Viitekehys.
Hallituksen esitys on osa valtakunnallista hallinnon rakenteiden uudistusta, jossa sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta keskeisenä tavoitteena on ihmisten hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tärkeiden palveluketjujen katkeamattoman kokonaisuuden turvaaminen, väestön terveyserojen kaventaminen ja kustannusten hillintä. Tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä samalla kannustaa toimijoita palvelujen kehittämiseen. Valinnanvapautta koskeva lainsäädäntöehdotus tähtää malliin, jossa järjestämisvastuussa oleva maakunta määrää palvelujen sisällöt ja hinnat valtakunnallisten kriteereiden ja käytäntöjen mukaisesti ja jossa julkisen ja yksityisen sektorin palvelutuottajat tuottavat samoja palveluja kilpailutilanteessa.
Esityksessä ehdotetaan säädettäviksi uusi laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä eräitä samaan säädöskokonaisuuteen liittyviä muita lakeja. Laissa asiakkaan valinnanvapaudesta säädettäisiin muun muassa asiakkaan valinnanvapauden sisällöstä, valinnanvapauden käyttämiseen liittyvästä neuvonnasta sekä palvelujen yhteensovittamisesta, palvelujen tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä, tuottajia koskevista velvoitteista ja heille suoritettavista korvauksista, tiedonhallinnasta ja valvonnasta.
Talousvaliokunta yhtyy kuulemiensa asiantuntijoiden näkemykseen siitä, että nykymuotoinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmämme on pitkällä aikavälillä kestämätön. Väestön ikärakenne ja sote-palveluiden tarpeet, tästä aiheutuva kustannuskehitys, väestön maantieteellinen jakautuminen ja pätevän sosiaali- ja terveystoimialan ammattihenkilöstön määrä ovat vain osa niistä tekijöistä, jotka asettavat pakottavat reunaehdot järjestelmän muutokselle.
Käsillä oleva lainsäädäntöehdotus kytkeytyy osaksi laajaa hallituksen esitysten joukkoa, johon sisältyy muun muassa esitykset maakuntien perustamisesta, kasvupalveluista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Talousvaliokunta on tässä lausunnossaan keskittynyt toimialansa mukaisesti valinnanvapauslainsäädännön vaikutuksiin elinkeinoelämälle ja palveluita käyttäville asiakkaille. Erityisen huomion kohteina ovat olleet ehdotetun mallin EU-oikeudellinen ulottuvuus, tasapuoliset kilpailun edellytykset, ehdotetun korvausjärjestelmän kannustavuus ja kustannusvaikutukset, hoitointegraation toteutuminen sekä markkinatoimijoiden asema uudessa palvelurakenteessa.
Keskeinen sisältö.
Uudessa järjestelmässä maakunnalla olisi käytössään erilaisia tapoja palveluiden tuottamiseen: sote-keskus, asiakasseteli ja asiakkaalle laadittava henkilökohtainen budjetti. Lisäksi maakunta voisi tuottaa palveluita ostopalveluna. Ehdotetun lainsäädännön kantava ajatus on, että markkinatoimijat, niin palveluntuottajat kuin asiakkaatkin, ovat keskeisiä päätöksentekijöitä: kansalainen tekee hyvinvointinsa kannalta merkittäviä valintoja, ja tämä valintaoikeus kannustaa palveluntuottajia tarjoamaan palveluita tavalla, joka houkuttelisi kansalaisia valitsemaan juuri kyseisen toimijan. Jotta tämä valintatilanne toteutuisi tarkoitetulla tavalla, on välttämätöntä, että kansalaisilla on tietoa palveluista ja niiden tarjoajista sekä tosiasiallinen mahdollisuus valita vähintään kahden, mielellään useamman, tuottajan välillä. Asiakkaalla on oltava mahdollisuus hylätä huonolaatuiset tai kalliit palvelut, jolloin parhaat ja tehokkaimmat säilyvät markkinoilla ja tehottomat tai huonolaatuiset joko poistuvat markkinoilta tai muuttavat toimintaansa.
