedömningen baserar sig på den hjälpbehövandes symptom och händelseinformationen. 

Tabell 2. Antalet uppdrag som Nödcentralsverket förmedlat till myndigheterna sedan 2015. Ett uppdrag kan inkludera en eller flera larmenheter, t.ex. ambulanser. Källa: Nödcentralsverket. 

Figur 2. Larm till den prehospitala akutsjukvården enligt sjukvårdsdistrikt 2020. Källa: STM&SM: Selvitys ensihoitopalvelusta (SHM&IM: Utredning om prehospital akutsjukvård, på finska) NHG 2021. 

Under normala förhållanden finns det sammanlagt cirka 600 akutvårdsenheter i beredskap för egentlig prehospital akutsjukvård i Finland. Största delen av dem fungerar enligt principen om fortlöpande verksamhet, dvs. dygnet runt och på s.k. vårdnivå, så att minst den ena personen i ambulansen är en akutvårdare-YH eller en sjukskötare som fått fortbildning i prehospital akutsjukvård. Personalen i en akutvårdsenhet på vårdnivå kan göra heltäckande bedömningar av vårdbehovet samt ge även krävande vård. Förstavårdare begär vid behov vårdinstruktioner av akutläkare och sjukhusens jourläkare. Patienter vårdas i allt högre grad redan på plats utan att de behöver transporteras separat till sjukhuset eller jourenheten, beroende på område behöver 40-50 % av patienterna inte transport till jour. Vid sidan av prehospital akutsjukvård används också enheter som i regel inte transporterar patienter. Till dem hör fältchefsenheter, enpersons bedömningsenheter och läkarenheter. 

Under de senaste åren har den prehospitala akutsjukvården förändrats från transport av sjuka till att utgöra en allt fastare del av hälso- och sjukvårdens jourprocess, där fokus inte ligger på transport av patienten till en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, utan på bedömning av patienternas vårdbehov, inledande av prehospital akutsjukvård, och enligt behov antingen transport av patienten till egentlig vård eller hänvisning av patienten till andra social- och hälsovårdstjänster. Ändringarna har förbättrat produktiviteten, kvaliteten och patientsäkerheten inom hela vårdkedjan och därigenom också verkningsfullheten. Förändringen har befrämjats av förbättringarna av akutvårdarnas kompetens, utrustningen hos enheterna inom den prehospitala akutsjukvården och möjligheterna att få handledning av läkare och konsultera läkare på distans. Den prehospitala akutsjukvården samarbetar dessutom nära med bl.a. polisen, räddningsväsendet och Gränsbevakningsväsendet i uppdrag som berör flera myndigheter. Gränsbevakningsväsendet producerar stödtjänster för den prehospitala akutsjukvården särskilt i skärgårdsområden.  

Alla patienttransporter med ambulans hör inte till den prehospitala akutsjukvården. En del av de planerade patientresorna till en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården måste göras med ambulans på grund av patientens hälsotillstånd och funktionsförmåga, trots att det inte är fråga om brådskande verksamhet eller verksamhet som hör till den prehospitala akutsjukvården. Med ambulans kan dessutom en patient som är inskriven i en verksamhetsenhet transporteras för vård till en annan verksamhetsenhet. Bestämmelser om överflyttningar finns i 73 § i hälso- och sjukvårdslagen. 

Välfärdsområdenas finansieringsansvar omfattar i nuläget organiseringskostnader, såsom ledning, styrning och samordning av den prehospitala akutsjukvården, beredskapsplanering, upprätthållande av beredskap, akutläkarverksamhet samt kostnaderna för vissa uppgifter som inte ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen. FPA ersätter med stöd av sjukförsäkringslagen och statsrådets förordning om ersättningstaxa för kostnader för sjuktransport (490/2018, de senaste ändringarna i taxan1114/2023) ambulanstransporter som hör till den prehospitala akutsjukvården och dessutom transporter med läkarhelikopter och skärgårdsbåtar i enlighet med separata kriterier. Av ambulanskostnaderna ersätts grundavgiften 80,84 euro samt, om transportsträckan är längre än 20 kilometer, högst 2,16 euro för varje påbörjad kilometer. Som tilläggsavgift för en andra ambulanschaufför som deltar i sjuktransporten ersätts högst 43,04 euro, och för den tid som överskrider en timme dessutom högst 21,52 euro för varje påbörjad halvtimme. På dessa grunder blir ersättningen för t.ex. en resa på 50 km kalkylmässigt cirka 189 euro och för en resan på 120 km cirka 361 euro. Enligt sjukförsäkringslagen ersätts kostnaderna för transport av akutvårdspatienter och även för vissa uppdrag som sköts på plats trots att patienten inte transporteras någonstans.  

I regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering anges att finansieringsansvaret för ambulanstransporter överförs i sin helhet till välfärdsområdena i enlighet med förslaget av den parlamentariska arbetsgruppen för flerkanalsfinansiering. I samband med ramförhandlingarna våren 2024 beslöt man att överföringen genomförs från och med 2026. 

Akutläkar-/läkarhelikopterverksamhet

Läkarhelikopterverksamhetens kärnuppgift i Finland är att ta prehospital akutsjukvård på specialistnivå till en patient i nödläge med så stor geografisk och tidsmässig täckning som möjligt. Under de senaste årtiondena har den blivit en etablerad del av akutvårds- och joursystemet. Förändringen i verksamhetsmiljön och den internationella säkerhetsmiljön samt den medicinska utvecklingen i fråga om t.ex. olycksfallspatienter och vissa akuta behandlingar (akuta hjärt- och hjärnincidenter) förutsätter också att läkarhelikopterverksamheten utvecklas fortlöpande. Bland annat det att en patient förflyttas med helikopter till sjukhuset för krävande åtgärder så snabbt som möjligt kan medföra nya möjligheter till samarbete mellan sjukhusen. Å andra sidan är samarbetet mellan myndigheterna och med andra statliga helikopteraktörer under normala förhållanden och undantagsförhållanden en viktig omständighet som måste beaktas. 

Enligt 46 § 1 mom. 4 punkten i hälso- och sjukvårdslagen ska centralen för prehospital akutsjukvård ansvara för läkarhelikoptrarnas medicinska verksamhet i samarbetsområdet på det sätt som överenskommits i samarbetsavtalet och samordna verksamheten tillsammans med andra centraler för prehospital akutsjukvård till en nationellt enhetlig helhet. I praktiken ansvarar särskilt de välfärdsområden som upprätthåller universitetssjukhus och HUS-sammanslutningen för läkarhelikoptrarnas prehospitala akutsjukvård, och de har sett till att akutläkare ingår i besättningen på dessa helikoptrar. Dessutom ansvarar Lapplands välfärdsområde för den prehospitala akutsjukvården vid basen i Rovaniemi, och i besättningen på den helikoptern ingår till skillnad från det som sägs ovan två förstavårdare i stället för en akutläkare. Förutom helikoptermöjligheten arbetar personalen också med en s.k. landenhet, dvs. akutläkaren tas till patienten med bil, om det går snabbare än med helikopter eller helikopter inte kan användas t.ex. på grund av väderhinder.  

Flygtjänsten för den prehospitala akutsjukvården genomförs av FinnHEMS Oy, som sedan 2020 har varit ett statligt bolag med specialuppgifter. Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för ägarstyrningen av FinnHEMS Oy och bolagets verksamhet finansieras helt och hållet av staten. Statsrådet beslutar var läkarhelikoptrarnas baser ska finnas. För närvarande tillhandahåller FinnHEMS Oy flygtjänst för den prehospitala akutsjukvården från sju baser (Vanda, Åbo, Birkala, Seinäjoki, Kuopio, Uleåborg och Rovaniemi). En åttonde bas är under beredning i Kouvola, men en ovannämnd landenhet fungerar redan nu i Kouvola. 

Bild 6. Läkar- och sjukvårdshelikoptertjänstens flygtider och den befolkning som nås inom olika tider enligt bas, när två nya baser har börjat arbeta. Ordet ”väestö” på bilden betyder befolkning. Källa: Lääkärihelikopteritoiminnan vaikuttavuus ja kustannustehokkuuden kehittäminen (Läkarhelikopterverksamhetens effekt och utveckling av kostnadseffektiviteten, på finska med presentationsblad på svenska). Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 2022:62. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/164373 

I anslutning till FinnHEMS Oy:s verksamhet har det identifierats behov av att utarbeta lagstiftning om verksamheten (ShUB 3/2022 rd, riksdagens biträdande justitieombudsmans avgörande EOAK/7308/2021). Enligt regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering integreras läkarhelikopterverksamhetens medicinska tjänster och vårdtjänster i välfärdsområdenas system för prehospital akutsjukvård och jour. Det görs separata utredningar om organiseringsansvaret inom läkarhelikopterverksamheten, upphandlingen av helikoptrar och olika kostnader i anslutning till detta, med beaktande av lönsamheten och kostnadseffektiviteten. Den lagberedning som hänför sig till saken sker separat från denna regeringsproposition.  

År 2022 publicerades en utredning om läkarhelikopterverksamhetens effekt och utveckling av kostnadseffektiviteten https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/164373 , som statsrådet låtit göra. En arbetsgrupp arbetade med att ta fram en en nationell strategi för läkarhelikopterverksamheten. Arbetsgruppens mandatperiod gick ut i maj 2024. Den nationella strategin har ännu inte publicerats.  

Förutom läkarhelikopterverksamheten finns det några akutläkarenheter i Finland, bland annat en läkarambulans som arbetar dygnet runt i Helsingfors. 

2.1.6  Välfärdsområdenas finansiering och ersättningar mellan välfärdsområdena

Välfärdsområdenas finansieringslag

I lagen om välfärdsområdenas finansiering (617/2021, finansieringslagen ) föreskrivs det om beviljande av statlig finansiering för att täcka kostnaderna för de uppgifter för vilka välfärdsområdena enligt lagen om välfärdsområden (611/2021) har organiseringsansvaret.  

Syftet med statens finansiering till välfärdsområdena är att säkerställa att alla välfärdsområden trots skillnader i förhållandena och i invånarnas servicebehov ska ha förutsättningar att genomföra sina lagstadgade uppgifter. Finansieringen av välfärdsområdena baserar sig på en heltäckande statlig finansiering, avgifts- och försäljningsintäkter och vissa andra inkomster, såsom statens forskningsfinansiering och statens ersättning för specialiseringsutbildning. Den statliga finansieringen enligt finansieringslagen är en allmän inkomstpost för välfärdsområdet, och därmed är det välfärdsområdet som fattar beslut om användningen och fördelningen av finansieringen inom ramen för sin självstyrelse och behörighet.  

Välfärdsområdena beviljas allmän finansiering på kalkylmässiga grunder. Största delen av finansieringen riktas till välfärdsområdena på basis av faktorer som beskriver servicebehovet inom social- och hälsovården. Sådana faktorer är bland annat sjukfrekvens, åldersstruktur och socioekonomiska faktorer, som baserar sig på en undersökning som Institutet för hälsa och välfärd gjort. Dessutom inriktas finansieringen på basis av välfärdsområdets invånarantal, befolkningstäthet, inslag av personer med ett främmande språk som modersmål, tvåspråkighet, karaktär av skärgård, samiskspråkighet och åtgärder som främjar hälsa och välfärd (koefficienten för främjande av hälsa och välfärd tas i bruk 2026) samt riskfaktorer inom räddningsväsendet. 

Dessutom innehåller välfärdsområdenas finansiering en övergångsutjämning, som jämnar ut ändringen till följd av den kalkylmässiga finansieringsmodellen i förhållande till kommunernas tidigare kostnader inom området. Övergångsutjämningen är graderad 2023–2029, varefter den skillnad som överstiger -50/+200 euro per invånare jämnas ut tills vidare genom en permanent övergångsutjämning. 

Den årliga nivån på finansieringen till välfärdsområdena justeras på riksnivå. Grunden är föregående års finansiering. Dessutom beaktas en uppskattad ökning av servicebehovet, prisförändringar och eventuella ändringar av uppgifterna. Nivån på finansieringen granskas i efterhand på riksnivå så att den motsvarar de faktiska kostnaderna med två års fördröjning. 

I 9 § i finansieringslagen sägs att när nivån för den statliga finansieringen bestäms för finansåret beaktas till fullo en ändring i omfattningen eller arten av de uppgifter för vilka välfärdsområdena har organiseringsansvaret, om ändringen följer av en lag eller förordning som gäller uppgiften i fråga, av sådana föreskrifter från en statlig myndighet som grundar sig på lag eller förordning eller av statsbudgeten. Den statliga finansieringen kan höjas eller sänkas utifrån ändringar i uppgifternas omfattning eller art. Ändringen i uppgifternas omfattning eller art kan grunda sig på statsbudgeten. 

Bestämmelser om ett välfärdsområdes rätt att vid behov få tilläggsfinansiering finns i 11 § i finansieringslagen. Om nivån på finansieringen annars skulle äventyra ordnandet av tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen, har välfärdsområdet rätt att få tilläggsfinansiering av staten till det belopp som behövs för att trygga nämnda social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster med beaktande av välfärdsområdets förutsättningar att ordna övriga lagstadgade uppgifter. Om det bedöms att problemen inte beror på att nivån på finansieringen till välfärdsområdet i regel är för låg utan att välfärdsområdet genom sina egna beslut kan trygga ordnandet av tjänsterna, styrs välfärdsområdet till att vidta sådana åtgärder som konstaterats i styrnings- och förhandlingsprocessen mellan staten och välfärdsområdena och som är möjliga att genomföra i välfärdsområdena och nödvändiga för att kontrollera kostnaderna samt eventuella övriga åtgärder.  

Vid tilläggsfinansiering är det fråga om en tidsmässigt begränsad undantagsmekanism som gäller finansiering till ett enskilt välfärdsområde och som vid återkommande användning också, med stöd av 123 § i lagen om välfärdsområden, kan leda till ett utvärderingsförfarande som avses i 122 § i den lagen. I slutet av augusti 2024 överlämnades till riksdagen regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagar om ändring av lagen om välfärdsområden och 2 och 17 § i lagen om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland (RP 78/2024 rd) där det föreslås att i fortsättningen ska utvärderingsförfarande kunna inledas om välfärdsområdet har beviljats tilläggsfinansiering enligt 11 § i finansieringslagen en gång. 

Välfärdsområdenas verksamhetsbidrag var enligt bokslutsuppgifterna för 2023 cirka -24,1 miljarder euro och statens finansiering cirka 23,2 miljarder euro. Årsbidraget var -920 miljoner euro. Välfärdsområdenas ekonomi uppvisade slutligen ett underskott på cirka 1,3 miljarder euro. Välfärdsområdena förutsåg underskottet i sina budgetar, men underskottet ökade klart under året. Enligt välfärdsområdens bokslutsprognos kommer underskottet att öka till nästan 1,42 miljarder euro 2024. Välfärdsområdena har inlett förändrings- och anpassningsprogram för att förnya verksamheten och anpassa ekonomin. För 2025 görs en efterhandsjustering av välfärdsområdenas finansiering som höjer nivån på finansieringen till cirka 1,41 miljarder euro. Med denna och andra ändringar i finansieringen ökar välfärdsområdenas finansiering enligt regeringens proposition till statens budget för 2025 till cirka 26,2 miljarder euro 2025. Genom höjningen av finansieringsnivån och välfärdsområdenas förändringsprogram förutspås deras ekonomi vara på plus 2025 och 2026. De regionala skillnaderna i det ekonomiska läget och utsikterna är dock betydande.  

I enlighet med 115 § i lagen om välfärdsområdena ska välfärdsområdena täcka de underskott i balansräkningen som uppkommit 2023 och därefter före utgången av 2026. 

Kundavgifter

Enligt de bokslutsuppgifter för 2023 som välfärdsområdena rapporterat till Statskontoret uppgår de kundavgifter som influtit till välfärdsområdena och välfärdssammanslutningarna till sammanlagt cirka 1,59 miljarder euro. (Granskaforvaltningen.fi.) Även kundavgifterna är en del av välfärdsområdenas allmänna finansiering. 

Särskilda ersättningar och andra ersättningar

Utgångspunkten för välfärdsområdenas finansiering i finansieringslagen är att finansieringen inte är allmän, men välfärdsområdena har också andra finansieringskällor. 

Välfärdsområdena betalas också särskilda ersättningar för skötseln av vissa uppgifter. År 2025 uppskattas dessa uppgå till cirka 243 miljoner euro. Beloppsmässigt störst är specialiseringsutbildningen för anställda inom social- och hälsovården samt universitetsforskningen, för vilka ersättningar betalas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen. Dessutom finns det flera mindre kostnader för social- och hälsovårdstjänster som ersätts välfärdsområdena: Exempelvis för tjänster för personer som integreras eller frontveteraner betalas ersättningar, och likaså betalas ersättningar till välfärdsområdena med stöd av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013) när välfärdsområdet har tillhandahållit hälso- och sjukvårdstjänster för en person med stöd av EU-lagstiftning eller ett internationellt avtal samt i vissa andra fall. Även t.ex. Försvarsmakten betalar ersättningar till välfärdsområdena för de tjänster som de producerar för Försvarsmakten. Bestämmelser om saken finns i 71 och 72 § i hälso- och sjukvårdslagen. Välfärdsområdena kan också betalas statsunderstöd för projekt- och utvecklingsverksamhet.  

I 59 § i införandelagen ingår en bestämmelse enligt vilken det till Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden inom ramen för statsbudgeten av statens medel kan betalas en särskild ersättning för sådana extra kostnader som upprätthållandet av två samjoursenheter med jour dygnet runt orsakar välfärdsområdet. Närmare bestämmelser om den särskilda ersättningen ingår i statsrådets förordning om ersättning för extra kostnader för samjour dygnet runt i Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden (638/2023). Enligt regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering finansierar välfärdsområdena sjukhusens och jourernas verksamhet med allmän finansiering utan särskilda ersättningar. Därmed har det inte anvisats någon finansiering för särskild ersättning i budgeten för 2024, regeringens proposition till statens budget för 2025 eller i planen för de offentliga finanserna för 2025-2028. 

Ersättningar mellan välfärdsområdena

I lagstiftningen föreskrivs det särskilt om ersättningar i situationer där ett välfärdsområde vårdar en patient som inte är invånare i välfärdsområdet. I 57 § 1 mom. i lagen om ordnande av social- och hälsovård sägs att om ett välfärdsområde enligt lag eller ett samarbetsavtal mellan välfärdsområden tillhandahåller en invånare i att annat välfärdsområde social- eller hälsovårdstjänster, ska det välfärdsområde där personen är invånare utan oskäligt dröjsmål betala ersättning för de kostnader som tjänsterna medfört, om inte något annat föreskrivs om ersättning för kostnaderna någon annanstans eller välfärdsområdena inte kommer överens om något annat. Med kostnader avses de faktiska kostnader som orsakats av att personen tillhandahållits tjänsten, med avdrag för de verksamhetsintäkter som tjänsten medfört. I paragrafen föreskrivs det om möjlighet att utfärda bestämmelser om grunderna för ersättning för tjänsterna och om fakturering och betalning av kostnaderna genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet, men någon sådan förordning har inte utfärdats tills vidare. 

Om det görs ändringar i t.ex. sjukhus- och journätverket och befolkningen börjar använda tjänster över gränserna mellan välfärdsområdena i större utsträckning, accentueras behovet av att utveckla och utvärdera välfärdsområdenas finansiering och kostnadsersättningarna mellan dem. Kostnadsfördelningen mellan välfärdsområdena borde vara jämlik och faktureringen rättvis och genomskådlig. Kostnaderna och finansieringen bör följa en kund som får tjänster som produceras av ett annat välfärdsområde. För närvarande kan beräknings- och prissättningsgrunderna variera mycket mellan välfärdsområdena t.ex. i fråga om allokeringsprinciperna för de allmänna kostnaderna för verksamheten. Faktureringspriserna motsvarar eller upplevs inte alltid motsvara de faktiska kostnaderna för produktionen av tjänsterna.  

Med faktureringen mellan välfärdsområdena täcks enligt lagen kostnaderna för verksamheten, men den får inte medföra vinst för det välfärdsområde som producerat tjänsterna. Å andra sidan bör de tilläggskostnader som produktionen av centraliserade tjänster orsakar kunna beaktas i prissättningen.  

Enligt regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering ska enhetskostnaderna för social- och hälsovårdstjänsterna stegvis publiceras från och med 2025. Sålunda har principerna för kostnadsberäkning och/eller produktifiering identifierats som ett nationellt utvecklingsobjekt. Detta kan genomföras t.ex. i samarbete mellan social- och hälsovårdsministeriet, finansministeriet och Institutet för hälsa och välfärd.  

Inom ramen för det projekt som finansministeriet inledde våren 2024 ( https://vm.fi/sv/projekt?tunnus=VM045:00/2024 ) utvecklas beräkningen av enhetskostnader på såväl nationell nivå som välfärdsområdesnivå samt skapas processer och förutsättningar för publicering och utnyttjande av information. Genom öppenhet om enhetskostnaderna främjas att de verksamhetsmodeller som har störst kostnadsnyttoeffekt tas i bruk i alla områden. Enhetskostnaderna i kombination med bedömning av ökningen av servicebehovet samt beaktande av den allmänna prisutvecklingen är till hjälp när man ska göra upp realistiska budgetar samt bedöma behovet av finansieringsunderlag.  

2.1.7  Styrning av servicesystemet

Bestämmelser om styrning finns i 4 kap. i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Enligt lagen ankommer den allmänna styrningen, planeringen, utvecklingen och tillsynen av social- och hälsovården på social- och hälsovårdsministeriet. Statsrådet fastställer vart fjärde år riksomfattande strategiska mål för ordnandet av en jämlik, högklassig och kostnadsnyttoeffektiv social- och hälsovård. Målen ska basera sig på social- och hälsovårdsministeriets redogörelse och eventuella andra uppföljningsdata. I anslutning till social- och hälsovårdsministeriet finns det en delegation för social- och hälsovård, som ska bl.a. förutse, följa och bedöma servicesystemet och kostnaderna inom social- och hälsovården samt behandla den inre arbetsfördelningen och samarbetet inom samarbetsområdena för social- och hälsovården samt främja samarbetet mellan samarbetsområdena. 

Social- och hälsovårdsministeriet förhandlar årligen separat med varje välfärdsområde om genomförandet av de uppgifter inom social- och hälsovården som omfattas av välfärdsområdets organiseringsansvar. Finansministeriet deltar i förhandlingarna. Syftet med förhandlingarna är att granska en gemensam lägesbild och på strategisk nivå styra välfärdsområdet i dess organiseringsuppdrag med särskild hänsyn till de riksomfattande målen för social- och hälsovården samt att främja samarbetet mellan ministerierna och välfärdsområdet. I förhandlingarna följer man upp och bedömer hur välfärdsområdets organiseringsansvar har uppfyllts. I förhandlingarna behandlas bl.a. bedömning och prognostisering av behovet av och dimensioneringen på tjänster och andra åtgärder, jämlikheten i social- och hälsovårdstjänsterna samt tjänsternas ändamålsenlighet och tillräcklighet, frågor om personal, funktionsförmåga och egen tjänsteproduktion, produktiviteten och kostnadsnyttoeffektiviteten i social- och hälsovården samt kostnadsutvecklingen och finansieringens tillräcklighet i välfärdsområdet. Förhandlingar ordnas även på samarbetsområdesnivå så att de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde och de styrande ministerierna deltar. 

I enlighet med regeringsprogrammet föreskrivs det att finansministeriet har uppgiften att samordna styrningen av välfärdsområdena, och finansministeriets resurser stärks. Riksdagen har godkänt ändringar i lagstiftningen som grundar sig på regeringens proposition (RP 2/2024 rd), som innebär att bestämmelserna om delegationer och förhandlingar mellan välfärdsområdena och staten samt om de riksomfattande strategiska mål som fastställs av statsrådet förenhetligas. Till lagen om välfärdsområden fogas preciserade bestämmelser om finansministeriets uppgifter vid styrningen av välfärdsområdena, till den del det inte har föreskrivits att den omfattas av social- och hälsovårdsministeriets, inrikesministeriets eller något annat ministeriums behörighet. Syftet med lagändringarna är att förenhetliga den statliga styrningen av välfärdsområdena, förtydliga finansministeriets roll vid styrningen och säkerställa att styrningen av välfärdsområdena är förenlig med statsrådets mål för den ekonomiska politiken och finanspolitiken. Välfärdsområdet ska följa befolkningens välfärd och hälsa enligt befolkningsgrupp, behovet av den social- och hälsovård som välfärdsområdet ordnar samt tillgången och kvaliteteten på vården, vårdens verkningsfullhet, jämlikheten i vården, samordningen av kundernas tjänster samt kostnaderna för vården och produktiviteten i vården och årligen utarbeta en redogörelse för social- och hälsovården i välfärdsområdet och för välfärdsområdets ekonomiska läge. 

Institutet för hälsa och välfärd utarbetar årligen en expertbedömning av hur social- och hälsovården har ordnats i hela landet, i samarbetsområdena för social- och hälsovården och i välfärdsområdena. I expertbedömningarna granskas befolkningens tillstånd i fråga om hälsa och välfärd enligt befolkningsgrupp, hur behovet av och tillgången på social- och hälsovård, vårdens kvalitet, verkningsfullhet och jämlikhet har utvecklats och väntas utvecklas framöver, hur samordningen av kundernas tjänster har genomförts, behoven och effekterna av investeringar i social- och hälsovården samt kostnaderna, kostnadsutvecklingen och produktiviteten i social- och hälsovården. Social- och hälsovårdsministeriet utarbetar årligen en riksomfattande redogörelse där det ingår en bedömning av hur väl kravet på jämlikhet i social- och hälsovården uppfyllts och om finansieringen är på en tillräcklig nivå. Den första årliga redogörelsen publicerades den 15 januari 2024. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/165367 

Social- och hälsovårdsministeriet styr servicesystemet inom hälso- och sjukvården också genom styrning av innehållet. Enligt 7 § i hälso- och sjukvårdslagen leder social- och hälsovårdsministeriet arbetet med att genomföra de riksomfattande enhetliga grunderna för medicinsk eller odontologisk vård. Tillsammans med Institutet för hälsa och välfärd gör ministeriet upp de enhetliga grunderna för vård. Institutet för hälsa och välfärd följer och bedömer hur grunderna tillämpas i välfärdsområdena. De olika aktörerna inom välfärdsområdet ska tillsammans övervaka att de enhetliga grunderna för vården tillämpas. Enligt 78 a § finns i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården som har i uppgift att följa upp och bedöma tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården och att lämna rekommendationer om vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder, undersökningar samt vård- och rehabiliteringsmetoder som ska höra till eller uteslutas ur tjänsteutbudet. Med statsunderstöd finansieras bl.a. läkarföreningen Duodecims rekommendationer God medicinsk praxis samt Stiftelsen för vårdforsknings rekommendationer. Genom de metoder som beskrivs ovan försöker man säkerställa kvaliteten, verkningsfullheten och patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården, nivåstruktureringen mellan serviceenheterna och vårdnivåerna samt jämlikheten mellan patienterna. Innehållsstyrningen är emellertid inte förpliktande för servicesystemet utan en rekommendation, vilket möjliggör fallspecifik bedömning i fråga om en enskild patient. 

