Motivering

En totalreform av social- och hälsovården är nödvändig. Utöver ändringen av servicestrukturen behöver också finansieringen ses över. Centern är beredd på den här reformen.

Avsaknaden av en samlad bild av framtiden är ett av de största problemen för vår hälso- och sjukvård. Alla ändringar görs bitvis utan utvärdering av deras samlade effekter. Samtidigt skjuter man upp de verkliga problemen.

Genom propositionen låter regeringen Katainen den den politiska ändamålsenligheten köra över det nödvändiga tryggandet av basservicen. Ur social- och hälsovården synvinkel bidrar ändringen av kommunindelningslagen inte i verkligheten till att ordnandet av social- och hälsovårdstjänster stärks, blir tydligare och effektivare. I många avseenden har utvecklingen varit motsatt. Till exempel den bäst fungerande delen i vår hälso- och sjukvård, sjukvårdsdistrikten, ska läggas ned utan att man har någon som helst bild om framtiden. De samarbetsområden, också välfungerande, som bildades under den tidigare kommun- och servicestrukturreformen, som regeringen avbröt, ska nu upplösas. I stället erbjuder regeringen riktlinjer som är diffusa och mångtydiga.

Social- och hälsovårdstjänsterna har med tvång underkastats kommunreformen

Nu i mitten av valperioden behandlar vi regeringens största strukturreform. Tolkningarna av innehållet varierar beroende vem som svarar. Beredningen av den stora förändringen har präglats av stora ord men själva innehållet är tunt.

Regeringens riktlinjer för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster är en halvmesyr. Den haltande beredningen har präglats av att det inte är bara en gång som tidtabellen inte har hållit. Det har inte varit brist på arbetsgrupper.

Regeringens största reform under valperioden skapade förväntningar på att målet är att hitta lösningar i kärnfrågor med tanke på framtiden. Hur kommer man till läkare? Hur får man obrutna vårdkedjor? Hur organiseras tjänsterna så att det blir närmare kontakt mellan bas- och specialnivån? De frågorna har inte besvarats. Till och med talet om ett närmare samarberte inom social- och hälsovården eller tydligare vårdkedjor har snarare avtagit.

Ändringarna i kommunstrukturen skulle lösa problemen inom de offentliga social- och hälsovårdstjänsterna. Man vaknade till insikt om framtiden för de viktigaste tjänsterna för människor först i februari 2012. I praktiken innebär uppvaknandet att social- och hälsovårdstjänsterna med tvång underordnas en ändring av kommunstrukturen.

Propositionen skrotar jämställdheten mellan kommunerna. Det stärkta sambandet mellan kommunstrukturreformen och social- och hälsovårdslösningarna återspeglas i många slags piruetter kring förslaget. Projekten har limmats ihop i 4 § i lagförslaget men själv huvudfrågan, dvs. hur social- och hälsovårdstjänsterna ska ordnas i framtiden, försöker man till och med två gånger förklara i den allmänna motiveringen till lagförslaget. Regeringens famlande och de röriga och mångtydiga riktlinjerna är ett bevis på detta.

Ett särskilt problem är just det att lika stora kommuner behandlas olika beroende på var de ligger. Den viktigaste delen i propositionen om ordnandet av social- och hälsovårdstjänster, dvs. modellen med ansvarskommun, har fått en diffus definition i propositionen. Slutresultatet är komplicerat och splittrat. Också i samma social- och hälsovårdsområde kan ansvarsfrågan ordnas på olika sätt för likadana tjänster.

Särskilt oroliga är vi för framtiden för tjänsterna inom socialvården och när det gäller en genuin integration med hälso- och sjukvården. Socialvården har såväl i regeringens beredning som i den offentliga diskussionen fått alltför liten uppmärksamhet.

Kommunernas vilja har förbisetts

Trots att regeringens riktlinjer för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster slutligen blev klar är modellen fortfarande mycket oklar och ger anledning till många frågor. Tidtabellen för genomförandet kan inte anses vara realistisk.