Korvausjärjestelmä.
Hallituksen esityksessä on edellä kuvattujen tavoitteiden saavuttamiseksi laadittu palveluntuottajien kustannusten korvausmekanismi, joka koostuisi väestöpohjan perusteella määrittyvästä kapitaatiokorvauksesta ja palveluntuottajille maksettavista toimenpidekorvauksista. Korvausjärjestelmä on pyritty laatimaan oikea-aikaiseen ja oikeatasoiseen hoitoon kannustavaksi.
Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa hallituksen esityksen mukaista kapitaatiokorvausjärjestelmää on arvioitu useista näkökulmista. Järjestelmän pitäisi vastata varsin moniin odotuksiin, jotka voivat olla osin keskenään ristiriitaisiksikin osoittautuvia. Kustannuskehityksen hillitsemisestä, kilpailun syntymisestä, hoidon laadun takaamisesta ja palvelujen tarjoamisen alueellisesta kattavuudesta voi tulla varsin vaativa yhtälö.
Hallituksen esityksen mukaisen mallin riskinä on pidetty sitä, että järjestelmä muotoutuu sellaiseksi, että palveluntuottajilta puuttuu kannustin toiminnan kehittämiseen tai että korvausten tason ja tuottajille asetettujen velvoitteiden yhtälö ei olisi riittävä houkutin tarjota palveluita esimerkiksi haja-asutusalueilla. Palveluverkon hallinnassa keskeiseksi ongelmaksi muodostunevat juuri haja-asutusalueet ja pienet taajamat, joiden tyyppisillä alueilla kuitenkin asuu merkittävä osa Suomen väestöstä. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on esitetty myös arvioita, joiden mukaan kiinteän kattohinnan periaatteella voidaan tulla luoneeksi järjestelmä, jossa palveluntuottajille tulee kannustin lääketieteellisesti epätarkoituksenmukaisten hoitokeinojen tai erikoissairaanhoidon lähetemenettelyjen käyttämiseen, mikäli täten toimien pystytään maksimoimaan palveluntuottajan katetta eikä määrätyllä alueella ole riittävää kilpailun tuomaa painetta. Asiakaskunnan palvelutarpeiden epätasaisuus ja ennakoimattomuus voivat aiheuttaa markkinatoimijoille ylisuuria voittoja tai vastaavasti liiketoiminnan kannattavuusongelmia.
Talousvaliokunta yhtyy kuulemiensa asiantuntijoiden huoleen siitä, että on varsin haasteellista ennakoida, minkälaisia valintoja eri toimijat tulevat uudessa mallissa tekemään ja minkälaiseksi kustannusrakenne ja palveluiden tarjonta lopulta muodostuvat. Valiokunta muistuttaa kuitenkin, että vasta lakien, alemmanasteisen sääntelyn sekä maakunnan tuottaman ohjeistuksen ja sopimusmallien muodostama kokonaisuus tulee ratkaisevaksi edellä kuvattujen tavoitteiden toteutumisessa.
Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on esitetty myös arvioita, joiden mukaan kapitaatiojärjestelmän yhtenä riskinä voi olla asiakkaiden valikointi, eli palveluntuottajalla olisi sekä kannustin että kyky valita saman kapitaatiokorvauksen tuovista asiakkaista ne, joiden aiheuttamat kustannukset ovat keskimääräistä alhaisempia. Talousvaliokunta toteaa, että huoli on sinänsä aiheellinen, mutta muistuttaa samalla, että 1. lakiehdotuksen palveluntuottajaan kohdistaman velvoitteen (20 §) ottaa asiakkaakseen kaikki ne henkilöt, jotka valitsevat kyseisen palveluntuottajan, voidaan arvioida vaikuttavan merkittävästi tätä riskiä pienentävästi.
Kilpailun tasapuoliset lähtökohdat.