2.1.8  Befolkningsutveckling

Enligt befolkningsprognosen förändras befolkningsstrukturen snabbt. Figur 3 visat hur folkmängden förändras i olika åldersgruppen enligt Statistikcentralens befolkningsprognos 2021. Då befolkningen ökar med cirka 25 000 personer fram till 2040, minskar befolkningen i arbetsför ålder från drygt 3,4 miljoner 2023 med 68 000 fram till 2040. Samtidigt ökar antalet som fyllt 75 år med nästan 270 000. Deras andel av hela befolkningen ökar från 10 procent 2020 till över 16 procent 2040. 

Figur 3. Befolkningsökningen i olika åldersgrupper 2023 – 2040. Källa: Statistikcentralen. 

Enligt prognosen fortsätter befolkningen att koncentreras till några landskap. Befolkningen ökar över huvud endast i landskapen Nyland, Birkaland och Egentliga Finland. Av större betydelse är ändå att befolkningen i arbetsför ålder ökar i endast de två förstnämnda landskapen medan den minskar i alla andra landskap. Dessutom krymper den yngsta befolkningsandelen, 0 – 14-åringar, i alla landskap. Däremot ökar befolkningen över 65 år avsevärt i alla landskap: Med undantag av Nyland och Birkaland beror befolkningsökningen enbart på att den äldre befolkningen ökar. Befolkningskoncentrationen handlar således ur landskapens synvinkel i sista hand om att barnafödandet räcker inte till att ersätta åldrandet, inte så mycket på att åldersklasserna unga och personer i arbetsför ålder skulle flytta från landsbygden (som även det fortfarande antas ske i befolkningsprognosen). Det är dock anmärkningsvärt att barnafödandet inte heller i Nyland och Birkaland räcker till för att kompensera den åldrande befolkningen i arbetsför ålder. 

Figur 4. Den regionala befolkningsökningen i olika åldersgrupper 2023 – 2040.  

Befolkningsutvecklingen i Fastlandsfinland 1990-2022 har varierat mycket även inom de olika välfärdsområdena, vilket framgår av en analys av de olika välfärdsområdenas befolkningsunderlag. Invånarantalet har minskat särskilt i östra och sydöstra Finland (cirka 11–21 %) och å andra sidan även i Lappland (13 %) och Kajanaland (24 %) samt Satakunta (12 %). I stället har invånarantalet ökat mest i huvudstadsregionen, t.ex. i Västra Nyland (48 %), i Vanda och Kervo välfärdsområde (55 %) och i Helsingfors (36 %). Utanför huvudstadsregionen har ökningen varit betydande i Birkaland (23 %), Egentliga Finland (14 %) och Norra Österbotten (18 %). Skillnaderna mellan områdena förutspås öka ytterligare fram till 2040.  

Tabell 3. Välfärdsområdenas folkmängd 1990, 2022 och 2040 (prognos). Källa: FM utifrån Statistikcentralens statistik över befolkningsstrukturen och befolkningsprognos (2021). Som grund för kalkylen har använts områdesindelningen 2024. 

Även inom välfärdsområdena koncentreras befolkningen till de stora städerna och stadsregionerna. Befolkningen i arbetsför ålder minskar i hela landet med undantag av huvudstadsregionen och Birkaland 2024-2040 och dess relativa andel av befolkningen minskar och differentieras i de olika områdena. 

Tabell 4. Utvecklingen av befolkningen i arbetsför ålder enligt välfärdsområde 2024-2040 (prognos). Källa: SHM utifrån Statistikcentralens befolkningsprognos för 2021. 

2.1.9  Personalsituation

Allmänt

Social- och hälsovårdspersonalens tillräcklighet och tillgången på personal har försämrats kraftigt de senaste åren i hela landet. Underskottet gäller nästan alla yrkesgrupper och tjänster, men det förekommer regional och tidsmässig variation samt variation mellan olika yrkesgrupper. De allra senaste åren har särskilt bristen på sjukskötare och närvårdare ökat.  

Befolkningsstrukturen och hur befolkningen placerar sig i olika delar av landet har förändrats och förändras kontinuerligt. Befolkningen och samtidigt arbetskraften koncentreras till tillväxtcentrum. Trots det växande servicebehovet ökar inte antalet personer som arbetar inom social- och hälsovården i framtiden på ett sätt som motsvarar behovet, utan sannolikt minskar de. Så mycket som en tredjedel av de anställda inom social- och hälsovården kommer att gå i pension under de följande tio åren.  

Efter att välfärdsområdena övertog ansvaret för social- och hälsovårdstjänsterna i början av 2023 var det särskilt utmanande att få information om personalbristen. Man har försökt uppskatta underskottet med hjälp av både antalet lediga arbetsplatser samt intervjuer och enkäter riktade till servicesystemet. Vid arbetsfördelningen mellan jouren och den specialiserade sjukvården är läkarna (olika specialister samt tandläkare) och vårdarna (sjukskötare, närvårdare), centrala yrkesgrupper och personalsituationen för deras del uppskattas i det följande.  

Inför regeringsförhandlingarna våren 2023 bereddes i samarbete mellan ministerierna (SHM, ANM, UKM) en uppskattning av arbetskraftsunderskottet utifrån de lediga arbetsplatser som anmälts till arbets- och näringsbyråerna i kombination med uppgifter från intervjuerna med verksamhetsställena. Siffrorna täcker underskottet inom såväl den offentliga som den privata tjänsteproduktionen och förtäljer kumulativt om situationen 2022 (tabell 5). Avsikten är att upprepa enkäten under 2024. Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT frågade välfärdsområdena om situationen beträffande deras vakanser under en dag i oktober 2023 Ruskoaho J. Pahin pula on lääkäreistä ja sosiaalityöntekijöistä (ung. Störst brist på läkare och socialarbetare). KT-lehti 2/2024 . 13 välfärdsområden besvarade förfrågan som gällde andra yrkesutbildade personer än läkare och tandläkare. Förfrågan som gällde läkare besvarades av 17 välfärdsområden, dock rapporterade en del av dem endast om situationen inom den specialiserade sjukvården. Utöver uppskattningen av underskottet hade enligt KT 310 uppgifter som läkare inom primärvården, 213 uppgifter som läkare inom den specialiserade sjukvården och 26 uppgifter som tandläkare besatts med köptjänster och hyrläkare.  

Tabell 5. Uppskattning av personalbristen 

Skillnaderna i uppskattningarna förklaras med olikheter i undersökningsmetoderna. Tvärsnittet gäller situationen en dag inom välfärdsområdena och kumulativt den sammanlagda situationen under hela året inom den offentliga och den privata social- och hälsovården tillsammans. Många sjukskötare och särskilt närvårdare arbetar inom privat service för äldre.  

Enligt det nätverk som utrett välfärdsområdenas anlitande av hyrd arbetskraft SHM (2024). (Rapport om utredningen av välfärdsområdenas anlitande av hyrd arbetskraft, på finska, med presentationsblad på svenska) Hyvinvointialueiden vuokratyövoiman käyttöä selvittävän verkoston raportti har välfärdsområdenas anlitande av hyrd arbetskraft ökat i accelererande takt de senaste åren och särskilt under 2023, när välfärdsområdena har inlett sin verksamhet. Kostnaderna för hyrd arbetskraft har ökat snabbare än välfärdsområdenas egna personalkostnader.  

Den regionala variationen i anlitandet av hyrd arbetskraft är också betydande; särskilt i välfärdsområdena i Nyland är den hyrda arbetskraftens andel av personalkostnaderna avsevärt högre än nivån i hela landet. År 2022 anlitades mest hyrd arbetskraft inom mottagningstjänster på basnivå, hemvård för äldre, somatisk specialiserad sjukvård, jourtjänster dygnet runt samt serviceboende med heldygnsomsorg för äldre. Hyrd arbetskraft anlitas i betydande omfattning inom både socialservice (särskilt för äldre) och hälsovårdstjänster. I de ovannämnda serviceklasserna finns det dessutom många olika yrkesbildande personer inom social- och hälsovården, så anlitandet av hyrd arbetskraft kan antas beröra såväl läkare som sjukskötare och närvårdare. 

Läkare

Nästan 50 % av läkarna arbetar i huvudsyssla vid ett sjukhus och 25 % vid en hälsocentral. Av läkarna arbetar 16 % vid en privat läkarcentral eller läkarmottagning och 11 % vid något annat verksamhetsställe. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäritilanne ja koulutustarve vuoteen 2035 (Specialistläkar- och specialisttandläkarsituationen och utbildningsbehovet fram till 2035) , s.18 SHM 2022:21 Det råder brist på läkararbetskraft inom nästan alla medicinska specialområden. Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT tillfrågade välfärdsområdena om situationen beträffande deras vakanser under en dag i oktober 2023 (tabell 6). Vid sjukhusen är underskottet kvantitativt sett störst, dvs. flest obesatta uppgifter, inom specialområdena neurologi, ortopedi och traumatologi, kvinnosjukdomar och förlossningar samt barnsjukdomar.  

En del av läkarna arbetar hel- eller deltid på ett sjukhus eller en hälsocentral, och har dessutom privatmottagning. Variationen är betydande mellan olika specialområden. 

Tabell 6. Antalet läkartjänster inom den specialiserade sjukvården i välfärdsområdena och underskottet inom vissa specialområden, oktober/2023. Källa: Kommun- och välfärdsområdesarbetsgivarna KT 

Antalet antagna till universitetens medicinska fakulteter har utökats sedan 2011 (ca 600 studerande) så att 2021 inledde under 750 studerande sina studier. Andelen utexaminerade har traditionellt varit hög, cirka 95 procent. Det ökade antalet antagna syns med sex års dröjsmål i antalet utexaminerade, och nu utexamineras drygt 700 nya läkare per år (åren 2021–2023 har antalet nya legitimerade läkare med inhemsk examen varierat mellan 724 och 736). När det gäller styrningen av antalet läkare som utbildas är det väsentligt att beakta att ändringar i grundutbildningen syns i specialistarbetskraften först efter ungefär 15 år, eftersom läkarna börjar specialisera sig först efter att de avlagt grundexamen. 

Undervisnings- och kulturministeriet samt Helsingfors, Åbo, Tammerfors, Östra Finlands och Uleåborgs universitet har sommaren 2024 kommit överens om en permanent utökning av antalet utbildningsplatser inom läkar- och veterinärutbildningen. Antalet nybörjarplatser inom utbildningen som leder till medicine licentiatexamen utökas redan vid antagningen 2024. Antalet nybörjarplatser inom läkarutbildningen ökar med 71 från den nuvarande nivå 755. Antalet utbildningsplatser utökas vid samtliga ovannämnda universitet.  

Utöver vid universiteten i hemlandet studerade över 1100 finländare medicin vid utländska universitet läsåret 2022–23. FPA:s statistik över studiestöd Läsåret 2011–2012 var antalet som studerade medicin utomlands bara cirka 300, så ökningen under ett decennium har varit betydande. Det populäraste studielandet är för närvarande Lettland (nästan 400 finländska studerande), åtföljt av Rumänien (ca 200), Sverige (135) och Estland (drygt 100 finländska studerande). Enligt Läkarförbundets enkät kommer cirka 90 procent av de studerande med stor eller ganska stor säkerhet att börja arbeta i Finland efter studierna https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1450/230427opiskelijatutkimus2022_koostejulkaisu_for-web.pdf , s. 10 .  

I slutet av 2023 fanns det 24 974 personer under 65 år och 9209 personer över 65 år som hade yrkesrättigheter som legitimerad läkare, dvs. i slutet av 2023 fanns det sammanlagt 34 183 legitimerade läkare. År 2923 beviljade Valvira sammanlagt 1107 nya läkare legitimation, vilket var över 100 fler än året innan (1003). År 2023 beviljades sammanlagt 335 läkare legitimation på grund av examen som avlagts i ett annat EU/EES-land, då motsvarande antal 2022 var 229. Denna ändring förklaras i huvudsak med att det totala antalet legitimeringar har ökat. I denna grupp ingår ett betydande antal finländare (se ovan), som har avlagt examen i ett annat EU/EES-land. År 2023 beviljades sammanlagt 48 läkare som studerat utanför EU/ETA- området legitimation, vilket är samma nivå som året innan (referens: Valvira 2024). 

År 2023 beviljades alltså bara 65 procent av alla nya läkare legitimation på basis av en finländsk läkarexamen. Det bör påpekas att fast läkare med utländsk bakgrund som fått sin utbildning utomlands ansöker om legitimation i Finland, börjar ändå inte nödvändigtvis alla arbeta (åtminstone inte permanent) i Finland. 

För närvarande finns det 50 medicinska specialområden. Hittills har cirka 80 % av läkarna specialiserat sig i något skede av sin karriär. Enligt enkäter har över 90 % av de unga läkarna för avsikt att specialisera sig. Å andra sidan blir det vanligare att läkarna har atypiska arbetsbeskrivningar, och alla läkare kommer inte heller i framtiden att specialisera sig. , s. 20. SHM 2022:21 Behovet av specialister ökar när befolkningen blir äldre och det blir vanligare med deltidsarbete bland läkarna. STM:n arvioita sote-alan henkilöstö- ja koulutustarpeesta hallituskauden aikana (ung. SHMs uppskattning av personal- och utbildningsbehovet inom social och hälsovårdssektorn under regeringsperioden) , s. 8. SHM 2023 De senaste åren har 600–700 läkaruppgifter inom den specialiserade sjukvården varit obesatta. Av specialupptagningsområdena var underskottet hösten 2021 störst inom Åbo universitetssjukhus specialupptagningsområde och situationen bäst inom Helsingfors universitetscentralsjukhus specialupptagningsområde. , s.40 I arbetskraftsförfrågningarna räknas som underskott uppgifter som inte var besatta på undersökningsdagen. Uppgifter som är besatta med vikarier, hyrda arbetstagare eller specialiserade läkare är inte underskott. Statistik fanns tillgänglig endast för den offentliga sektorns del. Sjukvårdsdistriksspecifik information har inte heller offentliggjorts. SHM 2022:21 

Åren 2012–2021 har det utexaminerats i medeltal cirka 620 nya specialister varje år, de senaste åren cirka 700. Om det utexamineras 700 nya specialister per år de kommande åren, ökar det totala antalet specialister från nuvarande (ca 13 000) avsevärt (27 %) till cirka 16 200 specialister fram till 2035. Ökningen börjar dock synas tydligare först på 2030-talet, när pensionsvågen bryts. , s. 20–21 SHM 2022:21 Antalet specialister i arbetsför ålder utvecklas ojämnt inom olika specialområden. Det totala antalet specialister har ökat 2015–2021 men inom jourspecialområdenna har antalet specialister minskat inom barnneurologi, barnpsykiatri, psykiatri, invärtes sjukdomar och allmän kirurgi. Särskilt oroväckande är situationen inom psykiatrin. , s. 19. SHM 2022:21 Enligt KT:s utredning råder det stor läkarbrist inom primärvården (obesatta uppgifter) (tabell 7).  

Tabell 7. Antalet hälsocentralsläkartjänster i välfärdsområdena och läkarunderskottet vid hälsocentralerna10/2023 

Läkarunderskottet vid hälsocentralerna har länge varit oförändrat: 2022 var 325 sådana uppgifter (8,0 %) obesatta som man hade försökt besätta men inte lyckats. Därtill var 97,5 sådana uppgifter obesatta som man inte ens försökt besätta. Behovet är sammanlagt 300 ytterligare vakanser, vilket är cirka 7–8 % av de nuvarande vakanserna. Uppskattningen av behovet av ytterligare vakanser har ökat jämfört med året innan, då det var cirka 5 %. Terveyskeskusten lääkäritilanne 2022 (ung. Läkarsituationen inom hälsocentralerna), . Läkarförbundet 2022 

Var fjärde välfärdsområdesläkare arbetar deltid. Deltidsarbete har blivit vanligare bland läkarna de senaste åren och den vanligaste orsaken till deltidsarbete är att man vill lätta på arbetsbördan. Den orsak accentueras särskilt bland läkarna inom primärvården. Hos hälsocentralsläkare har upprepade gånger observerats större belastning till följd av fortlöpande stress, ohanterbar arbetsmängd och resursbrist än hos andra. . Läkarförbundet 2022 

För närvarande jobbar läkarna i genomsnitt tills de börjar få ålderspension som cirka 65-åringar. Under de närmaste åren är antalet läkare som går i pension cirka 600 per år, men antalet sjunker till cirka 500 läkare per år när vi kommer in på 2030-talet. Ungefär 60 % av läkarna pensioneras från uppgifter hos välfärdsområdena och ungefär hälften av läkarna fortsätter att arbeta även efter pensioneringen. Kalkylmässigt motsvarar de 65–65–åriga läkarnas arbetsmarknadsdeltagande cirka 500-600 heltidsanställda läkares arbetsinsats. STM:n arvioita sote-alan henkilöstö- ja koulutustarpeesta hallituskauden aikana , s. 40. SHM 2022:21 

Av specialisterna uppnår 52 % pensionsåldern (65- år) före 2035. , s. 8. SHM 2023 Flest specialister går i pension åren 2022–2028, då cirka 500 specialister pensioneras varje år. Inom många specialområden kommer antalet nya specialister inte att räcka till för att ersätta antalet pensionerade på 2020-talet.  

Tandläkare

År 2021 var 3 764 tandläkare under 65 år ute i arbetslivet i Finland , s. 25 SHM 2022:21 . Enligt social- och hälsovårdsministeriets och Finlands Tandläkarförbunds arbetskraftsutredning var tandläkarunderskotet vid hälsocentralerna i oktober 2023 11,7 procent, då det 2019 var 5,0 procent, och under samma tidsperiod hade andelen hyrd arbetskraft ökat från 2,0 procent till 3,3 procent Hammaslääkäriliiton työvoimaselvitys 2023 (Tandläkarförbundets arbetskraftsutredning 2023) https://www.hammaslaakariliitto.fi/sites/default/files/2024-01/Ty%C3%B6voimaselvitys%202023%20-%20Terveyskeskukset.pdf . År 2021 var antalet specialisttandläkare 690, och av dem uppnår 61 procent pensionsåldern senast 2035. Behovet av specialisttandläkare 2035 är cirka 1 000, och för att nå detta mål förutsätts att cirka 50 specialisttandläkare utexamineras varje år, vilket kräver att utbildningen utökas. Det finns en stor regional variation i antalet specialisttandläkare , s. 4 SHM 2023 . Endast en liten del av tandläkarna arbetar på sjukhus. Våren 2024 hade cirka 4 procent sin huvudsyssla på ett sjukhus, 52 procent på en hälsocentral, 36 procent inom den privata sektorn och 8 procent någon annanstans, t.ex. hos ett universitets, staten eller en organisation Hammaslääkäriliiton työmarkkinatutkimus 2024 (Tandläkareförbundets arbetskraftsutredning 2024) https://www.hammaslaakariliitto.fi/sites/default/files/2024-07/Ty%C3%B6markkinatutkimus%202024.pdf .  

Yrkesutbildade personer inom vårdarbete

I slutet av 2021 arbetade nästan 355 000 personer inom social- och hälsovården. De största yrkesgrupperna var närvårdare och personer i motsvarande uppgifter, samt sjukskötare, barnmorskor och hälsovårdare. Tillsammans utgjorde dessa grupper över 40 procent av de anställda inom hälso- och socialvårdstjänster. Personalen inom social- och hälsovården 2020, THL statistikrapport 

Den antalsmässigt största yrkesgruppen som överfördes till välfärdsområdena i början av 2023 var sjukskötare, uppskattningsvis 48 235. Dessutom förflyttades knappt 6200 hälsovårdare och knappt 2000 barnmorskor. När man ser till välfärdsområdenas social- och hälsovårdspersonal var antalsmässigt flest sjukskötar- och närvårdaruppgifter obesatta. 

De senaste åren har arbetskraftsbristen i fråga om vårdpersonal förvärrats inom såväl den offentliga som den privata tjänsteproduktionen. SHM 2023 

Sjukskötare, hälsovårdare, barnmorskor, akutvårdare

Av dem som arbetar i sjukskötaryrken arbetar nästan 85 procent som sjukskötare (inkluderar akutvårdare yh), tre procent som barnmorskor och 12 procent som hälsovårdare. Tilastotietoa sairaanhoitajista (ung. Statistik om sjuskötare) Sjukskötarförbundet Det råder knappt något arbetskraftsunderskott på barnmorskor, akutvårdare inom den prehospitala akutsjukvården eller hälsovårdare, utan det största underskottet är koncentrerat till sjukskötare. SHM 2023 

Antalet legitimerade sjukskötare har varit på nedgång men 2023 börjat antalet legitimeringar öka. År 2022 beviljades 3302 sjukskötare legitimering, vilket är 842 färre än året innan och 1118 färre än 2020. År 2023 beviljades 935 fler sjukskötare än året innan rätt att utöva yrket. 

Av sjukskötarna arbetade 81 procent inom hälso- och sjukvården och 17 procent inom socialvården 2021. Resterande 2,6 procent av dem som arbetade i sjukskötaryrken arbetade inom andra sektorer. Av de sjukskötare som arbetade inom hälso- och sjukvården arbetade 63 procent inom hälso- och sjukvårdens sjukhus- och institutionstjänster. Sjukskötarförbundet 

Antalet sjukskötare som går i pension detta årtionde är tämligen stort. Under de följande fem åren uppskattas cirka 8500 sjukskötare gå i pension, varav cirka 7000 inom den offentliga sektorn. SHM 2023 Inom den kommunala sektorn pensioneras under åren 2022–2031 24,6 procent av sjukskötarna, 31,2 procent av hälsovårdarna och 45 procent av avdelningsskötarna. Sjukskötarförbundet 

Varje år tar knappt 5000 personer emot en utbildningsplats som leder till sjukskötarexamen. Under den senaste valperioden utökades antalet utbildningsplatser för sjukskötare med 1000 åren 2020–2022. Ökningen syns på arbetsmarknaden från och med 2024. Åren 2024–25 utökas antalet utbildningsplatser för sjukskötare med mer än 1000. Antalet personer som i första hand söker till sjukskötarutbildning har minskat i jämn takt under 2016–2020. Antalet samtliga sökande ökade något 2020 samtidigt som antalet som tog emot en nybörjarplats ökade. Sjukskötarförbundet Nybörjarplatserna inom utbildning har dock kunnat besättas tämligen bra.  

Närvårdare

Närvårdarexamen är en yrkesinriktad grundexamen inom social- och hälsovården som det tar tre år att avlägga. Dessutom är det möjligt att studera till närvårdare i form av läroavtalsutbildning vid byte av yrke. Bristen på närvårdare har ökat kraftigt de senaste åren. År 2020 var närvårdare det näst vanligaste yrket bland finländarna i arbete. Enligt uppskattningar arbetade 73 procent av närvårdarna inom socialservice och 27 procent inom hälso- och sjukvårdstjänster. Dessutom arbetade 15 procent någon annanstans än inom social- och hälsovården. En anmärkningsvärt stor del av närvårdarna fortsätter att studera till sjukskötare. SHM 2023 

I slutet av 2022 hade 180 434 personer under 65 år rätt att utöva närvårdaryrket inom socialvården och 13 535 personer motsvarande rätt inom hälso- och sjukvården. Samma person kan vara registrerad i båda kategorierna. Antalet närvårdare med skyddad yrkesbeteckning har varit på nedgång några år, men 2023 började antalet öka.  

Största delen av närvårdarna, dvs. 58 procent arbetar inom tjänster för äldre. Näst mest närvårdare (34 %) arbetar inom småbarnspedagogiken. Av närvårdarna arbetar 4 procent inom primärvården, 2 procent inom den specialiserade sjukvården och 2 procent inom andra social- och hälsovårdstjänster. Antalet närvårdare som arbetar inom den specialiserade sjukvården ökar eftersom det har blivit svårare att rekrytera sjukskötare. Det har varit möjligt att få närvårdare till den specialiserade sjukvården. Bristen är störst inom tjänster för äldre. Vertikal utredning 

På grund av vårdardimensioneringen har det angetts att utbildningsplatserna ska utökas med 5000 fram till 2025. Behovet av att utöka de permanenta utbildningsplatserna kan utvärderas tidigast 2024, när man ser effekterna av de utbildningsökningar som gjorts. SHM 2023 

2.2.1  Allmänt om verksamhetsmiljön

Staten samt välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen, till vilka ansvaret för att ordna social- och hälsovård överfördes den 1 januari 2023, måste trygga tillräckliga social- och hälsovårdstjänster för befolkningen i enlighet med kraven i grundlagen och annan lagstiftning. Tillgången på tjänster samt tjänsternas tillgänglighet, kvalitet och genomslag samt klient- och patientsäkerheten måste tryggas på ett så likvärdigt sätt som möjligt, men ändå så att samhällets ekonomiska resurser och personalresurserna anpassas till detta mål. 

De offentliga finansernas hållbarhet utsätts för prövningar av flera orsaker, av vilka den demografiska omvälvningen är särskilt central i framtiden. Nativiteten är rekordlåg och på motsvarande sätt åldras befolkningen i rekordfart. I Finland råder brist på arbetskraft inom många sektorer. Tillgången på kompetent arbetskraft är begränsad på lång sikt. Konkurrensen om arbetskraften tilltar och missmatchningen är betydande. När åldersklasserna krymper går det inte att fortlöpande utbilda en relativt sett större andel för t.ex. social- och hälsovårdstjänster. Det är nödvändigt att reagera på förändringarna i befolkningsstrukturen för att bevara och främja samhällets sociala och ekonomiska hållbarhet. 

Nettodriftskostnaderna för den specialiserade sjukvård beträffande vilken organiseringsansvaret överfördes på välfärdsområdena överskrider gränsen 8 miljarder euro 2022. Utgifterna har fortsatt att öka kraftigt under mer än femton år. Den nominella ökningen sedan 2006 är nästan 90 %. Samtidigt har öppenvårdsutgifterna inom primärvården nästan stampat på stället och var cirka 2,3 miljarder euro 2022 (Figur 5). 

Figur 5. Kostnaderna för den specialiserade sjukvården och primärvården 2006-2022. Källa: Sotkanet https://sotkanet.fi/sotkanet/sv/kaavio?indicator=s_a3tbZIBAA=&region=s07MBAA=&year=sy5zsc7S0zUEAA==&gender=t&t=line 

Utmaningar för servicesystemet inom den finländska social- och hälsovården är den vård-, service- och rehabiliteringsskuld som av olika orsaker hopats under en lång tid, den svåra situationen för de offentliga finanserna och särskilt den snabbt förvärrade personalbristen. Utmaningar med tillgången på kompetent arbetskraft förekommer i praktiken i hela Finland, i alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och inom nästan alla tjänster. Befolkningsprofilen håller på att förändras när andelen äldre ökar och försörjningskvoten försämras. Detta ökar servicebehovet och utmanar å andra sidan social- och hälsovårdspersonalens tillräcklighet ytterligare. Som mycket som en tredjedel av social- och hälsovårdspersonalen går i pension under de följande tio åren. Trots det växande servicebehovet ökar inte antalet personer som arbetar inom social- och hälsovården på ett sätt som motsvarar behovet, utan sannolikt minskar de.  

Social- och hälsovårdsministeriet utarbetar årligen en redogörelse https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/165367/STM_2024_1_rap.pdf?sequence=1&isAllowed=y där det med stöd av 31 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ingår en bedömning av hur väl kravet på jämlikhet i social- och hälsovården uppfyllts och om finansieringen är på en tillräcklig nivå. Bedömningen 2023 har gjorts på riksnivå genom att utnyttja Institutet för hälsa och välfärds expertbedömningar samt utredningar från välfärdsområdena och tillsynsmyndigheterna.  