Regeringen meddelade som sitt mål att avveckla och förtydliga förvaltningen och på det sättet skapa bredare axlar för ansvar. Vart är vi på väg i verkligheten? I ställer för bredare axlar bygger man nya förvaltningsnivåer som kommer att bli från tre till fem beroende på vem som räknar. Det torde vara oundvikligt att den ökade förvaltningen leder till ytterligare ökad byråkrati. Den röriga, flertydiga och diffusa definitionen av modellen med asvarskommun bidrar till att göra bedömningen svårare.

Propositionen leder till fortsatt oklarhet på det kommunala fältet. Det helt nödvändiga utvecklingsarbetet har på grund av regeringens slingrande lagts helt på is i många landskap och regioner. Man kan bara ana sig till kostnaderna för den invecklade beredningen och tomgången i kommunfältet. De som blir mest lidande är invånarna, alla som behöver servicen. Man fäster sig också vid att det inte finns någon lösning för metropolområdet med sin stora befolkning.

Mest oroväckande i reformen är ändå regeringens likgiltighet för kommunernas synpunkter. I samband med lagberedningen har kommunerna hörts två gånger. Var syns detta hörande? Det är inte sanningsenligt att påstå att kommunfältet står bakom förslagen. I praktiken har förtroendet mellan staten och kommunerna fått sig en törn. Vem ska genomföra den här reformen?

Förbigående av personalen och sakkunniga

Regeringen förtjänar stark kritik för att många sakkunnigas synpunkter om framtiden för vår social- och hälsovård har förbigåtts i beredningen. Regeringens riktlinjer har tagits fram av en liten politisk elit och deras staber. Tjänstemännens och sakkunnigas roll håller på krympa till att endast skriva motiveringen. Att få till stånd en lag på basis av de nuvarande riktlinjerna blir minst sagt utmanande.

Personalens ställning i regeringens hälsovårdsreform är mycket oklar. Den diffusa beredningen håller redan nu på att köra ned en del av vår social- och hälsovård därför att yrkespersoner söker sig till säkrare jobb.

Det finns fortfarande gott om öppna frågor. Utöver de ovan nämnda frågorna väntar vi också på svar på följande frågor:

1. Vilka uppgifter ska de nya social- och hälsovårdsområden ha i en situation där det verkar uppstå mycket olika social- och hälsovårdsområden?

   2) Vilka är kriterierna för bildande av områden på basnivå?

   3) Vilka är "drängkommunernas" verkliga möjligheter att påverka tjänsterna för kommuninvånare. Blir deras enda uppgift att betala räkningarna?

   4) Hur tänker man förhindra splittringen av den specialiserade hälsovården.

   5) Hur genomförs integreringen i praktiken?

   6) Hur hindrar man kapprustningen som blir dyr också i absoluta penningbelopp?

   7) Hur fördelas den egendom som de sjukvårdsdistrikt som ska läggas ned har och hur genomförs arrangemangen i fråga om pensionsansvar?

   8) Vilken roll får specialupptagningsområdena i fortsättningen?

   9) Hur ordnas tjänsterna i metropolområdet?

   10) Vilken ställning har social- och hälsovårdspersonalen i reformen?

Centern erbjuder en hemkommun-landskapsmodell som helhetsreform

Vid hörandet av sakkunniga i social- och hälsovårdsutskottet sammanfattade professor Jussi Huttunen på följande sätt förutsättningarna för det centrala målet, dvs. ett social- och hälsovårdssystem som motsvarar hela befolkningens behov och garanterar att alla får samma goda bemötande:

1. Demokratisk kontroll.

   2) Fungerande kontakt mellan tjänsteproduktionen och det förebyggande arbetet.

   3) Integrering av socialvård, primärvård och specialiserad sjukvård.

   4) Tjänsteproducent på en enda nivå när det är möjligt.

   5) Tillräckligt stort befolkningsunderlag.

   6) Samarbete och arbetsfördelning mellan tjänsteproducenter.

   7) Ett verksamhetssätt som möjliggör olika produktionssätt.

   8) Ett finansieringssystem med en kanal som sporrar till lönsamhet och effektivitet.

