Målen för vårdreformen är att minska hälsoskillnaderna mellan medborgarna, förbättra tillgången till vård, införa smidiga vårdkedjor och dämpa kostnadsökningen. 

Syftet med förslaget till lag om valfrihet är att främja social- och hälsovårdskundernas möjligheter att välja tjänsteproducent, förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samt att förstärka incitamenten för en kostnadseffektiv verksamhet och kontinuerlig utveckling inom servicesystemet. 

Men med den valfrihetsmodell som regeringen föreslår kommer vi knappast att nå ett enda av de här målen. Det främsta syftet med propositionen är att kommersialisera de offentliga social- och hälsotjänsterna och öppna marknaden för privata företag. När servicekedjorna splittras till följd av marknadsmodellen kan systemet bli ännu mer invecklat och svårt att hantera. Det leder till att de totala kostnaderna snarare ökar än minskar. I de sakkunnigas yttranden tyder ingenting på att det är realistiskt att besparingen på tre miljarder euro realiseras i fråga om ökningen av de totala kostnaderna. Tvärtom är det möjligt att kostnaderna blir högre än väntat. Regeringen verkar inte ha någon samlad bedömning av kostnadsökningen. Kostnaderna påverkas bland annat av att personalens anställningsvillkor harmoniseras. 

Behovet av en vårdreform ifrågasätts inte av någon, men regeringens sätt att närma sig frågan har varit dömd att misslyckas från start. Reformen har fokuserats på marknaden och vårdföretagens intressen i stället för på medborgarnas välfärd och de samhällsekonomiska aspekterna i systemet. Enligt vår åsikt bör den offentliga sektorn ha huvudansvaret för att producera social- och hälsotjänster. Privata företag och aktörer i tredje sektorn kan komplettera de offentliga tjänsterna via upphandling, servicesedlar och personliga budgetar. 

Offentligt finansierade social- och hälsotjänster lämpar sig i princip dåligt för konkurrens på marknaden. I enlighet med det offentliga intresset bör människorna få de tjänster de behöver kostnadseffektivt och i rätt tid, utan underbehandling eller överbehandling. Däremot ligger det i de privata producenternas intresse att få maximal vinst, vilket i ett kapitationssystem orsakar underbehandling eller överföring av kostnader och i ett prestationsbaserat system leder till överbehandling och onödiga prestationer. Det är nästan omöjligt att omarbeta finansieringsmodellen så att den blir bra med tanke på de offentliga finanserna. 

Konkurrensläget

Regeringens planer på valfrihet kräver att konkurrensen på marknaden fungerar. För att reformen ska lyckas är det en väsentlig fråga hur konkurrensen fungerar på de regionala marknader för social- och hälsotjänster som uppstår i och med ändringarna och vilka effekter de nya omständigheterna får på innehållet i tjänsterna och förhållandet mellan pris och kvalitet på längre sikt. 

Propositionen tar avstamp i att marknadsaktörerna, tjänsteproducenterna och kunderna ska fatta de beslut som har relevans för bland annat kvaliteten på tjänsterna och placeringen av verksamhetsställena. 

Men för att det här ska bli möjligt måste det finnas tillräckligt många tjänsteproducenter i de olika områdena och konkurrensvillkoren måste vara jämlika. Kundernas erfarenheter måste snabbt få återverkningar på verksamheten i de konkurrerande företagen på så sätt att möjligheten att byta producent blir ett incitament för företagen att effektivisera verksamheten och höja kvaliteten på produktionen. Om så blir fallet kommer möjligheten att effektivisera vårdkedjorna att finnas och de förväntade effektivitetsvinsterna gå att uppnå. I motiveringen till lagförslaget kommer regeringen med en mycket bristfällig analys av hurdan konkurrensen mellan tjänsteleverantörerna kommer att bli. 

Vi anser att de föreslagna åtgärderna inte räcker till för att garantera allsidig konkurrens eller uppkomst av ett serviceutbud. Det serviceutbud som social- och hälsocentralerna föreslås tillhandahålla är mycket omfattande. Detsamma gäller centralernas övriga skyldigheter. För att fungera måste en sådan central ha ett skäligt stort kundunderlag. Marknaden för hälsotjänster i Finland är redan nu mycket koncentrerad, och den valda modellen leder åtminstone inte i motsatt riktning. När marknaden öppnas i så här stor omfattning har dessutom de stora företagen som redan finns på marknaden ett övertag. Ju snabbare marknaden öppnas, desto större blir övertaget. Det är ofrånkomligen så att det kommer att uppstå ett litet antal producenter, så till och med den teoretiska nyttan av konkurrensen kommer att bli liten. Den teoretiska nyttan bygger på att det finns tillräckligt många företag. Men det kommer inte att bli så. Kunderna har heller inte lika mycket information som de läkarföretag som tillhandahåller vården, så marknadsparterna kommer inte att ha det jämlika faktaunderlag som krävs för en verklig konkurrenssituation på marknaden. 