Nästan alla välfärdsområdens resultat det första verksamhetsåret 2023 uppvisade ett betydande underskott. Välfärdsområdenas finansieringsram väntas fortsättningsvis vara ytterst stram under de kommande åren. Enligt välfärdsområdenas egen bedömning har de förutsättningar att ordna tillräckligt jämlika social- och hälsovårdstjänster. Enligt social- och hälsovårdsministeriets bedömning äventyrar emellertid redan nu områdenas differentiering jämlika tjänster och differentieringen kommer att fortsätta om man inte förmår förnya förfarandena och servicestrukturerna inom social- och hälsovården målmedvetet och snabbt. 

Välfärdsområdenas folkmängd och befolkningens servicebehov varierar mellan områdena. I västra och södra Finland är befolkningen i genomsnitt friskare och prevalensen är på motsvarande sätt störst i östra och norra Finland. Det finns också problem och regional variation i fråga om tjänsternas funktionssäkerhet och kvalitet samt patient- och klientsäkerheten. Särskilt problem med tillgången på basservice och dess kvalitet har i många områden lett till att andra tjänster belastats på ett oändamålsenligt sätt. Enligt redogörelsen är situationen när det gäller serviceproduktionen bättre i centralstäderna och centralkommunerna än i randområdena. 

Enligt redogörelsen är orsaken till problemen med tillgången på tjänster personalbrist inom alla yrkesområden inom social- och hälsovården. Situationen förutsätter såväl regionala som nationella åtgärder. I redogörelsen bedömer man att det totala antalet yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården inte kommer att öka kännbart och i fortsättningen kommer det att finnas ännu mindre personal för de nuvarande serviceproduktionsstrukturerna och serviceproduktionssätten.  

För att förbättra tillgången på tjänster och tjänsternas tillgänglighet samt främja integration har välfärdsområdena satsat på mobila tjänster, distans- och telefontjänster, kundhänvisning, bedömning av servicebehovet, rådgivning och enhetliga kriterier för beviljande av tjänster. Utvecklingsprogram har också finansierats nationellt. Utvecklingen och förankringen av nya verksamhetsmodeller i områdena och nationellt pågår emellertid fortfarande och integrationen av tjänster är fortfarande splittrad. Nuläget beträffande tjänsterna och servicenätet har kartlagts i största delen av välfärdsområdena men de egentliga förändringarna inträffar under de kommande åren.  

Välfärdsområdena borde kunna utveckla sin verksamhet långsiktigt såväl ekonomiskt som socialt och ekologiskt hållbart. Den svåra situationen för den offentliga ekonomin och välfärdsområdenas ekonomi som en del av den är dock problematisk. I den utmanande situationen utarbetar välfärdsområdena sina egna förändringsprogram och delvis kortsiktiga anpassningsåtgärder vid sidan av eller i stället för övervägda reformåtgärder för att åstadkomma en ekonomiskt hållbar verksamhet och garantera att organiseringsansvaret uppfylls lagenligt. Nybyggnads- och ombyggnadsprojekt enligt tidigare investeringsbeslut samt den harmonisering som informationssystemen förutsätter fortsätter i välfärdsområdena.  

Den betydande bristen på kompetenta yrkesutbildade personer och den utmanande situationen för den offentliga ekonomin är fortfarande de viktigaste orsakerna till att gå vidare med den kraftiga reformen av social- och hälsovårdstjänsterna. Som slutsats konstateras i redogörelsen att tyngdpunkten i servicesystemet borde förskjutas från tjänster på specialiserad nivå till kostnadseffektivare basservice och förebyggande åtgärder.  

För att servicesystemet ska kunna vara på förändringar som redan inträffat i verksamhetsmiljön samt framtida utmaningar måste servicestrukturen utvecklas och tjänsterna reformeras och deras genomslag förbättras. För att uppnå målen behövs det samtidiga verktyg för norm-, resurs-, informations- samt interaktionsstyrning.  

Alla välfärdsområden, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen måste kunna säkerställa den verksamhet som de bär organiseringsansvaret för. Varje välfärdsområde måste ha tillräckligt med kompetenta personer för just de uppgifter som det området ansvarar för och/eller kommer att ansvara för. Man måste också granska en större helhet är ett välfärdsområde, dvs. samarbetsområdet och även hela landet. I första hand måste man trygga den basservice som den tillgängliga resursen möjliggör och som befolkningen förutsätter, och därefter bedöma vilka specialiserade tjänster det är ändamålsenligt och möjligt att producera inom respektive område. Det behövs effektiva, täta och nya samarbetsformer mellan välfärdsområdena och samarbetsområdena. Statsrådet och ministerierna granskar helheten även på riksnivå, och vid behov styrs systemet med lagstiftning och annan styrning. Ändringar i servicesystemet och reformer av tjänsterna måste genomföras kontrollerat. Med hjälp av tillräckliga och planmässiga övergångsfaser kan man säkerställa bl.a. kundorienterade sammanhängande servicestigar, personalens ställning, uppgiftsförändringar och rekrytering samt eventuellt behövliga investeringar (lokaler, utrustning). Det sämsta alternativet är att man blir tvungen att ta till akuta lösningar när personalsituationen eller den ekonomiska situationen krisar. Sådana lösningar orsakar i allmänhet också avsevärda tilläggskostnader. 

2.2.2  Bedömning av personalsituationen

Rekryteringen av utbildad social- och hälsovårdspersonal innebär utmaningar i praktiskt taget hela Finland. Tillgången på arbetskraft är sannolikt begränsad för en lång tid. Utmaningarna är omfattande framför allt inom social- och hälsovårdsväsendets tjänster för äldre. När det gäller läkare är bristen antalsmässigt störst på hälsocentralsläkare. Detta har förlängt vårdköerna och lett till omfattande användning av hyrd arbetskraft särskilt inom jourverksamheten. Bristen är hälsocentralsläkare har bidragit till att hälsocentralsläkarnas arbete har blivit tyngre än förr, vilket bl.a. har lett till att deltidsarbetet bland läkarna inom primärvården har ökat till följd av den stora arbetsbördan. Detta försvårar ytterligare läkarsituationen i hälsocentralerna.  

Inom flera specialområden råder det brist på både specialister och specialiserande läkare.  

Personalbristen har medfört utmaningar med att producera de lagstadgade tjänsterna och den har också påverkat kvaliteten på tjänsterna. Man har varit tvungen att anlita hyrd arbetskraft och köpta tjänster, vilket delvis har lett till osund konkurrens om arbetskraften samt högre pris på arbetsinsatsen. Grundorsaken till att användningen av hyrd arbetskraft ökat kan anses vara att arbetskraften inom social- och hälsovården totalt sätt är otillräcklig i förhållande till efterfrågan, dvs. eftersom efterfrågan på arbetskraft överstiger utbudet öppnar sig möjligheter för social- och hälsovårdspersonal att övergå från den offentliga till den privata sektorn sporrad av högre inkomster. Problemet kan i första hand betraktas som en arbetsmarknadsstörning, där det begränsade utbudet av arbetskraft inte räcker till för att täcka den växande efterfrågan. 

Konkurrensen om arbetskraften tilltar och missmatchningen är betydande. När åldersklasserna krymper går det inte att fortlöpande utbilda en relativt sett större andel för t.ex. social- och hälsovårdstjänster. Såväl bland läkarna som bland sjukskötarna är det många som går i pension under detta årtionde. Dessutom har ändringar i arbetstidslagstiftningen lett till att jourarbetsinsatsen dygnet runt allt tydligare är bort från den resurs som är tillgänglig dagtid. Därför är det synnerligen viktigt att inrikta den tillgängliga arbetskraften så ändamålsenligt och effektivt som möjlighet till olika social- och hälsovårdstjänster. Dessutom måste det hela tiden utvecklas nya verksamhetsmodeller, med hjälp av bl.a. digitalisering och teknik, så att personalberoendet kan minskas. 

För att täcka arbetskraftsbehovet inom social- och hälsovården är det nödvändigt att träffa hållbara lösningar på såväl kort som lång sikt så att Finland även i framtiden har kunniga yrkesutbildande personer inom social- och hälsovården som trivs i sitt arbete på rätt plats och med rätt kompetens. För att uppnå detta mål behövs flera åtgärder som vidtas i samarbete mellan förvaltningsområdena. Som ett led i den nationella reformen genomförs 2024-27 programmet för gott arbete, där man med hjälp av ett brett urval metoder försöker säkerställa tillräckligt med personal, tillgången på personal och personalens arbetsförmåga inom social- och hälsovården. Detta beskrivs mer ingående i avsnitt 2.2.4. 

2.2.3  Utredningar om jour samt arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården

2.2.4  Utvecklingsprojekt och program som gäller servicesystemet

För att minskningen av jourerna dygnet runt ska kunna genomföras utan problem krävs att både primärvården och socialvården har tillräcklig förmåga att svara på invånarnas långvariga och även brådskande problem. Social- och hälsovårdsministeriet har strävat efter att stärka serviceförmågan på basnivå genom flera olika program och finansiering i anslutning till dem. Med hjälp av dessa program har man försökt främja att patienter inte i onödan hänvisas till specialiserad sjukvård och jour. Tyngdpunkten har förskjutits från utvecklande av den specialiserade sjukvården i riktning mot primärvården och socialvården. Även den kraftiga utvecklingen av digitala tjänster hänför sig till detta. Programarbetet pågår fortfarande.  

Projekten framtidens social- och hälsocentral

Allmänt

I programmet Framtidens social- och hälsocentral Framtidens social- och hälsocentral 2020–2023 : Program och projekthandbok har social- och hälsotjänster på basnivå utvecklats. Genom programmen har verksamhetssätten och tjänstehelheterna inom social- och hälsovården reviderats. Samtliga projekt skulle förbättra tillgången till vård samt utveckla och införa psykosociala metoder. Målet har varit att förbättra en jämlik tillgång till tjänster och kontinuiteten i tjänsterna samt att tjänsterna ges i rätt tid, förskjuta tyngdpunkten i verksamheten till förebyggande och förutseende arbete, förbättra tjänsternas kvalitet och verkningsfullhet, samt att säkerställa mångsidiga och samspelta tjänster. På så sätt kan man bl.a. minska användningen av sjukhus- och jourtjänster. Programmet genomfördes i projekthelheter i enlighet med de framtida välfärdsområdena och SHM stödde genomförandet av helheterna med statsunderstöd åren 2020–2023.  

I de projekt som genomförts inom ramen för programmet Framtidens social- och hälsocentral har målet att förbättra tjänsternas kvalitet och genomslag uppfattats på många olika sätt och inom projekten har ett tämligen mångsidigt utvecklingsarbete utförts. Saker som skulle utvecklas har varit bland annat nya servicelösningar och servicemodeller, kvalitetsledningssystem, kvalitets- och effektindikatorer, forskningsverksamhet, kunddelaktighet, mätning av kundbelåtenhet samt kunskapsbaserad ledning. Den förändring som utvecklingsarbetet medför kommer med fördröjning att synas som en eventuell förbättring av tjänsternas kvalitet och genomslag efter det att de saker som utvecklats har omsatts i praktiken i välfärdsområdena på ett lyckat och omfattande sätt. 

Enligt den nationella övervakningen och utvärderingen av hur nyttomålen uppnås i programmet Framtidens social- och hälsocentral som blev klar våren 2023 går det ännu inte att få någon allmän bild av effekten av de utvecklingsarbete som utförts inom ramen för programmet. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman hyötytavoitteiden toteutumisen kansallinen seuranta ja arviointi: Våren 2023. THL – Työpaperi 29/2023 Ibruktagandet är utvecklingsverksamhet på längre sikt, vars förutsättningar och genomförande ska säkerställas genom samarbete mellan områdenas ledning, utvecklare och yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården samt genom stark statlig styrning och starkt statligt stöd. I den nyligen färdigställda slututvärderingen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman arviointi. Loppuraportti (Utvärdering av Framtidens social- och hälsocentral programmet Slutrapport, på finska med presentationsblad på svenska). Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2024:12 konstateras att fördelarna med programmet består av omfattande strategiska mål vars faktiska genomförande inte kan bedömas under programperioden. Samtliga fördelar med programmet har dock framskridit till följd av regionala projekt. De viktigaste framstegen i programmet är att säkerställa branschöverskridning och interoperabilitet samt att skjuta tyngdpunkten mot förebyggande tjänster. Mångsidigare kontaktkanaler och utvecklandet av tjänster med låg tröskel har förbättrat tillgången till service. Verksamhetsmodeller har implementerats inom välfärdsområdena men utvärderingen av införandet av modellerna fortsätter. Gamla verksamhetsmodeller måste slopas för att programmet ska vara kostnadseffektivt. Uppnåendet av målen och resultaten har försvårats av knappa personalresurser, covid-19-pandemin och organiseringen av välfärdsområdena under programperioden.  

Finlands program för hållbar tillväxt och EU:s facilitet för återhämtning och resiliens (RRF)

Social- och hälsovårdsministeriet deltar i samordningen av Finlands program för hållbar tillväxt, som finansieras ur EU:s återhämtningsinstrument av engångsnatur (Next Generation EU) Finlands program för hållbar tillväxt: Planen för återhämtning och resiliens . Genom Finlands program för hållbar tillväxt stödjer man en ekologiskt, socialt och ekonomiskt hållbar tillväxt i enlighet med målen i regeringsprogrammet. Programmet främjar konkurrenskraft, investeringar, en höjning av kompetensnivån samt forskning, utveckling och innovation. Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för pelare 4 i programmet för hållbar tillväxt, som gäller stärkande av tillgången till social- och hälsovårdstjänster och ökning av kostnadsnyttoeffektiviteten. Programmet genomförs i samtliga välfärdsområden åren 2021-2025.  

Målet för programmet är att befolkningen på lika grunder får tillgång till de social- och hälsovårdstjänster som de behöver på ett enkelt sätt, med låg tröskel och via flera kanaler. Inom ramen för programmet fortsätter man att förankra och vidareutveckla de verksamhetsmodeller i programmet Framtidens social- och hälsocentral som konstaterats vara bra. Genom projektportföljsrapportering och THL:s halvårsenkäter följer man hur programmet framskrider. Nationella indikatorer som följs är bland annat inom vilken tid patienter får tillgång till vård inom primärvården och användningen av elektroniska tjänster.  

Välfärdsområdena har redan vidtagit ett stort antal olika åtgärder för att utveckla både digitala tjänster på basnivå och fysiska tjänster. Med finansiering enligt programmet har man bland annat infört mångsidiga mobila tjänster, distanskonsultation och distansmottagningar samt förkortat köer tillsammans med privata tjänsteproducenter genom att utnyttja nya verksamhetsmodeller. Över 90 multiprofessionella tjänstehelheter håller på att utvecklas eller har förankrats. För att förbättra tillgången på tjänster och kontinuiteten i tjänsterna har områdena sammanställt den digitala social- och hälsocentralen till en helhet samt infört husläkar- och teammodeller, som också främjas genom nya statsunderstöd som beviljats under våren 2024. Utvecklingen av digitala tjänster framskrider i samarbete mellan välfärdsområdena och nationella aktörer genom att utnyttja bland annat Kantatjänsterna samt DigiFinland Ab:s och IT-företagens produkter och tjänster. Chat- och chatbot-lösningar har tagits i bruk i större utsträckning och utnyttjandet av uppgifter som medborgarna själva producerar förbättras genom framtagandet av mobilapplikationen MittKanta. Tjänster som främjar välfärd och hälsa samlas till ett regionalt digitalt serviceutbud, med vars hjälp invånarna enkelt hittar det egna områdets tjänster. Praxis för välfärds-, motions- och kulturremisser håller också på att utarbetas. 

Inom samtliga mål för SHM:s förvaltningsområde i Finlands program för hållbar tillväxt har man närmat sig de mål som satts fram till utgången av 2024 eller 2025. https://innokyla.fi/fi/kokonaisuus/kansallinen-suomen-kestavan-kasvun-ohjelma Exempelvis i fråga om tillgången till vård är målet att 80 % av de icke-brådskande vårdbesöken sker inom sju dagar i slutet av 2025. I januari 2020 var andelen 67 % och i december 2023 var den 78 %. Det är viktigt att man fortsätter att utveckla verksamhetsmodeller som främjar tillgången till tjänster och förankrar dem i välfärdsområdenas vardag så att förändringarna är permanenta. Genom att utveckla verksamheten på basnivå och göra tjänstehelheterna smidigare kan man minska behovet av jourvård och främja kontinuiteten i vården.  

Utredningen Husläkare 2.0

Den utredning om genomförandet av en ny husläkarmodell som social- och hälsovårdsministeriet beställt blev färdig i augusti 2022 (Modell för kontinuiteten i vården, Slutrapport om utredningen Husläkare 2.0, endast på finska https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/164291 .) Målet var att bedöma och beskriva hur man skulle kunna kombinera en husläkarmodell med vårdgarantin och på så sätt främja tillgången till vård och dess kontinuitet. I den modell för kontinuiteten i vården som beskrivs i utredningen är det centrala elementet kontinuiteten i vårdrelationen mellan patienten och läkaren. Patienten ska dessutom få stöd av en egen sjukskötare och vid behov också stöd av ett multiprofessionellt team med andra experter. Utredningen bidrar till att förbättra tillgången till och kontinuiteten i vården inom välfärdsområdena. Genom att förbättra kontinuiteten i den personliga vårdrelationen kan de många fördelar som beskrivs i den vetenskapliga litteraturen uppnås, inklusive färre jourbesök och vårddagar på sjukhus. Med det fjärde statsunderstödet inom programmet för hållbar tillväxt https://stm.fi/sv/fjarde-ansokningsomgangen finansieras bl.a. kontinuitetsmodellen för vården samt ibruktagandet av ett digitalt serviceutbud som stödjer den inom välfärdsområdena.  

Statsunderstödsprojektet Produktion av tjänster inom palliativ vård och förbättring av kvaliteten på vården (2021 – 2024)

Social- och hälsovårdsministeriet har finansierat programmet Produktion av tjänster inom palliativ vård och förbättring av kvaliteten på vården https://innokyla.fi/fi/kokonaisuus/palliatiivisen-hoidon-palvelujen-tuottaminen-ja-laadun-parantaminen-ohjelma med statsunderstöd inom samtliga fem samarbetsområden. Statsunderstöd har riktats till genomförandet av åtgärder enligt social- och hälsovårdsministeriets rekommendation (2021:7) https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/163761 i praktiken. Målet för programmet har varit att förbättra tillgången på det palliativa hemsjukhusets tjänster i hemmet och boendeserviceenheter, främja inrättandet av palliativa center i välfärdsområdena, öka boendeservice- och hemvårdspersonalens kunnande om palliativ vård och vård i livets slutskede, utveckla den palliativa vården för barn och unga samt utveckla digitala tjänster i hemsjukhuset och mottagningarna för palliativ vård. Genom dessa åtgärder kan sjukhusvård och jourbesök på sjukhusets poliklinik förebyggas. Programmet har framskridit bra och kommer att avslutas 2024.  

VNTEAS-projekt: Modeller för hemsjukhusverksamheten och deras effektivitet

Just nu pågår också ett projekt inom statsrådets gemensamma utrednings- och forskningsverksamhet (VNTEAS): Modeller för hemsjukhusverksamheten och deras effektivitet (2023-2024) https://www.oulu.fi/fi/projektit/kotisairaalatoiminnan-nykytila-vaikuttavuus-ja-mittaaminen , som kommer att ge information om nya möjligheter med service som tillhandahålls i hemmet. Uleåborgs universitet är ledande aktör inom detta multidisciplinära projekt, vars syfte är att ge en heltäckande och aktuell allmän bild av nuläget beträffande hemsjukhusverksamheten i Finland, dess effektivitet och hur den mäts. Framtidens "sjukhus utan väggar" möjliggör en smidig patientupplevelse, säkerställer tillgången till vård samt förbättrar kontinuiteten i och samordningen av vården.  

Programmet för gott arbete och dess föregångare

Social- och hälsovårdsministeriet inledde programmet för social- och hälsovårdspersonalens tillräcklighet och tillgänglighet i november 2021. Färdplanen för att trygga tillgången till personal inom social- och hälsovården bereddes i den arbetsgrupp som tillsatts för programhelheten mellan november 2021 och januari 2023. I arbetet med färdplanen utnyttjades olika intressentgruppers sakkunskap via arbetsgruppen och dess underarbetsgrupper. Färdplanen innehöll en närmare genomförandeplan för åren 2022–23 samt förslag för åren 2024–27.  

I enlighet med regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering kräver den personalbrist som hotar tillgången till välfärdssamhällets tjänster åtgärder både på kort och på lång sikt. För att säkerställa tillräcklig personal och tillgången till arbetskraft inom social- och hälsovården och räddningsbranschen inleddes Programmet för gott arbete för åren 2024-2027. För att uppnå målen krävs åtgärder inom alla förvaltningsområden och även samarbete mellan förvaltningsområdena. I denna genomförandeplan beskrivs de praktiska åtgärderna, uppföljningen och tidsplanen för arbetets framskridande.  

I genomförandeplanen beskrivs åtgärderna enligt sex strategiska prioriteringar:  

1) Kunskapsunderlag och prognostisering, 

2) Ökning av utbildningsvolymer och utveckling av utbildningsstrukturer,  

3) Minskning av uppgifter, 

4) Förtydligande av personalens arbetsfördelning, 

5) Stödjande av dragnings- och hållkraft, samt 

6) Utvidgning av rekrytering.  

Verkställandet av programmet genomförs, följs upp och bedöms av en arbetsgruppssammansättning för programmet för gott arbete som utgörs av sakkunniga från ministerier och olika förvaltningsområden. Arbetsgruppssammansättningen ska årligen göra en sammanfattning av hur åtgärderna framskrider, och genomförandeplanen kommer att uppdateras på grundval av sammanfattningen. 

Nätverket för utredningen av välfärdsområdenas anlitande av hyrd arbetskraft

Det nätverk som social- och hälsovårdsministeriet tillsatte för att utreda välfärdsområdenas anlitande av hyrd arbetskraft hade i uppdrag att utforma en lägesbild av behovet och anlitandet av hyrd arbetskraft och köptjänster och att identifiera, bereda och sätta upp tidsplaner för åtgärder som minskar anlitandet av hyrd arbetskraft. 

I den rapport som publicerades i februari 2023 https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/165442 framförde nätverket att anlitandet av hyrd arbetskraft har ökat i allt snabbare takt under de senaste åren och särskilt under 2023, när välfärdsområdena har inlett sin verksamhet. Kostnaderna för hyrd arbetskraft har ökat snabbare än välfärdsområdenas egna personalkostnader.  

Metoderna för att minska anlitandet av hyrd arbetskraft har i nätverkets utredning indelats i tre helheter som hänför sig till välfärdsområdenas egna åtgärder, styrmetoder samt lagstiftningsändringar 

2.2.5  Bedömning av verksamhetsmiljön, regleringen och praxis i fråga om sjukhusen och jouren dygnet runt

Joursjukhusens struktur, serviceurval och servicenät

Befolkningsstrukturen och hur befolkningen placerar sig i olika delar av landet har förändrats och förändras kontinuerligt och skillnaderna mellan regionerna växer. Befolkningen och samtidigt arbetskraften koncentreras till tillväxtcentrum. Befolkningen fortsätter att åldras och å andra sidan minskar antalet förlossningar och barn, vilket förändrar servicebehovet. Den medicinska specialkompetensen har fortsatt att gå mot allt djupare specialisering inom många specialområden och det finns inte längre tillräckligt med personer med specialkompetens för alla nuvarande verksamhetsställen. Även i lagstiftningen om arbetsfördelning, jour och centralisering av tjänster inom den specialiserade sjukvården har betydande behov av ändringar iakttagits. På grund av personalbrist har man varit tvungen att, delvis okontrollerat, köra ned tjänster och verksamheter, t.ex. operations- och vårdavdelningsverksamheter, för kortare eller längre tid. Personalbristen har oundvikligen inneburit utmaningar med att producera lagstadgade tjänster, förlängt vårdköerna och påverkat kvaliteten på de producerade tjänsterna.  

Verksamhetsmiljö och förfarandena inom servicesystemet har förändrats jämfört med den tid då servicenätverket och hierarkin vid sjukhusen och jourerna dygnet runt inom hälso- och sjukvården utformades under gångna årtionden. För att jour dygnet runt och modern specialiserad sjukvård ska kunna genomföras på ett högklassigt sätt med nuvarande verksamhetsmodeller förutsätts väldigt mycket personresurser och ekonomiska resurser. Ett fungerande sjukhus- och journätverk är dock en hörnsten i den nationella beredskapen inom hälso- och sjukvården under normala förhållanden och undantagsförhållanden. 

I fortsättningen är det nödvändigt att på ett realistiskt sätt beakta förändringar i befolkningsprofilen och folkmängden samt tillgången på arbetskraft och var den finns. Sjukhusnätet har inte följt folkmängdens och befolkningsstrukturens regionala utveckling. Sjukhus- och journätet måste förtätas eftersom befolkningen koncentreras. Antalet sjukhus samt deras serviceurval och verksamhet borde förändras i överensstämmelse med behoven hos befolkningsstrukturen och å andra sidan anpassas till den personal som finns tillgänglig för olika tjänster. 

Tidigare ansvarade sjukhusdistrikten för att ordna samjour. Däremot ansvarade kommunerna för att ordna primärvård och brådskande vård inom den liksom för merparten av allmänläkarna och specialisterna i allmänmedicin i anställningsförhållande. Numera ansvarar välfärdsområdena för att ordna både primärvård och specialiserad sjukvård. I Nyland ansvarar HUS-sammanslutningen för att ordna brådskande vård dygnet runt. Välfärdsområdena och Helsingfors har möjlighet att ordna brådskande vård under kvällstid samt på veckoslut i sina egna enheter, om befolkningens servicebehov förutsätter det. 

I den föregående reformen som gällde centralisering av jouren och den specialiserade sjukvården var avsikten att hejda kostnadsutvecklingen inom den specialiserade sjukvården, säkerställa jämlikhet och kvaliteten på tjänsterna samt patientsäkerheten, garantera servicesystemets funktionsförmåga inte bara under normala förhållanden utan också i exceptionella situationer samt främja tillräckligt med personal och yrkesutbildade personer. Man tänkte att målen skulle uppnås genom att sammanföra krävande och tung verksamhet till färre enheter. Genom reformen föreskrivs att 12, senare 13, sjukhus ska ha omfattande samjour dygnet runt inom primärvård och specialiserad sjukvård, och resten av centralsjukhusen snävare jour. Genom reformerna eftersträvades en optimal helhet av joursjukhus med avseende på patientsäkerhet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet. De sjukvårdsdistrikt som ålades att upprätthålla en enhet med omfattande jour dygnet runt fastställdes så att verksamhetsenheterna med omfattande jouransvar skulle bilda en på riksnivå fungerande helhet. En samlad bedömning av flera faktorer bidrog till valet av sjukvårdsdistrikt, och avgörandet byggde inte på något enskilt kriterium. Den samlade bedömningen påverkades av bland annat kompetensen och resurserna vid enheten, samt ett tillräckligt befolkningsunderlag, enheternas tillgänglighet och befolkningens naturliga rörelseriktningar. (RP 224/2016 rd). 

I den föregående reformen som gällde centralisering av jouren och den centraliserade sjukvården infördes begreppet samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården. Dessutom föreskrevs det att socialjour ska ordnas i samband med hälso- och sjukvårdens jour. Bestämmelserna är från den tid då kommunerna ansvarade för primärvården och socialvården och sjukvårdsdistrikten för den specialiserade sjukvården. Genom att sammanföra dessa olika jourer till samma verksamhetsställe tänkte man främja sammanhängande servicekedjor inom social- och hälsovården på såväl basnivå som specialiserad nivå och vidare trots att organiseringsansvaret vilade på flera organisationer. Man lyckades med målet så till vida att landet fick ett nätverk av samjourer inom flera specialområden. 