Edellä sanotun mukaisesti ehdotettu uusi järjestelmä nojautuu ajatukseen sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinoiden muodostumisesta kilpailulle otollisiksi. Tasapuolisten lähtökohtien ja terveen kilpailun mahdollistamiseen liittyy olennaisesti kysymys maakuntien omistamien yksiköiden asemasta yksityisiin toiminnanharjoittajiin nähden. Hallituksen esityksessä on pyritty malliin, joka takaisi eri toimijoille mahdollisimman yhtäläiset kilpailun lähtökohdat. Siltäkin osin kuin katsottaisiin, että ehdotetussa mallissa on maakuntien omistamien yksiköiden erityiseen tukemiseen viittaavia piirteitä, talousvaliokunta pitää hallituksen esityksessä ehdotettua mallia perusteltuna, koska se osaltaan varmistaa julkisen vallan velvollisuutta taata kansalaisille riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Tämä valtiosääntöinen velvoite (ks. myös PeVL 26/2017 vp — HE 47/2017 vp) aiheuttaa järjestelmään väistämättä elementtejä, joiden huomioiminen kilpailun tasapuolisuuden turvaavalla tavalla ei ole valiokunnan kuulemien asiantuntijoidenkaan mukaan erityisen yksinkertaista.
Maakunnan omistamien yksiköiden on katsottu hyötyvän erityisesti konkurssisuojasta ja todennäköisesti rahoituksen saamisesta muita toimijoita edullisemmilla ehdoilla. Maakunnan omistamien yksiköiden edullinen kilpailuasema voi osittain perustua myös kiinteistöjä koskeviin rakenteisiin. Käsillä oleva hallituksen esitys ei varsinaisesti sisällä kiinteistöjen hallintaa koskevia säännöksiä, vaan ne on sijoitettu osaksi maakuntauudistuksen täytäntöönpanoa koskevaa hallituksen esitystä (HE 14/2018 vp). Talousvaliokunta toteaa tältä osin, että kiinteistöjen hallintaa koskeva sääntely ja strategiat ovat eräs keskeinen tekijä sote-yksiköiden kilpailuasetelman ja kannattavuuden kannalta eikä sitä tule käsitellä yksinomaan teknisenä omaisuuden siirtojärjestelynä organisaatiomuutoksessa.
Talousvaliokunta huomauttaa, että maakunnallisten yhtiöiden mahdollisesti saamat, muita toimijoita edullisemmat rahoitusehdot tai muut edut voitaneen kompensoida erilaisin takaisinmaksu- tai muunlaisin — esimerkiksi verokohteluun liittyvin (2. lakiehdotuksen säännökset maakunnan verovelvollisuudesta suoran valinnan palvelujen tuottamasta tulosta ja tappioiden vähennysoikeuden säätämiseksi) — järjestelyin, jolloin julkiset toimijat saatetaan yhtäläiseen kilpailullisen lähtötilanteeseen yksityisten toimijoiden kanssa.
Talousvaliokunta muistuttaa tasapuolisten kilpailuedellytysten edellyttävän myös, että järjestelmässä osallisina olevien toimijoiden on oltava yhtäläisessä oikeusasemassa myös toimintansa läpinäkyvyyden suhteen. Tähän liittyen talousvaliokunta toteaa, että maakunnan liikelaitoksen tuottamien suoran valinnan palvelujen kirjanpidollinen eriyttäminen (1. lakiehdotuksen 57 §) on säädetty kattavasti. Ottaen huomioon julkisuuslain soveltamisalan talousvaliokunta pitää tärkeänä, että sopimuksiin kirjattavin velvoittein asiakirjajulkisuus toteutuu yhtäläisesti riippumatta siitä, onko toimija yksityinen vai julkinen taho. Kun samalla 1. lakiehdotuksen 60 §:n mukaan palvelun tuottajan on annettava maakunnalle tietoja palvelujen kustannuksista ja kun tällaiset tiedot ovat monin osin myös yrityksen kilpailukeinoja — saattaen sisältää liikesalaisuuksia — maakunnan on erotettava palveluiden järjestäminen ja tuottaminen toisistaan liikesalaisuuksien suoja turvaten ja siten, että kilpailuneutraliteettiongelmia ei synny. Talousvaliokunta pitää hallituksen esitystä tältäkin osin tyydyttävänä korostaen kuitenkin, että nämä näkökohdat on huomioitava myös muussa maakuntia koskevassa lainsäädännössä.