Att social- och hälsocentralerna måste ha ett brett kundunderlag för att fungera innebär oundvikligen att utbudet blir litet eller obefintligt i glesbygden. En genuin valfrihet uppstår bara om det finns flera tjänsteleverantörer nära hemmet eller arbetsplatsen. I den valda modellen kommer det sällan att uppstå en sådan situation, främst bara i stora och medelstora städer. Även där kommer serviceutbudet sannolikt att koncentreras till de områden som sedan tidigare har det bättre. 

Kostnaderna och kostnadsöverföringen

Som sagt är de förväntade kostnadsbesparingarna mycket bristfälligt motiverade. Propositionen leder till att kostnadsansvaret och incitamenten för tjänsteproducenten byts ut inom vårdkedjan, vilket gör att kostnaderna ökar samtidigt som integrationen försvåras. Producenten av direktvalstjänster (dvs. social- och hälsocentralen) får ett starkt incitament att remittera patienter till specialiserad sjukvård, vilket skapar ett stort kostnadstryck. Det beror på att social- och hälsocentralen har kostnadsansvar endast för sina egna tjänster, det vill säga för basnivån. När patienten överförs till specialiserad sjukvård hos landskapets affärsverk, överförs också kostnaderna till affärsverket och social- och hälsocentralen slipper dem. 

För att överflödiga remisser ska kunna undvikas måste landskapet ha en portvaktsroll: den ska undersöka ändamålsenligheten i social- och hälsocentralernas remisser. Det är omöjligt att göra med hundraprocentig täckning, och det kräver läkarresurser som åderlåter kapaciteten för att vårda patienter. 

Att kostnadsansvaret byts mitt i vårdkedjan försvårar genomförandet av integrationen. Situationen motsvarar i allt väsentligt det upplägg som nu gäller mellan primärvården som kommunerna ansvarar för och sjukvårdsdistriktens specialiserade sjukvård. I regeringens modell förstärks denna gräns ytterligare. Detta för att den enskilda kommunen i nuläget har ett delansvar för sjukvårdsdistriktets finansiering, men i regeringens modell ansvarar social- och hälsocentralen inte för någon som helst del av kostnaderna inom landskapets affärsverk. 

Sakkunniga har påpekat att modellen med social- och hälsocentraler förenad med modellen med kundsedlar potentiellt är en särskilt skadlig kombination. En social- och hälsocentral på basnivå kan styra sina patienter till specialiserade sjukvårdstjänster producerade av samma företag med hjälp av kundsedeln. Räkningen för den specialiserade sjukvården betalas av landskapet. Direkt lyckas det dock inte, eftersom landskapet beviljar kundsedeln, men ingenting garanterar att smarta företag inte hittar på knep för att utnyttja denna väg. De har ett stort ekonomiskt intresse av att göra det. 

Risken är ytterst stor att det då inom kort uppstår en situation där vi måste välja mellan att öka landskapens vårdanslag, pruta på tjänsternas kvalitet och omfattning eller höja serviceavgifterna. Om vi håller fast vid de planerade restriktionerna i den statliga finansieringen av landskapen kommer de redan nu avsevärda hälsoskillnaderna i landet åtminstone inte att minska, när social- och hälsotjänsterna försvagas och/eller blir dyrare. Kundavgifterna är hos oss redan nu höga jämfört med till exempel de andra nordiska länderna, och de begränsar låginkomsttagarnas möjligheter att söka den vård de behöver. 

Kundselektering

Utifrån propositionen kommer tjänsteproducenten att ha både incitament och kapacitet att välja ut de kunder för vilka kapitationsersättning betalas och för vilka kostnaderna är lägre än genomsnittet. Kapitationssystemet skapar ett starkt incitament för tjänsteproducenterna att selektera kunder. 

Social- och hälsocentralernas finansiering baserar sig huvudsakligen på kapitation (minst 2/3 av finansieringen) där centralen får en fast ersättning för en listad kund. Ersättningen varierar mellan olika personer enligt riskfaktorer (ålder, sjukdomar osv.), men den är fast för alla. 

Av kapitationen följer att det lönar sig för social- och hälsocentralerna att som kunder välja ut personer vars kapitationsersättning är större än de kostnader som kunderna förorsakar. Samtidigt lönar det sig för centralen att undvika kunder vars kapitationsersättning är lägre än de kostnader som uppstår. Som svar på detta har det erbjudits att kapitationen viktas enligt riskfaktorer. Viktningen eliminerar ändå inte det grundläggande problemet med kundselektering: det inverkar bara på hurdana kunder det lönar sig att välja ut. Riskviktningen vid kapitationen kan dessutom omöjligtvis genomföras så att den helt motsvarar riskerna på individnivå eftersom man då skulle behöva uppgifter på individnivå som inte finns ens i myndighetsregistren. 

