I regeringens proposition RP 319/2022 rd föreslås det att möjligheten för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområde att enligt 59 § i införandelagen (lagen om genomförande av reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet och om införande av den lagstiftning som gäller reformen 616/2021) driva fler än en samjourenhet med jour dygnet runt i samband med sina sjukhus ska gälla tills vidare. Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden ska kunna driva två sådana sjukhus, om befolkningens servicebehov förutsätter det och upprätthållandet av fler än en enhet inte äventyrar uppfyllandet av de i lag angivna förutsättningarna för välfärdsområdenas verksamhet eller fullgörandet av välfärdsområdenas i lag angivna skyldigheter. Enligt den gällande lagen har dessa välfärdsområden möjlighet att driva två sådana sjukhus till utgången av 2032. 

Enligt förslaget ska bestämmelserna om val av vårdenhet dessutom göras tydligare genom en sådan översyn av 47 och 48 § i hälso- och sjukvårdslagen som i regel inte ändrar på rättsläget enligt gällande rätt. Dessutom föreslås tekniska ändringar i socialvårdslagen (1301/2014) och lagen om hemkommun (201/1994). 

I regeringens proposition RP 328/2022 rd, som kompletterar proposition RP 319/2022 rd, föreslås det att 59 § i införandelagen får bestämmelser om att staten kan betala en särskild ersättning för sådana extra kostnader som upprätthållandet av två samjoursenheter med jour dygnet runt orsakar Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden. Beloppet av den särskilda ersättningen får dock inte överstiga 20 procent av hela välfärdsområdets omkostnader för samjour dygnet runt, minskade med inkomsterna av verksamheten. Syftet med propositionen är att ge Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden bättre förutsättningar att upprätthålla två samjoursenheter med jour dygnet runt. 

Närmare bestämmelser om grunderna för ersättning av kostnader, välfärdsområdets redogörelse, de uppgifter om verksamheten och ekonomin som ska lämnas ut och förfarandena i anslutning till beviljande av ersättning får utfärdas genom förordning av statsrådet. 

Enligt motiveringen till proposition RP 328/2022 rd (s. 5, 27 och 28) grundar sig förslaget om beviljande av särskild ersättning i synnerhet på att man med den särskilda ersättningen vill garantera att jourverksamheten vid sjukhusen i Kemi och Nyslott fortsätter i samma omfattning som tidigare, eftersom dessa sjukhus redan länge har haft samjour dygnet runt med stöd av sin tidigare status som centralsjukhus i det egna sjukvårdsdistriktet. På grund av den särskilda ersättningen behöver dessa två områden enligt förslaget inte rikta den icke-öronmärkta finansiering som de får med stöd av finansieringslagen till de extra kostnader som upprätthållandet av två samjoursenheter orsakar. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning framfördes både positiva och kritiska ställningstaganden till propositionerna. 

Från Lapplands och Södra Savolax välfärdsområdens sida har de aktuella förslagen i princip ansetts välkomna, men så otillräckliga att regleringen på längre sikt inte tryggar tillräcklig finansiering för drift av två enheter för samjour dygnet runt eller två sjukhusenheter med jour. I dessa utlåtanden ansågs det att man i den föreslagna separata ersättningen inte i tillräcklig utsträckning har beaktat olika kostnader. Det föreslogs också att den nedskärning på 20 procent som ingår i förslaget stryks. Nämnda välfärdsområden ansåg också att propositionen bör ändras så att möjligheten enligt 59 § 1 mom. i införandelagen att upprätthålla två enheter dygnet runt omvandlas till en skyldighet. En synpunkt var också att villkoret i 59 § 1 mom. i införandelagen ”om befolkningens servicebehov förutsätter det och upprätthållandet av fler än en enhet inte äventyrar uppfyllandet av de i lag angivna förutsättningarna för välfärdsområdenas verksamhet eller fullgörandet av välfärdsområdenas i lag angivna skyldigheter” bör strykas. 