Vi behöver en helhetsreform i social- och hälsovården. Centern är beredd på detta arbete. Vi behöver ett omfattande samarbete. Det är ännu inte för sent att bereda reformen så att den kan genomföras t.o.m. med en snabb tidtabell.

Det finns ingen lösning som skulle vara problemfri men nu ser vi fram emot klarhet och ett målmedvetet sätt att gå vidare. Centern är redo för reformarbete på basis av en hemkommun-landskapsmodell. Det är en samarbetsmodell. Det är en demokratisk modell. Det är en modell som tryggar servicen såväl på centralorten som i små kommuner.

Samkommunen utgör basen för ett genuint samarbete. Modellen beaktar tillgången till närservice. Människornas möjligheter till inflytande och deltagande tryggas i alla områden.

Modellen är tydlig och den avvecklar förvaltningen. I hemkommun-landskapsmodellen genomförs förvaltningen på tre nivåer och samtidigt fördjupas samarbetet kring social- och hälsovårdstjänsterna. Social- och hälsovårdsdistrikten byggs upp huvudsakligen på de nuvarande sjukvårdsdistrikten. Ett nära samarbete mellan bas- och specialnivån blir möjligt. Arbetsfördelningen sker såväl inom som mellan landskapen. Som en del av reformen stiftas en lag om närservice. Funktionerna måste utvecklas och t.ex. besparingar på hundratals miljoner är möjliga genom landskapsvisa lösningar. Regionala särdrag måste beaktas.

I centerns modell reformeras förvaltningen och finansieringen samtidigt. I den kommande finansieringslösningen kommer pengarna att följa med människan. I stället för finansiering via flera kanaler sporrar finansieringen både människor och aktörer.

Centern är redo att arbeta för att i fråga om det nuvarande systemet med ersättning från sjukförsäkringen läggs till kommunernas eurobelopp av sjukförsäkringsersättningarna åtminstone ersättningar för läkararvode, laboratorie- och röntgentjänster och åtminstone en del av ersättningarna för resor. I ställer för flera kanaler måste man komma till en klarare lösning där ett element är att pengarna följer med klienten. Likaså måste åtskillnad göras mellan den som ordnar tjänsten och den som producerar tjänsten.

Om riksdagsbehandlingen

Under behandlingen i social- och hälsovårdsutskottet har omröstningarna skvallrat omregeringens attityd till hela reformen. Efter omröstningarna har utskottet inte haft förutsättningar att bedöma de rättsliga grunderna ens för de viktigare delarna av propositionen. Ett exempel på detta är modellen med ansvarskommun.

Lagförslagets grundlagsenlighet bedöms i riksdagen endast av grundlagsutskottet. Vi anser att social- och hälsovårdsutskottet som grund för sitt utlåtande borde höra åtminstone sakkunniga i kommunalrätt och speciellt i fråga om kommunernas självstyrelse för att utskottets utlåtande skulle ha en hållbarare grund än ett majoritetsbeslut.

Motivering

Strukturreformen inom social- och hälsovården genomförs som en del av kommunstrukturreformen. Ändringarna i kommundelningslagen för genomförandet av kommunstrukturreformen behandlas i riksdagen men lagförslagen om ordnandet av social- och hälsovården ska lämnas till riksdagen först våren 2014. Ändringar som gäller ordnandet av social- och hälsovården ska bedömas i stor utsträckning på basis av de riktlinjer som drogs upp av den arbetsgrupp som leddes av ordföranden för Samlingspartiets riksdagsgrupp Petteri Orpo. Enligt sakkunniga är resultatet splittrat och komplicerat. Vi anser att social- och hälsovårdsreformen är nödvändig men den ska återremitteras till en parlamentarisk beredning och större vikt ska fästas vid sakkunnigas synpunkter. Därigenom kan vi få en bättre fungerande social- och hälsovård vars reformering inte slutar vid valperiodens utgång.