Det ligger i de privata social- och hälsocentralernas intresse att välja ut patienter som samtidigt omfattas av företagshälsovården. På så sätt kan centralerna håva in pengar för samma personer från två ställen, det vill säga landskapet och arbetsgivaren. Det blir lönsamt för centralerna att välja ut företagshälsovårdskunder och välbeställda personer som kunder även därför att dessa själva kan betala extra tjänster som centralerna säljer utöver de skattefinansierade tjänsterna. Det är svårt att med hjälp av finansieringsmodeller sätta stopp för den här selekteringen och möjligheten att plocka russinen ur kakan. 

Att plocka russinen ur kakan är officiellt förbjudet, men det är i praktiken omöjligt att övervaka. Social- och hälsocentralen har ett stort ekonomiskt intresse av att bli av med patienter som förorsakar mer kostnader än de drar in i kapitationsersättning. Rent konkret är det lätt gjort till exempel genom att ge kunden lite dålig service och hoppas att kunden röstar med fötterna och byter social- och hälsocentral. 

Integration av service och hantering av servicenätet

Samordning av tjänster innebär att vårdkedjorna är sammanhållna och att olika behandlingar och tjänsteleverantörer samverkar på bästa sätt med tanke på helheten. När en och samma anordnare har ansvar för hela vårdkedjan underlättas informationsflödet och personalens möjligheter att samarbeta samtidigt som patienterna inte behöver flyttas mellan köer och verksamhetsställen. Då kan organisatörerna heller inte skyffla över kostnaderna på någon annan organisation. Den målsatta integrationen fullföljs bäst om ansvaret för hela servicekedjan övertas av en enda aktör. Men det låter sig inte göras med regeringens modell. Landskapen har visserligen ansvar för att tillförsäkra alla invånare i landskapet högkvalitativa och lättillgängliga social- och hälsotjänster, men i praktiken försvinner den samlade bilden till följd av den uppsplittrade modellen med många producenter. 

Enligt propositionen ska tjänsterna på basnivå produceras av såväl landskapet som privata tjänsteproducenter och eventuellt tjänsteproducenter i tredje sektorn. Dessutom ska det finnas servicesedlar och personlig budgetering. Landskapet ska också kunna bolagisera en del av sina tjänster och inrätta en social- och hälsocentral i bolagsform. Landskapet ska alltså med andra ord konkurrera med privata aktörer om primärvården och skatteslantarna. 

Social- och hälsocentralerna blir hälsovårdscentraler med snävare serviceutbud än i dag; de ska bara tillhandahålla primärvårdstjänster. Om patienten behöver socialvårdstjänster eller specialiserad sjukvård måste han eller hon anlita landskapets affärsverk som beroende på servicebehovet kan ge patienten en kundsedel. Efter det måste ytterligare en tredje tjänsteproducent anlitas. Det kommer att bli allt vanligare att kunder bollas hit och dit mellan olika köer och tjänsteproducenter. De som har stort servicebehov kommer fortfarande huvudsakligen att omfattas av vård som ordnas av en offentlig aktör. De privata social- och hälsocentralerna ska ha möjlighet och skyldighet att flytta över dem till landskapet. 

I nuläget finns det fungerande modeller där hälsovård på basnivå och specialiserad nivå kombineras, också med socialvård. Omfattande servicepaket har gjort det möjligt att tillhandahålla tjänster i rätt tid med hänsyn till alla servicebehov hos patienterna. I det system som regeringen föreslår måste servicepaket av den här typen avvecklas, vilket sannolikt kommer att sänka servicestandardanden och höja de totala kostnaderna. 

Ett särskilt problem blir glesbygden där en betydande del av befolkningen bor. Landskapen kommer inte att kunna garantera en tillräckligt hög servicenivå för invånarna i glesbygden utan att kostnaderna blir orimliga. Ett sätt att lösa problemet är att höja kapitationsersättningarna så att vården blir lönsam. Men det är en dyr lösning. Dessutom leder det oundvikligen till inkomstöverföringar från skattebetalarna till social- och hälsovårdsföretagens ägare och/eller till en onödigt hög servicestandard i de större tätorterna, eftersom de genomsnittliga kapitationsersättningarna är högre än kostnaderna. 