Efter reformen har man emellertid också märkt att fördelningen av olika slags jourer mellan sjukhusen inte nödvändigtvis har följt den indelning i mer omfattande och snävare jourer som avsågs i lagstiftningen. Detta torde delvis bero på att trots att det i lagen föreskrivs att en del av sjukvårdsdistrikten, senare välfärdsområdena, har i uppgift att ordna samjour med beredskap att sköta (endast) sedvanliga brådskande hälsoproblem hos befolkningen, gör bestämmelserna det ändå möjligt att genom ett samarbetsavtal (tidigare avtal om ordnande av specialiserad sjukvård) avtala om även mer omfattande jour. Inte heller i jourförordningen föreskrivs det om de specialområden som ska finnas i dessa centralsjukhus, medan det föreskrivs om saken för den omfattande jourens del. I praktiken har den omfattande samjourens och de andra samjourernas serviceurval närmat sig varandra, när jourteamen har utökats även vid andra sjukhus än de som har omfattande jour för att svara på befolkningens servicebehov. Dessutom fick de sjukvårdsdistrikt, senare välfärdsområden, i vilka det finns ett universitetssjukhus möjlighet att i anknytning till sina sjukhus bilda flera än en enhet med samjour dygnet runt, om befolkningens servicebehov förutsätter det. Därmed har antalet sjukhus med jour dygnet runt inom flera olika specialområden förblivit stort. 

Av många olika orsaker drogs kommunernas ordnande av primärvård och resurstilldelning till den länge med svårigheter. Allmänläkare har befriats från jourskyldighet inom primärvården utanför tjänstetid för att få läkarresursen att räcka till i hälsocentralerna under tjänstetid. Arrangemanget fungerar som rekryteringtrumf för allmänläkare och särskilt erfarna specialister i allmän medicin, när man som tjänsteläkare inte har behövt ha jour vid samjourerna. För att få allmänläkarresurserna och de ekonomiska resurserna att räcka till gallrade kommunerna också bland den brådskande mottagningsverksamheten under kvällstid och på veckoslut. Om hälsocentralernas kapacitet för brådskande vård under tjänstetid inte räckte till för befolkningens behov hänvisades patienterna till samjourerna, en verksamhetsmodell som befolkningen också började tillämpa på eget initiativ. Vid samjourerna och jourerna dygnet runt inom primärvården har det åter varit nödvändigt att göra anställningsvillkoren för jour lockande för att få jourhavande allmänmedicinare eller att skaffa jourarbetskraft i form av köpt eller hyrd arbetskraft. Detta har höjt priset på arbetsinsatsen. Hyrläkarna kan också vara oerfarna, vilket kan minska effektiviteten och leda till onödiga undersökningar och oändamålsenliga remisser eller sjukhusvistelser. 

De nya serviceformer som utvecklats, t.ex. digitalisering, distansmedicin, modern prehospital akutsjukvård och välutrustade ambulanser, läkarhelikopterverksamhet, tjänster som tillhandahålls i hemmet och mobila tjänster, är fortfarande underutnyttjade. De är förenade med en betydande potential och kan bidra till att svara på befolkningens servicebehov. Särskilt med hjälp av digitala tjänster kan en del av de tjänster som tidigare förutsatte fysiska besök produceras som närservice från patientens synpunkt, trots att kompetensen är centraliserad. Vägnätets utveckling har underlättat geografisk förflyttning. Ändringarna i sjukhus- och journätet möjliggör och påskyndar införandet och utvecklingen av nya verksamhetsmodeller. Å andra sidan kan sjukhusnätet inte reformeras tillräckligt utan dessa ändringar. 

Det har visat sig svårt att inom välfärds- och samarbetsområdena få till stånd lokala och regionala beslut om sjukhusens och jourernas servicenät. I områdena har man velat hålla fast vid den specialiserade sjukvården, jouren och den operativa verksamheten, även på bekostnad av personalresurser och ekonomiska resurser för välfärdsområdets övriga tjänster. Detta har lett till delvis oändamålsenliga lösningar och kompetensfördelning samt till att priset på arbetsinsatsen stigit på grund av köpta tjänster och hyrd arbetskraft. Upprätthållandet av så omfattande specialiserade sjukvårdstjänster som möjligt har delvis kunnat äventyra och försämra tillgången på föregripande och förebyggande hälso- och sjukvård, primärvård och tjänster som tillhandahålls i hemmet. 

Målen för den föregående reformen som gällde centralisering av jouren och den specialiserad sjukvården är fortfarande aktuella. Det behovs emellertid ytterligare åtgärder för att uppnå samma mål. Prioriteringen av målen har dock förändrats då personaltillgång och tillräcklig kompetens har blivit den viktigaste förändringsmotorn. För den specialiserade sjukvårdens del förutsätter kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet i ett sjukhus som fungerar dygnet runt en betydande mångsidigt personalresurs som är stabil både till antal och kompetens inom respektive specialområde vad gäller såväl läkare och sjukskötare som stödtjänster. För en nationell jour inom den specialiserade sjukvården som säkert fungerar i alla förhållanden bör det i första hand säkerställas tillräcklig personal och kompetens vid universitets- och centralsjukhusen. Med tanke på personalresursen är det särskilt tungt att upprätthålla beredskapen hos team som krävs för operativ verksamhet dygnet runt. Ju mer yrkesutbildade personer eller team med specialkompetens, särskilda lokaler eller instrument eller särskild utrustning som behövs, till desto färre enheter bör sådana tjänster koncentreras. Endast på så sätt kan man säkerställa och upprätthålla kompetens samt samhällelig kostnadseffektivitet. Alla välfärdsområden kan inte tillhandahålla specialtjänster och därför måste man också hitta täta samarbetsformer mellan välfärdsområden och samarbetsområden – även över områdesgränserna.  

Välfärdsområdesstrukturen har nyligen fått sin form och välfärdsområdena har arbetat drygt ett år. Välfärdsområdena har efterlyst arbetsro och detta har också angetts i regeringsprogrammet. Välfärdsområdenas egen beslutsförmåga, effekterna av deras egna förändringsprogram och effekterna av de nya områdenas samarbetsmodeller har ännu inte hunnit visa sig för jour- och sjukhusnätets del i hela sin omfattning. Trots att det behövs betydande ändringar i servicenätet nu och eventuellt även kommande år, måste ändringen genomföras kontrollerat. Därför skulle det kunna vara en risk att börja ändra i centralsjukhusnätet i den fas som välfärdsområdena nu befinner sig i. För att stödja uppnåendet av social- och hälsovårdens integrationsmål är det sålunda i detta skede motiverat att varje välfärdsområde fortfarande har antingen ett universitetssjukhus eller centralsjukhus som kan ha kirurgi som kräver operationssalsberedskap dygnet runt samt som kan sköta förlossningar, om de lagstadgade förutsättningarna annars uppfylls. Det är dock nödvändigt att styra och på annat sätt stödja välfärdsområdenas samarbete och arbetsfördelning inom specialiserade sjukvårdstjänster. 

Antalet sjukhus med jour dygnet runt och deras serviceurval måste dock kunna minskas jämfört med nuläget för att personalen och specialkompetensen ska räcka till, även om varje välfärdsområde har kvar ett universitetssjukhus eller centralsjukhus som områdets huvudsakliga sjukhus med specialiserad sjukvård. Då blir det aktuellt att bedöma sådana andra sjukhus som finns i välfärdsområden som har ett större universitetssjukhus eller centralsjukhus med mångsidigare serviceurval.  

Arbetsgruppen för sjukhusnätet bedömde (se avsnitt 2.2.3.1) att det nuvarande nätverket av sjukhus med jour dygnet runt i Finland är för tätt. Med det nuvarande serviceurvalet går det inte att säkerställa kompetent personal vid varje nuvarande joursjukhus utan oändamålsenliga arrangemang eller kostnader. Arbetsgruppen konstaterade att det skulle vara motiverat att överföra den operativa jourverksamheten dygnet runt och den kirurgiska verksamhet som förutsätter jour vid de fem sjukhus med samjour dygnet som upprätthålls av ett välfärdsområde som också har antingen ett universitetssjukhus eller ett centralsjukhus till ett större sjukhus. Detta skulle också frigöra personal- och andra resurser för välfärdsområdets andra verksamheter. Arbetsgruppen ansåg att det också är nödvändigt att koncentrera den operativa verksamheten inom HUS-sammanslutningens område. 

Under den föregående riksdagsperioden tog social- och hälsovårdsutskottet ställning till behoven av att reformera jourlagstiftningen. I samband med behandlingen av reformen som gällde ordnandet av hälso- och sjukvård var utskottets uppfattning att det inte är nödvändigt med så detaljerad reglering av jourerna i olika omfattning och på olika nivåer, när organiseringsansvaret överförs till större välfärdsområden än de nuvarande anordnarna. I stället kan välfärdsområdenas beslutanderätt utökas inom ramen för de anslag som står till deras förfogande. För detta talar enligt utskottet också det faktum att skillnaderna mellan nivåerna inte är noggrant avgränsade, särskilt inte inom omfattande samjour dygnet runt och annan samjour dygnet runt, eftersom andra sjukvårdsdistrikt än sjukvårdsdistrikten med omfattande jour dygnet runt själva har kunnat bestämma att deras jour är mer omfattande än vad lagen kräver. Skyldigheten att ha omfattande samjour dygnet runt har emellertid ansetts ha stor betydelse för sjukhusens status, rekrytering och utveckling (ShUB 16/2021 rd, s. 49–50).  

Efter detta ställningstagande har problemen inom hela social- och hälsovårdssystem med personalens tillräcklighet och tillgången på personal tillspetsats trots att de har kunnat förutses i flera års tid. Det finns inga snabba lösningar för att rätta till personalsituationen. Å andra sidan orsakar välfärdsområdenas svåra ekonomiska situation genom de regionala förändringsprogrammen delvis okontrollerad och svårförutsägbar instabilitet och nedkörning av tjänster. 

För att man ska kunna säkerställa Finlands jour- och sjukhusnät som en funktionell nationell helhet måste det föreskrivas om saken genom lagstiftning. Det går inte att trygga ett fungerande sjukhussystem och därmed tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster för hela befolkningen på det sätt som grundlagen förutsätter enbart utifrån de enskilda välfärdsområdenas egna beslut eller överenskommelser inom samarbetsområdena. Samtidigt är det ändå ändamålsenligt att tillåta välfärdsområdena och samarbetsområdena ett visst handlingsutrymme när de ordnar sina jourer och jourernas serviceurval samt en ändamålsenlig arbetsfördelning mellan sjukhusen. Att ändra särskilt reglering på lagnivå är ofta en långsam process, och mycket noggrann reglering kan bli föråldrad och stödjer således inte en förnuftig utveckling av verksamheten och arbetsfördelningen. I jourförordningen och förordningen om centralisering av den specialiserade sjukvården är det möjligt att reglera verksamheten närmare, och ofta går det också smidigare att ändra förordningar. Å andra sidan skulle det också kräva noggrann bedömning att t.ex. avstå från indelningen i 50 § 3 och 4 mom. av sådana sjukhus som det har föreskrivits att ska ha mer omfattande jour dygnet runt än andra. Trots att indelningen i sjukhus som upprätthåller jour på olika nivå i praktiken inte förverkligas på det sätt som planerades i samband med den föregående jourreformen, tryggar regleringen emellertid också att en del av sjukhusen är förpliktade att vid behov upprätthålla omfattande jour som betjänar befolkningen runt om i Finland. Det är dock motiverat att utveckla de begrepp som använts i lagen.  

För välfärdsområdena vore det väsentligt att kunna trygga och förskjuta tyngdpunkten till framför allt basservice för befolkningen och till tjänster och fortsatt vård som ofta behövs inom jour-, sjukhus- och vårdavdelningsverksamheten. Endast på detta sätt kan man säkerställa att rätt patient får rätt vård vid rätt tid på rätt nivå. Inom den specialiserade sjukvården framhävs särskilt vissa konservativa områden och psykiatri, t.ex. kroniska sjukdomars olika försämringsfaser, hjärt-, lung-, hjärnincidenter, infektioner samt bedömning och behandling av hälsoproblem hos den åldrande befolkningen. Välfärdsområdena måste kunna säkerställa integration med bl.a. socialvårdstjänster samt utveckla regionala vård- och servicestigar.  

Redan i samband med föregående jour- och centraliseringsreform konstaterades det i regeringens proposition att i ett internationellt perspektiv har nattjouren inom primärvården i Finland tidigare varit synnerligen omfattande. Då fanns det cirka 40 enheter med jour dygnet runt, medan det 2011 fanns över 60 sådana enheter. (RP 224/2016 rd, s. 11–12) En bidragande orsak till att behovet av sådan jour har minskat är utvecklingen av den prehospitala sjukvården och akutmedicinen samt befolkningens flyttningsrörelse till bosättningscentrum, som har minskat behovet av nattjour inom primärvården. För närvarande har primärvårdstjänster dygnet runt tillhandahållits i samband med samjourerna vid universitetssjukhusen och centralsjukhusen (n=20), områdenas andra sjukhus (n=5) samt i separata jourenheter med social- och hälsovårdsministeriets undantagstillstånd (n=9). Antalet är fortfarande tämligen stort och har inte minskat de senaste åren. 

Jourernas verksamhet, personalens tillräcklighet och andra social- och hälsovårdstjänster

De senaste åren har jourernas verksamhet varit förknippad med flera problem och oändamålsenliga utvecklingstrender. Under jouren borde man vårda endast patienter som kräver jourvård. Problem till följd av läkarbristen och senaste också sjukskötarunderskottet inom primärvården i fråga om icke-brådskande tjänster och problem med att få platserna för fortsatt vård att räcka till har dock under en lång tid belastat samjourerna. Vid samjourerna är en stor andel av patienterna sådana som inte får tillträde till eller upplever att de inte får tillträde till rätt vårdplats. Patienter fås inte till fortsatt vård på grund av kapacitetsproblem på sjukhusets bäddavdelningar och inom hemvården och boendeservicen, och därför att man inte kan vara säker på att patienten får bedömning eller vård i sin egen hälsocentral t.ex. de närmaste dagarna. Dessa problem löses inte genom att tilldela samjourerna resurser utan genom att hitta sådana lösningar som gör att patienter inte styrs till jour dygnet runt på felaktiga kriterier, utan tjänsterna skulle tillhandahållas på rätt nivå dags- eller kvällstid. Säkerställt tillträde till en fortsatt vårdplats och behövliga fortsatta vårdtjänster skulle minska trycket på samjourerna och sjukhusen. De omfattande undersökningsmöjligheter inom specialiserad sjukvård som står till buds i enheterna med samjour har delvis lett till överdiagnostik och överbehandling av patienter på primärvårdsnivå och ökat de totala kostnaderna.  

I 50 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om skyldighet för välfärdsområdet att inom hälso- och sjukvården ordna brådskande mottagningsverksamhet för primärvården under kvällstid samt på veckoslut under dagtid när tillgängligheten till tjänsterna förutsätter detta. När bestämmelserna om jour reviderades (RP 224/2016 rd) preciseras bestämmelserna om skyldighet för kommunen och samkommunen att inom hälso- och sjukvården ordna brådskande mottagningsverksamhet för primärvården under kvällstid samt på veckoslut, dvs. 50 § 2 mom. i den gällande hälso- och sjukvårdslagen. I motiveringen till lagen konstaterades att syftet med den brådskande mottagningsverksamhet som ska ordnas vid hälsovårdscentralerna är att trygga tillgången till brådskande vård som närservice för sådana sedvanliga hälsoproblem som inte kräver den samlade kompetens som finns vid jourenheterna. Genom gradering av vården och förstärkning av den brådskande mottagningsverksamheten förbättrar man hur invånarna upplever servicen samtidigt som man tryggar att verksamheten vid jourenheterna fungerar smidigt och rusning motverkas. Syftet är också att säkerställa att befolkningen har tillgång till hjälp i form av närservice för sedvanliga hälsoproblem som kräver att det snabbt finns tillgång till vård. (RP 224/2016 rd, s. 57). Syftet var att primärvårdens mottagningsverksamhet under kvällstid samt på veckoslut skulle utvidgas för att kompensera de längre resorna för att sköta ärenden. Denna har dock inte förverkligats i en del av områdena och har delvis upphört helt och hållet. Statens revisionsverk föreslog i sin revisionsberättelse om centralisering av hälso- och sjukvårdstjänsterna (2024) som en åtgärdsrekommendation att när sjukhus- och journätet förnyas ska man säkerställa att akutmottagningarna inom primärvården fungerar för att patienterna inte i onödan ska hänvisas till dyr specialiserad sjukvård (se avsnitt 2.2.3.3).  

Tabell 8. Brådskande mottagningar inom primärvården under kvällstid och på veckoslut i olika välfärdsområden. Källa: Social- och hälsovårdsministeriets förfrågan till välfärdsområdena våren 2024. 

Syftet med primärvården, dvs. den hälso- och sjukvård som kommer i första hand eller folkhälsoarbetet, är att undersöka och behandla olika hälsobehov hos befolkningen samt vid behov hänvisa patienterna till andra specialområden t.ex. med remiss till den specialiserade sjukvården, om ett enskilt hälsoproblem förutsätter det. Inom primärvården accentueras patientorientering, kontinuitet i vården, inriktning på helheten och relationerna mellan patient och läkare och mellan patient och sjukskötare. En god icke-brådskande vård, planmässighet och kontinuitet förebygger behov av att anlita brådskande vårdtjänster. Inom primärvården är det bra att känna till inte bara patientens helhet utan hela servicesystemet och de social- och hälsovårdstjänster och andra tjänster som står till buds så att vården eller tjänsten kan genomföras på ändamålsenligt sätt, i rätt tid och på rätt nivå. 

Kärnan i den brådskande vården inom primärvården utgörs av sedvanliga allmänmedicinska hälsoproblem och delvis geriatriska hälsoproblem som delvis har att göra med att befolkningen blir äldre. Till dem hör bl.a. vanliga infektioner, förvärrade symtom och känslor i samband med kroniska sjukdomar, besvär i rörelseapparaten, smärttillstånd, lindrigare trauman och sår, lindrigare mentala symtom, drogrelaterade problem samt allmänt illamående och försämrad funktionsförmåga hos äldre. I allmänhet förutsätter dessa inga krävande diagnostiska undersökningar för att bedöma vårdbehovet. Det är dock väsentligt att identifiera sådana patienter som behöver remitteras till den specialiserade sjukvården för fortsatta utredningar och fortsatt vård eller annars tas in på sjukhus redan samma dag. Under tjänstetid ges brådskande vård inom primärvården vid hälsocentraler och dessutom bl.a. inom företagshälsovården, Studenternas hälsovårdsstiftelse och den privata sektorn. Utanför tjänstetid och framför allt på natten har befolkningen däremot i praktiken tillgång till tjänster som tillhandahålls av samjourer eller enheter med jour dygnet runt inom primärvården som upprätthålls med undantagstillstånd samt brådskande vårdtjänster som tillhandahålls av den privata sektorn.  

Besöksvolymen inom den brådskande vården inom primärvården är stor, men merparten av besöken är sådana som utan att patientens hälsotillstånd äventyras skulle kunna göras inom en till tre dagar och i huvudsak under tjänstetid. Med avseende på hälsotillståndet skulle det knappt behövas några allmänmedicinska besök nattetid, utan patienterna borde kunna hänvisas till en mottagning på dagen och kvällen och t.ex. i boendeenheter borde man försöka förutse servicebehovet och konsultera en vårdaktör redan på dagen och kvällen. I flera välfärdsområden har man satsat på stöd för hemvården och boendeservicen i form av distansläkarkonsultation. Även t.ex. mobila tjänster har visat sig vara bra. Olika typer av vårdarteam som kan bedöma vårdbehovet och andra tjänster har utvecklats för bl.a. hemvårdens och boendeenheternas behov. På så sätt har man kunnat minska anlitandet av prehospital akutsjukvård och patienten har inte behövt transporteras till en jour dygnet runt. 

Social- och hälsovårdsministeriet har publicerat riksomfattande enhetliga grunder för brådskande vård för vuxna och barn. Kriterierna följs dock inte tillräckligt inom servicesystemet eller av befolkningen. Utbudet – dvs. möjligheten att söka sig till jour på kvällar, veckoslut och nätter – skapar delvis efterfrågan om servicen tillhandahålls. Kriterierna för jourvård borde följas, om förutsättningen å andra sidan är att en patient som hänvisats till en mottagning inom en till tre dagar också får tillträde dit. Enligt 24 § i hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvården genomföras med beaktande av patientens behov av medicinsk eller odontologisk behandling och i enlighet med de enhetliga grunderna för vård. Enligt 7 § i hälso- och sjukvårdslagen ansvarar social- och hälsovårdsministeriet och Institutet för hälsa och välfärd för att följa att grunderna för brådskande vård tillämpas. 

För att anvisa och ge medborgare råd finns det nationella hänvisnings- och rådgivningstjänster. Jourhjälpen 116117, som produceras av Digi Finland Oy, är välfärdsområdenas rådgivnings- och hänvisningstjänst, där vem som helst kan fråga om råd vid akuta sociala och hälsomässiga problem. Tjänsten fungerar i hela Finland med undantag för Lappland och Åland. I Jourhjälpen bedömer yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvård behovet av brådskande vård i telefon i enlighet med respektive områdes anvisningar och ger dessutom mer allmänna råd och handledning. Omaolo är en riksomfattande webbtjänst inom social- och hälsovården som stödjer egenvård samt vid behov hjälper med att få kontakt med yrkesutbildade personer inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även den upprätthålls av DigiFinland Oy. I problem som gäller behov av brådskande vård kan man också få information av Jourhuset, som är en webbtjänst som utvecklats av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Där kan vem som helst få hjälp med akuta hälsoproblem, råd om egenvård och hänvisning till den rätta servicen. Det finns också andra digitala vårdstigar och digitala/chatkliniker. På det hela taget torde de hänvisnings- och rådgivningstjänster som utvecklats för befolkningen ha bidragit till att rusningen till jourerna inte blivit ännu större. Dessa tjänster och kännedomen om dem bör utvecklas kontinuerligt. 

Den arbetsgrupp som utrett sjukhusen (se avsnitt 2.2.3.1) framförde som sin åsikt att jourberedskap nattetid som förutsätter fysisk närvaro i fråga om allmänmedicinska hälsoproblem inte ger tillräcklig hälsonytta i förhållande till de resurser som den binder (läkare, vårdpersonal, stödtjänster). Resursen är bort från reserven under tjänstetid och förlängda öppettider. Dessutom skapar utbud efterfrågan. Befolkningen anlitar jour nattetid, om servicen erbjuds, trots att hälsoproblemet inte skulle kräva det. Befolkningen bör hänvisas och ges råd att söka sig till vård i rätt tid. De riksomfattande kriterierna för brådskande vård för vuxna och barn bör följas vid bedömning av vårdbehovet och patienterna hänvisas till tjänster dags- och kvällstid i stället för nattetid. 

För att servicen ska tryggas när antalet jourer minskar borde man enligt arbetsgruppen för sjukhusnätet säkerställa att befolkningen har tillträde till hälsocentralerna under tjänstetid, under kvällar och på veckoslut i enlighet med servicebehovet och hur brådskande hälsoproblemen är. Befolkningens servicebehov nattetid kan delvis tillgodoses med hjälp av nya serviceformer, bl.a. digitala och distanstjänster, kunnig och välutrustad prehospital akutsjukvård och t.ex. mobila vårdarbedömningsenheter som också kommer hem (äldre, boendeservice) samt hemsjukhus. Med deras hjälp kan också de allt längre avstånden kompenseras och de språkliga rättigheterna tillgodoses på ett kundorienterat sätt. 

Enligt 50 § 5 mom. i den gällande hälso- och sjukvårdslagen kan social- och hälsovårdsministeriet bevilja ett välfärdsområde tillstånd att ordna jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna förutsätter detta och de tjänster som befolkningen behöver inte kan säkerställas tillräckligt väl genom den prehospitala akutsjukvården. I regeringens proposition (RP 224/2016) motiverades det inte varför primärvården och akutmedicinen likställdes, utan man lät regleringen vara möjliggörande. Inte heller i jourförordningen har det för akutmedicinens del föreskrivits några särskilda förutsättningar för att genomföra jour inom ett specialområde. 

Akutmedicin har utgjort ett eget specialområde i Finland sedan 2013 och antalet läkare som specialiserat sig på det har ökat så småningom. Fokus i akutläkarnas kompetens ligger på att bedöma och våd jourpatienter. En expert på akutmedicin kan svara för den diagnostik och brådskande vård som krävs för skador och symptom på akuta sjukdomar hos patienter i alla åldrar. Akutmedicinen samordnar, förenar och kompletterar akutverksamheten inom andra specialområden. En specialist inom akutmedicin är i första hand en kliniker som arbetar vid en jourklinik som fungerar enligt principerna för samjour. opintopolku.fi 

I flera av utlåtandena om denna regeringsproposition (åtminstone HUS-sammanslutningen, Birkalands välfärdsområde, Egentliga Tavastlands välfärdsområde, Suomen akuuttilääketieteen yhdistys ry, Underavdelningen för akutmedicin / Läkarförbundet) konstaterades det att det inte finns någon separat jour inom akutmedicinen. Enligt dessa utlåtanden fungerar akutmedicinen som specialområde som en fast del av de nuvarande samjourerna inom flera specialområden och specialisterna inom akutmedicin har jour vid alla jourer tillsammans med företrädare för andra specialområden. Specialister inom akutmedicin kan ha jour även vid andra enheter, men en jourhavande specialist inom akutmedicin gör inte jourenheten till en jour inom akutmedicinen. I princip konstaterades en jour som baserar sig på kompetens inom specialområdet akutmedicin förutsätta en mångsidig verksamhetsmiljö med tillräcklig teknik. I utlåtandena föreslogs att man i den kommande lagparagrafen skulle använda formuleringen jour dygnet runt inom primärvården, eftersom det ansågs oändamålsenligt och felaktigt att jämställa ett enskilt specialområde inom den specialiserade sjukvården med den. Jour dygnet runt inom primärvården ansågs som begrepp beskriva serviceurvalet bättre samt göra det möjligt att anlita många slags yrkesutbildade personer smidigt inom jouren. 

Ovan anges varför det är skäl att minska både antalet samjourer dygnet runt och antalet enheter inom primärvården som verkar med undantagstillstånd. En del av de personalresurser och ekonomiska resurser som använts för att upprätthålla dem borde styras till verksamheten under tjänstetid samt under kvällar och på veckoslut. På olika håll har det utvecklats flera nya verksamhetsformer som om de tas i bruk i större utsträckning kunde svara på befolkningens servicebehov i olika delar av Finland bättre än det nuvarande nätet av enheter med jour dygnet runt. Det mest kritiska är ändå att trygga tillgången på personal samt tillräcklig specialkompetens för universitetssjukhusens och centralsjukhusens jourer dygnet runt inom flera specialområden, varför det inte går att ha överlappande jourteam för olika specialområden vid många andra sjukhus. 