Notifiointivelvoite.
Maakunnallisten toimijoiden asemaa tulee, edellä kuvatun lisäksi, tarkastella myös EU-sääntelyn valossa. Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT) 107(1) artiklan mukaan jäsenvaltion tavalla tai toisella myöntämä tuki, joka vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua suosimalla jotakin yritystä tai tuotannonalaa, ei sovellu sisämarkkinoille siltä osin kuin se vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan.
Talousvaliokunta toteaa, että hallituksen esityksessä on tarkasteltu valtiontukisääntelyä huomioiden jäsenvaltioiden toimivalta määritellä sosiaalihuolto- ja terveydenhuoltojärjestelmänsä sekä tuomioistuimen oikeuskäytäntö jäsenvaltioiden sosiaalihuolto- ja terveydenhuoltojärjestelmistä. Valinnanvapausmallin EU-valtiontukiluonnetta on tarkasteltu ottaen huomioon erityisesti tehtävien valtiosääntöoikeudellinen luonne, järjestelmän tavoitteet ja kattavuus sekä pakollisuus, järjestelmän rahoitus, etuuksien suhde veroihin ja maksullisuus sekä palveluntuottajien korvaukset, voiton tavoittelun mahdollisuus ja palvelujen hinnoittelu.
Valtiontukisääntelyssä keskeisellä sijalla on rajankäynti taloudellisen ja ei-taloudellisen toiminnan välillä. Talousvaliokunta toteaa, että ehdotetun valinnanvapausjärjestelmän tältä kannalta merkitykselliset elementit viittaavat osin ei-taloudelliseen, osin taas taloudelliseen toimintaan. EU-tuomioistuimen tuore, vakuutuspohjaista järjestelmää koskeva ratkaisu (T-216/15) nostaa vahvaan tulkinta-asemaan voiton tavoittelun mahdollisuuden ja käytön, laatukilpailun olemassaolon sekä asiakkaan valinnanvapauden vaikutuksen järjestelmän luonteeseen. Näiden seikkojen olemassaolon on katsottu vakuutuspohjaisessa järjestelmässä merkitsevän sitä, että järjestelmä on taloudellinen, vaikka järjestelmä sinänsä pohjautuisikin vahvasti solidaarisuusperiaatteelle. Sen sijaan komission verraten äskettäisen tulkinnan (SA.39913 (2017/NN) mukaan jäsenvaltion terveydenhuoltojärjestelmää on pidetty ei-taloudellisena, koska se on mahdollistanut kaikille kansalaisille yhtäläiset terveyspalvelut, palvelut on tarjottu ilmaiseksi tai nimellistä korvausta vastaan ja järjestelmä on rahoitettu julkisista varoista.
Talousvaliokunta muistuttaa, että käytännössä SEUT 108(3) artiklan mukaisessa menettelyssä erottuu yhtäältä alustava menettely ja toisaalta varsinainen valvontamenettely. Alustavassa menettelyssä komissio käsittelee sille ilmoitetun tukitoimenpiteen soveltuvuuden yhteismarkkinoille ja voi päätyä lopputulemaan, että kysymys ei ole SEUT 107(1) artiklassa tarkoitetusta valtiontuesta tai että tuki soveltuu yhteismarkkinoille taikka että tuen soveltuvuus yhteismarkkinoille on epäselvä, jolloin komissio käynnistää varsinaisen valvontamenettelyn. SEUT 108 artikla on kirjoitettu jäsenvaltiota oikeudellisesti velvoittavaan muotoon. Tieto tuesta on annettava niin ajoissa, että komissio voi esittää huomautuksensa, jotta se voi tarvittaessa aloittaa menettelyn tuen kieltämiseksi. Notifiointivelvollisuus ei siis synny vain tuen myöntämisestä, vaan velvollisuus kattaa myös vielä valmisteltavina olevat tuen myöntämistä tarkoittavat suunnitelmat. Tarkoituksena on taata, etteivät tuen vaikutukset toteudu ennen kuin komissiolla on ollut riittävästi aikaa tarkastella suunnitelmaa ja tarvittaessa aloittaa SEUT 108(2) artiklan mukainen menettely.