Dessutom finns det risk för att den planerade valfrihetsmodellen minskar det förebyggande arbete som är ytterst viktigt för människornas välbefinnande, folkhälsan och effektiviteten i hela social- och hälsovårdssystemet. Den planerade kapitationsmodellen motiverar inte till förebyggande arbete. Tjänsteproducenterna bär heller inte själva något ansvar för kostnaderna då patienternas hälsa försvagas, utan de kan flytta över patienterna till landskapets socialvård och/eller specialiserade sjukvård. 

Start för marknaden

Riskerna och problemen ovan beror på den modell som valts för att genomföra social- och hälsocentralernas direktvalstjänster och i synnerhet på finansieringen av den. Incentiven i finansieringssystemet skapar dels kostnadstryck genom att kostnaderna för specialiserad sjukvård ökar, dels över- och underbehandling. Problemen kan lindras genom en lyckad dimensionering av kapitationen, men man kommer inte ifrån dem helt. 

Fritt inträde på marknaden i direktvalstjänster och obligatoriska kundsedlar innebär att landskapen blir svaga organisatörer. Deras möjligheter att kontrollera servicenätverket är begränsade, vilket får återverkningar på hur sparmålen nås. 

Eftersom de potentiella problemen med modellen är stora och delvis svåra att förutse innebär det en enorm risk att i hela landet starta samtidigt med samma modell. Lagstiftningens mikrostyrning leder till att landskapens handlingsfrihet egentligen är liten. Övergångstiden är likaså kort. En så här stor reform bör genomföras stegvis och kontrollerat, så att de betydande riskerna med den i skälig utsträckning kan bedömas och problemen åtgärdas innan de realiseras i hela systemet. Framför allt krävs en lång inlärningsprocess för att kapitationsersättningarna ska dimensioneras rätt. 

Ekonomiutskottet har hört sakkunniga i EU-rätt med avseende på EU:s regler för statligt stöd. Av professor Tuomas Ojanen fick utskottet en bred analys i frågan. Han rekommenderade att Finland med tanke på föregripande åtgärder för rättssäkerhet notifierar sin valfrihetsmodell hos kommissionen. 

Det är mycket sannolikt att det finländska systemet i och med de ändringar som regeringen föreslår åtminstone delvis kommer att omfattas av EU:s regler för statligt stöd. Detta noterar regeringen själv i propositionen men anser trots det att en notifiering inte är motiverad. Med avseende på riskhantering och legitimitet är det viktigt att göra förhandsanmälan om de planerade ändringarna till kommissionen, så som EU-lagstiftningen kräver. I värsta fall tvingas vi göra väsentliga ändringar i vårt system i efterhand, vilket blir arbetsdrygt, dyrt och tidskrävande samtidigt som social- och hälsocentralerna måste betala tillbaka sina stöd med ränta. 

Företagens skyldighet till skatterapportering

Företagens samhällsansvar är särskilt viktigt inom en sektor som social- och hälsotjänster, där det rör sig om livsviktiga människonära tjänster och användning av offentliga pengar. 

Det är positivt att propositionen fastställer en skyldighet för de företag som producerar social- och hälsotjänster att offentligt rapportera om sina ekonomiska nyckeltal specificerat enligt land där de är verksamma. Enligt propositionen är det fråga om att insynen i verksamheten regleras i syfte att ge berörda aktörer möjlighet att utvärdera verksamheten vid de företag som sköter betydande offentliga serviceuppgifter och även utvärdera om verksamheten är rättvis i skattehänseende. Detta är viktigt också därför att ägarstrukturen och finansieringen i många storbolag inom social- och hälsosektorn är internationella och bolagen åtminstone tidigare haft praxis som måste betraktas som aggressiv skatteplanering. Inom branschen är det också vanligt med så kallad inkomstomvandling, där yrkesutövarnas lön omvandlas till lägre beskattade kapitalinkomster. 

På den här punkten har det skett förbättringar i propositionen, men företagen blir fortfarande inte skyldiga att offentliggöra alla sådana uppgifter utifrån vilka det går att bedöma om skattebetalningen är rättvis och hur omfattande skatteplaneringen är. Skyldigheten till land-för-land-rapportering bör kompletteras på så sätt att de uppgifter som ska anmälas till exempel inbegriper inkomster, vinst eller förlust före skatt, bokföringsvärde av eget kapital och antal anställda och yrkesutövare. 

Regeringens proposition med förslag till valfrihetslag innehåller fortfarande många problematiska punkter. De här problemen kan inte lösas i efterhand utan att riskera vårdtjänsterna i deras helhet. Vi sannfinländare i utskottet har särskilt fäst uppmärksamhet vid följande problem som de sakkunniga lyft fram och som visar att vårdreformen inte bör genomföras i den föreslagna formen. Om reformen återtas är risken inte lika stor som om den genomförs. Riskanalysen i propositionen beträffande valfrihetssystemets ekonomiska karaktär stärker uppfattningen att det inte är lönt att genomföra den föreslagna reformen. 