Social- och hälsovårdsreformen utnyttjas som hävstång för kommunsammanslagningar

Det talas mycket om hur nödvändigt det är att reformera social- och hälsovården men i denna proposition används social- och hälsovårdsreformen närmast som hävstång för kommunsammanslagningar. En fungerande social- och hälsovård är en livsviktig del av vårt samhälle och den får inte skrotas på grund av ett storkommunprojekt, en omfördelning av makten eller försök till privatisering av servicen. Att samtidigt reformera såväl social- och hälsovården som kommunstrukturenn på det sätt som regeringen föreslår ger inte förutsättningar att skapa en välfungerande social- och hälsovård.

Målet att minska ojämlikheten i de olika sociala klassernas tillgång till service har emellanåt glömts bort.

Det talas mycket om ojämlikheten mellan olika sociala klasser i tillgången till service men i regeringspropositionerna har detta fallit i glömska. Enligt sakkunnigutlåtanden kommer genomförandet av reformen att kräva mycket för att basservicen till medborgarna ska bli bättre. Regeringens riktlinjer kommer inte att bidra till att minska ojämlikheten i tillgången till service. Vi förutsätter att reformen inte bara fokuserar på en omorganisering av förvaltningen utan att tillgången till och kvaliteten på service och tidiga insatser och förebyggande tjänster prioriteras.

Närservice för medborgarna ska tryggas i lag

I propositionen har regeringen inte definierat vad som menas med närservice. Vi anser att det är viktigt att närservicen inte ersätts med distansservice eftersom kontakten ansikte mot ansikte är en viktig del av servicen i fråga om många social- och hälsovårdstjänster. Det kan vara ändamålsenligt att erbjuda en viss service på distans men reformen får inte leda till att distansservicen blir det huvudsakliga sättet att sköta servicen i områden med långa avstånd. Distansservicen ska definieras noggrant. Närservicen ska tryggas i lag med kriterier för tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet. På detta sätt kan vi säkerställa att medborgarna även i fortsättningen får service tillräckligt nära.

God service i rätt tid

Förbättringen av servicens kvalitet måste beaktas bättre. Det är viktigt att social- och hälsovårdstjänsterna är tillgängliga i ett tillräckligt tidigt skede och att de är högklassiga. Tidiga och förebyggande insatser står i nyckelposition såväl med tanke på medborgarnas välfärd som kostnadseffektiviteten. Det är viktigt att dessa faktorer understryks vid beredningen.

Reformens sysselsättningspolitiska betydelse och personalens ställning

Social- och hälsovårdssektorns stora sysselsättningspolitiska betydelse har tyvärr ägnats föga uppmärksamhet. Social- och hälsovårdssektorn är en stor sysselsättare överallt i Finland och dessutom den enda sektorn i tillväxt. Sektorns sysselsättningspolitiska betydelse kan alltså inte bestridas. Om tjänsterna koncentreras flyttas också jobben. Vi anser att det är viktigt att de sysselsättningspolitiska effekterna bedöms och att personalens välbefinnande beaktas. Reformen gäller en sällsynt stor del av arbetskraften i Finland och därför ska dessa aspekter beaktas betydligt bättre.

Den fungerande specialiserade sjukvården får inte riskeras

Den specialiserade sjukvården är den bäst fungerande delen i vår hälso- och sjukvård och den får inte skrotas. Propositionen avvecklar sjukvårdsdistriktren och den specialiserade sjukvården kan fördelas på t.o.m. 40—50 aktörer trots att man också har ansett att en del av de nuvarande tjugo sjukvårdsdistrikten är för små. Propositionen tar inte upp frågan om ordnandet av jourverksamheten trots att den är den viktigaste frågan när det gäller ordnandet av den specialiserade sjukvården. Det är en mycket stor brist. Den aktuella propositionen kan sätta ett effektivt ordnande av jourverksamheten på spel. Uppspjälkningen av den specialiserade sjukvården innebär också en stor risk för att tjänsteproduktionen privatiseras. Vi anser att social- och hälsovårdstjänsterna inte ska läggas ut i större utsträckning på den privata sektorn utan den privata sektorns roll ska vara att komplettera den offentliga sektorn.

Ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna i metropolområdet ska enligt propositionen avgöras senare. Med tanke på servicens kvalitet och effektivitet anser vi att det är ytterst viktigt att Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS) bibehålls. Att återgå till det gamla och spjälka upp HNS skapar bara kapprustning mellan de uppspjälkade områdena och därigenom ökar kostnaderna och man förlorar inhämtad kompetens.

Specialupptagningsområden

I propositionen skisseras besluts- och samordningsbehörigheten för specialupptagningsområdena men någon närmare definition om behörigheten finns inte. Sålunda blir frågan om maktbefogenheterna mellan specialupptagningsområden och social- och hälsovårdsområden oklar.

Social- och hälsovårdssektorn ska beaktas i sin helhet

Vi anser att social- och hälsovårdssektorn ska beaktas i sin helhet för att reformen ska kunna leda till ett fungerande system. Nu har t.ex. företagshälsovården och samordningen av den med övriga hälso- och sjukvårdstjänster lämnats utanför reformen. Socialvården har också ägnats för lite uppmärksamhet, vilket är en stor brist. Reformen har satt fokus på ordnandet av hälso- och sjukvården trots att socialvården är en mycket viktig del av vårt servicesystem. Man måste satsa speciellt på tidiga insatser och förebyggande socialvård.

Finansiering av servicen

Finansieringsfrågorna har förbigåtts trots att de spelar en mycket viktig roll för att reformen ska lyckas. Finansieringssystemet ska utredas eftersom det har en väsentlig effekt på bl.a. på den ekonomiska bärkraften hos den som ordnar servicen. Vi anser att det är oroväckande att finansieringen av resurserna för primärvården släpar betydligt efter utgifterna för företagshälsovården och den specialiserade sjukvården. Försämringen av primärvården har diskuterats länge men det har inte avspeglat sig i finansieringen av tjänsterna. Också konsekvenserna av patientrörlighetsdirektivet ska beaktas såväl i fråga om finansieringen som ornandet av tjänsterna. Konsekvenserna av patientrörlighetsdirektivet har inte tagits upp.

En modell med fyra nivåer är komplicerad

Regeringens riktlinjer är summariska och gäller i fösta hand omorganisering av social- och hälsovården. Med tanke på att den föreslagna modellen enligt sakkunniga är både administrativt och juridiskt diffus och konstgjord anser vi att det inte är motiverat att genomföra reformen. I stället för det nuvarande systemet med tre nivåer håller man på att skapa ett system med fyra nivåer trots att regeringen ursprungligen meddelade att den ska skapa ett system med två nivåer. Om propositionen blir verklighet leder det till en alltmer komplicerad förvaltningssystem.

Reformens fördelar i förhållande till kostnaderna

Reformens fördelar och kostnader har inte bedömts. Hälsovårdskostnaderna i Finland är de lägsta i Norden och mindre än genomsnittet för EU-länderna. Det är knappast mögligt att få ett billigare system. Strukturreformer medför alltid kostnader och t.ex. omfattande egendomsarrangemang i samband med avvecklingen av samkommuner innebär betydande kostnader för kommunerna. Vi anser att det är en stor brist att samhällskonsekvenserna har bedömts i så liten utsträckning. Propositionen fokuserar på fastställande av befolkningsunderlaget utan att presentera kalkyler om reformens kostnader och fördelar.

Beredningen av reformen

Propositionen har utan parlamentarisk förankring beretts i arbetsgrupper som bytts ut flera gånger. Social- och hälsovårdsreformen är inte så brådskande att man inte skulle kunna bereda den omsorgsfullt och med eftertanke. Nu fick social- och hälsovårdsutskottet lämna sitt utlåtande utan att ha tillgång till grundlagsutskottets ställningstagande till reformens grundlagsenlighet. Detta avslöjar mycket av regeringens sätt att driva igenom sitt storkommunsprojekt. Med tanke på finländarnas välbefinnande och en fungerande social- och hälsovård är det ytterst viktigt att en så här massiv och för samhället viktig reform bereds omsorgsfullt och balanserat. Vi förutsätter att reformen återremitteras för en parlamentarisk beredning.