Flera andra yttranden understöder inte en separat ersättning enligt propositionen för de extra kostnader som föranleds av driften av två enheter för samjour dygnet runt eller så innehåller de andra kritiska synpunkter på propositionen. Enligt yttrandena innebär den separata ersättning som nu föreslås en avvikelse från det generella finansieringssystemet för välfärdsområdena. I utlåtandena ansågs det att välfärdsområdena och deras invånare bör behandlas jämlikt när finansiering beviljas. Alla välfärdsområden bör enligt de framförda synpunkterna finansiera sin tjänsteproduktion också i fråga om jourarrangemangen med statlig generell finansiering. Regleringen ansågs inte heller vara ett tillräckligt transparent sätt att bevilja finansiering. I och med den föreslagna regleringen konstaterades det också uppstå ett tryck på att betala nya ersättningar också till andra områden och till andra uppgifter som inte kan anses vara ändamålsenliga med tanke på ett fungerande generellt finansieringssystem. Sakkunniga uttryckte också oro över hur personalen ska räcka till om det i området finns två sjukhus med jour dygnet runt. 

De ändringar i bestämmelserna om val av vårdplats i hälso- och sjukvårdslagen som föreslås i proposition RP 319/2022 rd ansågs motiverade och välkomna vid utskottets sakkunnigutfrågning. 

Grundlagsutskottet konstaterar i sitt utlåtande (GrUU 105/2022 rd, stycke 3).) att utskottet av hävd har framhållit att inga skarpa gränser för lagstiftarens prövning går att läsa ut ur jämlikhetsprincipen när en reglering som överensstämmer med den rådande samhällsutvecklingen eftersträvas (se t.ex. GrUU 2/2011 rd, s. 2 och GrUU 64/2010 rd, s. 2). Grundlagsutskottet anser (GrUU 105/2022 rd, stycke 4) att den nu föreslagna regleringen inte är problematisk med avseende på jämlikhetsprincipen enligt 6 § i grundlagen. 

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterar att propositionen behandlar de grunder på vilka det föreslås en separat lösning för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområde. Bakgrunden till propositionen är riksdagens uttalande om tryggandet av en tillräcklig servicenivå vid sjukhusen i Kemi och Nyslott. En central orsak till den exceptionella regleringen är att det historiskt också i Kemi och Nyslott har funnits en enhet för samjour dygnet runt. Även om den generella finansieringen av välfärdsområdena i sig kan täcka ordnandet av jourtjänster i dessa områden, kan tilläggsfinansieringen enligt motiveringen stärka förutsättningarna för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden att driva två enheter för samjour dygnet runt. I propositionen identifieras dock också spänningen (bland annat s. 26–29) i anslutning till likabehandlingen av invånarna i de aktuella välfärdsområdena i Lappland och Norra Savolax samt i andra välfärdsområden. Propositionen baserar sig enligt uppgift på regeringens politiska helhetsprövning och valet av ett lämpligt sätt att genomföra riksdagens uttalande. 

Den föreslagna regleringen i 59 § 1 mom. i införandelagen förpliktar välfärdsområdena och i vidare bemärkelse välfärdsområdena inom samma samarbetsområde att själva bedöma om förutsättningarna enligt paragrafen uppfylls när de fattar beslut om journät. I motiveringen till proposition RP 319/2022 rd sägs att enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård är ordnandet av jour en fråga som bestäms i ett samarbetsavtal mellan de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde. Därmed är ett beslut om att upprätthålla två sådana enheter inte en fråga enbart för Lapplands och Södra Savolax välfärdsområden, utan man kommer överens om jouren som en helhet i samarbetsavtalet. Därför har propositionen konsekvenser också för myndigheterna i de andra välfärdsområden som hör till samarbetsområdet, när de bereder samarbetsavtalen och mer allmänt social- och hälsovårdstjänsterna i sin helhet. 

Ordnandet av jour är en i 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) avsedd uppgift som ska samlas i större helheter. Jourenheterna ska enligt 50 § 6 mom. i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ha tillräckliga resurser och tillräcklig kompetens för att vårdkvaliteten och patientsäkerheten ska tillgodoses. I statsrådets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (583/2017) föreskrivs det om förutsättningarna för jour inom olika medicinska verksamhetsområden. Den föreslagna regleringen i 59 § berättigar inte till avvikelse från bestämmelserna ovan. 

Utskottet konstaterar att det i proposition RP 319/2022 rd har identifierats att det kan ha både positiva och negativa konsekvenser för tillgången på personal. I motiveringen (s. 32) sägs det att "om de två sjukhusen i välfärdsområdet upprätthåller en omfattande servicenivå inom jouren, kan det leda till konkurrens om arbetstagare såväl mellan sjukhusen i området som med sjukhus i andra välfärdsområden. Samtidigt kan det faktum att det ordnas jour på ett sjukhus locka kompetent personal till sjukhuset på orten.” 