Riskbedömning

Osäkerheten är stor när det gäller de föreslagna reformerna. Risken för misslyckande skulle vara betydligt mindre om man först gjorde försök innan man gick vidare. Det är problematiskt att det är ytterst svårt att med skälig tillförlitlighet bedöma många av riskerna i ett system som på en gång ska införas i hela landet, då reformen är så här invecklad. Inte heller i den nya propositionen är reformen indelad i etapper så att den anknytande risken skulle minska avsevärt eller chanserna att lyckas skulle bli bättre. 

Erfarenheterna på marknader där produkterna är avsevärt mycket lättare att jämföra än social- och hälsotjänster (t.ex. elmarknaden) stöder inte uppfattningen att kunderna aktivt kommer att skapa det tryck som är så viktigt för att kapitationsmodellen ska fungera. Om starten för marknaden misslyckas kommer marknadsstrukturen att låsas för en lång tid framåt, vilket väsentligt minskar konkurrenstrycket från nya företag. 

Reformen medför risker framför allt för tjänsterna och boendet för utsatta personer, vilket i synnerhet i metropolområdet kan få allvarliga konsekvenser. Genom reformen skapas en ny förvaltningsnivå som decentraliserar makten och ansvaret. Serviceverksamheten försvåras eftersom den föreslagna mångproducentmodellen inte stöder samordningen av social- och hälsotjänsterna. Handlingsmodellerna är inte klara till alla delar och besluten fattas ur kundernas synvinkel på många olika nivåer. 

Den planerade tidsplanen för genomförandet är för stram. Inget av besluten får dra ut på tiden, annars kommer landskapen inte att kunna bygga upp sin förvaltning eller genomföra det lagfästa samarbetsförfarandet för att överföra personal. När personalens löner samordnas får samhället merkostnader på upp till hundratals miljoner euro. I propositionen ingår ingen konsekvensbedömning med exakta uppgifter om storleken. 

Det är inte motiverat att skrota de nuvarande fungerande modellerna i och med reformen. Snarare bör anknytande god praxis förankras på olika håll i landet. Lösningar anpassade för lokala förhållanden fungerar bättre än en enhetlig modell för hela landet. 

Reformen väger inte in alla kostnader för kommunerna. I övergångsfasen kommer kommunerna att drabbas av dubbla kostnader för stödfunktioner och kostnader för ersättande system, bland annat för en del gränssnitt när det gäller uppgifter inom räddningsväsendet. 

Reformen riskerar de fungerande samarbetsmodellerna mellan myndigheter som räddningsväsendet, städerna och polisen plus beredskapen för olyckor. Samtidigt går kommunerna miste om sitt inflytande över säkerhetsnivån och volymen på säkerhetstjänsterna. För en del av uppgifterna inom räddningsväsendet måste städerna ordna ett ersättande system som leder till att de totala kostnaderna ökar. 

Systemet gynnar stora företag

Det är en central fråga hur systemet kommer att påverka finländska företags verksamhetsmöjligheter och villkor. Om systemet ger stora hälsovårdsföretag fördelar kommer det att få skadliga konsekvenser för små hälsovårdsföretag. Valfrihetsmodellen gynnar stora aktörer, eftersom producenterna av direktvalstjänster ska ha ett relativt brett serviceutbud och bland annat personal där det ingår en fast anställd yrkesutbildad person inom socialvården, vilket höjer tröskeln för små tjänsteproducenter att inleda verksamhet på området. Lagförslaget innebär också att kostnaderna för tjänsteproducenter som vill lämna branschen blir höga, eftersom verksamheten som producent av direktvalstjänster måste fortsätta i sex månader efter det att avtalet med landskapet har sagts upp. För små tjänsteleverantörer blir det också ett problem att det ingår krav på maximala väntetider samtidigt som tjänsteproducenten inte kan vägra att ta emot kunder som registrerar sig. Fasta ersättningar ökar dessutom risken för underbehandling och gynnar stora tjänsteproducenter. 

För närvarande utformas mallar för avtalsvillkor i valfrihetssystemet. Enligt villkoren ska tjänsteproducenterna ställa säkerhet för exempelvis 15 procent av verksamhetsvolymen (av kapitationsavgiftsbeloppet, dvs. den avgift utifrån vilken producenten får det antal patienter som har anmält sig som kunder hos social- och hälsocentralen). Det är inget problem för större företag men för mindre aktörer kan det visa sig vara omöjligt att få bankgaranti för den här summan, och då kan de inte inleda verksamhet på området. 