Socialjour

I samband med den föregående jourreformen ändrades också bestämmelserna om socialjour. Då infördes bestämmelser om att socialjour ska ordnas i samband med både en enhet för omfattande jour dygnet runt inom hälso- och sjukvården enligt 50 § 3 mom. och snävare samjour inom den specialiserade sjukvården och primärvården enligt 50 § 4 mom. Genom reformen eftersträvades en integrerad och kundorienterad helhet av jourtjänster inom social- och hälsovården. Syftet var också att främja lika tillgång till socialvård och socialvårdens tillgänglighet vid sidan av hälso- och sjukvården, lägga starkare fokus på kunden och få en bättre helhetssyn på tillgodoseendet av kundens behov samt att trygga tillgången till stöd i människornas egna vardagsmiljöer.  

När välfärdsområdena inledde sin verksamhet i början av 2023 förändrades på ett avgörande sätt förhållandena för socialvården jämfört med det skede då jourreformen bereddes och bestämmelserna om den infördes. I stället för den splittrade kommunstrukturen ansvarar välfärdsområdet nu helt och hållet för ordnandet av social- och hälsovård (med undantag för Nyland, där situationen för den specialiserade sjukvården avviker från resten av landet). Välfärdsområdet svarar för socialjouren och socialvården, primärvården och den specialiserade sjukvården samt räddningsväsendets tjänster som en helhet, och därför är det administrativt enklare än förr att komma överens om arbetsfördelningen samt arbets- och kundprocesserna inom och mellan olika verksamhetshelheter. Detta föranleder behov av att granska om de gällande bestämmelserna om socialjour fortfarande till alla delar är ändamålsenliga.  

I samband med beredningen av denna propositionen har man inte bedömt behoven av att ändra innehållet i bestämmelserna om socialjour. Enligt regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering ska socialvårdslagen reformeras. I samband med remissbehandlingen av denna regeringsproposition efterfrågades också åsikter om hur bestämmelserna om socialjour fungerar och eventuella reformbehov utifrån en separat promemoria, men denna proposition innehåller inga ändringsförslag som gäller saken. Ståndpunkterna beaktas i samband med reformarbetet på socialvårdslagen. 

2.2.6  Förlossningar

För att sköta förlossningar krävs en tämligen tung personalresurs för att kunna garantera föderskans och barnets patientsäkerhet. Med beaktande av tillgången på personal och tillräcklig kompetens bör man försöka minska överlappande beredskap i olika sjukhus, och därför måste också servicenätet av sjukhus som sköter förlossningar kontinuerligt utvärderas och anpassas till ändringar i befolkningsstrukturen och verksamhetsmiljön.  

Arbetsgruppen för sjukhusnätet ansåg att det därför vore motiverat att i någon mån minska antalet sjukhus som sköter förlossningar jämfört med nuläget. Enligt arbetsgruppen borde förfarandet med undantagstillstånd slopas och som kriterium borde inte användas det tidigare ”att det på sjukhus som sköter förlossningar sköts åtminstone cirka 1 000 förlossningar per år”. Arbetsgruppens förslag hade att göra med att i ett senare skede av dess förslag, det s.k. steg två, skulle en del av de nuvarande centralsjukhusen ha ändrats till akutsjukhus med snävare tjänsteurval, som inte sköter förlossningar. Regeringens linje är dock att inte gå vidare med detta steg två (se avsnitt 5, alternativa handlingsvägar). Arbetsgruppen anser att i stället för antalet förlossningssjukhus borde strävan vara att utöka antalet förlossningar per år vid de återstående enheterna, även i Nyland. I övrigt konstaterade arbetsgruppen att förutsättningarna för att bedriva förlossningsverksamhet enligt 18 § 2 mom. i den gällande jourförordningen är ajour. Sålunda ska ett sjukhus som sköter förlossningar ha ett behövligt antal personal samt behövliga lokaler och instrument och behövlig utrustning. Personalresurser behövs dygnet runt i form av läkare inom specialområdena kvinnosjukdomar och förlossningar, anestesiologi, barnsjukdomar och kirurgi samt för vårdpersonalens del i form av barnmorskor samt personal som bistår vid operativ verksamhet, på vårdavdelningar samt inom stödtjänster. Arbetsgruppen ansåg också att när antalet förlossningssjukhus minskar går det att hantera långa avstånd och tillgodose de språkliga rättigheterna genom att utveckla en god och planmässig mödravård, handledning och rådgivning för gravida, patienthotellverksamheten samt personalens kompetens vid de sjukhus som sköter förlossningar. 

År 2023 fanns det 23 förlossningssjukhus i Finland. Efter 2017 har förlossningsverksamheten upphört vid Barnmorskeinstitutet (2018) och Oulaskangas (2019). Antalet barn som föds i Finland har minskat avsevärt från 59 039 förlossningar per år 2012 till 43 121 förlossningar per år 2023 (minskning -27 %).  

Eftersom de flera överlappande läkar- och sjukskötarteam som måste upprätthållas för att sköta förlossningar kräver en betydande resurstilldelning, används denna resurs desto effektivare ju fler förlossningar som sköts vid sjukhuset. När antalet förlossningar minskar är det svårt att utnyttja denna resurs och resultatet är ineffektiv beredskap. Små sjukhus har inte något annat behov av den personalresurs som binds till sjukhuset för förlossningar på kvällar, nätter eller veckoslut för t.ex. annan kirurgisk verksamhet eller brådskande vård av patienter inom barn- eller kvinnosjukdomar.  

I avsnitt 2.1.4 beskrivs antalet förlossningar vid sjukhusen i Finland. Flera sjukhus behöver undantagstillstånd av social- och hälsovårdsministeriet, eftersom de inte uppfyller kriteriet på att de ska sköta åtminstone cirka 1000 förlossningar per år.  

Om man skulle avstå från minimiantalet 1000 förlossningar och förfarandet med undantagstillstånd, skulle det kräva ersättande bestämmelser om vilka kriterier som ska vara uppfyllda och/eller vid vilka sjukhus förlossningar får skötas. I lagstiftningen är det nödvändigt att föreskriva om tillräckliga metoder att ingripa i situationen om det i områdena upprätthålls för små enheter som innebär utmaningar med tanke på patientsäkerheten och tillräcklig kompetens samt orsakar problem med tillgången på personal i det egna välfärdsområdet och närliggande områden eller onödiga tilläggskostnader. Om beslutanderätten enbart överlåts åt de enskilda välfärdsområdena kan det uppstå risk för att det nationella servicenätet och tryggandet av skötseln av förlossningar även i andra välfärdsområden och hela Finland inte beaktas tillräckligt i besluten. Social- och hälsovårdsministeriets undantagstillstånd är ett instrument som gör det möjligt att styra skötseln av förlossningar och i samband med tillståndsprövningen kan man i varje enskilt fall bedöma om det ska vara möjligt att sköta förlossningar vid sjukhuset, om antalet förlossningar understiger 1000 förlossningar per år. De andra villkoren för att sköta förlossningar fastställs även i fortsättningen närmare genom förordning. 

Jour dygnet runt inom flera specialområden är alltså en förutsättning för att sköta förlossningar. Om ett sjukhus i fortsättningen inte har sådan jour är den praktiska följden därmed att det inte heller kan sköta förlossningar. 

2.2.7  Samjour dygnet runt som förutsättning för operativ verksamhet

Enligt 45 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska sådan operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi i sin helhet sammanslås till de sjukhus som har samjour dygnet runt för primärvården och den specialiserade sjukvården. Enligt motiveringen till bestämmelsen avses med operativ verksamhet sådana åtgärder som kräver specialkompetens inom anestesiologi på grund av de anestesimetoder som används och som därmed kräver att en anestesiolog närvarar vid operationen eller vid övervakningen efter åtgärden. De anestesimetoder som används vid sådana operationer är bland annat generell anestesi, dvs. narkos, eller någon annan kraftig sedering i anknytning till operationen. Sådana är också omfattande bedövningar såsom ryggbedövningar (spinal- eller ryggmärgsbedövning och epiduralbedövning) och plexusbedövning. Även intravenös bedövning vid åtgärder som kräver blodtomt fält kan jämställas med de här metoderna. Till de operativa åtgärder som avses i momentet hör inte åtgärder som utförs under lokal- eller nervbedövning och som inte kräver närvaro av en anestesiolog. I dessa fall kan man vid behov också använda en mild sedering med avslappnande läkemedel och smärtlindring under övervakning av den läkare som utför åtgärden. I detta sammanhang avses med en operativ åtgärd både operationsvård som kräver vård på vårdavdelning och dagkirurgiska ingrepp med vårdperioder på knappt ett dygn (RP 224/2016 rd, s. 54).  

Denna bestämmelse tolkas så att samma förutsättningar gäller även välfärdsområdet när det skaffar tjänster av privata tjänsteproducenter. (se även RP 312/2018 rd, s. 6). I den gällande lagstiftningen kan detta härledas ur bestämmelserna om ordnande av social- och hälsovård. Enligt 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska välfärdsområdet uppfylla sitt organiseringsansvar enligt 7 § i lagen om välfärdsområden och 8 § i lag om ordnande av social- och hälsovård och sörja för att de social- och hälsovårdstjänster som omfattas av dess organiseringsansvar tillhandahålls jämlikt också när det skaffar tjänster. De tjänster som skaffas ska till innehåll, omfattning och kvantitativ andel vara sådana att välfärdsområdet under alla omständigheter kan fullgöra sitt organiseringsansvar även när det gäller dessa tjänster. Enligt 18 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska privata tjänsteproducenter och deras underleverantörer i sin verksamhet enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård iaktta de lagstadgade krav på innehåll och kvalitet som gäller för offentliga social- och hälsovårdstjänster. I motiveringen till paragrafen hänvisas till bl.a. 45 § i hälso- och sjukvårdslagen (RP 241/2020 rd, s. 662). I praktiken begränsar bestämmelserna alltså operationer inom den specialiserade sjukvården som skaffas av privata tjänsteproducenter, eftersom privata tjänsteproducenter har inte motsvarande samjour dygnet runt inom primärvården och den specialiserade sjukvården som enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. Bestämmelsen har kritiserats, och den anses inte i alla situationer vara nödvändig med tanke på patientsäkerheten. Dessutom har bestämmelsen ansetts göra det svårt att utnyttja tillgänglig operationssals- och personalkapacitet inom den privata hälso- och sjukvården. Medicinen utvecklas kontinuerligt och olika åtgärder kan utföras tryggt när patienten fått kortvarig anestesi utan särskilda lokaler och särskild utrustning. Dessutom är det numera möjligt att utföra en del operationer som tidigare krävde uppföljning på vårdavdelning som dagkirurgi eller med endast kortvarig eftervård.  

Under statsminister Sipiläs regeringsperiod föreslogs det att 45 § 3 mom. skulle ändras så att det skulle fogas en ny 45 a § till hälso- och sjukvårdslagen, med stöd av vilken sjukvårdsdistriktet skulle ha kunnat ordna operativ verksamhet vid en verksamhetsenhet där det har säkerställts tillräcklig jourberedskap och patientsäkerhet, utan att enheten har samjour dygnet runt som är tillgänglig för kommuninvånarna. Förutsättningen skulle ha varit att man avtalat om saken i avtalet om ordnande av specialiserad sjukvård. Samkommunen för sjukvårdsdistriktet skulle också ha kunnat skaffa den operativa verksamheten eller åtgärden av en annan tjänsteproducent eller ge en servicesedel för dessa tjänster. I sådana fall skulle de enheter som utför sådan icke-brådskande operativ verksamhet som kräver operationssal och anestesi eller sådana andra icke-brådskande ingrepp som kräver allmän anestesi säkerställa jourberedskapen, verksamhetens kvalitet, patientsäkerheten, att det finns tillräcklig kompetens, tillräcklig personal och ett tillräckligt antal ingrepp samt avtala om möjligheten att snabbt förflytta patienten för fortsatt behandling till ett sådant sjukhus där det dygnet runt finns beredskap att utföra jouroperationer, en intensivvårdsavdelning och tillräckligt omfattande jour dygnet runt inom olika medicinska verksamhetsområden. I motiveringen till förslaget till bestämmelse preciserades att en snabb förflyttning av patienten för fortsatt behandling innebär att patienten kan förflyttas för fortsatt vård med en enhet inom den prehospitala akutsjukvården inom 30 minuter. Förflyttningstiden räknas från det att den opererande enheten ringt nödcentralen tills patienten befinner sig till exempel i operationssalen eller på intensivvårdsavdelningen i stödsjukhuset. Närmare bestämmelser om vissa saker skulle ha utfärdats genom förordning av statsrådet (RP 312/2018 rd). Propositionen förföll när regeringen avgick och riksdagsperioden tog slut.  

Arbetsgruppen som utrett sjukhusen ansåg att det med avseende på personalens tillräcklighet inte är möjligt att utvidga operativ verksamhet som kräver egentliga operationssalsförhållanden, postoperativ vård på vårdavdelning, långvarig uppvakningsuppföljning eller kirurgisk jour till nya enheter och att antalet egentliga sjukhus som utför sådan operativ verksamhet inte kan öka. Enligt arbetsgruppen vore det dock möjligt att lätta upp en del av regleringen i 45 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen utan att äventyra patientsäkerheten.  

Enligt arbetsgruppen skulle det även i fortsättningen vara skäl att sammanföra kirurgi som kräver operationssalsberedskap dygnet runt samt fortsatt vård på vårdavdelning och vid behov intensivavdelning till färre enheter än nu. På så vis kan man upprätthålla tillräcklig kompetens även för att hantera även olika slags komplikationer samt under alla förhållanden säkerställa ett fungerande och stabilt nätverk av joursjukhus och personalens tillräcklighet.  

Däremot vore det ändamålsenligt att på ett kontrollerat sätt möjliggöra även sådan mindre dagkirurgi inom olika specialområden och operativ verksamhet med endast kortvarig eftervård som kan utföras på ett patientsäkert sätt även på andra ställen än vid enheter med jour dygnet runt inom flera specialområden även i andra sjukhus med ändamålsenliga lokaler, operationssalsberedskap och kompetens. Enligt arbetsgruppens åsikt måste dessa åtgärder dock fastställas i lagstiftningen så att verksamheten inte utvidgas i en riktning som splittrar den egentliga kirurgiska verksamheten med stöd av regionala beslut. Det lönar sig inte att göra det möjligt att utvidga t.ex. ledproteskirurgi eller kirurgi som förutsätter betydande investeringar i utrustning (t.ex. robotassisterade operationer) till nya sjukhus. Kriteriet som gäller jour dygnet runt inom flera specialområden är enligt arbetsgruppen inte nödvändigt i fråga om lämpliga åtgärder där patienten kommer hemifrån och återvänder hem samma dag. Sådana lättare åtgärder är bl.a. mun- och tandvård under anestesi, psykiatrisk elektroterapi, behandling av hjärtrytmrubbningar och mindre kirurgiska ingrepp av poliklinisk karaktär inom olika specialområden (t.ex. knölar, hudförändringar, vissa ingrepp i samband med öron-, näs- och halssjukdomar samt ögonsjukdomar). Möjlighet att skaffa dagkirurgi och kirurgi som kräver endast kortvarig eftervård från privata tjänsteproducenter skulle lätta upp anhopningen vid offentliga sjukhus som sköter tung kirurgi och bidra till att förkorta vårdköerna. Arbetsgruppen lyfte å ena sidan fram risken för att om den tunga kirurgin centraliseras till färre offentliga sjukhus än nu, finns det risk för att deras operationssals-, uppvakningsrums- och vårdavdelningskapacitet överbelastas, men föreslog å andra sidan i anslutning till detta att dagkirurgi ska utföras i andra sjukhus och anskaffas från privata tjänsteproducenter. 

Arbetsgruppen såg det som en risk att omfattande anskaffning av operativa eller andra åtgärder från den privata sektorn eller ett stort antal offentliga sjukhus som utför kirurgi som förutsätter operationssalsberedskap dygnet runt kan äventyra en tillräcklig personal för universitets- och centralsjukhusens icke-brådskande och särskilt jourverksamhet och beredskap, om personal övergår från den offentliga sektorn till den privata sektorn. Den offentliga och den privata hälso- och sjukvården konkurrerar till stor del om samma arbetskraft. 

Tillgången till specialiserad sjukvård och särskilt väntetiderna till vissa icke-brådskande operationer började försämras från och med coronaepidemin, då man blev tvungen att köra ned den icke-brådskande specialiserade sjukvården på grund av brådskande uppgifter. Efter det har välfärdsområdenas strukturreform, den försämrade tillgången på personal och de fortsatta svaga offentliga finanserna och genomförandet av välfärdsområdenas förändringsprogram lett till att vårdköerna har växt. Man har lyckats hindra situationen från att förvärras ytterligare, men vårdköerna har ännu inte förkortats kännbart. Det förekommer regional variation inom olika tjänster. 

Enligt THL:s rapport om tillgången till vård från den 30 april 2024 fanns det i hela landet över 27 000 patienter beträffande vilka den längsta väntetiden enligt vårdgarantin inom den specialiserade sjukvården, dvs. sex månader, hade överskridits. Rapporten innehåller ingen information om hur många som väntat över sex månader på vård och operationer, men i rapporten har man valt ut vissa kögrupper inom de vanligaste kategorierna av operationer och de vanligaste konservativa behandlingarna för uppföljning (tabell 9). Av patienterna i detta urval har över 12 000 väntat över sex månader. De enskilda operationer som flest väntat på var starrkirurgi (1306 patienter) och proteskirurgi i knä och höft (4718 patienter). I övrigt fördelar sig de som väntar på icke-brådskande åtgärder på flera specialområden och åtgärder, av vilka en del är åtgärder som lämpar sig för dagkirurgi. THL: Hoitoonpääsy erikoissairaanhoidossa 30.4.2024: Kiireettömään erikoissairaanhoitoon odottaneiden määrä väheni kevään aikana (ung. Tillgång till vård inom den specialiserade sjukvården 30.4.2024: Antalet som väntat på icke-brådskande specialiserad sjukvård minskade under våren). https://www.julkari.fi/handle/10024/149216 

Tabell 9. Patienter som väntat på vård (antal) enligt kögrupper 30.4.2024. THL: Tillgång till vård inom den specialiserade sjukvården 30.4.2024. 

Figur 6. Protesoperationer i knä och höft. De som väntat på vård över 180 dygn och alla som väntat på vård. Källa: THL: Tillgång till vård inom den specialiserade sjukvården 30.4.2024. 

Enligt THL:s implantatregister gjordes det 2022 sammanlagt 22 853 första protesoperationer i höft, knä och axel. Antalet första operationer minskade med 11,3 procent jämfört med 2021. Operationerna har varit koncentrerade till sjukhusen inom den offentliga sektorn, men det utfördes fler operationer än tidigare även vid privata sjukhus. Universitetssjukhusens (i rapporten ingår Tekonivelsairaala Coxa Oy) andel av alla första operationer var 44,5 procent, centralsjukhusens andel 33,7 procent och övriga offentliga sjukhus (Hyvinge, Jokilaakso sjukhus, Lojo, Oulaskangas, Borgå) andel 13,7 procent. På de privata sjukhusen gjordes sammanlagt 1 836 första protesoperationer i höft, knä och axel, vilket är 824 flera än 2021. De privata sjukhusens andel av första operationerna var 8,1 procent, vilket är 4,1 procentenheter mera än året innan. Av de privata sjukhusen hade sjukhuset Orton den största volymen (sammanlagt 1063 primära protesoperationer i höft eller knä 2022). Till de största privata tjänsteproducenterna hörde dessutom Mehiläinen Oy och Terveystalo Oy på sina olika verksamhetsställen. Det finns ingen information tillgänglig om vilken andel av de privata tjänsteproducenternas åtgärder som har ordnats av ett välfärdsområde eller HUS-sammanslutningen (köpt tjänst eller servicesedel) och vilken andel som kunderna betalat själva eller via försäkring. 

Figur 7. Antalet första operationer i höft, knä och axel vid offentliga sjukhus (Coxa Oy ingår) åren 2021–2022. Källa: THL: Tekonivelleikkaukset 2022: Tekonivelleikkauksia tehtiin aiempaa enemmän yksityisissä sairaaloissa (ung. Protesoperationer 2022: Det gjordes fler protesoperationer än tidigare vid privata sjukhus). https://www.julkari.fi/handle/10024/147344 

Bestämmelsen i 45 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen inverkar också på hur man klarar av de längsta väntetiderna till vård, dvs. vårdgarantin, i praktiken. I 54 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen sägs att om ett välfärdsområde inte självt kan producera undersökningar, vård eller rehabilitering inom de längsta väntetider som föreskrivs i 51 a–51 c, 52 eller 53 §, ska välfärdsområdet ordna dem på det sätt som avses i 9 § 1 mom. i lagen om välfärdsområden genom att producera dem i samarbete med andra välfärdsområden eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Servicesedel är också ett sätt att producera tjänster. Särskilda bestämmelser om användning av servicesedlar finns i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården. I 9 § 1 mom. och 54 § i lagen om välfärdsområden föreskrivs alltså om alternativa sätt att producera hälso- och sjukvårdstjänster. Bestämmelsen i 45 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen begränsar i nuläget i praktiken möjligheterna att uppfylla vårdgarantin med avtal om köpta tjänster. Enligt den gällande lagstiftningen kan inte heller en vårdsedel ges, trots att vårdgarantin inte uppfylls. Välfärdsområdenas enda möjlighet är att producera tjänsten själv eller i samarbete med något annat välfärdsområde.  

I praktiken har en del av välfärdsområdena ändå t.ex. beviljat servicesedlar för vissa icke-brådskande operationer eller använt köpta tjänster. Det finns inga exakta uppgifter om i vilken utsträckning operationer har skaffats eller servicesedlar använts och för vilka operationer. 

Dagkirurgi och operationer som kräver endast kortvarig eftervård samt mindre åtgärder som kräver lokalbedovning eller narkos är sådana åtgärder med stor volym som kan utföras patientsäkert även av privata tjänsteproducenter med den kompetens som de besitter. Detsamma gäller primära protesoperationer i knä och höft som utförs som dagkirurgi, om man antar att välfärdsområdet lyckas med valet av patienter. Kontrollerad och begränsad möjlighet för välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen att skaffa dessa åtgärder bidrar till att förkorta vårdköerna och främja att man håller sig inom tidsfristerna för vårdgarantin. Samtidigt kan välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen koncentrera sina resurser och sin operationssalskapacitet till att upprätthålla tung kirurgi och heltäckande verksamhet dygnet runt. Samtidigt måste man emellertid hitta en balans och inte bygga upp lagstiftning som uppmuntrar särskilt den personal som sköter protesoperationer att i stor utsträckning övergå till den privata sektorn, så att man kan trygga jourvården och annan krävande vård vid universitets- och centralsjukhusen. Det är motiverat att skaffa protesoperationer som utför som dagkirurgi särskilt i situationer där det inte går att uppfylla vårdgarantin. 

Birkalands, Päijänne-Tavastlands, Egentliga Tavastlands, Södra Österbottens och Österbottens välfärdsområden äger Tekonivelsairaala Coxa Oy, som specialiserat sig på protesoperationer, och Birkalands, Mellersta Finlands och Egentliga Finlands välfärdsområden äger TAYS Sydänkeskus Oy (Sydänsairaala). Det är möjligt att även andra välfärdsområden grundar motsvarande bolag. Högsta förvaltningsdomstolen har gett ett avgörande om valfriheten inom social- och hälsovården (liggare 3361, diarienummer 1263/2/16) enligt vilket en verksamhetsenhet inom den kommunala specialiserade sjukvården ansågs utgöras av ett sjukhus där kommunen ordnade tjänster inom den specialiserade sjukvården genom avtal om köpta tjänster med en offentlig och en privat aktörs gemensamma företag. I lagen om ordnande av social- och hälsovård behandlas dylika sammanslutningar som privata tjänsteproducenter. I praktiken fungerar saken för valfrihetens del så att patienten väljer ett välfärdsområde som sin vårdgivare, och ett sådant sjukhus producerar tjänsten för välfärdsområdet med stöd av ett avtal som köpta tjänster (se RP 241/2020 rd, s. 355). Enligt 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård får välfärdsområdet ordna och själv producera social- och hälsovårdstjänster inom ett annat välfärdsområdes område endast i samarbete eller samverkan med detta välfärdsområde på det sätt som föreskrivs i den lagen. I praktiken kan alltså inte ett företag som ägs av ett välfärdsområde agera inom ett annat välfärdsområdens område utan det andra välfärdsområdets samtycke eller medverkan.  

När bestämmelserna om operativ verksamhet utvecklas måste man också beakta sådan operativ verksamhet som utförs i bolag som ägs av välfärdsområdena. Enligt regeringsprogrammet för statsminister Orpos regering utformas lagstiftningen på ett sätt som även i fortsättningen gör det möjligt att ordna kommunernas och välfärdsområdenas uppgifter i bolagsform när detta inte snedvrider konkurrensen, samt på ett sätt som tryggar försörjningsberedskapen, patientsäkerheten, de språkliga rättigheterna eller andra motsvarande omständigheter av centralt allmänt intresse.  

I en utredning Selvitys julkisomisteisten yhtiöiden toimintaedellytyksistä (Utredning om de offentligt ägda bolagens verksamhetsförutsättningar, på finska, med presentationsblad på svenska). Statsrådets publikationer 2022:54. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/164195 som gjordes av en arbetsgrupp som tillsatts av finansministeriet och som bestod av företrädare för flera ministerier utreddes de offentligt ägda bolagens verksamhetsförutsättningar, bl.a. EU:s bestämmelser om statligt stöd och bestämmelserna om konkurrensneutralitet. För att EU:s bestämmelser om statligt stöd ska tillämpas förutsätts att alla villkor som fastställts för statligt stöd uppfylls. Ett villkor är att det är fråga om ekonomisk verksamhet. I utredningen konstateras att av betydelse är särskilt frågan om till vilken del offentligt ägda bolags verksamhet kan anses uppfylla kriterierna på statligt stöd. Verksamhetens art är den bestämmande faktorn vid bedömningen, och t.ex. aktörens organisations- eller bolagsform eller finansieringssätt saknar betydelse vid bedömningen.  

I utredningen behandlas begreppet statligt stöd med kommissionens tillkännagivande som källa Kommissionens tillkännagivande om begreppet statligt stöd som avses i artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, EUT 2016/C 262/01) (kommissionens tillkännagivande om begreppet statligt stöd som avses i artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, EUT 2016/C 262/01 . I tillkännagivandet görs distinktion mellan system baserade på solidaritetsprincipen och försäkringsbaserade system för hälso- och sjukvårdstjänster. I utredningen konstateras det att social trygghetssystem och hälso- och sjukvårdssystem som baserar sig på solidaritetsprincipen inte är ekonomisk verksamhet. När ett system bedöms beaktas särskilt om det har ett socialt kapital, genomför det solidaritetsprincipen, saknar den bedrivna verksamheten vinstsyfte och övervakas den av staten. Ekonomisk verksamhet bedrivs således inte av t.ex. offentliga sjukhus, som är en väsentlig del av den nationella hälso- och sjukvården och baserar sig nästan helt och hållet på solidaritetsprincipen. Då är inte heller sådana funktioner som i sig kunde vara ekonomiska men som utförs för att producera en icke-ekonomisk tjänst av ekonomisk art. I försäkringsbaserade system tillhandahåller sjukhus och andra tillhandahållare av hälso- och sjukvårdstjänster sina tjänster mot ersättningar som patienterna betalar direkt eller som deras försäkringsbolag betalar. Tillhandahållande av tjänster mot ersättning som patienterna eller deras försäkringsbolag betalar och den konkurrens mellan sjukhusen som detta medför kan innebära ekonomisk verksamhet. Å andra sidan kan patienten ha möjlighet att välja vårdplats och det kan förekomma en viss konkurrens mellan tjänsteleverantörerna utan att verksamheten behöver betraktas som ekonomisk.  