Valtiontukia koskevassa valvonnassa ja arvioinnissa on kysymys ensisijaisesti siitä, miten järjestelmä toimii ja sisältyykö siihen joko tueksi katsottavia korvauksia tai tukeen rinnastuvia rakenteellisia elementtejä. Talousvaliokunta tähdentää, että valinnanvapauslaki määrittelee vain järjestelmän raamit ja vasta maakuntien päätöksillä määritellään varsinainen toiminta ja rahoitus. Hallituksen esityksen perustelujen mukaan notifioiminen merkitsisi, että sen kohteena olisi lainsäädäntökehikko, joka ei määrittele vielä tosiasiallista toimintaa tai maakuntien toimeenpanoa, mitkä olisivat juuri ne keskeiset seikat, joita tulisi arvioida taloudellisen toiminnan luonteen sekä EU-valtiontukitarkastelun osalta. Näin perustellen notifioimista ei ole pidetty perusteltuna. Talousvaliokunta yhtyy tähän näkemykseen todeten kuitenkin, että ehdotettuun järjestelmään voi liittyä riski siitä, että sitä tulevaisuudessa tullaan vielä arvioimaan EU-toimielimissä tästä näkökulmasta.
SGEI-palvelut.
Hallituksen esityksen puutteena voidaan pitää sitä, että siinä on jätetty tarkastelematta valinnanvapausmallia yleistä taloudellista etua koskevia palveluja (ns. SGEI-palvelut) koskevan EU-sääntelyn kannalta. SGEI-palveluilla tarkoitetaan sellaisia taloudellisia palveluja, joista on yleistä hyötyä ja joiden tuottajalle julkisyhteisö on sen vuoksi asettanut erityisen julkisen palvelun velvoitteen, ja käsillä on tilanne, jossa markkinoilla ei kyseistä palvelua ole tarjolla (ns. markkinapuutetilanne). SGEI-palvelut ovat poikkeus siitä pääsäännöstä, jonka mukaan EU:n kilpailu- ja valtiontukisääntely lähtökohtaisesti koskee kaikkea taloudellista toimintaa. Vaikka siis tietty toiminta sinänsä katsottaisiinkin taloudelliseksi toiminnaksi, olisi silti mahdollista välttää valtiontukisääntelyn soveltuminen määrittelemällä tietyt toiminnot SGEI-palveluiksi.
Talousvaliokunta muistuttaa, että EU-tuomioistuin on oikeuskäytännössään antanut jäsenvaltioille laajan kansallisen harkintavallan määrittää SGEI-palvelut, sanotun kuitenkaan rajoittamatta unionin toimielinten toimivaltaa valvoa näitä päätöksiä. Ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuin on erikseen todennut, että terveysala kuuluu jäsenvaltioiden lähes yksinomaiseen toimivaltaan. Yhteisö voi toteuttaa tällä alalla vain toimenpiteitä, jotka eivät ole oikeudellisesti velvoittavia, ja sen on otettava huomioon jäsenvaltioiden terveydenhuoltopalvelujen ja sairaanhoidon järjestämiseen ja tarjoamiseen liittyvät velvollisuudet. Tästä seuraa, että julkisen palvelun velvoitteiden määritteleminen tässä yhteydessä kuuluu sekin lähtökohtaisesti jäsenvaltioiden toimivaltaan. Talousvaliokunnan saaman selvityksen mukaan olisi perusteita katsoa, että Suomella voisi olla mahdollisuus määritellä maakunnalliset sosiaali- ja terveyspalvelut SGEI-palveluiksi, jolloin unionin valtiontukisääntely, mukaan lukien notifiointivelvoite, ei soveltuisi, vaikka ehdotetussa mallissa sinänsä katsottaisiin olevan kysymys taloudellisesta toiminnasta. Valiokunta pitää arviota osittain perusteltuna kuitenkin muistuttaen, että SGEI olisi ollut varsin tarkoituksenmukainen turvaverkko hallituksen esityksen HE 47/2017 vp mukaisessa sääntelykehyksessä, mutta käsillä olevan hallituksen esityksen mukaisessa järjestelmässä kohdattaisiin mahdollisesti markkinapuutetilanteen todentamisen vaikeus.