Kravet på att social- och hälsocentralerna ska anställa en legitimerad yrkesutbildad person leder till att centralerna måste ha överflödiga resurser och att kostnaderna därför stiger. Det är inte ett ändamålsenligt krav att centralerna måste ha två medicinska specialiteter i sitt serviceutbud. Kravet höjer tröskeln för att inrätta centraler eller verksamhetsställen och leder till att tjänsteproduktionen centraliseras och närservicen flyttas allt längre bort. Kravet på specialitet gör det också svårare att bestämma kapitationsersättningar. Ersättningsmodellen för mun- och tandvårdstjänster fungerar inte och är inte förenlig med målen för vårdreformen. Den kommer också att bidra till ökade hälsovårdskostnader för samhället. 

Problemen med konkurrensneutralitet

Det är ytterst svårt att bedöma konkurrenseffekterna av en ändring som ska genomföras i ett svep. Problemet med konkurrensneutralitet uppstår därför att landskapens affärsverk är skyldiga att tillhandahålla tjänster för kunder som medför stora kostnader. När detta genomförs kommer landskapens kostnader att bli högre eftersom landskapen är skyldiga att ta emot de mer krävande kunderna som medför större kostnader. Modellen är trots det uppbyggd så att kapitationsersättningen är densamma för landskap och privata aktörer. Problemet kan lösas genom att landskapen får en större kapitationsersättning, men då finns risken att detta kommer att betraktas som förbjudet statligt stöd. För det andra kan kapitationsersättningen höjas över hela linjen så att den också täcker in kostnaderna för landskapens affärsverk (bolag). Men det skulle vara en obefogad inkomstöverföring till privata hälsovårdsföretag som har lägre kostnader. Om priset fastställs i hela landskapet på så sätt att det också uppstår utbud på små orter innebär detta att social- och hälsocentraler i befolkningskoncentrationer får stora vinster och att de totala kostnaderna följaktligen stiger. 

Om ersättningarna uteslutande är prestationsbaserade finns det risk för övervård och skenande kostnader. Å andra sidan får den valda modellen inte nödvändigtvis tjänsteproducenterna att välja ändamålsenliga behandlingar. Det är sannolikt att vårdreformen koncentrerar marknaden på så sätt att konkurrensen fungerar sämre. Följden kan bli att de ökade marknadskrafterna får kostnadsnivån inom hälso- och sjukvården att stiga om inte kvaliteten på och tillgången till tjänsterna försämras. Problemen med konkurrensneutraliteten kan snedvrida konkurrensen och föranleda tillämpning av EU:s regler för statligt stöd. 

Problemet med integration och samordning av primärvården och den specialiserade sjukvården

I propositionen kommer regeringen inte med några lösningar på problemet. Incitamenteffekter skulle vara möjliga om social- och hälsocentralen var tvungen att betala för sina patienters specialiserade sjukvård med medel från sin egen budget. Den här så kallade fundholding-modellen innebär att kapitationsersättningen dimensioneras så att den täcker in all vård som patienten får, bortsett från jour och mycket dyra ingrepp. Social- och hälsocentralen ska alltså beställa och betala vården och diagnostiken på specialiserad nivå för sina egna patienter. Men det här alternativet är uteslutet i den aktuella vårdreformen. Om det inte går att använda sig av normer (professionalitet) eller incitament (morot) återstår det bara normer och övervakning av dem (piska). Landskapet kan övervaka remisserna och den specialiserade sjukvården kan välja att inte godkänna otillräckliga eller bristfälliga remisser. Det är på den här punkten som valfrihetslagen är allra svagast. 

Integrationen av social- och hälsovården innebär att utbudet på socialvård ökar. Följden kan bli att vi ser en annan sida av medikaliseringen: problem som tidigare har åtgärdats av det civila samhället eller av olika slags sammanslutningar (skolor, arbetsplatser) definieras nu som problem som kräver professionell behandling. Detta har förekommit inom barn- och ungdomspsykiatrin och det kan också börja förekomma inom socialvården. I värsta fall bäddar det för ett fenomen likt medikalisering inom socialvården: utbud skapar efterfrågan. Om det blir så här kommer kostnadstrycket att öka. När social- och hälsotjänsterna integreras och blir allt större helheter leder det till större förvirring och svårare problem inom ledningen. Utvecklingen borde vara den motsatta: att tjänsterna skiljs åt och blir funktioner och moduler som sedan kan kombineras efter behov. 

Social- och hälsocentralen kommer att ha ett starkt incitament att få sina kunder att anlita tjänster som landskapet betalar men som centralen inte har ansvar för. Reformen har vissa element som gör det möjligt att lägga ut kostnader. När landskapets affärsverk påbördas skyldighet att svara för de kunder som enligt (den privata) social- och hälsocentralen behöver andra tjänster än direktvalstjänster ökar risken för att de kunder som medför högre utgifter än genomsnittet blir kunder hos affärsverket i slutändan. 