Enligt utredningen är det etablerade tolkningen att Finlands social- och hälsovårdssystem baserar sig på solidaritetsprincipen. I utredningen konstateras som slutsats att inom det finländska social- och hälsovårdssystemet är det utifrån en helhetsbedömning inte fråga om ekonomisk verksamhet och det stannar således utanför reglerna om statligt stöd och därmed också utanför bestämmelserna om konkurrensneutralitet. Av kommissionens och EU-domstolens rättspraxis kan man sluta sig till att t.ex. kostnadsöverföringar inom systemet och även bolagisering av verksamheten inte nödvändigtvis förändrar ett system baserat på solidaritetsprincipen till ekonomisk verksamhet. Dessutom har de ansett att icke-ekonomisk verksamhet kan i begränsad utsträckning vara förenad med vinstsyfte och konkurrens. När offentligt ägda bolag verkar inom ramen för detta system kan deras verksamhet i princip betraktas som icke-ekonomisk. Bedömningen av om det handlar om ekonomisk verksamhet kräver dock alltid i sista hand fallspecifik bedömning. När saken bedöms bör särskild verksamhet fästas vid bolagets eventuella vinstsyfte, kundernas valfrihet och förekomsten av konkurrens samt i vilken mån dessa omständigheter har begränsats i bolagets verksamhet och huruvida de genomför mål som är godtagbara med tanke på systemets verksamhet. 

Propositionen med förslag till en reform av social‐ och hälsovården och räddningsväsendet har diskuterats med EU-kommissionen mot bakgrund av EU:s regler om statligt stöd (RP 241/2020 rd s. 21). I dessa diskussioner har inte kommissionen nämnt att den skulle behöva underrättas om någon åtgärd som ingår i propositionen på det sätt som anges i artikel 108.3 i FEUF. 

I samband med denna proposition är avsikten inte att ändra lagstiftningen om offentligrättsliga bolags ställning i lagstiftningen om ordnande av social- och hälsovård, eller att t.ex. föreskriva allmänt om förutsättningarna för deras verksamhet. I denna propositions regleringssammanhang börjar offentligrättsliga bolags verksamhet med hänvisning till det som sägs ovan inte omfattas av EU:s bestämmelser om statligt stöd eller av bestämmelserna om konkurrensneutralitet. Det är emellertid motiverat att utforma lagstiftningen så att det klarläggs för alla privata tjänsteproducenters del vilka förutsättningar de ska uppfylla för att operativ verksamhet och andra åtgärder ska kunna skaffas från dem. 

2.2.8  Prehospital akutsjukvård

De krav på att jourtjänsterna ska beaktas och integreras som en helhet som ingår i hälso- och sjukvårdslagen och förordningen om prehospital akutsjukvård har tills vidare uppfyllt i varierande grad, och välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen ordnar prehospital akutsjukvård på varierande sätt. Varje välfärdsområde har sin egen serviceproduktion där hälso- och sjukvården själv svarar för produktionen av prehospital akutsjukvård. Privata företag anlitas i huvudsak i mindre städer och på landsbygden, undantaget är enstaka större städer, där icke-brådskande uppdrag anvisas en privat tjänsteproducent. I många stora städer är huvudregeln fortfarande att räddningsväsendet har egen tjänsteproduktion, men de senaste åren har flera välfärdsområden, såsom Norra Österbotten, Norra Savolax och Päijänne-Tavastland helt och hållet integrerat verksamheten med hälso- och sjukvården eftersom det upplevs ge bättre synergifördelar. Första insatsverksamheten produceras i praktiken av räddningsverken och avtalsbrandkårer. 

Den prehospitala akutsjukvårdens profil har ändrats avsevärt på 2000-talet. Samtidigt som den prehospitala akutsjukvården har utvecklats från transport av sjuka till förmåga till omfattande bedömning av vårdbehovet och inledande av krävande vård på objektet, har utvecklingen inom behandlingen av befolkningens primärsjukdomar och trafiksäkerheten minskat behovet av traditionell brådskande prehospital akutsjukvård. Den klart största patientgruppen för den prehospitala akutsjukvården är en äldre person som söker hjälp för diffusa eller allmänna symptom och som inte klarar sig hemma. En växande patientgrupp är patienter som söker hjälp hos den prehospitala akutsjukvården på grund av mentala problem, och som det finns mycket begränsade möjligheter att hjälpa med den prehospitala akutsjukvårdens metoder. Tillsammans med dem som den prehospitala akutsjukvården tar hand om på grund av droger är mentala och drogproblem den näst vanligaste orsaken till hjälp som ges av den prehospitala akutsjukvården. 

Tabell 10. De vanligaste orsakerna till vård enligt THL:s register för den prehospitala akutsjukvården (Källa: THL Register för den prehospitala akutsjukvården) 

Den årliga ökningen av antalet uppdrag för den prehospitala akutsjukvården bedöms bero på att antalet äldre ökar och på utmaningarna med att få primärvårdstjänster. Å andra sidan finns det ingen betydande variation i antalet ambulansfärder som FPA ersatt under åren 2006–2023, utan ersättningar har betalats för cirka 450 000 - 500 000 färder per år och antalet mottagare har varit cirka 300 000. Enligt FPA:s statistik har däremot antalet återkallade transporter ökat, 2006 var de knappt 3000 och 2023 40 300. Den efterfrågan som riktas till den prehospitala akutsjukvården och jourerna kan i allt högre grad hanteras på så sätt att efter nödcentralens riskbedömning gör en yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården en ny bedömning av vårdbehovet, antingen per telefon eller hos patienten. För detta ändamål har det i samband med den prehospitala akutsjukvården eller som en del av välfärdsområdets andra jourtjänster inrättats mobila bedömningsenheter som består av en arbetstagare som är specialiserad på bedömning av vårdbehovet eller virtuella enheter som gör bedömningar på distans. En sådan integrerad modell, där en lämpligare bedömningstjänst styrs till patienten i stället för en ambulans, har tagits längst i Päijänne-Tavastland, där antalet uppdrag för den prehospitala akutsjukvården har vänt i en historisk och från det övriga landet avvikande nedgång. I en doktorsavhandling som publicerades 2022 har förnyad bedömning likaså konstaterats vara effektiv och trygg och patienterna är nöjda med tjänsten. https://oulurepo.oulu.fi/bitstream/handle/10024/37321/isbn978-952-62-3265-2.pdf Denna handlingsmodell minskar antalet icke-brådskande uppdrag för den prehospitala akutsjukvården med upp till 40 %. Vissa områden har också integrerat Jourhjälpen 116 117 i verksamheten. Kommunikation i samarbete med Nödcentralsverket och hänvisning av befolkningen till rätt kontaktkanal möjliggörs när Jourhjälpen 116 117 under 2024 utvidgas till att täcka även det sista välfärdsområdet, dvs. Lapplands välfärdsområde.  

När den äldre befolkningen växer antas antalet uppdrag för den prehospitala akutsjukvården fortsätta öka. För att dämpa ökningen bör välfärdsområdena göra betydande satsningar på att främja integrationen av jourtjänster och andra tjänster samt på nya verksamhetsmodeller, som tills vidare har testats mycket osammanhängande och här och där. Dessutom påverkas antalet uppdrag av Nödcentralsverkets gällande instruktioner om behandling av uppdrag. När den prehospitala akutsjukvårdens och jourernas informationshantering utvecklas till nationella system och nationell datainsamling kan bästa praxis följas, kamratutvecklas och förändras. Fungerande och pålitliga jourtjänster är en förutsättning för samhällets sociala kohesion, resiliens på organisations- och individnivå och upprätthållande av funktionsförmågan under undantagsförhållanden. 

2.2.9  Beredskap och förberedelser inom servicesystemet

Sjukhus- och jourverksamheten liksom nätet av sjukhus och jourer måste behålla sin funktionsförmåga och kunna reagera på olika undantagsförhållanden och störningssituationer på välfärdsområdes- och samarbetsområdesnivå, tillsammans med andra närliggande välfärdsområden och på nationell nivå. Ju mer utmanande och omfattande en situation som berör hälso- och sjukvården är, desto säkrare är det att sjukhusen och jourerna förutsätts fungera som en nationell helhet. Exempelvis under coronapandemin var det nödvändigt att få och upprätthålla en gemensam lägesbild av sjukhuskapacitetens och personalens tillräcklighet. Även patientbördan delades på nationell nivå mellan olika sjukhus, på grundval av den nationella lägesbilden. 

Särskilt i enlighet med erfarenheterna och lärdomarna från coronapandemin har upprättandet och upprätthållandet av lägesbilden för social- och hälsovårdens verksamhet och enhetliga grunder för beredskapsplaneringen utvecklats både i lagstiftningen och funktionellt. Enligt 50 § i lagen om ordnande av hälso- och sjukvård ska ett välfärdsområde i samråd med kommunerna inom sitt område och de andra välfärdsområdena i samarbetsområdet för social- och hälsovården genom beredskapsplaner och andra åtgärder i förväg skaffa sig beredskap inför störningssituationer och undantagsförhållanden. Med avseende på denna beredskap ska välfärdsområdet se till att tjänsternas kontinuitet säkerställs även när de skaffas hos privata tjänsteproducenter. Vidare ska enligt 51 § de välfärdsområden som är huvudmän för universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen styra beredskapsplaneringen för social- och hälsovården i sina samarbetsområden för social- och hälsovården i enlighet med enhetliga riksomfattande principer. De välfärdsområden som är huvudmän för universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen ska för att upprätta och upprätthålla en lägesbild för samarbetsområdet ha ett beredskapscenter för social- och hälsovården. Beredskapscentret för social- och hälsovården har till uppgift att inom sitt samarbetsområde sammanställa och upprätthålla en lägesbild av störningssituationen och servicesystemets prestationsförmåga. Social- och hälsovårdsministeriet utarbetar i samarbete med beredskapscentren en riksomfattande lägesbild för social- och hälsovården.  

I störningssituationer som rör två eller flera välfärdsområden eller HUS-sammanslutningen och ett eller flera välfärdsområden kan social- och hälsovårdsministeriet utse ett av dem eller HUS-sammanslutningen, när störningssituationen gäller den, att leda och samordna hanteringen av situationen inom social- och hälsovården. I särskilt betydande störningssituationer kan social- och hälsovårdsministeriet ta över ansvaret för ledningen och samordningen av social- och hälsovården. 

Välfärdsområdenas, Helsingfors stads och HUS-sammanslutningens jourer och sjukhus utgör även i undantagsförhållanden stommen i hälso- och sjukvården i Finland. Försvarsmaktens egen hälso- och sjukvård är begränsad till de hälsostationer som finns i samband med garnisoner och till prehospital akutsjukvård och ambulansverksamhet inom Försvarsmaktens fältmedicin. Exempelvis i samband med militära övningar kan det dessutom inrättas tillfälliga fältmedicinska enheter. I fråga om all annan hälso- och sjukvård, t.ex. jour och specialiserad sjukvård, stödjer sig Försvarsmakten på andra tjänsteproducenter, i praktiken den offentliga sjukvården som välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen ansvarar för. I Finland finns inte sådana från den övriga hälso- och sjukvården separat av Försvarsmakten ordnad hälso- och sjukvård/militärmedicinsk hälso- och sjukvård som i vissa andra länder (jfr. ”military medicine”, ”military hospital”). Under undantagsförhållanden måste sjukhusen kunna svara inte bara för tjänster för civilbefolkningen utan också för vård av militärpatienter från Försvarsmakten och allierade (NATO) och evakuering av de senare till allierade länder. 

Bestämmelser om delegationen för social- och hälsovården under undantagsförhållanden ingår i den lag (1554/2011) och förordning (484/2022) som gäller delegationen. Delegationens uppgift är att planera och förbereda skötseln av social- och hälsovården under undantagsförhållanden samt de med beredskapen under normala förhållanden förknippade ärenden och stödåtgärder vilkas ordnande under normala förhållanden utgör grunden för förberedelser inför undantagsförhållanden. I delegationen och dess sektioner ingår företrädare för de väsentliga ministerierna och dessutom för välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen. Delegationen och dess sektioner samarbetar med andra myndigheter, inklusive Försvarsmakten, vid beredskapsplaneringen.  

Delvis samtidigt med denna regeringsproposition har man berett regeringens proposition om ändring av lagen om ordnande av social- och hälsovård vad gäller bestämmelserna om beredskap inom social- och hälsovården. Man vill särskilt stärka beredskapen och förfarandena i störningssituationer som berör flera anordnare av social- och hälsovårdstjänster och där man behöver använda gemensamma resurser.  

Enligt 86 § i beredskapslagen (1552/2011) kan social- och hälsovårdsministeriet och inom sitt verksamhetsområde regionförvaltningsverket ålägga en verksamhetsenhet för social- och hälsovården att utvidga eller lägga om sin verksamhet, helt eller delvis flytta verksamheten från verksamhetsdistriktet eller verksamhetsorten till någon annan ort eller att ordna verksamhet också utanför sitt distrikt, samt placera personer i behov av vård eller omvårdnad i sin verksamhetsenhet oberoende av vad som har bestämts, föreskrivits eller avtalats, eller ställa en verksamhetsenhet eller en del av den till välfärdsområdets eller statliga myndigheters förfogande. Med stöd av 88 § i beredskapslagen kan man under undantagsförhållande avstå från att iaktta de längsta väntetiderna till icke-brådskande vård. 

Under undantagsförhållanden kan lägesbilden, sjukhusens arbetsfördelning samt innehållet i och kriterierna för hälso- och sjukvårdstjänster omdefinieras på ett sätt som situationen förutsätter och på ett sätt som avviker från normala förhållandena.  

2.3.1  Allmänt

De välfärdsområden som tog över ansvaret för att ordna social- och hälsovård i början av 2023 är sinsemellan mycket olika. Variationen i bl.a. folkmängd, områdets geografiska storlek, prevalens och invånartäthet är betydande. Likaså har de olika välfärdsområdena en varierande historia. En del av områdena har verkat som en integrerad samkommun av samma storlek som det nuvarande välfärdsområdet, medan ordnandet av social- och hälsovård i en del områden har varit uppdelat på tio fristående kommuner. 

Välfärdsområdenas tillhandahållande av tjänster varierar också för sjukhusens och jourernas del. Varje välfärdsområde har antingen ett universitetssjukhus eller ett centralsjukhus med undantag av Nyland, där HUS-sammanslutningen upprätthåller flera joursjukhus på olika orter. I Södra Savolax och Lapplands välfärdsområden sammanslogs två sjukvårdsdistrikt, så i deras område finns två tidigare centralsjukhus, i Södra Savolax i S:t Michel och Nyslott och i Lappland i Rovaniemi och Länsi-Pohja sjukhus i Kemi. I de välfärdsområden som upprätthåller ett universitetssjukhus i Finland finns också f.d. kretssjukhus, där man har upprätthållit samjour och operativ verksamhet med stöd av lagstadgad möjlighet. Systemet med sjukhus och jourenheter beskrivs mer ingående i avsnitt 2.1.2 och 2.1.3. 

I många välfärdsområden har det länge funnits bara en jourenhet i samband med centralsjukhuset som varit tillgänglig för befolkningen. Dessa välfärdsområden är Kajanaland, Mellersta Österbotten, Södra Österbotten, Norra Karelen, Södra Karelen och Satakunta. I dessa välfärdsområden är också den tunga operativa verksamheten och skötseln av förlossningar i sin helhet koncentrerade till ett sjukhus. En del av dessa välfärdsområden är geografiskt tämligen vidsträckta. 

Varje välfärdsområde hör till ett av de fem samarbetsområdena, som det föreskrivs om genom förordning av statsrådet så att de välfärdsområden och HUS-sammanslutningen som är huvudmän för ett universitetssjukhus hör till olika samarbetsområden. Enligt lagen ska de välfärdsområden där Åbo universitet, Uleåborgs universitet eller Tammerfors universitet eller hälsovetenskapliga fakulteten vid Östra Finlands universitet ligger vara huvudmän för ett universitetssjukhus. Dessutom ska HUS-sammanslutningen vara huvudman för ett universitetssjukhus. 

I det följande granskas välfärdsområdena och deras sjukhus enligt samarbetsområde. I beskrivningen läggs fokus uttryckligen på de sjukhus som tillhandahåller befolkningen brådskande vård. Välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen upprätthåller flertalet andra sjukhus av olika typ i sina områden. Dessa sjukhus har i varierande mån omfattande poliklinikverksamhet inom olika specialområden samt vårdavdelningar för bl.a. allmänmedicin, geriatri, rehabilitering eller något annat enskilt specialområde. I områdena finns dessutom separata psykiatriska sjukhus. Dessutom sjukhus har inte jour dygnet runt som är tillgänglig för befolkningen, trots att mottagningstiderna inte behöver vara begränsade till tjänstetid, utan mer omfattande. Dessa sjukhus beskrivs inte mer detaljerat här. 

De sjukhus och andra enheter med jour dygnet runt som beskrivs nedan presenteras på en karta i avsnitt 2.1.2. 

I avsnitt 2.2.5 har det påpekats att utgångspunkten i denna proposition är att varje välfärdsområde fortfarande ska ha ett universitetssjukhus eller centralsjukhus med jour dygnet runt inom flera specialområden. Det är motiverat att bedöma behov av att utveckla bestämmelserna om HUS-sammanslutningen separat på grund av det synnerligen omfattande befolkningsunderlaget. I följande avsnitt beskrivs de sjukhus och enheter mer ingående som det är nödvändigt att granska mer ingående särskilt med beaktande av detta. 

Södra Finlands samarbetsområde

Till Södra Finlands samarbetsområde hör HUS-sammanslutningen, Helsingfors stad, Östra Nylands välfärdsområde, Mellersta Nylands välfärdsområde, Västra Nylands välfärdsområde, Vanda och Kervo välfärdsområde, Södra Karelens välfärdsområde, Kymmenedalens välfärdsområde samt Päijänne-Tavastlands välfärdsområde. 

I Södra Finlands välfärdsområde är HUS-sammanslutningen huvudman för Helsingfors universitetscentralsjukhus, som har flera olika sjukhusenheter på olika orter i huvudstadsregionen. Dessutom har HUS-sammanslutningen sjukhus med samjour dygnet runt i Hyvinge, Lojo och Borgå. I Raseborg har dessutom upprätthållits jour dygnet runt inom primärvården med social- och hälsovårdsministeriets undantagstillstånd. Verksamheten vid Raseborgs sjukhus kommer att överföras till Västra Nylands välfärdsområde. Enligt områdets beslut finns det från och med den 2 september 2024 inte längre jour dygnet runt i Raseborg, utan jour ordnas klockan 8–20. Förlossningar sköts av Kvinnokliniken och Jorvs sjukhus och dessutom i Hyvinge och Lojo. Operativ verksamhet finns i huvudstadsregionen och dessutom i Hyvinge, Lojo och Borgå. 

Övriga sjukhus med samjour i samarbetsområdet är Södra Karelens, Päijänne-Tavastlands och Kymmenedalens (Kotka) centralsjukhus. Operativ verksamhet och förlossningar sköts vid alla centralsjukhus. Till skillnad från alla andra jourer dygnet runt i Finland med undantagstillstånd finns i Kouvola parallellt med jouren inom primärvården också sådan jour som tolkats som jour inom akutmedicinen och som är tillgänglig för befolkningen, då det vid andra jourenheter är fråga om jour på allmänläkarnivå. Vid Södra Karelens centralsjukhus sköts förlossningar med stöd av ministeriets gällande undantagstillstånd. 

Östra Finlands samarbetsområde

Till Östra Finlands samarbetsområde hör Norra Savolax välfärdsområde, Mellersta Finlands välfärdsområde, Södra Savolax välfärdsområde och Norra Karelens välfärdsområde. 

I Östra Finlands samarbetsområde ordnas samjour vid Kuopio universitetssjukhus samt Södra Savolax (S:t Michel) och Norra Karelens (Joensuu) centralsjukhus, Mellersta Finlands centralsjukhus, dvs. sjukhuset Nova, (Jyväskylä) samt Nyslotts sjukhus. Med social- och hälsovårdsministeriets undantagstillstånd verkar jourer dygnet runt inom primärvården i Idensalmi, Varkaus och Jämsä. Operativ verksamhet utförs och förlossningar sköts vid Kuopio universitetscentralsjukhus och områdets alla centralsjukhus, varav S:t Michels centralsjukhus sköter förlossningar med stöd av ministeriets gällande undantagstillstånd. 

Inre Finlands samarbetsområde

Till Inre Finlands samarbetsområde hör Birkalands välfärdsområde, Egentliga Tavastlands välfärdsområde och Södra Österbottens välfärdsområde. 

I Inre Finlands samarbetsområde ordnas samjour vid Tammerfors universitetssjukhus samt Södra Österbottens och Egentliga Tavastlands centralsjukhus. I Valkeakoski upphörde jouren nattetid den 1 juni 2024 och jour ordnas nu klockan 8–22. Den nattjour inom primärvården som tidigare ordnats i Forssa med undantagstillstånd upphörde den 1 januari 2024 och jouren överfördes till Egentliga Tavastlands centralsjukhus. I området utförs operativ verksamhet och sköts förlossningar vid Tammerfors universitetssjukhus och alla centralsjukhus i området och dessutom finns operativ verksamhet vid Valkeakoski sjukhus. 

Västra Finlands samarbetsområde

Till Västra Finlands samarbetsområde hör Egentliga Finlands välfärdsområde, Satakunta välfärdsområde och Österbottens välfärdsområde. 

I Västra Finlands samarbetsområde ordnas samjour vid Tammerfors universitetssjukhus, Satakunta centralsjukhus och Vasa centralsjukhus. Dessutom ordnas samjour vid Salo sjukhus. I Jakobstad verkar jour dygnet runt inom primärvården med undantagstillstånd. I området utförs operativ verksamhet och sköts förlossningar vid Åbo universitetscentralsjukhus och alla centralsjukhus och dessutom utförs operativ verksamhet vid Salo sjukhus. 

Norra Finlands samarbetsområde

Till Norra Finlands samarbetsområde hör Norra Österbottens välfärdsområde, Mellersta Österbottens välfärdsområde, Kajanalands välfärdsområde och Lapplands välfärdsområde. 

I Norra Finlands samarbetsområde ordnas samjour vid Uleåborgs universitetssjukhus och dessutom vid Lapplands, Kajanalands (Kajana) och Mellersta Österbottens (Karleby) centralsjukhus samt Länsi-Pohja sjukhus (Kemi) och Oulaskangas sjukhus (Oulainen). Jourer dygnet runt inom primärvården verkar med undantagstillstånd i Ivalo, Kuusamo och Brahestad. Norra Finlands välfärdsområde har beslutat att man inte längre anhåller om fortsatt undantagstillstånd för Brahestad när det gällande tillståndet går ut den 31 december 2024, utan jouren dygnet runt i Brahestad upphör då. Från ingången av 2025 är jouren i Brahestad öppen t.o.m. klockan 22. I området utförs operativ verksamhet vid universitetssjukhuset och alla ovannämnda centralsjukhus. Dessutom finns operativ verksamhet vid Länsi-Pohja sjukhus och Oulaskangas sjukhus. Förlossningar sköts vid Uleåborgs universitetssjukhus, Mellersta Österbottens centralsjukhus samt med stöd av gällande undantagstillstånd vid Lapplands, Länsi-Pohja och Kajanalands centralsjukhus. 

2.3.2  Bedömning av vissa sjukhus som har samjour och operativ verksamhet dygnet runt

2.3.3  Enheter inom primärvården och akutmedicinen som verkar dygnet runt med undantagstillstånd av social- och hälsovårdsministeriet

Enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen kan social- och hälsovårdsministeriet bevilja ett välfärdsområde tillstånd att ordna jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen, om tillgängligheten till tjänsterna och avstånden mellan jourmottagningarna förutsätter detta och de tjänster som befolkningen behöver inte kan säkerställas tillräckligt väl genom den prehospitala akutsjukvården. De senaste åren har jour dygnet runt inom primärvården verkat med undantagstillstånd av social- och hälsovårdsministeriet i Ivalo, Kuusamo, Brahestad, Idensalmi, Varkaus, Jakobstad, Jämsä, Raseborg och Kouvola.  

Social- och hälsovårdsministeriet bad att de välfärdsområden som upprätthåller jourer och sjukhus samt HUS-sammanslutningen skulle beskriva de olika jourenheternas verksamhet genom en förfrågan som genomfördes våren 2024. Enheternas serviceurval, resurstilldelning under jourtid och verksamhetsvolymer beskrivs nedan. Genom områdenas egna beslut har jouren dygnet runt upphört i Raseborg den 2 september 2024, och i sjukhuset ordnas jour fram till klockan 20. Norra Österbottens välfärdsområdesfullmäktige har fattat beslut om att jouren dygnet runt i Brahestad upphör vid ingången av 2025 och ersätts med en mottagning som är öppen till klockan 22. Mellersta Finlands välfärdsområde har sommaren 2024 ansökt om undantagstillstånd för Jämsä t.o.m. den 31 augusti 2025, varefter jouren dygnet runt överförs till sjukhuset Nova i Jyväskylä. Trots dessa regionala beslut presenteras i det följande även uppgifter om dessa enheter.  

Ivalo 

Vid jouren i Ivalo finns en jourhavande läkare och sjukskötare på vardagar kvällstid, på veckoslut och på natten. År 2023 var antalet besökare 9036, dvs. kalkylmässigt i medeltal 25 besök per dygn, närmare uppgifter om när under dygnet besöken infaller saknas. Det finns inga uppgifter om enhetens vårdavdelningskapacitet. År 2023 hyrdes läkararbetskraft för 0,27 miljoner euro. Avståndet från Ivalo till Rovaniemi är 289 km och restiden 3h 25 min. 

Kuusamo 

Vid jouren i Kuusamo finns 1-2 jourhavande läkare på vardagar kvällstid och på veckoslut, liksom på natten. Antalet sjukskötare är 4-7 på kvällen och 2 på natten. År 2023 var antalet besöker i medeltal (median) 85 per dygn, varav 24 på kvällen och 7 på natten (medelvärde 9). I enheten finns 35 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin och 6 avdelningsplatser inom psykiatri. Poliklinikverksamhet på deltid förekommer inom flera specialområden. Hyrd läkararbetskraft anlitas inte. Avståndet från Kuusamo till Uleåborg är 216 km och restiden 2h 34 min. 

Brahestad 

Vid jouren i Brahestad finns 1-2 jourhavande läkare på vardagar kvällstid och på veckoslut och en jourhavande läkare på natten. Antalet sjukskötare är 4 på kvällen och 2 på natten. År 2023 var antalet besökare i medeltal (median) 45 per dygn, varav 15 på kvällen och 6 på natten. I enheten finns 74 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin. Poliklinikverksamhet på deltid förekommer inom flera specialområden. År 2023 hyrdes läkararbetskraft för cirka 1,9 miljoner euro. Avståndet från Brahestad till Uleåborg är 76 km och restiden 1h 3 min. 