Monipuolisen palveluntarjoamisen toimintaedellytykset.
Uuden järjestelmän lähtökohta on luoda lainsäädännöllinen viitekehys, joka mahdollistaisi hyvin monenlaisten toimijoiden pääsyn mukaan järjestelmään palveluntuottajan ominaisuudessa. Valiokunta toteaa, että ehdotettuun sääntelyyn sisältyy elementtejä, jotka voivat suosia sellaisia toimijoita, jotka voivat hyödyntää toimintansa skaalaetuja. Yhtenä tällaisena elementtinä voidaan pitää esimerkiksi sote-keskukselta pakollisina edellytettävien toimintojen laajuutta. On selvää, että jos pakollisten toimintojen määrä on hyvin suuri, ei pienillä toimijoilla ole mahdollisuutta täyttää vaatimuksia itsenäisinä toimijoina, vaan osallistuminen mahdollistunee lähinnä alihankintasopimusjärjestelyjen kautta. Toisaalta hallituksen esityksen mukainen kehityssuunta vie kohti toimintatapojen yhtenäistymistä, mikä vähentänee sellaista hallinnollista taakkaa, joka rasittaa eniten juuri pieniä toimijoita. Järjestelmään kuuluvat hyväksymis- ja sopimusmenettelyt tulisi joka tapauksessa pitää mahdollisimman yksinkertaisina, jottei hallinnollisesta taakasta tule liian raskasta niille yrityksille, jotka eivät voi hyötyä prosessin skaalaeduista. Palveluntuottajien kannalta on tärkeää, että korvausperusteet ovat hyvissä ajoin tiedossa ja niihin liittyvät muutokset kohtuullisella varoajalla ennakoitavissa.
Ehdotetun valinnanvapauslain 39 §:n 2 momentin mukaan sote-keskuksessa toimivan sosiaalihuollon ammattihenkilön tulee olla palvelussuhteessa palveluntuottajaan. Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu esille näkökohtia, joiden valossa tämä edellytys saattaa osoittautua käytännössä hankalaksi täyttää. Yhtäältä haasteelliseksi voi osoittautua tässä lainkohdassa tarkoitetun ammattihenkilöstön määrä valtakunnallisella tasolla. Resurssin niukkuus huomioiden säännös saattaa johtaa myös epätarkoituksenmukaiseen resurssien allokointiin yksiköiden välillä: odotettavissa oleva työmäärä kutakin sote-keskusta kohden ei todennäköisesti riittäisi täysiaikaisten henkilöiden tarkoituksenmukaisiin tehtävänkuviin. Yhtäältä tälle ammattiryhmälle tulisi osoittaa koulutustaan vastaamattomia työtehtäviä, ja toisaalta toisiin yksiköihin syntyisi resurssivaje. Koska ehdotettu lainsäädäntö pitää tätä edellytystä välttämättömänä ehtona sote-keskukselle, voi tämä merkitä kyseisen ammattiryhmän sijoittumisen määrittävän osaltaan sote-keskusten perustamista.