Problemen med kapitationsmodellen

Kapitationsmodellen bygger på antagandet att företagen konkurrerar om kvalitet i stället för pris om det finns ett pristak. Men det här ekonomiska antagandet stämmer bara om konkurrensen på marknaden är effektiv och fungerande. Om det på den regionala marknaden eller marknaden för en viss typ av service finns bara en aktör eller ett strikt oligopol har producenten eller producenterna av hälsotjänster inte ett tillräckligt incitament för att konkurrera om kvalitet, eftersom de behåller sin position i vilket fall som helst. Konkurrensmodellen bygger då på att maximera vinsten genom att gallra i kostnaderna. 

Valfriheten kräver att konsumenten kan välja mellan flera realistiska alternativ. Också i stora städer kan det uppstå lokala fickor där det finns en enda tjänsteproducent. Även om det i startfasen förmodligen kommer ut nya aktörer på marknaden kommer marknaden att koncentreras senare. Det är sannolikt att det bara är några större aktörer som kommer att få plats på den finländska marknaden. Högst sannolikt kommer marknaden för social- och hälsotjänster att bygga på oligopol. Lokala monopol kommer att uppstå eftersom det inte blir lönsamt för fler än ett företag åt gången att tillhandahålla lokala tjänster. Med de föreslagna reglerna för företagsförvärv kommer vi på nationell nivå att komma åt förvärven kanske först när det på social- och hälsovårdsmarknaden bara finns två riksomfattande kedjor i stället för tre. Det är heller inte klart hur Konkurrens- och konsumentverket ska kunna motverka koncentrationsutvecklingen utifrån de planerade bestämmelserna om konkurrensneutralitet eller missbruk av marknadsställning. Koncentrationen kommer i hög grad att bero på strukturen i den valda social- och hälsovårdsmodellen och det kommer att vara svårt att ingripa i den på konkurrensrättslig väg. 

Systemet har vissa element som innebär att ett fast pristak införs, vilket motiverar till att försämra kvaliteten i de fall där tjänsteproducentens behållning maximeras och det inte finns tillräckligt med konkurrens i området. Underbehandling kan visa sig i att man använder sig av så billiga behandlingsformer som möjligt trots att medicinskt motiverade skäl talar för andra (dyrare) behandlingar. I regel leder prissättning på marknadsmässiga villkor till bättre resultat än "centralplanering" på förhand. Med tanke på en fungerande konkurrens och förhållandet mellan kostnader och kvalitet i vården är ett prestationsbaserat system ett mer träffsäkert alternativ med avseende på konkurrensmekanismen. 

Kapitationsmodellen skapar också ett starkt incitament för privata tjänsteproducenter att förbättra sitt resultat genom att välja ut kunder utan kroniska sjukdomar och undvika medborgare som behöver omfattande vård. För tjänsteproducenten är det mest lönsamt att koncentrera sig på så "fördelaktiga" kundkategorier som möjligt i fråga om pris och kostnader, det vill säga sådana som inbringar kapitationsavgifter med mindre risk och utan risk för dyra behandlingar. Ett av de största problemen med lagförslaget är att det inte anger hur möjligheten att anlita företagshälsovård påverkar kapitationsersättningen. De här kunderna blir mest lönsamma för producenterna av direktvalstjänster om inte frågan beaktas i ersättningspolicyn. Dessutom kan kapitationen motivera till att flytta över patienter till den specialiserade sjukvården alltid när det är fråga om gränsfall. Det vore naivt att anta att tjänsteproducenterna inte kommer att ha eller få kapacitet att selektera sina kunder. 

Glesbygden och små tätorter blir ett av de största problemen. Trots allt bor en stor del av landets befolkning i områden av den typen. Det är tvivelaktigt om landskapet kommer att kunna garantera en tillräckligt hög servicestandard för de här invånarna utan att kostnaderna blir orimligt höga. 

Förvaltningskostnaderna ökar

Vårdreformen vältrar över sådana skyldigheter på affärsverken som med fog kan väntas höja dessas kostnader ytterligare. Propositionen innehåller inga klara mekanismer för att gallra i kostnaderna men däremot ingår det element som utan tvivel kommer att öka kostnaderna. När det gäller datakommunikation och betalningar finns det stort behov av administrativ tillsyn. Inte heller ingår det några bestämmelser om konsumentskydd i fråga om fel och brister i kvaliteten på social- och hälsotjänsterna. 