Villkoret i 59 § 1 mom. i den föreslagna införandelagen för upprätthållande av två enheter för samjour är att upprätthållandet av enheten inte äventyrar uppfyllandet av de i lag angivna förutsättningarna för välfärdsområdenas verksamhet eller fullgörandet av välfärdsområdenas i lag angivna skyldigheter, vilket enligt motiveringen till proposition RP 319/2022 rd också hänför sig till omständigheter som gäller personalens tillräcklighet. I motiveringarna konstateras (s. 49) att av lagstiftningen om ordnande av social- och hälsovård följer att man vid beslut om jour exempelvis ska se till att jouren i välfärdsområdet kan ordnas på ett sätt som tryggar kompetensen och funktionsförmågan. Det betyder att om det i ett välfärdsområde upprätthålls två enheter med jour dygnet runt, får detta till exempel inte leda till att enheterna inte har tillräckligt med kompetent personal enligt vad lagstiftningen förutsätter. Följaktligen måste upprätthållandet av två enheter i välfärdsområdet och samarbetsområdet vägas mot bakgrund av denna omständighet. 

Med beaktande av propositionsmotiven stöder utskottet inte att 59 § 1 mom. i införandelagen görs förpliktande eller att villkoret i momentet stryks. Bedömningen bör enligt utskottets åsikt göras av välfärdsområdet i enlighet med det föreslagna 59 § 1 mom. i införandelagen. 

Utskottet betonar att upprätthållandet av två jourpunkter dygnet runt inom vissa välfärdsområden inte får leda till en situation där upprätthållandet av jourverksamheten inom välfärdsområdena i fråga äventyrar förutsättningarna inom välfärdsområdet eller andra välfärdsområden inom samarbetsområdet att på bästa möjliga sätt ordna hälso- och sjukvården för den egna befolkningen. 

När det gäller den separata ersättningen anser utskottet som befogad den i propositionen föreslagna utgångspunkten att det inte ska vara fråga om att ersätta kostnaderna för driften av hela sjukhuset i Kemi eller Nyslott eller dess jour, utan att det av statens medel kan betalas sådana merkostnader som föranleds av att driva två enheter med samjour dygnet runt. Utskottet konstaterar dock att den separata ersättningen är ett undantag från det generella finansieringssystemet för välfärdsområdena, vilket utifrån sakkunnigutfrågningen kan anses problematiskt med tanke på jämlikheten. Den föreslagna lösningen aktualiserar frågan om andra områden inom ramen för sin självstyrelse ska kunna driva flera sjukhus dygnet runt eller om separat ersättning ska riktas också till sådana områden där befolkningsstrukturen och förhållandena förutsätter att flera sjukhus med jour dygnet runt drivs eller som har problem med tillgången på personal. 

När det gäller att sänka ersättningen med 20 procent hänvisar utskottet till motiveringen i proposition RP 328/2022 rd (s. 20), enligt vilken syftet med procentandelen är att möjliggöra att ersättning för extra kostnader som orsakas av verksamhet som delas upp på mindre, parallella enheter betalas på ett sådant sätt att ersättningsförfarandet förblir skäligt med tanke på de offentliga finanserna och välfärdsområdena behåller incitamenten för en effektiv serviceproduktion. Med ett maximibelopp kan man enligt motiven också förhindra dubbel finansiering av verksamhet som redan finansieras med icke-öronmärkt finansiering för välfärdsområdet eller på något annat sätt. Med beaktande av det som sägs i motiveringen och att den föreslagna särskilda ersättningen redan är ett undantag från andra finansieringsbestämmelser, understöder utskottet inte att den föreslagna maximiersättningen stryks. Utskottet anser det vara ändamålsenligt att riksdagen inom ramen för budgeten i varje enskilt fall kan besluta om finansiering ska anvisas för betalning av ersättning, och i vilken utsträckning, med beaktande av det maximibelopp som föreskrivs i lagstiftningen. 

Därför tillstyrker utskottet den föreslagna regleringen. Som en del av uppföljningen av välfärdsområdenas finansiering bör regleringens funktion och rättvisa dock bedömas med tanke på såväl tillgången till tjänster som allokeringen av finansieringen och transparensen i finansieringsmodellen, och vid behov bör regleringen ändras. Man bör också följa hur jouren som helhet fungerar. Utskottet föreslår ett uttalande om detta. (Utskottets förslag till uttalande)