Hallituksen esityksen perusteluissa on kuvattu säännöksen tarkoituksena olevan sosiaalihuollon palveluiden turvaaminen. Talousvaliokunta katsoo, että tämä päämäärä voitaisiin saavuttaa — edellä kuvatut haasteet huomioiden — parhaiten siten, että toimijoille annettaisiin vapaus järjestää tämä velvoite parhaaksi katsomallaan tavalla siten, että sote-keskukset velvoitettaisiin takaamaan palvelun saatavuus, mutta ilman teknisten toteutustapojen määrittämistä lain tasolla. Talousvaliokunta pitää mahdollisena, että esimerkiksi palvelusopimuksen tason määrityksellä voitaisiin turvata tietyn palvelun saavutettavuus huomattavasti paremmin kuin säätämällä mekaaninen työsuhdevaatimus. Tässä arviossa talousvaliokunta on huomioinut muun muassa työsuhteen pysyvyyden tekijöitä, muun muassa palveluksesta irtisanoutumisen ehtoja ja määräaikoja sekä työntekijöiden oikeutta lepoaikoihin ja muihin vapaisiin.
Yritysten asemaan uudessa järjestelmässä liittyy myös kysymys yleisistä sopimusehdoista, joilla palvelutuottajat palvelujen tarjoamiseen sitoutuvat. Talousvaliokunta suhtautuu varauksella 1. lakiehdotuksen 43 ja 49 pykälien sanamuotoon, joka on osin vaikealukuinen mutta myös mahdollisesti yksittäistapauksissa kohtuuttomiin tilanteisiin johtava. Sopimuspalvelun tuottajan näkökulmasta ehdotuksen mukaiset sopimusehtojen muutosajat ovat verraten ankarat. Talousvaliokunta huomauttaa, että tämäkin voi olla sellainen elementti, joka rasittaa eniten pieniä toimijoita, joiden toiminnassa resursoinnin marginaalit ja liikkumavara toimintojen järjestelyjen suhteen ovat suppeampia kuin suurilla toimijoilla. Talousvaliokunta esittääkin sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, että se arvioisi huolellisesti ehdotettujen määräaikojen vaikutuksia myös palveluntarjoajien näkökulmasta.
Digitalisaatio.
Käsillä olevan uudistuksen eräs päätavoitteista on parantaa sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaaseen kohdistuvien toimien integroitumista ehyeksi kokonaisuudeksi, jossa ei syntyisi katvealueita nykyjärjestelmän tapaan. Toimenpiteiden rekisteröityminen nykyistä suoraviivaisemmin yhtenäisiin sähköisiin järjestelmiin on talousvaliokunnan käsityksen mukaan merkittävä tekijä paitsi toimijoiden välisen tiedonkulun ja siten myös hoitointegraation varmistamisessa myös sosiaali- ja terveydenhuollon prosessien ja kustannusten hallinnassa yleisestikin. Sähköisten järjestelmien ja hoitoprosessien yhdenmukaistamisella ja käytettävyyden parantamisella voitaneen saavuttaa merkittäviä kustannussäästöjä niin järjestelmien hankinnan ja ylläpidon kuin hoitohenkilökunnan työn rationalisoinnin ja päällekkäisyyksien poistumisen myötä. Esitykseen sisältyy sekä kustannusten kasvua hillitseviä että kustannuksia lisääviä elementtejä.
Talousvaliokunta muistuttaa kuitenkin tässä yhteydessä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden asiakkaina ovat kaikki kansalaiset, mikä merkitsee, että asiakaskäyttäjillä on hyvin erilaisia lähtökohtia omaksua moderneja, sähköisiin käyttöliittymiin perustuvia toimintatapoja tai ylipäänsä mahdollisuus päästä sähköisten käyttöpäätteiden äärelle. Esteet sähköisten välineiden käytölle voivat olla liikkumiseen, taloudelliseen tilanteeseen tai tiedollis-taidollisiin rajoituksiin liittyviä. Erityisesti toimintakyvyltään rajoittuneiden henkilöiden pääsy sosiaali- ja terveyssektorin palveluiden äärelle tulee varmistaa.
Lopuksi.