Idensalmi 

Vid jouren i Idensalmi finns en jourhavande läkare på vardagar kvällstid, på veckoslut och på natten. Antalet sjukskötare är 4 på kvällen och 2 på natten. År 2023 var antalet besökare i medeltal (median) 52 per dygn, varav 18 på kvällen (medelvärde 19) och 6 på natten (medelvärde 7). I enheten finns 26 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin, 30 inom kirurgi, 30 inom inremedicin och 18 inom psykiatri. Poliklinikverksamhet förekommer inom flera specialområden. År 2023 hyrdes ingen läkararbetskraft. Avståndet från Idensalmi till Kuopio är 84 km och restiden 1h samt från Idensalmi till Kajans 90 km, restid 1h 10 min. 

Varkaus 

Vid jouren i Varkaus finns en jourhavande läkare på vardagar kvällstid, på veckoslut och på natten. Antalet sjukskötare är 3 på kvällen och 2 på natten. År 2023 uppges antalet besökare ha varit 16 744, dvs. kalkylmässigt i medeltal 45 besök per dygn, närmare information om vilka tider på dygnet besöken förekommit saknas. I enheten finns 30 avdelningsplatser inom allmänmedicin och 25 inom inremedicin. Poliklinikverksamhet förekommer inom flera specialområden. År 2023 hyrdes läkararbetskraft för 10 000 euro. Avståndet från Varkaus till Kuopio är 76 km och restiden 55 min samt från Varkaus till S:t Michel 88 km och restiden 1h 1 min. 

Jämsä 

Vid jouren i Jämsä finns en jourhavande läkare på vardagar kvällstid, på veckoslut och på natten. Antalet sjukskötare är 3 på kvällen och 2 på natten. År 2023 var antalet besökare i medeltal (median) 35 per dygn, varav 10 på kvällen och 7 på natten. I enheten finns 49 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin och 22 inom kirurgi. Poliklinikverksamhet förekommer inom flera specialområden. År 2023 hyrdes läkararbetskraft för 1,45 miljoner euro. Avståndet från Jämsä till Jyväskylä är 57 km och restiden 45 min. 

Kouvola 

Vid jouren i Ratamokeskus i Kouvola finns 5-6 jourhavande läkare på vardagar kvällstid och på veckoslut och två jourhavande läkare på natten. Antalet sjukskötare är 10 på kvällen och 5 på natten. År 2023 vara antalet besökare i medeltal (median) 124 per dygn, varav 37 på kvällen och 13 på natten. I enheten finns 75 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin och 15 inom akutmedicin. Poliklinikverksamhet förekommer inom flera specialområden. År 2023 hyrdes läkararbetskraft för 5, miljoner euro. Avståndet från Kouvola till Kotka är 57 km och restiden 48 min samt från Kouvola till Lahtis 62 km och restiden 54 min. Av de nuvarande jourerna med undantagstillstånd är det endast Kouvola som har parallellt både jour inom primärvården och jour som tolkats som akutmedicin. 

Raseborg 

Vid jouren i Raseborg har det funnits en jourhavande läkare på vardagar kvällstid och på natten. Inga exakta uppgifter erhölls om hur sjukskötarna är fördelade under dygnet. År 2023 var antalet besökare i medeltal (median) 36 per dygn, varav 9 kvällstid (medelvärde 10) och 4 på natten. Poliklinikverksamhet förekommer inom flera specialområden. I enheten finns 25 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin och 8 inom psykiatri. Läkartjänsterna vid jouren inom primärvården dygnet runt vid sjukhuset i Raseborg har skaffats helt och hållet i form av köpta tjänster. Avståndet från Raseborg till Lojo är 50 km och restiden 46 min. I anslutning till HUS-sammanslutningens och Västra Nylands välfärdsområdes beslut ändras jouren dygnet runt i Raseborg fr.o.m. den 2 september 2024 till att vara öppen klockan 8–20. 

Jakobstad 

Vid jouren i Jakobstad finns 1–2 jourhavande läkare på vardagar på kvällstid och på veckoslut och en jourhavande läkare på natten. Antalet sjukskötare är 5–6 på kvällen och 2 på natten. År 2023 var antalet besökare i medeltal (median) 85 per dygn. Medianen för besöken kvälls- och nattetid är inte känd, medelvärdet på kvällen är 20 och på natten 8. I enheten finns 41 vårdavdelningsplatser inom allmänmedicin, 11 inom fysiatri och 6 inom geriatri. Poliklinikverksamhet förekommer inom flera specialområden. År 2023 hyrdes läkararbetskraft för 0,93 miljoner euro. Avståndet från Jakobstad till Vasa är 99 km och restiden 1h 15 min samt från Jakobstad till Karleby 36 km och restiden är 34 min. 

Tabell 11. Uppgifter om verksamheten vid enheter inom primärvården och akutmedicinen som verkar dygnet runt med undantagstillstånd. Källa: SHM:s förfrågan till välfärdsområdena våren 2024. 

Av tabellen ovan framgår att den absoluta merparten av besöken sker under tiden kl. 07-22 även i dessa enheter. På natten finns det i regel en läkare och dessutom behövligt antal sjukskötare i dessa enheter, med undantag för Kouvola. Under en stor del av jourskiftet är denna personal samt stödtjänsterna i beredskap, trots att det inte finns några patienter. Enheterna har motiverats med långa avstånd och tillgänglighet, tillgodoseende av patienternas språkliga rättigheter samt befolkningens känsla av grundläggande trygghet. Även de läkartjänster som behövs vid vårdavdelningarna i sjukhusen inom området har tillhandahållits av de jourhavande läkarna. Rätt många enheter utnyttjar hyrd läkararbetskraft. De senaste åren har social- och hälsovårdsministeriet beviljat alla undantagstillstånd som sökts.  

Bedömning 

I avsnitt 2.2.5 diskuteras hur upprätthållandet av separat jourberedskap nattetid som förutsätter fysisk närvaro för hälsoproblem på primärvårdsnivå inte medför någon betydande hälsonytta i förhållande till de resurser som binds (läkare, vårdpersonal, stödtjänster). Denna resurs skulle kunna användas bättre för att genomföra tjänster under tjänstetid samt inom ramen för förlängda öppettider under kvällar och på veckoslut samt nya verksamhetsmodeller, såsom mobila tjänster och tjänster som tillhandahålls i hemmet samt distanstjänster och digitala tjänster. 

Vid en granskning av de gällande bestämmelserna om jour dygnet runt inom primärvården och akutmedicinen är det skäl att beakta att den gällande lagstiftningen gör det möjligt att upprätthålla sådana jourer endast med undantagstillstånd. När undantagstillstånd beviljas är det alltså varje gång från om en ny fallspecifik bedömning – inte om ett permanent tillstånd som automatiskt förlängs. Det är inte heller fråga om en skyldighet att upprätthålla dylik jour, utom om en möjlighet. Det nuvarande riksomfattande journätet dygnet runt är alltså inte uppbyggt på så sätt de nuvarande enheterna som upprätthåller jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen utgör ett centralt element för att trygga jourverksamheten nattetid, utan det finns olika bakgrund och orsaker till att de nuvarande enheterna med jour dygnet runt upprätthålls. Trots att den hälsonytta som dessa jourer dygnet runt genererar inte är tillräckligt stor jämfört med de resurser som binds och alternativa verksamhetsmodeller, kan det finnas grunder för att göra det möjligt att upprätthålla dylika enheter när man granskar verksamheten som en helhet. Finland är geografiskt ett vidsträckt land, och särskilt avståndens betydelse måste bedömas. Dessutom kan stöd för tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna tala för upprätthållande av dylika enheter inom vissa områden. Dessutom måste man beakta att ändringarna måste vara hanterbara, särskilt om omfattande ändringar riktar sig mot hälso- och sjukvårdssystemet i ett enskilt område.  

I avsnitt 2.2.5. anförs åsikter enligt vilka begreppet jour inom akutmedicinen inte motsvarar den praktiska hälso- och sjukvårdsverksamheten eller att det separat från andra specialområden inte heller beskriver enhetens serviceurval tillräckligt. Därför är det motiverat att begreppet jour inom primärvården stryks i lagen och att det i lagen föreskrivs endast om möjlighet att ordna jour dygnet runt inom primärvården. Dessutom är det motiverat att i lagen vid vissa sjukhus som alternativ till jour dygnet runt inom primärvården möjliggöra sådan begränsad jour dygnet runt inom lämplig specialiserad sjukvård som är tillgänglig för befolkningen, för att dessa sjukhus verksamhet som en del av den regionala lösningen ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Detta motiveras mer ingående nedan i fråga om Länsi- Pohja och Nyslotts sjukhus. Det är alltså inte fråga om jour dygnet runt inom flera specialområden, utan det begreppet reserveras för central- och universitetssjukhusens jour och vissa av HUS-sammanslutningens sjukhus. 

För Ivalos och Kuusamos del kan synnerligen långa avstånd betraktas som grund för att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården. Från Ivalo är avståndet till Rovaniemi, dvs. närmaste jour dygnet runt, 289 km och restiden med bil 3 timmar och 25 minuter. Från Kuusamo till Uleåborg, dvs. närmaste jour dygnet runt, är avståndet 216 km och restiden med bil 2 timmar och 34 minuter. Dessa områden är också geografiskt vidsträckta.  

Vid behandlingen av regeringens proposition om en social- och hälsovårdsreform godkände riksdagen ett uttalande (RSv 111/2021 rd) enligt vilket riksdagen förutsätter att regeringen tryggar en tillräcklig standard på tjänsterna vid sjukhusen i Kemi och Nyslott och vid behov vidtar åtgärder för att garantera standarden. I regeringens proposition RP 319/2023 rd gick man igenom alternativa sätt att genomföra riksdagens uttalande om garanterande av en tillräcklig servicenivå vid sjukhusen i Kemi och Nyslott. Ett alternativ som framfördes var också att samjouren dygnet runt vid det ena av Lapplands och Södra Savolax välfärdsområdens sjukhus ändras till jour dygnet runt inom primärvården och akutmedicinen. Detta skulle trygga upprätthållandet av jour dygnet runt också i fortsättningen, om befolkningens servicebehov förutsätter jour av denna typ men inte förutsätter samjour inom fler än ett specialområde.  

Vid Länsi-Pohja sjukhus i Kemi och i Nyslott talar de långa avståndet och en helhetsbedömning av de nuvarande sjukhusens historia och service för möjlighet att upprätthålla dylik jour dygnet runt inom primärvården eller alternativt begränsad jour inom den specialiserade sjukvården. Från Kemi till Rovaniemi är det 118 km, restid 1 timme 29 minuter och till Uleåborg 107 km, restid 1 timme och 18 minuter samt från Nyslott till S:t Michel 104 km, restid 1 timme 26 minuter. Vid Länsi-Pohja och Nyslotts sjukhus har det funnits ett tämligen mångsidigt serviceurval och operativ verksamhet som motsvarat ett centralsjukhus. En ändring av sjukhusens roll och serviceurval kräver planering och genomförande av välfärdsområdena så att de kan svara på befolkningens servicebehov på ett kontrollerat sätt. I dessa områden finns det också ett stort antal turister och säsongboende. Jämfört med andra enheter där det i fortsättningen är motiverat att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården har Länsi-Pohja och Nyslotts sjukhus omfattande poliklinik- och vårdavdelningsverksamhet dagtid inom flera specialområden. Vid dessa sjukhus är det därmed motiverat att möjliggöra begränsad jour dygnet runt inom den specialiserade sjukvården som stödjer verksamheten vid sjukhuset och dessa vårdavdelningar inom den specialiserade sjukvården och vårdkedjorna i området, men som ändå inte är jour dygnet runt inom flera specialområden. Dessa omständigheter talar för att göra det möjligt att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården, alternativt begränsad jour dygnet runt inom den specialiserade sjukvården vid dessa sjukhus, trots att jouren inom olika specialområden i övrigt flyttas till Rovaniemi och S:t Michel.  

Motiveringen till att upprätthålla jouren dygnet runt inom primärvården i Kouvola är särskilt stadens stora folkmängd, knappt 80 000 personer. Antalet är större än t.ex. i de mindre välfärdsområdena. Jourverksamheten i Kymmenedalen har fungerat tvåpoligt mellan Kouvola och Kotka, där centralsjukhuset finns, och området har utvecklat arbetsfördelningen mellan enheterna. Antalet besök nattetid på jouren i Kouvola är större än vid andra nuvarande jourenheter inom primärvården. Kritiken mot det separata begreppet jour inom akutmedicinen och motiveringen till att slopa begreppet förklaras i avsnitt 2.2.5. Kymmenedalens välfärdsområde borde dock ändras verksamhetsmodellen och arbetsfördelningen mellan Ratamokeskus i Kouvola och Kotka centralsjukhus så att jouren nattetid i fortsättningen är på allmänläkarnivå.  

I Jakobstad inom Österbottens välfärdsområde och i Raseborg inom HUS-sammanslutningens område är över hälften av invånarna svenskspråkiga. Möjlighet att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården i Jakobstad och Raseborg stödjer tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna, eftersom det kan antas att man på dessa orter kan se till att jourtjänster fås på svenska. 

Välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen har många olika sjukhus, av vilka i första hand sådana som har jour dygnet runt behandlas i denna regeringsproposition. Dessutom finns det flera andra sjukhus för t.ex. allmänmedicin, rehabilitering, geriatri och psykiatri som inte beskrivs desto närmare och det har inte heller föreskrivits om dem separat förut. Den läkarjour som dessa sjukhus behöver dygnet runt är beroende av de patienter som vårdas och av de tjänster och stödtjänster som deras patientsäkra vård förutsätter. Läkarjour för patienter som är intagna på sjukhus har genomförts i form av fysisk närvaro, beredskapsjour eller distanskonsultation. Det lönar sig inte att föreskriva alltför begränsande eller detaljerat om den läkarjour som patienterna på sjukhusens vårdavdelningar behöver eller om dess former, så att välfärdsområdena, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen kan besluta om den mest ändamålsenliga verksamhetsmodellen för respektive sjukhus och utnyttja kapaciteten inom hela sitt område. 

4.2.1  Ekonomiska konsekvenser

Det har visat sig vara mycket utmanande att bedöma propositionens konsekvenser. I en multivariat situation är det mycket svårt att bedöma enskilda kausalitetsförhållanden eller förhållanden mellan åtgärd och verkan. I omvärlden finns många olika faktorer som avsevärt påverkar helheten och som förändras kontinuerligt såväl regionalt som tidsmässigt. Till dem hör bl.a. vårdskulden och tillgången på personal och å andra sidan också t.ex. svårförutsägbara förändringar i befolkningens beteende. Det svåra läget inom den offentliga finanserna och välfärdsområdenas hotande underskott har tvingat områdena att fortlöpande utveckla verksamheten och ekonomin samt servicestrukturen och servicenätet och att genomföra sina förändringsprogram. De senaste månaderna har områdena fattat viktiga beslut som i hög grad påverkat även beredningen av denna regeringsproposition och t.ex. uppdateringen av kalkylerna. I konsekvensbedömningen har strävan varit att stödja sig på ett så aktuellt kunskapsunderlag som möjligt, dock så att uppgifterna om de olika områdena och analyserna ska vara jämförbara. Ur de nationella registren över verksamhet och ekonomi har det gått att få ett kunskapsunderlag för hela Finland som lämpar sig någorlunda för jämförelserna. Trots att ett enskilt område kan ha noggrannare uppgifter i sitt eget kunskapsunderlag, är det inte motiverat eller möjligt att till alla delar utnyttja dem för beredningen av regeringens proposition just på grund av bristande jämförbarhet. 

I de föreslagna ändringarna handlar det för alla sjukhus och jourers del om en enhetsspecifik helhetsbedömning som gjorts vid social- och hälsovårdsvårdsministeriet och där man har beaktat bl.a. avstånd, verksamhetsvolymer och antal besök, sjukhusets och verksamhetsenhetens verksamhetsprofil, serviceurvalet vid andra sjukhus i närområdet, tillgången till personal och specialkompetens och personalens och specialkompetensens tillräcklighet, mängden hyrd arbetskraft som anlitats, patientsäkerheten samt tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna. Målet har varit att skapa och trygga en nationell helhet där de mest krävande funktionerna som förutsätter mest ekonomiska och personalresurser har koncentrerats till central- och universitetssjukhusen. 

De lagändringar som föreslås i propositionen har i första hand konsekvenser för välfärdsområdesekonomin, och de direkta konsekvenserna riktar sig därmed till den offentliga ekonomin och statens finansiering för välfärdsområdena. Propositionen har ekonomiska konsekvenser även för sjukförsäkringssystemets ersättningsutgifter och för hushållen. De ekonomiska konsekvenserna har bedömts separat i fråga om sparpotentialen inom primärvården och inom den specialiserade sjukvården. Dessutom har man bedömt kostnadseffekterna för den prehospitala akutsjukvården och kundavgifterna inom social- och hälsovården samt konsekvenserna för statens finansiering enligt välfärdsområde. 

Vid bedömningen av de ekonomiska konsekvenserna beaktades de bedömningar som gjordes av den arbetsgrupp för att utreda sjukhusen som gjorde förberedande arbete hösten 2023. Enligt bedömningarna kan kostnadsökningen dämpas genom att ändras sjukhus- och journätverket. Expertgruppen bedömde att orsakerna till detta är bl.a. följande: (i) Genom att justera antalet jourringar inom olika specialområden så att de motsvarar behovet kan man minska överlappande funktioner och förbättra effektiviteten på nationell nivå. (ii) Behovet av hyrd arbetskraft minskar. (iii) Det totala antalet anställda som behövs inom sjukhus- och servicenätverket minskar och optimeringen av personalens arbete dagtid förbättras. (iv) Behovet av personalresurser för de stödtjänster som krävs inom jourverksamheten (bl.a. röntgen, laboratorietjänster) minskar. (v) Användningsgraden för lokaler och utrustning ökar och det behövliga antalet anordningar minskar. (vi) Vårdindikationerna blir enhetliga och bästa praxis kan införas snabbare. Nationellt sett finns det fortfarande stora regionala skillnader när det gäller vad som behandlas och i vilken grad och dessa kan inte förklaras med befolkningsstrukturen eller behovsgrunden. (vii) Med beaktande av det som beskrivs ovan fastställdes att för att undvika överlappande kostnader måste den överlåtande och den mottagande enheten anpassa och omprofilera sin egen verksamhet. Sparpotentialen påverkas dessutom av hur det mottagande sjukhusets kapacitetssituation och kostnaderna för att utöka kapaciteten samt å andra sidan av hur mycket tillgången till tjänster har ökat användningen av tjänster. 

Under den fortsatta beredningen av bedömningen av de ekonomiska konsekvenserna 2024 identifierades särskilt inom jourtjänsterna faktorer som ligger bakom en realisering av sparpotentialen. Omständigheter som avsevärt påverkar kostnaderna är användning av personal, beredskap och hyrd arbetskraft, effektivisering av verksamhetsenheternas verksamhet, möjligheter att omfördela arbetskraften och allokering av resurserna till verksamhet dag- och kvällstid. Som indirekta konsekvenser av lagförslaget identifierades dessutom sparpotential till följd av mer omfattande användning av tekniska möjligheter (t.ex. verksamhet som produceras på distans), centralisering av upphandlingar samt bättre patienthänvisning så att kommuninvånarnas vårdbehov i första hand tillgodoses på andra sätt än genom jourtjänster nattetid.  

Material som använts för att beräkna de ekonomiska konsekvenserna är särskilt uppgifter i Institutet för hälsa och välfärds (THL) (i) Hilmo = Vårdanmälningssystemet (Terveyshilmo/specialiserad sjukvård och Avohilmo/primärvård) och (ii) sjukhusens s.k. produktivitetsrapport samt (iii) välfärdsområdenas och välfärdssammanslutningarnas ekonomirapportering AURA. I kalkylerna har dessutom utnyttjats Folkpensionsanstaltens statistik över ersatta ambulanstransporter. I kalkylerna har också utnyttjats välfärdsområdenas statistik över antalet kundbesök inom hälso- och sjukvården och besökens fördelning över olika tider på dygnet samt svaren som gäller antalet i patienter i de förfrågningar som riktades till områdena. I kalkylerna har använts de senaste fastställda områdesvisa kostnadsuppgifterna om den offentliga hälso- och sjukvården, som är från 2022. Det har dock inte gått att plocka uppgifter för kalkylerna för denna lagändring direkt ur något material, utan definitionerna har preciserats, uppgifter har sammanställts och det har gjorts gallringar i fråga om alla uppgifter. 

4.2.2  Konsekvenser för verksamheten i välfärdsområdena

4.2.3  Konsekvenser för andra myndigheter

4.2.4  Konsekvenser för människor och samhälle

4.2.4.1  Allmänt om konsekvenserna för befolkning, patienter och kunder

Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna tillförsäkra var och en tillräckliga socialtjänster samt hälsovårds- och sjukvårdstjänster och främja befolkningens hälsa. Brådskande vård hör dessutom till vars och ens rätt till oundgänglig omsorg enligt 19 § 1 mom. i grundlagen. Enligt 7 § 1 mom. i grundlagen har alla rätt till liv och till personlig frihet, integritet och trygghet. En akut skada eller sjukdom kan hota hälsan på så sätt att det är nödvändigt att söka sig till jourhjälp dygnet runt. Den offentliga hälso- och sjukvården i Finland ombesörjer jourverksamhet dygnet runt.  

Centralt med avseende på propositionens konsekvenser för de grundläggande fri- och rättigheterna samt de mänskliga rättigheterna är att analysera hur propositionen påverkar rättigheterna till hälsa. I artikel 12 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter erkänns rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa, och beståndsdelar som ingår i den rätten är enligt kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter tillgång (availability), tillgänglighet (accessibility), godtagbarhet (acceptability) och kvalitet (quality) (se också avsnitt 12 Förhållande till grundlagen samt lagstiftningsordning). Propositionen har också kontaktyta till de språkliga rättigheterna som tryggas i 17 § i grundlagen samt till den regionala självstyrelsen enligt 121 § i grundlagen.  

Propositionen bedöms ha både positiva och negativa konsekvenser för befolkningen och patienterna. Syftet med centraliseringen av jourer och operativ verksamhet dygnet runt är att trygga tillgången på tjänster och deras kvalitet och genomslag samt patientsäkerheten, när personal och mångsidig kompetens har säkerställts och vården är likvärdig. Propositionens syfte är att reagera på befolkningsförändringar och tillgången på personal på längre sikt. Å andra sidan försämras tillgängligheten och växer avstånden för en del av befolkningen, vilket kan förutsätta transportarrangemang och orsaka kostnader samt förutsätta åtgärder för att trygga patientsäkerheten. Jour dygnet runt stödjer också befolkningen känsla av grundläggande trygghet, varför ändringar kan inge oro. Att vissa operationer och åtgärder utförs även på andra ställen än sjukhus som har jour dygnet runt och att det blir möjligt att anskaffa dem kan förbättra tillgången och förkorta vårdköerna. 

Propositionen syfte är genom att centralisera enheterna med jour dygnet runt och den tunga operativa verksamheten garantera en högklassig och patientsäker jourvård och operativ vård för hela befolkningen som bygger på omfattande kompetens samt tryggade och tillräckliga resurser. I de centraliserade och större sjukhus med jour dygnet runt som avses i propositionen ska det finnas tillgång till mångsidig kompetens och tjänster inom flera specialområden. Samtidigt minskar variationen i verksamheten och det blir lättare att standardisera behandlingarna och det finns också mera säkert kompetens för även exceptionella situationer. Patienterna får i större utsträckning likadan och likvärdig vård oberoende av bostadsort.  

Ur befolkningens synvinkel framhävs kompetensen och kvaliteten i fråga om krävande specialiserade sjukvårdstjänster som behövs sällan i livet, trots att tillgängligheten delvis försämras. I dessa situationer är det i allmänhet viktigt att säkerställa tillgången på tjänster och kompetenta yrkesutbildade personer och team inom sjukhusens väggar. Trots att vissa specialiserade sjukvårdstjänster och jourtjänster centraliseras, bör utgångspunkten vara att vård- och servicestigarna är kundorienterade och sömlösa – även över välfärdsområdes- och samarbetsområdesgränserna. Detta gäller social- och hälsovårdstjänster före besök hos centraliserade tjänster samt eftervård och samordning av tjänsterna med bl.a. socialservicen. 

För en del av medborgarna medför propositionen att avståndet mellan bostads- eller vistelseorten och jouren dygnet runt förlängs. Avståndet till en jourenhet eller ett sjukhus med operativ verksamhet har i nuläget varierat på olika håll i landet beroende på personens bostadsort. Propositionen kommer inte att korrigera dessa skillnader. Avståndet till nattjourer inom primärvården förlängs i Idensalmi, Jämsä, Brahestad och Varkaus jämte närliggande områden och för en del av patienterna i Kouvola jämte närliggande områden samt till jour dygnet runt inom flera specialområden i Kemi, Oulainen, Salo och Nyslott jämte närliggande områden. När bedömningen avser avståndet från just dessa orter till närmaste enhet med jour dygnet runt gör förslagen i propositionen att resvägen förlängs med cirka 50–100 kilometer. Naturligtvis bor inte alla som anlitar dessa jourenheters tjänster på de angivna orterna, utan det finns skillnader i resvägens längd och den kan alltså vara längre än såhär. 

Följande bilder beskriver jourtjänsternas tillgänglighet i form av restid från befolkningens boendeort till följd av lagförslagen. I avsnitt 2.1.2 beskrivs de nuvarande jourenheternas tillgänglighet. 

Bild 7. Orter där jour dygnet runt inom flera specialområden kan upprätthållas med stöd av 50 § 3–5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen samt de av HUS-sammanslutningens enheter där det upprätthålls jour dygnet runt inom flera specialområden.  

Bild 8. Alla orter där jour dygnet runt får upprätthållas med stöd av 50 § i hälso- och sjukvårdslagen och där HUS-sammanslutningen upprätthåller jour dygnet runt (Raseborg är med). 

Sett till hela Finland minskar som effekt av propositionen den andel av befolkningen som har en restid på 0–20 minuter till jour dygnet runt med 2–3 procentenheter, den andel som har en restid på 20–40 minuter med 3–4 procentenheter samt den andel som har en restid på 40–60 miner med 2–3 procentenheter jämfört med nuläget enligt avsnitt 2.1.2. Jour dygnet runt inom flera specialområden nås i fortsättningen inom en timme av cirka 92 procent av befolkningen (för närvarande 95 %) och inom en och en halv timme även i fortsättningen av cirka 99 procent av befolkningen. Propositionens konsekvenser fördelar sig dock ojämnt inom befolkningen beroende på var befolkningen bor och annars rör sig, och för en del av befolkningen förlängs restiden klart från hemadressen. Det är dock möjligt att i brådskande situationer kan den prehospitala sjukvården, en läkarambulans eller läkarhelikopter nå jouren snabbare.  

Inom området för fyra sjukhus (Länsi-Pohja, Oulaskangas, Salo och Nyslott) medför propositionen att resvägen förlängs med cirka 50–100 kilometer till den närmaste jouren dygnet runt inom flera specialområden och till ett sjukhus som upprätthåller tyngre operativ verksamhet. När jouren dygnet runt inom primärvården upphör förlängs resan till nämaste joursjukhus med cirka 60–90 kilometer i fråga om fyra sjukhus (Jämsä, Brahestad, Varkaus, Idensalmi. Även dessa siffror baserar sig på avståndet från den ort där jouren dygnet runt upphör till närmaste enhet som även i fortsättningen har jour dygnet runt. Restiden förlängs också för invånare i jourenhetens närliggande områden så att förändringen i restid är beroende av var patienten bor i området eller varifrån han eller hon annars söker sig till vård, och kan alltså vara längre än vad som beskrivs. När man jämför ställningen för dem som bor i olika områden bör det å andra sidan påpekas att redan nu (se avsnitt 2.1.2) har ungefär en tredjedel av befolkningen enligt bostadsorten över 20 minuter till närmste jourenhet, ungefär 10 procent har över 40 minuter till någon jour dygnet runt och cirka 15 procent har över 40 minuter till jour dygnet runt inom flera specialområden. 