Problemen med skatteuppbörd och offentlighet

I 59 § i lagförslaget saknas fortfarande en del av de viktigaste ekonomiska nyckeltalen, vilket omöjliggör en bedömning av om företagen har betalat skatt på ett rättvist sätt. De viktiga ekonomiska nyckeltal som saknas bör läggas till i paragrafen. Dessutom bör lagen kompletteras med sanktioner för utebliven rapportering och en allmän paragraf om kringgående av rapporteringsskyldigheten. Utebliven rapportering bör också vara en uteslutningsgrund enligt upphandlingslagen. Dessutom bör det beaktas att en arbetsgrupp vid arbets- och näringsministeriet i januari 2018 kom med ett förslag om att höja gränserna för lagfäst revisionsskyldighet till mikroföretagsgränserna. Följden blir att mer än hälften av de bolag som i dag omfattas av revisionsskyldigheten blir befriade från denna. En eventuell höjning av revisionsgränserna påverkar också kvaliteten på och tillförlitligheten i boksluten för en lång rad social- och hälsovårdsföretag. De uppgifter som ska lämnas in via informationshanteringstjänster bör enligt valfrihetslagen inte inbegripa en revisionsberättelse. Men för att uppgifterna ska vara tillförlitliga har det betydelse om informationshanteringstjänsterna anger om sammanslutningens bokslutsuppgifter har genomgått revision eller inte. 

Privatisering av hälso- och sjukvården är förknippad med risk för korruption. Inga effektiva spelregler har införts mot svängdörrar mellan offentliga och privata arbetsuppgifter. Många politiker har redan flyttat över från offentliga uppdrag, rentav från riksdagen, till uppdrag inom ledningen i social- och hälsovårdsföretag. Risken är dels att politikern tar med sig känslig information om lagberedningen till företaget, dels att företaget kan påverka tjänstemannens eller politikerns beslut genom löfte om framtida arbetstillfälle. En möjlighet att snabbt bli anställd hos företaget kan göra det lockande att främja företagets intressen redan inom ramen för det offentliga uppdraget. En utredning publicerad av Transparency International Finland och Physicians for Social Responsibility visar att den privata hälsovårdssektorn ofta har lyckats lobba fram beslut som legat i deras eget intresse men varit skadliga för folkhälsan. 

Dessutom bör offentlighetslagen tillämpas på alla aktörer som producerar offentliga tjänster. De uppgifter som ska rapporteras bör inbegripa vinst eller förlust före skatt, antal anställda, bokföringsvärde på eget kapital och övriga materiella tillgångar än kontanter eller övriga penningmedel. På så sätt blir det möjligt att få en tillräckligt omfattande bild av hur ansvarsfullt företagen betalar skatt. 

EU-rättslig granskning

I den föreslagna modellen har landskapen bara skenbar självstyrelse, eftersom de inte har egen beskattningsrätt och det är staten som har ansvaret för finansieringen av landskapens verksamhet. De viktigaste principerna för självstyrelse fullföljs inte i landskapsförvaltningen på det sätt som anges i Europeiska stadgan om lokal självstyrelse. 

Om Finland beslutar att öppna marknaden måste EU:s marknadsregler följas. Om en medlemsstat beslutar att öppna marknaden för de här tjänsterna på så sätt att det uppstår företagsverksamhet, alltså ekonomisk verksamhet, blir EU:s marknadsregler tillämpliga, inklusive förbudet mot statligt stöd i synnerhet. Till denna del har rättsläget i EU blivit striktare än förut. Rättspraxis har bekräftat att också skatteförmåner och implicit borgen med anknytning till konkursskyddet kan vara statligt stöd. Allt talar för att de här EU-reglerna är tillämpliga: tjänsteproducenterna kommer att kunna selektera kunder i fråga om både kundsedel och personlig budget och priskonkurrens är möjlig också när det gäller personlig budget. 

Regeringen ser inte ut att efterleva de här bestämmelserna. Utifrån det som står på sidan 111 i propositionen är avsikten möjligen att i framtiden notifiera systemet men först efter att verksamheten och genomförandet har inletts, när konsekvenserna kan bedömas. Den här förhandsanmälan av planen görs då inte i tillräckligt god tid så som EU-rätten kräver. Utöver rent juridiska skäl talar också kravet på ändamålsenlighet för en notifiering i god tid. Det är så gott som uppenbart att valfrihetssystemet kommer att genomgå granskning i EU förr eller senare. Dessutom uppger högsta förvaltningsdomstolen i sitt utlåtande den 13 december 2017 att den tvingas begära förhandsavgörande hos EU-domstolen i ett ärende som gäller valfrihetssystemets karaktär. Om EU-institutionerna i efterhand konstaterar att Finland olagligt har betalat ut statligt stöd inom valfrihetssystemet blir den viktigaste följden att stödet återkrävs med ränta. Rättegångskostnaderna kan bli massiva och dessutom måste det redan införda systemet ändras eller avvecklas, vilket kan få oanade följder.