Talousvaliokunnan asiantuntijakuulemisessa on selvitetty, että keskeinen edellytys uudistukselle asetettujen taloudellisten tavoitteiden saavuttamiselle on se, että tehokkuushyödyn myötä saatavat kustannussäästöt pystytään kotiuttamaan julkistalouteen. Tavoitteiden saavuttamisen ratkaisee viime kädessä maakuntien kyky käyttää kannustimia ja suoriteperusteista korvausten osuutta palveluntuottajien ohjaamiseen ja palkitsemiseen. Kapitaatiomaksuissa voidaan huomioida lukuisia eri tekijöitä siten, että maksu mahdollistaa liiketoiminnan kannattavuuden myös sellaisilla alueilla, joissa asiakaskysyntää on vain vähän. Maakunnalla on tässä harkinnassa vahva rooli ja valtuudet. Palveluntuottajilla tulee olla selkeä kannustin hoitaa potilaat laadukkaasti ja lyhyillä palveluketjuilla, jotta tarpeettomilta siirroilta erikoissairaanhoidon piiriin voitaisiin välttyä. Lainsäädännön tulee ohjata sairauksien ennaltaehkäisyyn ja terveydenhuollon peruspalveluihin.
Esitykseen sisältyy sekä kustannusten kasvua hillitseviä että kustannuksia lisääviä elementtejä. Kustannuksia hillitseviksi tekijöiksi on tunnistettu muun muassa tuottajaverkon monipuolistuminen ja sen luoma kilpailu, hyvien käytäntöjen leviäminen prosessien yhtenäistymisen myötä, kapitaatiojärjestelmän kannustinvaikutus ja digitalisaation hyödyntäminen. Kustannuspaineita luovat erilaiset sopeutumistoimet, työehtojen tasaamistarpeet ja alkuvaiheessa toimintojen käynnistäminen ja päällekkäisyydet.
Talousvaliokunta muistuttaa, että ehdotetussa järjestelmässä kansalaisten valinnoista kilpailevat toimijat eivät kilpaile hinnoilla vaan saavat pääasiallisesti tulonsa maakunnan korvauksena. Valiokunta katsoo, että huolellisesti säännellyllä, kiintein hinnoin tapahtuvalla kilpailulla voidaan parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta, koska juuri näillä seikoilla on merkitystä kansalaisille. Olennaista onkin palvelujen laatua ja saavutettavuutta koskevan tiedon saatavuus ja läpinäkyvyys: yhteismitallisen ja helposti tulkittavan informaation esille tuominen on koko valinnanvapausjärjestelmän toimimisen edellytys.
Uudistuksen jälkiseuranta ja raportointi kokemuksista ovat tärkeitä. Ehdotetun lainsäädännön vaikutusten ennakollista arviointia vaikeuttavat uudistuksen laajuus ja siten myös yksityiskohtien runsaslukuisuus sekä aikataulusta johtuen merkityksellistenkin seikkojen jääminen vielä tässä vaiheessa avoimiksi. Tällä hetkellä avoimeksi jää muun muassa, kuinka esimerkiksi työterveyspalvelujen käyttö suhteutuu kapitaatiokorvaukseen.
Tiedonhallintajärjestelmien kustannuksia arvioitaessa on pidettävä esillä sitä, mikä olisi näiden toimintojen suhteen todellinen vaihtoehto: sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmiin täytyisi tehdä joka tapauksessa merkittäviä uudistuksia, riippumatta nyt käsillä olevasta hallinnon rakenteiden uudistuksesta.
Talousvaliokunta pitää tärkeänä, että maakunta turvaa kilpailun ja markkinoiden toiminnan päätöksenteossaan yhtäältä palveluiden tuottajana ja toisaalta hankintapäätösten tekijänä. Valiokunta pitää selvitettynä, että esityksen mukainen järjestelmä on ennen kaikkea kilpailun mahdollistava. Esitettyä valinnanvapauden perusratkaisua on pidettävä tasapainoisena kompromissina haastavien reunaehtojen ja tavoitteiden ristipaineissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan tehtäväksi jää arvioida sääntelykokonaisuuden osien yhteensopivuus ja johdonmukaisuus. Sikäli kun lain voimaan tultua havaitaan ongelmia järjestelmän toimivuudessa, valtioneuvoston tulee ryhtyä tarvittaviin korjaustoimiin joko normiohjauksen tai muilla keinoin.