För dem som söker sig till icke-brådskande operativ vård inverkar inte den längre restiden på patientsäkerheten, eftersom restiden inte kan antas medföra att väntetiden från operationsbeslutet till operationstidpunkten ökar väsentligt. Restiden, transportarrangemangen och reskostnaderna kan öka i dessa situationer, men ökningen bedöms inte bli oskälig. När det blir friare att anskaffa dagkirurgiska operationer och utföra vissa åtgärder kan tjänsterna också tillhandahållas kunderna närmare än nu.  

När det gäller skötseln av förlossningar har propositionen konsekvenser för invånarna i området för Länsi-Pohja sjukhus senast från ingången av 2026, eftersom skötseln av förlossningar med stöd av social- och hälsovårdsministeriets undantagstillstånd upphör senast då. I fortsättningar ska förlossningar från detta område i regel skötas vid Lapplands centralsjukhus eller Uleåborgs universitetssjukhus. Resan från Kemi förlängs med cirka 100–120 kilometer. Propositionens konsekvenser för förlossningar behandlas separat i avsnitt 4.2.2.3.  

I samband med granskningen av Finlands sjunde periodiska rapport (30.3.2021) konstaterade kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter att man är oroad för det inte finns tillgång till primärvårdstjänster som är tillgängliga i hela landet. Kommittén rekommenderade att finska staten skulle granska social- och hälsovårdsreformens konsekvenser för social- och hälsovårdstjänsternas tillgänglighet, likvärdig tillgång på tjänster till skäligt pris i landets alla delar med hänsyn till bl.a. de regionala särdragen. (Concluding observations on the 7th periodic report of Finland: Committee on Economic, Social and Cultural Rights, punkterna 41–43.) 

Strävan med denna proposition är att göra det möjligt att förskjuta tyngdpunkten från jour dygnet runt och specialiserade sjukvårdstjänster så att befolkningen får bättre basservice under tjänstetid samt under kvällar och på veckoslut. Social- och hälsovårdstjänster på basnivå spelar en betydande roll för både icke-brådskande och brådskande tjänster. Brådskande mottagningar inom primärvården under kvällar och på veckoslut förbättrar tillgången på tjänster och betjänar befolkningen. På så sätt kan sannolikt antalet personer som söker sig till oändamålsenlig jourvård och vård nattetid minska, när man får och upplever att man får vård under en mer förnuftig tid. I propositionen föreslås att det redan lagstadgade kravet att ordna brådskande mottagning inom primärvården under kvällar och på veckoslut dagtid preciseras. Å andra sidan har välfärdsområdena för att täcka sina underskott glesat ut sitt servicenät inom primärvården, vilket kan ha konsekvenser för de faktiska möjligheterna att utvidga dessa tjänster.  

Statsminister Petteri Orpos regering har till riksdagen överlämnat en proposition där det föreslås att den tidigare längsta väntetiden på tre månader, dvs. vårdgarantin, för att få icke-brådskande vård inom primärvårdens öppna sjukvård återförs i fråga om personer som fyllt 23 år. I den gällande lagen är vårdgarantin 14 dygn, om patienten söker vård på grund av insjuknande, skada, förvärring av en kronisk sjukdom, symtomdebut eller nedsättning av funktionsförmågan och det är fråga om vård inom området allmänmedicin (regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagar om ändring av 51 a och 51 b § i hälso- och sjukvårdslagen och 10 a och 10 b § i lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande, RP 134/2024 rd). Den förlängda vårdgarantin inom primärvården kan inverka så att anlitandet av jourtjänster ökar, med tyngdpunkt på de befolkningsgrupper som anlitar offentliga hälso- och sjukvårdstjänster (särskilt de som står utanför arbetskraften och därmed företagshälsovården, såsom arbetslösa och äldre). I propositionen om förlängning av vårdgarantin konstateras att man kan inte utesluta risken för att väntetiderna för att få vård förlängs avsevärt till följd av att finansieringen minskar, vilket föranleder bland annat onödig efterfrågan, belastning av jourerna och ett ökat behov av specialiserad sjukvård (RP 134/2024 rd, s. 78). Därmed kan förlängningen av vårdgarantin inom primärvården ha en negativ inverkan på uppnåendet av målen för denna proposition. Samtidigt höjs även kundavgifterna för jourtjänster (se avsnitt 4.2.1.4). Avgifterna är högre inom den specialiserade sjukvården (inklusive sjukhusens jourtjänster) än på basnivå, och höjningens procentsats är också större. Avgifterna för specialiserad sjukvård betungar sålunda kunden mera och avgiftshöjningarna har antagits kunna påverka hur människorna söker sig till vård. 

Hälso- och sjukvårdstjänsternas geografiska tillgänglighet är en av de mest centrala dimensionerna som påverkar hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och utnyttjandet av hälso- och sjukvård samt befolkningens hälsa. I en finländsk undersökning har man analyserat primärvårdstjänsternas tillgänglighet. Aalto, Ilmarinen, Muuri, Ikonen: Sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus ja asiakaskokemukset (ung. Tillgången till social- och hälsovårdstjänster samt kundupplevelser). I verket Karvonen, Kestilä, Saikkonen (red.) Suomalaisten hyvinvointi 2022 (ung. Finländarnas välmående 2022). https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-996-2 Resultaten visade att befolkningen i Finland har god tillgång till primärvård, men vissa befolkningsgrupper kan stöta på utmaningar när det gäller tjänsternas tillgänglighet, såsom hushåll i glesbygden som saknar bil och tonåringar som tar sig till hälso- och sjukvårdstjänster på egen hand. Det finns regionala skillnader i tillgängligheten särskilt på landsbygden. Färre enheter som tillhandahåller tjänster kan påverka tjänsternas tillgänglighet för dessa befolkningsgrupper. Eventuella trafikolägenheter kan orsaka eller förstärka social förfördelning samt hälsoskillnaderna. Enligt undersökningar rapporterar de som bor i tätbebyggda kommuner och på landsbygden redan nu oftare än stadsbor att öppettiderna och besvärliga resor försvårat tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster. De åtgärder inom den primärvården som beskrivits i föregående stycke kan förhindra denna utveckling.  

Centraliseringen av jouren dygnet runt och tyngre kirurgisk verksamhet påverkar också patienternas anhöriga. När de ledsagar eller besöker en patient kan restiden och resekostnaderna öka för en del av de anhöriga eller andra närstående. Dock är situationen redan nu motsvarande för en del anhöriga och andra närstående. Välfärdsområdena har möjlighet att ordna bl.a. patienthotellinkvartering vid behov. Tillgänglighet och tillgång måste då beaktas på olika sätt i fråga om personer med funktionsnedsättning. När de dagkirurgiska åtgärderna utvidgas till flera enheter kan det för en del personer som ledsagar patienter å andra sidan förkorta restiden och minska kostnaderna.  

Med tanke på tillgängligheten är det av särskild betydelse att det förblir möjligt att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården i Ivalo och Kuusamo genom välfärdsområdets beslut. 

Social- och hälsovårdsministeriet har bedömt de sammantagna konsekvenserna, även med avseende på de grundläggande och mänskliga rättigheterna, av de lagändringar som gäller den sociala tryggheten samt social- och hälsovårdstjänsterna och som föredras som budgetlagspropositioner i samband med statens budgetproposition för 2025. Även denna regeringsproposition behandlas i den promemoria som gäller de sammantagna konsekvenserna för tillgodoseende av de grundläggande och mänskliga rättigheterna för olika grupper av människor av de ändringar i lagstiftningen om utkomstskydd samt social- och hälsovårdstjänster som genomförs 2024 ja 2025. Bedömningen publicerades samtidigt som budgetlagarna överlämnades den 23 september 2024 och den kan användas som komplement till konsekvensbedömningarna i regeringens propositioner under riksdagsbehandlingen. https://stm.fi/sv/-/bedomning-av-de-sammantagna-konsekvenserna-av-andringarna-i-den-sociala-tryggheten-har-fardigstallts  

4.2.5  Konsekvenser för den regionala självstyrelsen

Välfärdsområdenas självstyrande ställning behandlas i avsnitt 12 i propositionen, Förhållande till grundlagen samt lagstiftningsordning. 

Även den gällande lagen innehåller relativt detaljerade bestämmelser om jour samt arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården och begränsar således delvis välfärdsområdenas egna beslutsfattande. 

De föreslagna bestämmelser som gäller samjour dygnet runt inom flera specialområden minskar i någon mån välfärdsområdenas möjligheter att fatta beslut om nätverket av jour dygnet runt. Även i den gällande lagen föreskrivs det tämligen detaljerat om ordnandet av sådan jour. Endast vissa välfärdsområden som anges separat i lagen kan ha flera sådana jourenheter än en. I de välfärdsområden där det finns ett universitetssjukhus kan inte längre upprätthållas eller inrättas flera enheter med jour dygnet runt än en, liksom inte heller i Lapplands eller Södra Savolax välfärdsområde. HUS-sammanslutningen ska fortfarande få upprätthålla ett nätverk av jour dygnet runt inom flera specialområden enligt sitt eget beslut. 

Det bör dock påpekas att även enligt den gällande lagen är upprätthållandet av en sådan enhet inte bara ett visst välfärdsområdes eget beslut, utan det ska avtalas om saken i samarbetsområdets samarbetsavtal (tidigare avtal om ordnande av specialiserad sjukvård). Även ingående av ett samarbetsavtal är emellertid regional självstyrelse, eftersom respektive välfärdsområdes välfärdsområdesfullmäktige godkänner avtalet. I propositionen har det förts fram att den styrande inverkan av de avtal om ordnande av specialiserad sjukvård som föregick samarbetsavtalen har kunnat vara svag. Med tanke på verkställandet av propositionen finns det en risk för att samarbetsavtalet som instrument inte styr fattandet av beslut enligt propositionens målsättningar tillräckligt.  

När det gäller upprätthållande av jour dygnet runt inom primärvården och för Kemis och Nyslotts del alternativt begränsad jour dygnet runt inom den specialiserade sjukvården ökar propositionen i någon mån den regionala självstyrelsen i den mening att social- och hälsovårdsministeriets tillstånd inte längre behövs för att ordna sådan jour, utan man kan avtala om saken i samarbetsavtalet genom regionalt beslutsfattande. I det regionala beslutsfattandet bör man överväga behovet av att upprätthålla enheten t.ex. med avseende på befolkningens servicebehov, personalresurserna och utnyttjandet av prehospital akutsjukvård. Detta gäller dock endast de välfärdsområden där det enligt propositionen i princip skulle vara möjligt att upprätthålla sådan jour, och det ska också föreskrivas om orterna genom lag. Propositionen fråntar andra välfärdsområden än de som nämns i lagen möjlighet att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården. För upprätthållandet av dylik jour dygnet runt inom primärvården behövs även för närvarande social- och hälsovårdsministeriets tillstånd, som social- och hälsovårdsministeriet inom ramen för sina befogenheter också kan förvägra. Välfärdsområdena har alltså inte heller hittills haft möjlighet att självständigt besluta eller i samarbetsavtalet komma överens om att upprätthålla jour dygnet runt inom primärvården eller akutmedicinen. 

4.2.6  Miljökonsekvenser

Miljörelaterade ofördelaktiga konsekvenser bedöms uppstå i första hand genom att avstånden växer. Avståndet till enheter som har jour dygnet runt eller sköter förlossningar ökar i vissa delar av Finland. I praktiken ökar avstånden maximalt med cirka 100 kilometer. Dessutom kan styrningen av olika patientgrupper till olika sjukhus ändras. Detta kan i någon mån bidra till att antalet uppdrag som gäller överflyttningar inom den prehospitala akutsjukvården eller mellan sjukhus och andra enheter ökar och till att resorna blir längre. Å andra sidan kan det följa positiva miljökonsekvenser av att man kan öka utnyttjandegraden hos sjukhusens fasta lokalkapacitet och utrustning i anslutning därtill. 

5.2.1  Allmänt

När det gäller den offentliga hälso- och sjukvården har den senaste tidens utvecklingstrend i de nordiska länderna varit att den allra mest specialiserade vården centraliseras. Genom centraliseringen har man eftersträvat bättre vårdkvalitet och patientsäkerhet samt en förnuftigare användning av resurserna. Till följd av centraliseringen har antalet sjukhus och joursjukhus minst, allra kraftigast i Danmark. Å andra sidan finns det skillnader jämfört med Finland, särskilt i sätten att ordna primärvården. Trots att ansvaret för att ordna offentlig hälso- och sjukvård vilar på regionala myndigheter, styr staten ordnandet av högspecialiserade vården. 

5.2.2  Sverige

I Sverige är ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvården fördelat på tre olika nivåer: nationell, regional och kommunal nivå. I Sverige vilar huvudansvaret för ordnandet, genomförandet och finansieringen av den offentliga hälso- och sjukvården på 21 regioner, som också har beskattningsrätt. Bestämmelser om ansvarsfördelningen ingår i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30). Regionerna upprätthåller bl.a. vårdcentraler, akutmottagningar samt ombesörjer mödra- och barnhälsovården. Hälso- och sjukvårdstjänsterna ordnas och genomförs på olika sätt i olika regioner. Trots att ordnandet av tjänster varierar i regionerna, är särskilt de specialiserade sjukvårdstjänsterna centraliserade på såväl regional som nationell nivå i Sverige. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/meddelandeblad/2020-12-7130.pdf Meddelandeblad - Kommunal hälso- och sjukvård Nr 9/2020. https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/styrning-och-arbetsfordelning/regioner-och-kommuner/ 

De strukturella reformerna av den specialiserade sjukvården har de senaste årtiondena fokuserat på att bl.a. stärka den öppna vården och vården dagtid, centralisera den högspecialiserade vården samt differentiera akutvården och den elektiva vården. 1990-talets utvecklingstrend i Sverige innebar en övergång till dagkirurgi, som ledde till att ett ökat antal små sjukhus specialiserade och sig, och centralisering till akutsjukhus som var öppna dygnet runt i slutet av årtiondet. Sweden: Health System Review 2023 - Health Systems in Transition Vol. 25 No. 4, s. 115-116. Därefter har Sverige stegvis centraliserat tjänsterna regionalt särskilt på 2010-talet och senare även på nationell nivå. Exempelvis när det gäller centralisering av den specialiserade sjukvården trädde 2018 bestämmelser om nationell högspecialiserad vård (NHV) i kraft. Enligt bestämmelserna centraliseras behandlingen av vissa särskilt sällsynta eller svårbehandlade sjukdomar till högst fem verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården. Syftet med centraliseringen är att säkerställa bästa möjliga tillgängliga vårdkvalitet i sällsynta fall eller fall som kräver specialkompetens eller specialutrustning. se Prop. 2017/18:40, SOU 2019:29 och SOU 2021:71 Genom centraliseringen eftersträvas bättre kompetens, kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården.  

Den statliga myndigheten Socialstyrelsen beslutar om definitionen av nationell högspecialiserad vård och antalet enheter som får bedriva nationell högspecialiserad nivå. En region behöver tillstånd för att tillhandahålla bedriva nationell högspecialiserad vård. Nämnden för nationell högspecialiserad vård beslutar vilken region eller vilka regioner som ges tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad nivå. Nämnden beslutar också om de villkor som regionen ska uppfylla för att få tillstånd. Utgångspunkten för bedömningen är patientens bästa. Utöver nämnden villkor ska regionen uppfylla de generella villkor som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter om nationell högspecialiserad vård. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). https://svenskforfattningssamling.se/sites/default/files/sfs/2019-11/SFS2019-973.pdfoch https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/ 

Vid sidan av centraliseringen av nationell högspecialiserad vård är utvecklingstrenden i Sverige även mer allmänt att utöka den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Regeringen har tillsatt en parlamentarisk kommitté som har i uppgift att analysera samt komma med förslag till på hur lång sikt hälso- och sjukvården skulle kunna börja upprätthållas delvis eller helt av staten. Avsikten är att presentera utredningen i juni 2025. https://www.vardanalys.se/digital-publikation/analysplan-2024/ Vid sidan av den statliga styrningen har regionerna tagit mer ansvar för den nationella samordningen och styrningen genom att utveckla ett nationellt system för kunskapsstyrning.  

I Sverige är akutvården till vissa delar fördelad på olika nivåer. Joursjukhusen skiljer sig från varandra såväl till omfattning och uppgifter som med avseende på de tjänster som de tillhandahåller och hur stor befolkning de betjänar. År 2022 hade Sverige 66 joursjukhus som var öppna dygnet runt. Å andra sidan tillämpas i Sverige inte något enhetligt begrepp för joursjukhus eller akutmottagning, så det exakta antalet akutsjukhus är beroende av definitionen. Antalet beror t.ex. på om de stora sjukhusen, som har separata enheter i olika städer, räknas som ett eller flera sjukhus. Antalet akutsjukhus har minskat avsevärt över tiden (1970 ca 115 joursjukhus och 1994 drygt 90 joursjukhus). 

Sjukhusen i Sverige kan indelas i tre olika typer, som är regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus. Akutmottagningar ordnas i samtliga typer av sjukhus. Det finns dock inga exakta uppgiftsbeskrivningar för sjukhustyperna. Länsdelssjukhusen har 12 eller 13 medicinska specialområden, medan regionsjukhusen ombesörjer nationell högspecialiserad vård, som nationellt är centraliserad till högst fem enheter. En akut bild av Sverige (Vårdanalys 2018). 

5.2.3  Danmark

I Danmark är hälso- och sjukvårdssystemet organiserat på tre olika nivåer: staten, regioner och kommuner. Bestämmelser om de olika aktörernas ansvar och uppgifter ingår i huvudsak i Sundhedsloven (Lov nr. 546 af 24. juni 2005). Staten svarar för den övergripande regleringen av och tillsynen över hälso- och sjukvården samt för skattemässiga funktioner och t.ex. för hur den specialiserade sjukvården fördelas mellan olika sjukhus. Det finns fem regioner i Danmark och deras huvudsakliga ansvar är den specialiserade sjukvården och ordnandet av den. Kommunerna i sin tur ansvarar för bl.a. hemvården, tandvården för barn, skolhälsovården och tillhandahållandet av förebyggande tjänster. De av regionerna finansierade allmänläkarna spelar en stor roll som patienternas första kontakt, och upp till 90 procent av alla patientkontakter sköts på basnivå. Allmänläkarna arbetar enligt egenläkarmodellen, och patienterna får välja sin allmänläkare fritt. Allmänläkarna remitterar/hänvisar patienterna till specialistläkare, fysioterapeuter, psykologer och andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Denmark: Health System Review 2024 - Health Systems in Transition Vol. 26 No. 1, s. 85. 

I Danmark har de administrativa strukturerna reviderats avsevärt sedan 2007. I 2007 års hälsoreform (Strukturreformen 2007) sammanslogs 13 amtskommuner sammanslogs till fem nya regioner och antalet kommuner reducerades från 271 till 98. Genom reformen ville man förbättra jourtjänsterna, kvaliteten i vården samt effektiviteten. Antalet joursjukhus minskades ordentligt (40 joursjukhus 2006 och 21 joursjukhus 2022), och den specialiserade sjukvården centraliserades till färre sjukhus. Bakom reformen låg särskilt oron för att antalet kirurgiska patienter i små enheter är lågt, varvid kirurgernas yrkesskicklighet förblir begränsad och man kan inte erbjuda högklassig kirurgi. Större sjukhusenheter ansågs kunna erbjuda högklassigare och mer specialiserad vård. Dessutom ansågs större kommunala enheter göra det möjligt att decentralisera uppgifter från staten eller regionerna till kommunerna. Större enheter sågs som en förutsättning för bättre prioriteringar, samordning av funktioner samt ökad effektivitet inom den offentliga sektorn. Christiansen T. Ten years of structural reforms in Danish healthcare. Health Policy 2012;106:114–9, http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2012.03.019 

Genom reformen stärktes också ställningen för Danmarks högsta hälsovårdsmyndighet Sundhedsstyrelsen, och dessutom koncentrerades den ekonomiska makten till nationell nivå. Sundhedsstyrelsen meddelar riktlinjer för planeringen av den specialiserade sjukvården. Sundhedsstyrelsen bestämmer t.ex. vilka specialiserade sjukvårdstjänster som ska tillhandahållas på regional nivå och vilka specialiserade sjukvårdsfunktioner som borde koncentreras till färre hälso- och sjukvårdsenheter som betjänar patienter över regiongränserna. Verkställandet av de allmänna anvisningarna överläts dock åt demokratiskt valda regionala beslutsfattares ansvar i reformen. Regionernas finansiering för reform av sjukhusen var bunden till iakttagandet av Sunhedsstyrelsens anvisningar, vilket fungerade som incitament för regionerna att genomföra ändringar i sjukhusnätet. ibid. 

I Danmark är vården på specialiserad sjukvårdsnivå centraliserad så att den mest specialiserade vården tillhandahålls på bara några sjukhus, i vissa fall bara ett sjukhus. I varje region finns ett eller flera universitetssjukhus som tillhandahåller högspecialiserad (tertiary) vård samt regionala allmänna sjukhus. Av sjukhusen är 21 joursjukhus som regionerna har hand om. I Danmark var en central tanke med hälsoreformen att avstå från fristående enheter för brådskande vård och jour. I stället ville man centralisera de brådskande vården till färre enheter så att det skulle finnas tillgång till ett brett urval utrustning och kompetens inom olika specialområden. Genom att centralisera jourvården har man eftersträvat bl.a. bättre samordning och kvalitet i vården, och man har tänkt att detta ska spara resurser. I enlighet med den danska Sundhedsstyrelsens riktlinjer ska ett sådant joursjukhus täcka in 200 000–400 000 invånare. se t.ex. https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Akut-anbefalinger/Akut-anbefalinger/Bilag_Anbefalinger_Akut_Sundhedsindsats.ashx?sc_lang=da&hash=4C8DDF3CD5DCBE62B60644276D164259, s. 60. I nuläget har danskarna i medeltal 19,6 km till närmaste joursjukhus och 25 procent av danskarna har över 30 km till närmaste joursjukhus. Man har bedömt att centraliseringen av joursjukhusen inte utgör något stort hinder för tillgången på tjänster, eftersom trafikinfrastrukturen är bra och det också finns tillgång till sjukvårdshelikoptrar.  

I Danmark pågår för närvarande en reform som minskar antalet sjukhus ytterligare. De sjukhus som skapas genom reformen är s.k. supersjukhus, som kan tillhandahålla mycket specialiserad vård. Supersjukhusen skapas genom att sammanfoga de befintliga sjukhusen till färre enheter. Syftet med reformen är att förbättra kvaliteten i vården och öka kostnadseffektiviteten genom att koncentrera resurserna. white-paper-new-hospital-construction-pdf-uk.pdf (healthcaredenmark.dk) och The danish super hospital programme 2021 (ism.dk) 

Den som söker sig till joursjukhus i brådskande men inte livshotande situationer måste ringa på förhand. I praktiken kan en patient i brådskande situationer utanför den egna läkarens mottagningstider ta kontakt med den jourhavande läkaren, lægevagten, som arbetar utanför tjänstetid (lægevagten är alltså på sätt och vis vikarie för den egna läkaren). Läkaren bedömer vilken slags vård patienten behöver och kan vid behov hänvisa patienten vidare till en brådskande mottagning eller ett joursjukhus. På en del av de brådskande mottagningarna behandlas mindre skador, medan en del har beredskap att ta emot alla slags skador och sjukdomar för behandling. De brådskande mottagningarna skiljer sig från varande även vad öppettiderna beträffar, en del är öppna dygnet runt, en del på kvällar och under veckoslut, men inte nattetid. https://www.oresunddirekt.se/se/jag-vill-flytta-till-danmark/sjukvaard-i-danmark/om-du-blir-akut-sjuk-i-danmark 

5.2.4  Norge

I Norge ordnas hälso- och sjukvård på tre olika nivåer: statlig, regional och kommunal. Hälso- och omsorgsministeriet (helse- og omsorgsdepartementet) svarar för regleringen av och tillsynen över hälso- och sjukvårdssystemet. År 2002 överfördes ansvaret att ordna specialiserad sjukvård och innehavet av sjukhusen till staten. Statens innehav av den specialiserade sjukvården är fördelat på fyra regionala hälsomyndigheter/företag (et regionalt helseforetak), som är Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest och Helse Sør-Øst, och som administreras av det norska hälso- och omsorgsministeriet. Dessa fyra regionala hälsoföretag ansvarar för den specialiserade sjukvården och för att den tillhandahålls befolkningen i regionen. Under dessa regionala hälsoföretag finns sjukhus och andra specialiserade sjukvårdstjänster, som är organiserade i separata ”dotterbolag”/företag. Bestämmelser om verksamheten vid de regionala hälsoföretagen (regionale helseforetak) och hälsoföretag som lyder under dem (helseforetak) finns i lagen om hälsoföretag (Lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven)). Kommunerna svarar för ordnandet av bl.a. primärvård och socialservice. Primärvården produceras ofta av självständiga yrkesutövare, som fungerar som egen läkare. 

Patientens första kontakt med hälso- och sjukvården är patientens egen läkare, och i brådskande fall får man oftast tid till mottagningen samma dag. I brådskande fall utanför den egna läkarens tjänstetid kan patienten ta kontakt med jourhavande hälso- och sjukvård (legevakt) genom att ringa till det nationella telefonnumret 116 117, som är öppet dygnet runt. De jourhavande hälso- och sjukvårdstjänsterna är ordnade på olika sätt. Det ska finnas minst en jourhavande läkare i varje kommun. https://www.helsenorge.no/hjelpetilbud-i-kommunene/legevakt/ 

Enligt den norska lagen om specialiserad sjukvård (Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)) har staten det högsta/övergripande (overordnede) ansvaret för att befolkningen ges behövliga/nödvändiga (nødvendig) specialiserade sjukvårdstjänster. De regionala hälsoföretagen ska i sin tur se till att invånarna erbjuds bl.a. sjukhustjänster. För att inrätta sjukhus krävs godkännande av det norska hälso- och omsorgsministeriet. I lagen föreskrivs också om samarbete mellan de regionala hälsoföretagen. Dessutom måste man få ministeriets godkännande för att använda benämningen universitetssjukhus. 

Ett exempel centraliseringen av den specialiserade sjukvården i Norge är de nationella specialiserade sjukvårdstjänsterna, som har inrättats för att stödja den övergripande prioriteringen och en förnuftig resursanvändning samt erhållandet av likvärdig och högklassig högspecialiserad vård. De nationella tjänsterna består av högspecialiserad vård och/eller kompetens, som bör koncentreras till en eller två institutioner i hela landet för att säkerställa tjänster och kompetens av hög klass. De regionala hälsoföretagen svarar för inrättandet och finansieringen av nationella tjänster samt för verksamheten och ser till att tjänsterna utför de uppgifter som krävs. De regionala hälsoföretagen ansvarar gemensamt för att bedöma om det behövs nya nationella tjänster samt för att ansöka om ministeriet om inrättande och nedläggning av nationella tjänster. Beslut om inrättande, ändring och nedläggning av nationella tjänster fattas av hälso- och omsorgsministeriet på ansökan av regionala hälsoföretag. se t.ex. och https://www.helsedirektoratet.no/tema/nasjonale-tjenester-i-spesialisthelsetjenesten